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Fig. 6. — Schéma représentant la compression de l'hypophyse par I infuinliluiliini distendu.

troisième ventricule la région infundibulaire et la tige pituitaire sont refoulées vers la selle linéique ; en se dilatant progressivement, à la façon d un ballonnet, cette partie déprime de plus en plus l'hypophyse, de sorte que cette glande finit par être aplatie dans le fond de la cavité, à tel point que des recherches minutieuses sont parfois nécessaires pour la découvrir et qu'on pourrait croireàsa disparition (fig. 6, schéma) Dans certains cas ce n'est (pie par l'examen histologique que j'ai pu reconnaître sa présence, n'ayant eu à l'autopsie sous les yeux qu'une mince lame d'apparence fibreuse. Vous comprenez aisément (piécette compression ne va pas sans entraîner des désordres non seulement dans le fonc lionnement de la glande pituitaire, mais aussi, surtout chei les sujets jeunes, sur le fonctionnement des autres -landes en voie de développe-

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ment, en raison des synergies endocriniennes dont nous apprenons chaque jour davantage à connaître l'importance. Il en résulte que parmi les éléments du syndrome d hypertension intracranienne dont nous allons aborder l'étude, nous aurons à faire une place au syndrome endocrinien secondaire.

Le syndrome d'hypertension intracranienne se manifeste dans sa forme commune par des phénomènes subjectifs et des signes objectifs ; ces derniers ont une valeur telle qu'ils nous arrêteront surtout, les premiers n'ayant qu'une valeur d'orientation générale.

Les symptômes subjectifs sont avant tout la céphalée et les vomissements. La céphalée peut être localisée ou diffuse, constante ou passagère, .généralement tenace, réveillée par les efforts, les changements de position, les mouvements. Les vomissements ont le caractère du vomissement dit céphalique, se produisant sans nausée, sans efforts, en fusée, à l'occasion des mouvements ou après les repas. Ajoutez à ces symptômes, sur lesquels je ne puis insister davantage, les étourdissements, les vertiges qui peuvent traduire une irritation de l'appareil vestibulaire ou de l'appareil cérébelleux, des douleurs dans la face ou dans les membres en rapport avec des compressions nerveuses ou radiculaires. Les troubles oculaires, éblouissements, mouches volantes, diminution delà vue sont des symptômes tardifs. Il faut bien savoir que des altérations du fond de l'œil peuvent exister sans que le sujet.se plaigne d'aucune diminution de l'acuité visuelle.

Celle-ci doit être recherchée, et je ne saurais trop vous recommander, quand vous aurez quelque raison de soupçonner l'existence d un syndrome d'hypertension intracranienne, de ne pas méconnaître les deux signes capitaux de celui-ci, à savoir les modifications du fond de l'œil et les modifications du liquide céphalo-rachidien.

Les modifications du fond de l'œil, qu'il n'est pas de ma compétence de vous décrire en détail, consistent tout d'abord en un trouble dans la circulation de la papille et de la rétine, caractérisée par la dilatation des veines, le rétrécissement des artères, des hémorrhagies, de l'œdème qui donne une coloration blanchâtre à la papille, laquelle fait saillie, enfin la névrite optique qui représente une altération à peu près irréductible, stade ultime d'un processus caractérisé à la fois par le trouble circulatoire, l'œdème et l'irritation du nerf optique avec sclérose consécutive. Ces lésions, qui sont le reflet de la gène de la circulation dans la gaine du nerf optique distendue par le lait de

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l'hypertension, s'accompagnent d'une diminution de l'acuité visuelle', puis d'amblyopie et d'amaurose. La diminution de l'acuité visuelle même très accusée peut, lorsqu'elle n'est conditionnée que par la stase et l'œdème, rétrocéder. Mais il est d'une importance capitale de combattre la stase le plus tôt passible, afin d'éviter la constitution de la névrite optique. Combien de cécités survenues sans causes bien déterminées miraient pu être évitées si l'on avait pris la précaution de dépister l'origine de certaines céphalées par l'examen du fond de l'œil et par la ponction lombaire.

La ponction lombaire s'impose, en effet, chez tout sujet qui présente une céphalée, quelques vertiges et des vomissements qui ne cèdent pas aux moyens thérapeutiques .ordinaires mis en œuvre. Quel renseignement donnera la ponction lombaire ? Elle permettra d'apprécier la constitution chimique et cytologique du L. C.-R., et surtout de reconnaître l'excès de pression de celui-ci.

