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gicales. C'estainsi que Horsley, puis Krause, Mills, Frazier, Lloyd, Cushing,au cours d'opérations laites sous anesthésie locale, ont pu constater, par excitation unipolaire du cortex de l'homme, que seule Fa. était excitable, alors que Pa. ne l'était pas.

Au point de vue anatomo-pathologique, l'examen des cas de lésion cérébrale en foyer, en particulier de foyers de ramollissement, n'avait donné jusqu'à ces toutes dernières années que des résultats fort imprécis et très discutables. Ceci se comprend aisément si l'on se rappelle que les circonvolutions péri-rolandiques dépendent d'un même territoire vasculaire, la deuxième branche de la sylvienne ; aussi, les foyers corticaux, même les plus limités, intéressent-ils à la fois ces deux circonvolutions, ou du moins, viennent-ils dans la profondeur sectionner les fibres de projection afférentes ou efférentes des circonvolutions post-rolandiques. Par l'étude des lésions cérébrales en foyer

Fig. 1 — Dégénération de la voie pyramidale étudiée par la méthode de Marehi dans un cas de sclérose latérale amvotrophique. Bulbe (A), protubérance (B), pédoncule (C), capsule interne (D), et enfin circonvolution frontale et pariétale ascendantes (E). — A remarquer à ce niveau que presque toutes les fibres dégénérées sont placées dans la frontale ascendante (Fa). — (D'après Roussy et Rossi.)

on est ainsi dans l'impossibilité de faire une discrimination précise de ce qui appartient à l'une ou à l'autre des circonvolutions centrales péri-rolandiques.

Mais le grand nombre de blessures du cerveau observées durant la guerre est venu jeter un jour nouveau sur cette question, en nous apportant une foule de documents de la plus haute importance. Les blessures de guerre, celles par éclat d'obus notamment, sont parfois extrêmement limitées ; elles offrent donc, du fait qu'elles se font du dehors au dedans, la valeur de véritables expériences de physiologie, tout à fait comparables à celles que l'on détermine au moyen de la curette chez l'animal. L'étude des plaies de guerre du cerveau nous a permis ainsi de préciser la physiologie de l'écorce cérébrale et principalement de la substance grise, en raison de la limitation des lésions créées par

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les projectiles Comme nous le venons au cours de cette leçon, l'étude des blessures cérébrales est venue confirmer les notions apportées par les deux physiologistes anglais.

Au point de vue histologique, les recherches laites dans ces dernières années sur l'architectonie de l'écorce cérébrale viennent aussi plaider en faveur des idées nouvelles sur les localisations motrices corticales. Ces études auxquelles se sont attachés, particulièrement, Koliner, Brodmann, Campbell, Roussy et Rossi, concordent à montrer que, pour ce qui est de la région rolandique en particulier, il existe entre Fa. et Pa. des différences des plus nettes, tant au point de vue du caractère des cellules elles-mêmes que de leurs libres de projection.

On admet, aujourd'hui, que les grandes cellules pyramidales, ou cellules de Betz, constituent l'élément caractéristique de la région motrice. Aussi les a l-on appelées « cellules du type moteur ». Or, Brodmann a bien montré que la région rolandique est séparée par le sillon de Rolando en deux centres anatomiques absolument différents par leur architecture histologique; l'antérieure correspondant à Fa. est caractérisée par la présence de cellules de Betz et le manque de couche granuleuse ; la postérieure, correspondant à Pa.,est caractérisée par l'absence de cellules de Betz, et la présence d'une couche granuleuse. La limite entre ces deux centres est formée par le fond du sillon de Rolando, moins une étroite zone de passage qui présente le mélange des deux types structuraux. Le lobule paracentral, dans sa partie antérieure, répond au type cellulaire géant de Fa. et dans sa partie postérieure au type cellulaire de Pa. En somme, dans la pariétale ascendante proprement dite, pas pus (pie dans la partie postérieure du lobule paracentral, il n'existe de cellules de Betz.

Enfin, l'étude des dégénérations secondaires au niveau de la corticalité poursuivies dans certaines maladies comme la sclérose latérale amyotrophique qui frappe uniquement le système moteur vient également apporter des arguments en faveur de cette nouvelle doctrine. Personnellement, j'ai eu l'occasion, il y a plusieurs années (1907), avec I. Rossi de (Milan), de reprendre cette question à l'occasion de trois cas de sclérose latérale amyotrophique étudiés par la méthode Marchi. dans le service du professeur Pierre Marie à Bicètre Dans ces trois cas, j'ai pu suivre la dégénération delà voie pyramidale delà moelle jusqu'au Cortex à travers le bulbe, la protubérance, le pédoncule el la capsule interne, et apporter ainsi une contribution anatomo pathologique originale à l'étude des localisations motrices cl sensitives

corticales J'ai montré, en effet, que le principal contingent des fibres motrices de la voie pyramidale se rendait au niveau de Pa. et qu'un très petit nombre venait se perdre dans Fa., ce qui prouvait une fois de plus quePa. ne participait que très faiblement à la constitution de la région motrice corticale.

En résumé, il ressort de ce que nous venons de voir, que la zone motrice comprend essentiellement les circonvolutions pré-rolandiques, c'est-à-dire la frontale ascendante, le pied des deux premières frontales et la plus grande partie de la paracentrale. La zone sensitive, presque uniquement post-rolandique, comprend la pariétale ascendante et le pied des deux premières pariétales.

Caractères généraux des troubles sensitifs cérébraux observés en cliniques.

