LES SIGNES GÉNÉRAUX

L'étude de la courbe thermique a dans l'état de mal une grande valeur pronostique :

Le plus souvent, au début, la température est intermédiaire à 37 et à

irs 1920

Temp. 1

38° dp

Heures

Tempèr.

Fig. 5. — Etat de mal épileptique, courbe thermique.

Evolution vers la mort.

Eig. 6. — Cas R. — Etat de mal épileptique, courbe thermique

38 degrés : si l'état de mal dure, elle peut rester pendant quelques jours entre .'58° et 39°5 ; quand l'état général s'aggrave, l'hyperthermie augmente et certains de nos malades ont atteint 40°5, 41°, 41"3. Il convient d'ailleurs de remarquer que cette hyperthermie ne s'accompagne pas toujours d'une augmentation parallèle des crises convulsives. (Courbe 5 )

D'autres fois l'hyperthermie est d'emblée considérable : il suffit de se reporter à la courbe 6 pour constater que la température a, chei cette malade, atteint en 4 heures 4 1 ' «S . Et cependant le lendemain l'étal de mal avait pris lin et la malade avait 37°5.

Enfin dans le troisième groupe de laits on peut ranger les cas où la température ne dépasse jamais 38°, en dépit de la persistance de l'état de

mal, lequel, dans l'une de nos observations, s'est prolongé pendant 5 mois (courbe 7).

Nous conclurons donc que la température a une importance considérable au point de vue du pronostic : lorsque, en dépit du traitement, elle s'élève progressivement et atteint au bout de quelques jours ou dépasse 40°, il faut faire|de sérieuses réserves en ce qui concerne le pronostic vital. Celui-ci nous a paru au contraire moins grave lorsque la température monte d'emblée à un chiffre considérable, et la constatation d'une

Temp 41°

^iiii^i^ïgiiip^i^gi

Fi<,'. 7. — Cas. P. — Courbe thermique. — Etat de mal épileptjque Forme prolongée. — La température n'a jamais dépassé 38°.

température de 40 ou 41°, survenant brusquement, ne comporte pas, d'après notre expérience, et contrairement à ce qu'on pourrait penser, un pronostic fatal.

Enfin, quand la température ne dépasse jamais 38°, quels que soient le nombre et l'intensité des crises, nous avons l'impression qu'en général le pronostic est favorable. C'est là un point sur lequel je tiens à insister devant vous, sur les conseils de M. Pierre Marie lui-même.

TROUBLES CARDIO-VASCULAIRES

Ils ont- été très étudiés au cours de l'Epilepsie ; et dans un article récent M. Hartenberg est revenu sur ce sujet en apportant "ses constatations personnelles.

D'après notre expérience, nous avons constaté ;iu cours de l'état de mal une tendance très nette à l'hypotension artérielle : cela a une

HE Mil BOl TTIER

grosse importance, en ce qui concerne en particulier le diagnostic avec les convulsions urémiques.

Autant qu'on peut le dire en raison des difficultés techniques, nous avons l'impression qu'il y a avant la crise comitiale une hypertension passagère dont une de nos courbes rend très bien compte.

Fig. 8 — Cas. P. — Elut de mal êpileptique. Ktude comparée de tension niaxima et minima et de la fréquence du pouls Après une injection de 1 milligr d'adrénaline. La courbe supérieure — en plein — représente la tension msxima. la courbe intérieure — en plein — représente la tension minima. La courbe en pointillé représente le nombre des pulsations.

Pour mettre ce phénomène en évidence, nous avons dans un de nos cas avec M. René Mathieu, fait à la malade une injection d'un milligramme d'adrénaline. Or, la crise êpileptique se produisit (H) minutes après l'injection : la pression svslolique passa de 1.*} à 14°; au bout de 50 minutes elle était à 15° et juste avant la crise êpileptique elle était à 18 pour retomber 10 minutes après à 13. Quant à la pression diasto-

lique elle était passée aussitôt avant la crise de 10 à 12, pour retomber,

aussitôt après, à 10 (Voir courbe figure 8. 1

On voit donc que dans ce cas, où peut-être d ailleurs l'injection

d'adrénaline a permis de mieux mettre en évidence les phénomènes, la

VÉTAT DE MAL ÉP1LEPTI0UE 501

crise convulsive a été précédée d'une hypertension artérielle très notable.