L'bypertension est encore trop souvent caractérisée pour les médecins par la force du jet de liquide qui s'échappe par l'aiguille ou par le nombre de gouttes qui tombent à la minute. Ces procédés d'appréciation sont grossiers et trompeurs. Grossiers, car si nous n'apprécions plus la lièvre parla rapidité du pouls, il n'y a pas de raison de reconnaître l'bypertension par la rapidité d'écoulement du liquide ; trompeurs, car j'ai noté des pressions très fortes alors que le liquide s'écoulait goutte à goutte.

Il faut donc mesurer la pression du L. C.-R., et c'est une précaution qu'on est en droit de réclamer d'un médecin qui sur la constatation d'une hypertension soupçonnée va décider d'ouvrir le crâne à son malade. Depuis longtemps les auteurs qui ont étudié l'hypertension, et notamment les méningites séreuses, ont construit des manomètres et indiqué Us résultats de leur constatation : Quincke employait le manomètre à air libre ; le liquide céphalo-rachidien, en montant dans le tube de verre vertical adapté à l'aiguille, indiquait la pression en centimètres d'eau. Krônig, Kauscb ont apporté des modifications de détail a cet appareil, à qui l'on peut reprocher de donner des indications inexactes, car à mesure que le liquide s'écoule et monte dans le tube, la pression diminue. Wilms construisit un manomètre à mercure pour éviter la déperdition du liquide, mais cet appareil est peu sensible. Neisser, J. Parisot, ont employé, pour éviter aussi la déperdition du liquide, des manomètres en U contenant de l'eau. Ces appareils sont d'un maniement peu commode au lit du malade.

J'emploie depuis 1912 un manomètre aueroule qui est peu, encom-

UH YPER TENSION IN TRA CE A NIENN E

brant et qui a l'avantage de donner la pression « au départ », dès que le liquide pénètre dans l'aiguille, tout en laissant échapper très peu de liquide (figure 7). Le robinet à trois voies qui met en communication la cavité arachnoïdienne du ventriculaire tantôt avec le manomètre, tantôt avec l'extérieur, permet de mesurer de nouveau la pression après une évacuation des quelques centimètres cubes de liquide, et de ne procéder qu'à une décompression très lente, suivant le degré d'ouverture, les décompressions trop brusques n'étant pas sans danger dans les hypertensions, surtout lorsqu'elles sont dues aux tumeurs.

La pression normale du liquide céphalo-rachidien, comme je vous 1 ai déjà indiqué, est de 15 à 20 centimètres d'eau, le sujet étant ponctionné au

niveau de la région lom- Fig. 7. - Manomètre avec laiguileà ponction lombaire î • î î I ] contenant le mandrin et moniée sur le robinet.

baire, dans le cul-de-sac durai et dans la position

horizontale. Si le sujet est ponctionné dans la position verticale, cette pression est supérieure de 8 à 10 centimètres. Les secousses de toux, les mouvements, les efforts augmentent la pression On peut estimer qu'il y a un certain degré d'hypertension quand le manomètre indique 25 centimètres d'eau dans les conditions de calme du sujet. Dans les hypertensions moyennes on note des pressions de 35 à 50 cm. d'eau avec un abaissement assez, rapide après prélèvement de .'} à 4 cm. Dans certains cas j'ai observé une pression de 80 à 100 cm. d'eau : le liquide garde encore une pression de 30 à

COKFÉR. NEUROL. 5

10 cm. cubes d'eau, et plus après écoulement de 10 cm. cubes de liquide.

Quant aux caractères chimiques et cytologiques du liquide, ils varient suivant la cause de l'hypertension. Je vous en reparlerai quand nous discuterons le diagnostic. Voyons d'abord comment se présentent à nous en clinique les diverses variétés des méningites séreuses, par une série d'exemples.

C'est à Quincke (180.'}] qu'on doit la première description des diverses formes cliniques d'hydrocéphalie interne, de méningite séreuse acquise ; je ne m'occuperai d'ailleurs ici que de ces affections.

[1 s'agit de sujets ayant le plus souvent un passé méningé qui s'est traduit par de la céphalée, des convulsions, des réactions diverses qui ont été qualifiées de méningées, survenues sans cause ou à l'occasion d'un état toxi-infectieux mal déterminé ; parfois la tuberculose peut être suspectée, ou bien enfin c'est à l'occasion d'une otite ou d'un traumatisme crânien que les accidents surviennent.

Quand la méningite séreuse se manifeste elle peut revêtir une forme aiguë, subaiguë ou rémittente à poussées successives. De toutes façons elle se révèle par les éléments du syndrome que j'ai déjà indiqués et dont les exemples suivants fixeront suffisamment les types cliniques dans votre esprit.

