L'HYPERTENSION INTRA-CRANIENNE ET LES MÉNINGITES SÉREUSES

Messieurs,

Le problème diagnostique de l'hypertension intracranienne, de ses causes et surtout des traitements à lui opposer est souvent un des plus angoissants qui puissent se présenter à un médecin. Le syndrome est-il la manifestation d'une tumeur cérébrale, ne traduit-il qu'un état méningé bénin en soi-même, mais dont les conséquences peuvent prendre une importance très grande du fait de la compression de certains organes contenus dans le crâne? Convient-il de proposer une opération radicale sur les centres nerveux, doit-on se contenter d'un traitement général, ou mieux, vse hâter de combattre l'hypertension parles moyens, de décompression le plus tôt possible? Autant de questions que vous devez résoudre dans le plus bref délai, si vous voulez que votre action thérapeutique soit efficace, et avec toute l'énergie dont vous serez capable, car bien souvent l'intervention proposée contrastera par son importance avec le caractère banal des symptômes.

Une partie de la question ayant été déjà abordée dans la leçon sur les tumeurs cérébrales, je me bornerai à vous exposer les conditions du développement de l'hypertension intracranienne dans ses formes en apparence primitives, et notamment dans ses rapports avec les méningites séreuses.

Quelques mots tout d'abord, Messieurs, pour vous rappeler l'origine de ce liquide qui baigne les centres nerveux et comment il circule. Le liquide céphalo-rachidien est contenu dans les ventricules et dans les

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espaces sous-arachnoïdiens. [1 passe des ventricules latéraux dans le troisième ventricule par les trous de Monro, du troisième ventricule dans le quatrième par l'aqueduc de Sylvius. Le quatrième ventricule communique d'une part avec l'épendyme médullaire, d'autre part avec les espaces sous-arachnoïdiens parles trous de Luschka.

Les espaces sous-arachnoïdiens sont constitués par un rétieulum conjonctivo-vasculaire rempli par le liquide céphalo-rachidien formant entre l'arachnoïde et la pie-mère à la surface de la masse cérébrospinale une sorte de matelas d'eau qui protège le tissu nerveux. Ces espaces se continuent dans les scissures ; ils prennent un développement surtout considérable au niveau de la base du cerveau, de l'isthme de l'encéphale, où ils forment de véritables réservoirs, les lacs cérébel leux. Ils se prolongent aussi le long des vaisseaux, des racines et des nerfs.

Ce liquide céphalo-rachidien dont vous n'ignorez pas les caractères physiques et chimiques est sécrété par les plexus choroïdes des divers ventricules dont le rôle, sans remonter jusqu'à Galien, est connu de longue date, mais a été surtout affirmé par les travaux de Faivre (1854). Luschka apporta ensuite des arguments histo-physiologiques qui mirent hors de doute la structure glandulaire de leurs éléments constituants. Le mémoire de Pettit et Gérard (1902) compléta nos connaissances, qui s'enrichirent encore des travaux contemporains de Mestrezat, de Mott, de Weed (1915), de Frazier (1915), de Dixon et Halliburton (1910), de Grynfeldt et Eu/.ière.

Pour vous donner une idée de l'importance des villosités choroïdiennes dont je ne puis vous indiquer les caractères .histologiques, je vous dirai seulement qu'on a estimé leur surlace sécrétante à un mètre carré. Il n'y a pas lieu de s'étonner dans ces conditions que le liquide puisse donc, dans certaines conditions, être sécrété en abondance. Normalement chez l'adulte il semble que la quantité de liquide céphalorachidien varie entre 80 et 150 crac. Mais cette quantité paraît se renouveler avec facilité, sept ou huit fois dans les vingt-quatre heures, puisque dans des cas d'écoulement par les fosses nasales à la suite des traumatismes (Verneuil, Vigouroux), on a pu recueillir plus d'un litre de liquide cérébro-spinal.

Il est d'ailleurs admis par quelques auteurs que les cellules du revêtement épendymaire qui tapisse les cavités ventriculaires peuvent dans certaines conditions participera la sécrétion du liquide.

A la fonction secrétaire s'ajoute une [onction de résorption et une fonction de sécrétion interne qui n'est pas négligeable pour qui étudie la

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pathologie choroïdienne. Lœper, Pellizzi, admettent que des produits de désintégration des centres nerveux, notamment des graisses, des lipoïdes divers sont résorbés au niveau de l'épithélium des plexus. Fleischmann tout récemment a soutenu l'opinion que ces organes ont un rôle antitoxique à l'égard de certains produits nuisibles qui seraient filtrés et absorbés par le revêtement plexulaire. '

D'autre part, Pettit et Girard avaient avancé que les cellules des plexus choroïdes qui avaient les apparences d'une glande à sécrétion interne déversaient en réalité certains produits élaborés dans une cavité intermédiaire, mais dans le but qu'ils soient résorbés parce qu'ils avaient une destination interne. Récemment von Monokow et ses élèves ont repris cette idée et attribué aux plexus choroïdes, en commun avec d'autres organes à sécrétion interne, un rôle biochimique de première importance pour le développement et l'intégrité, ainsi que le fonctionnement régulier du système nerveux. Kitabayashi a exposé dernièrement cette conception et tenté de démontrer l'action protectrice et épuratrice des plexus choroïdes, notamment en cas de traumatismes psychiques ou passionnels, troublant la vie instinctive et déterminant des troubles des sécrétions internes. Il s'agit là d'une hypothèse intéressante que je me contente de vous indiquer.

Ce liquide céphalo-rachidien circule. Nous avons vu en effet qu'il estsécrété en abondance, que certains corps sont résorbés ; mais comment se fait la résorption de cette masse liquide ? Il était vraisemblable d'admettre un courant se produisant des ventricules vers les espaces sous-a'rachnoïdiens et au delà. Pour Mott cette résorption se fait à l'intérieur des ganes périvasculaires et périneurales. Dans deux cas de néoplasmes cérébro-méningés que nous avons étudiés avec MUe Loyez (1913), nous avons pu constater la présence de cellules cancéreuses formant un manchon dans la gaine périvasculaire : il s'agissait d'éléments qui, des méninges, avaient essaimé par l'intermédiaire du liquide céphalo-rachidien. Pour quelques auteurs la résorption pourrait se faire aussi au niveau des granulations de Pacchioni communiquant avec les sinus cérébraux

Cathelin a décrit, sous la dénomination imagée de quatrième circulalion, le circuit du liquide céphalo-rachidien qui des ventricules passe dans le réservoir sous-arachnoïdien, et de là dans les gaines périvasculaires, puis dans ce qu'il appelle les capillaires frontières à disposition spongieuse où il est résorbé par la circulation lymphatique pour être linalementdéversédansla citerne dePecquet,puisdansla circulation veineuse. Il existerait aussi une communication avec les lymphatiques des nerfs.