Cette hypertension, dans la plupart des cas, parait tout à fait passagère : le malade étant, comme nous l'avons vu, plutôt hypotendu dans l'intervalle des crises.

Nous voulons insister surtout sur l'intérêt cpii s'attache à l'étude des phénomènes oscillométriques au cours de l'état de mal.

OSCILLOMÉTRIE

On sait les renseignements que peut donner un examen méthodique de la courbe oscillométrique. Les travaux de Delaunay, de Barré, de Billard, de Jeanneney en particulier ont montré les renseignements qu'on peut tirer de son étude en ce qui concerne l'état vaso-tonique de la paroi artérielle. Nous-mème, en collaboration avec notre Maître M. le Professeur Lecène et notre ami Logre, avons appliqué ces méthodes à l'étude des troubles vasculaires dans leurs rapports avec les traumatismes crâniens. C'est un sujet que nous ne pouvons donc développer ici. Nous voulons simplement présenter 4 courbes qui montrent bien, à notre avis, le rapport qui peut exister entre les phénomènes convulsifs de l'état de mal et l'état oscillométrique des vaisseaux périphériques (voir courbe Huet).

La courbe n° 1 vous représente un graphique oscillométrique pris aussitôt après une crise convulsive :vous y noterez l'amplitude considérable des oscillations, qui atteint presque 5, et la persistance jusqu'au 0 des oscillations infra-minimales.

Voyez maintenant la courbe n° 2 : c'est un graphique oscillométrique pris sur la même malade 10 minutes après la crise convulsive et 5 minutes après la ponction lombaire. Vous noterez que la tension artérielle n'est que faiblement modifiée par rapport à la courbe précédente: au contraire, l'amplitude oscillométrique est beaucoup moindre. Il n'y a plus d'oscillation infra-minimale et la forme des deux courbes est aussi différente que possible.

Il semble vraiment difficile de ne pas établir un rapport entre les troubles convulsifs d'une part et les modifications de la courbe oscillométrique et delà ponction lombaire d'autre part.

Toutefois, pour éliminer l'influence de la ponction lombaire sur l'allure de la courbe, nous avons répété une deuxième fois l'expérience sur la même malade. La courbe n° «J a été prise aussitôt après une crise convulsive; elle vous montre, encore une fois, la grande amplitude

HENRI BOX TTIER

Cas 11.

Courbe* oscillométriques

Courbe I.

Aussitôt après une crise convulsive Noter l'amplitude des oscillations fa persistance jusqu'au 0 des oscillations infra-minimales.

Courbe II.

10 minutes après la crise convulsive et 5 minutes après la ponction lombaire.

Noter : l'amplitude des oscillations a beaucoup diminué Les oscillations inframinimales disparaissent beaucoup plus vite.

Courbe III.

Aussitôt après une 2 crise convulsive.

Noter : l'amplitude des oscillations la persistance dos oscillations infra-minimales jusqu'au 0.

CoubelV.

10 minutes après la 2 crise convulsive.

Noter : la forme de la courbe est très différente des oscillations infra-mini maies qui ne persistent plus jusqu'au 0.

des oscillations, l'hypotension artérielle et la persistance jusqu'au 0 des oscillations infra-minimales.

Voici, au contraire, lé graphique q°4, pris 10 minutes après la

crise : vous voyez combien la forme en est différente et surtout combien les oscillations infra-minimales sont vite supprimées, au lieu de persister jusqu'au 0.