Une femme de 43 ans dont j'ai publié l'observation autrefois avec A. Baudouin est prise brusquement sans raison, sans état fébrile, à l'atelier, de céphalée, de nausées, puis de vomissements les jours suivants. Parla suite apparaissent successivement des paralysies de la VIe et de la VII0 paire droite. Elle vient à la Salpêtrière, où nous constatons qu'elle présente de plus certains symptômes d'ordre cérébelleux. Un examen oculaire montre une stase papillaire très prononcée avec acuité visuelle réduite à 1/3. la tension du liquide céphalorachidien est de2ô centimètres d'eau. Traitée par la ponction lombaire, cette femme sort très améliorée, ses paralysies ont disparu ; mais trois semaines plus tard elle nous revient, accusant une recrudescence de la céphalée, elle est soumise de nouveau aune série de ponctions lombaires et guérit définitivement. Revue sept mois plus tard, l'acuité visuelle de cette femme était redevenue normale. Voilà nn exemple d'une forme aiguë à rechute.

En voici un autre exemple que j'aurais pu vous présenter si la malade ne s'était refusée à se rendre devant nous. C'est une jeune

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femme de 25 ans qui n'a pas d'antécédents héréditaires ou personnels importants. Elle paraissait et paraît encore d'une bonne santé. Elle a une petite fille très normale. Elle n'a jamais souffert des yeux, du nez ou des oreilles. En janvier ou février 1920 elle se plaint de légers étourdissements, puis de nausées et de vomissements, de quelques maux de tête, ses règles étaient peu abondantes, elles se sont supprimées. Mais l'on reconnaît le début d'une grossesse et tous les phénomènes paraissent s'expliquer. Au troisième mois, fausse couche provoquée. A la suite, céphalée de plus en plus vive, vomissements, enfin apparition d'une diplopie par parésie du droit externe droit. C'est dans ces conditions qu'elle entre dans mon service de l'hôpital Saint-Antoine le 15 mai 1920. L'examen nous montre, en dehors de la céphalée intense, des vomissements et d'une douleur de la région cervicale avec raideur de la nuque, sensation de raideur et de fourmillement dans l'épaule et le membre supérieur gauche, une diplopie avec strabisme interne de l'œil droit, une parésie faciale droite. L'examen oculaire fait par le D' Dupuy Dutemps indique une stase papillaire considérable avec fort œdème, dilatation veineuse, taches blanches, quelques hémorrhagies de voisinage, légère obnubilation de la vue. La ponction lombaire nous montre une pression de 100 centimètres ; après écoulement de 5 centimètres, elle reste encore à 55. Pas de lymphocytose, pas d'hyperalbuminose, la réaction de Bordet-Wassermann est négative dans le sang et dans le liquide céphalo-rachidien. Néanmoins, on institue un traitement mercuriel et arsenical en même temps qu'on pratique une série de ponctions lombaires.

Pendant un mois on ne constate pas de modifications, ia parésie oculaire paraît s'accentuer, les réflexes rotuliens sont très diminués, les réflexes des membres supérieurs ont disparu. La stase papillaire reste toujours aussi accusée avec hémorrhagies et taches blanches. Mais les ponctions lombaires avaient montré une diminution de la pression qui fut successivement de 100, 100, 88, 70, 55. 48. La réaction de Wassermann restait toujours négative dans le sang et le liquide céphalorachidien ; on ne trouvait pas de lymphocytes, mais une légère albuminose.

Vers le 20 juin, au moment où, en raison de la progression des symptômes, nous allions faire pratiquer une craniectomie décompressive. une amélioration notable se produit en quelques jours : la céphalée diminue, ainsi que la parésie faciale et la paralysie du droit externe.

Les réflexes tendineux des membres réapparaissent et le cinquième examen oculaire, pratiqué le 30 juin, indique une diminution delà stase

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papillaire. Nous faisons encore deux ponctions lombaires, et la malade se douve si améliorée qu'elle réclame sa sortie le 13 juillet. Par la suite, nous n'avons pu continuer ni le traitement spécifique, ni les ponctions lombaires, en raison de l'indocilité de la malade qui, se trouvant en parfaite santé, néglige de suivre les indications qu'on lui donne. Nous l'avons revue toutefois à la lin d'août 1920. La diplopie, qui n'a clé améliorée que lentement, a disparu ; la malade accuse encore quelques brouillards devant les veux En octobre 1920, l'examen oculaire indiquait des papilles floues en raison de l'ancienne stase papillaire, des vaisseaux grêles, mais si l'œdème a disparu, on voit encore à droite quelques hémorragies voisines de la papille, et -l'acuité visuelle est de 1/3 des deux côtés. Enfin tout récemment (juin 1921) j'ai pu faire examiner de nouveau cette malade, qui ne se plaint plus d'aucun trouble général ou fonctionnel, son acuité visuelle reste diminuée^! 3 et 1 2). Il s'agit là de lésions résiduelles, mais il n'y a plus de symptômes d'hypertension. Faut-il attribuer la plus large part des succès thérapeutiques au traitement spécifique, même en l'absence d'antécédents spécifiques, de toute réaction méningée et du Wassermann négatif, ou à la ponction lombaire? Je crois que les deux interventions ont eu une action favorable, et c'est là un fait sur lequel j'attire votre attention car, même si l'origine des accidents a été dans le cas présent la syphilis, l'hypertension devait être combattue par le seul moyen approprié, la décompression. Le traitement antisyphilitique, en supposant qu'il eût été légitimement indiqué, n'eût pas eu une action suffisante.