Nous ne voulons pas dire qu'il soit fréquent d'observer les phénomènes d'une façon aussi schématique que dans ce cas-là. Celui-ci ne nous en paraît que plus intéressant, il montre à quel point le système vasculaire peut réagir aux influences nerveuses d'origine centrale. Alors que les modifications de la tension artérielle ont souvent une importance secondaire, au contraire l'oscillométrie peut donner des renseignements précis C'est une question que nous avons développée longuement ailleurs à propos de traumatismes cérébraux, en insistant sur la nécessité d'une méthode très rigoureuse basée sur l'étude comparée des graphiques oseillométriques chez un même sujet, suivant les phases de sa maladie. Il y a des modifications objectives, dont, en dehors de toute idée théorique, il est légitime de tenir compte En particulier, la persistance des oscillations infra-minimales jusqu'au 0 mesure surtout, sans doute, les modifications du tonus de la paroi artérielle, et il n'est pas étonnant qu'il puisse être particulièrement atteint, après la crise convulsive, au cours de l'état de mal épileptique.

Le rythme du pouls est naturellement très modifié par la crise comitiale ; c'est là un fait bien connu. Le graphique Pic montre que le nombre des pulsations à la minute peut atteindre presque 130 au moment de la crise comitiale, pour tomber à 70 dix minutes après, et subir dans les minutes suivantes une nouvelle ascension jusqu'à 110. S'agit-il là encore d'une sorte de phénomène d'épuisement comparable à ceux que l'on observe pour les troubles réflectifs à la suite de crises convulsives graves et prolongées ? C'est très possible.

Ces remarques sur les modifications du pouls au cours de l'état de mal montrent une fois de plus que le système vasculaire participe là encore au phénomène de variabilité qui domine toute la question de l'Epilepsie.

Cette remarque s'applique aussi à .'étude des réflexes oculo-cardiaque et oculo-vaso-moteur.

Des recherches que nous avons faites à ce propos sur un grand nombre de malades, nous ne pouvons pas tirer de loi fixe. Ce réflexe oculo-cardiaque nous a paru souvent très vif au cours de l'état de mal. Il passait chez un de nos malades de 56 à 26 pulsations à la demi minute; mais cette recherche ne nous a pas paru apporter d élément décisif au diagnostic ni surtout au pronostic Tout récemment ,

,04 HENRI BOUTTIER

M Roubinovitch vient de signaler, chez les épileptiques, la persistance de la bradycardie après la cessation de la compression oculaire : c'est là 1111 fait intéressant, mais que nous n'avons pas eu encore le temps d'étudier chez, nos malades.

Le système respiratoire participe aux perturbations générales dans l'état de mal. En dehors des modifications bien connues cpii suivent la crise convulsive, nous voulons signaler qu'on observe souvent un rythme très irrégulier, rappelant d'assez près le rythme de Cheyne-Stokes, et dans un cas où nous avons observé très souvent le phénomène chez la même malade, avec M. le Professeur Pierre Marie, révolution s'est laite néanmoins vers la guérison. Ajoutons d'ailleurs qu'il n'y avait pas d'hyperazotémie et que le trouble respiratoire avait par conséquent, malgré ses analogies avec le rythme de Cheyne-Stokes, une pathogénie sans doute fort différente. Cette constatation pose d'ailleurs des problèmes de physiologie pathologique d'un certain intérêt et montre aussi que la constatation d'un trouble du rythme respiratoire qui rappelle le rythme de Cheyne-Stokes, ne doit pas suffire à faire porter, dans l'état de mal, un pronostic vital très grave.

En présence de troubles aussi importants de l'état général et des diverses fonctions organiques, on est amené à penser qu'il existe aussi des perturbations d'ordre humoral susceptibles d'apporter au diagnostic et au pronostic des éléments très sérieux d'information.

Vous savez qu'un grand nombre d'auteurs ont déjà poursuivi des recherches dans ce sens. Vous en trouverez l'indication dans un livre récent et très documenté de M. Barbé ; nous avons cru néanmoins utile de les reprendre, à propos de nos malades, pour compléter leurs observations cliniques, et aussi parce que les progrès des techniques modernes ont mis parfois à notre disposition des procédés d'investigation — chimiques en particulier — plus délicats (pie ceux dont on se servait il y a encore quelques années. C'est le résultat de ces recherches personnelles que nous voulons maintenant résumer brièvementdevant vous.