Mais il est un autre ordre de faits que je dois mentionner. Si celte jeune femme paraît être guérie des accidents de méningite séreuse qui ont provoqué tous les troubles qui nous ont assez, justement alarmés et qui, encore aujourd'hui, nous incitaient à lui recommander de se soumettre au traitement de nouveau, elle nous est revenue parce qu'elle remarque qu'elle engraisse considérablement depuis quelques mois et (pie ses régies sont à peu près nulles, (".'est là surtout ce qui l'inquiète. Ces troubles sont, à mon avis, la conséquence de la compression de l'hypophyse provoquée par la distension ventriculaire, ils indiquent l'existence d'un syndrome endocrinien sur lequel je reviendrai.

En tout cas cette observation nous montre combien il faut être prudent avant de porter le diagnostic d hypertension par tumeur cérébrale.

La malade que je vais vous présenter est un exemple d'une l'orna

subaiguë rémittente d'origine auriculaire. Il j a1,) ans elle lut opéré*

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pour mastoïdite. En août 1919 elle se plaint à nous de céphalée, nausée, vomissements, troubles de la vue et bourdonnements de l'oreille gauche. Le DrDupuy Dutemps, qui examine ses yeux, signale un œdème papillaire. J'engage cette personne à entrer dans le service, mais je ne la revois plus (m'en février 1920, époque où j'obtiens qu'elle me laisse pratiquer une ponction lombaire. La pression du L. C.-R. est de 42 centimètres, pas de lymphocytose, Wassermann négatif dans le liquide céphalo-rachidien. Quelques ponctions lombaires font baisser la pression et l'œdème papillaire disparaît. La malade se considère comme guérie, quand en août 1920 les phénomènes généraux et les troubles de la vue reparaissent ; la malade souffre de l'oreille et est opérée pour une récidive de mastoïdite. Elle me revient en novembre 1920, elle a alors de la stase papillaire, avec œdème ; elle souffre de vives douleurs de tète. La ponction lombaire montre une pression de 45 centimètres qui s'abaisse à 32 cm. seulement après évacuation de 10 cm. On note une légère lymphocytose et 0,60 centigr. d'albumine. Malgré les ponctions lombaires répétées trop rarement, car la malade ne nous revient (pie de loin en loin, la pression reste élevée entre 35 et 40 cm. ; la stase papillaire a cependant régressé, mais il existe une atrophie partielle de la papille avec vision à 1/3 et 1/6.

Cette malade, comme beaucoup d'autres, ne souffrant plus des phénomènes généraux d'hypertension, s'apercevant peu de la diminution de son acuité visuelle, se prête difficilement à une thérapeutique active. Elle aussi nous signale que ses règles, très irrégulières, tendent à disparaître, qu'elle grossit et qu'elle présente des poussées congestives vers les seins.

Ce cas rentre donc bien dans la variété de méningite séreuse à évolution subaiguë ou chronique avec rémitlences ; souvenez-vous de la fréquence de ces méningites chez les sujets qui ont un passé otitique. Comme le précédent, ce cas pourrait être rangé dans la catégorie de ceux qui ont été décrits sous le nom de Pseudo-tumeur cérébrale. J'aurai l'occasion de vous en montrer encore d'autres exemples.

Les formes cliniques de ces variétés non localisées sont d'ailleurs très nombreuses. Chez les enfants on peut observer plusieurs épisodes subaigus répondant à des poussées de méningites bacillaires curables que je vous ai déjà signalées. Ces processus méningés se manilestent par la céphalée, l'abattement, la raideur de la nuque, les convulsions, parfois simplement la céphalée, l'augmentation, de volume de la tête, par disjonction des sutures se traduisant à la percussion par le bruit de pot fêlé, des troubles du caractère, de l'intelligence, et ultérieurement il