Sans entrer ici dans les détails de la séméiologie des troubles sensitifs cérébraux, je tiens cependant à rappeler quels sont les différentes variétés de troubles sensitifs que l'on peut observer cbez les malades atteints de lésions cérébrales et comment il faut les étudier. On recherché d'abord l'état des sensibilités superficielles C'est en premier lieu le tact, dans ses différentes modalités de perception, localisation et interprétation de la perception, distance minima de deux sensations simultanées, discrimination tactile, enfin temps de réaction. Ensuite on passe à l'étude des sensibilités à la douleur et à la température, avec présence ou non d'uneassociation à type syringomyélique, etc. Enfin on y peut ajouter l'étude de la sensibilité électrique, qui n a d'ailleurs qu'une importance secondaire.

L'étude des sensibilités profondes, au contraire, est de la plus haute importance car, ainsi que nous le verrons, ce sont elles qui sont surtout intéressées dans les syndromes sensitifs cérébraux. On notera donc l'état de la sensibilité à la pression, delà sensibilité osseuse vibratoire au diapason, puis les différentes modalités du sens musculaire (notion de position des membres, mouvements actifs ou passifs, résistance à la pression et au poids). On examinera enfin la perception stéréo g nostique, c'est-à-dire la faculté que nous possédons de reconnaître par la palpation et sans le contrôle de la vue, la forme, la consistance, la nature physique des objets (identification primaire). Tous ces éléments réunis nous permettent, par un travail d'association cérébrale, de définir exactement par un nom l'objet que nous palpons.

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Ces notions préliminaires rappelées, nous pouvons maintenant envisager l'étude des syndromes sensitifs cérébraux.

Les troubles sensitifs d'origine cérébrale se présentent habituellement en clinique sous deux types principaux : Tantôt ils sont associés aux troubles moteurs et font partie du cortège symptomatique del'hémiplégie motrice classique ; parfois même ils peuvent n'exister que pendant la comte période qui suit l'ictus. Ces hémianesthésies d'origine cérébrale consécutives à l'attaque apoplectique ont été particulièrement étudiées par MM. Pierre Marie et Faure-Baulieu qui en ont bien montré les modalités cliniques. Mais dans ces cas il s'agit de troubles Fugaces, habituellement passagers, qui durent au plus pendant quelques semaines et ne constituent pas de syndromes permanents.

Tantôt les troubles sensitifs d'origine cérébrale sont prédominants ou peuvent même exister en dehors de tout phénomène moteur. Us sont alors persistants et définitifs; ce sont eux qui doivent nous arrêter plus particulièrement. Ces troubles, ainsi que nous l'avons dit tout à l'heure, s'objectivent en clinique par deux grands syndromes cliniques : le syndrome thalamique et les syndromes sensitifs corticaux encore appelés syndromes pariétaux.

LE SYNDROME THALAMIQUE

Avant de faire l'étude analytique de ce syndrome, je ne saurais mieux faire, me semble-t-il, que de vous présenter deux malades hospitalisés dans mon service de l'hospice Paul Brousse à Villejuif. Tous deux présentent le type classique de ce que j'ai désigné, avec mon regretté maître Dejerine, sous le nom de syndrome thalamique.

I. Voici d'abord un homme âgé de 57 ans hospitalisé à l'Hospice Paul Brousse pour cécité double.

Les troubles actuels sont apparus en 1919 à la suite d'un ictus survenu sans porte de connaissance On note en effet chez ce malade :

Des troubles sensitifs subjectifs, c'est-à-dire des douleurs qui fuient particulièrement nettes dans les premiers temps et qui suivirent le début des accidents. A l'heure actuelle le malade éprouve des sensations de fourmillements, de lourdeur, d'engourdissement au niveau du membre supérieur gauche et de l'hémi face du même côté.

La sensibilité objective au tact ne décèle pas de troubles appréciables de la localisa tion tactile. A la piqûre, il y a eu à un moment donné quelques erreurs île localisation qui actuellement ne sont plus appréciables. Par contre il existe ehei cet homme un

écartement marqué des cercles de Weber du coté atteint (2 cm. la pulpe du doigt .

Pour la température on note de 1 'hypereslhésic douloureuse au chaud à la l'ace palmaire de la main gauche et quelques erreurs d'interprétation dans l'appréciation du chaud et du froid.

Les vibrations au diapason sont normales ainsi que la sensibilité a la pression,

Le malade présente de gros troubles du sens stéréognoslique : identification primaire et secondaire complètement abolie ; le sens des altitudes passives est également aboli à la main du côté gauche alors qu'il y a seulement diminution de perception au niveau des orteils du pied gauche.

Les réflexes tendineux, exception faite pour le stylo-radial gauche qui est légèrement plus vif. sont égaux des deux côtés. Pas de clonus pyramidal Le réflexe plantaire se fait en flexion des deux côtés, les réflexes crémastériens sont normaux, les abdominaux un peu plus faibles à gauche.

Ce malade présente en outre des mouvements choréo-atélosiques particulièrement nets au niveau du membre supérieur gauche et surtout de la main et existant parfois au niveau du pied. Déplus, il existe chez lui des troubles moteurs d'un ordre un peu particulier sur lesquels j'ai insisté récemment avec M, Cornil et que je ne ferai qu'énoncer ici : ce sont des phénomènes de synlonie d'automatisme apparaissant au niveau des membres supérieurs, pendant la marche et les mouvements automatiques. Au cours de la marche par exemple on voit à gauche lentement l'avant-bras se fléchir sur le bras, les doigts dans la paume et le brasse porter en adduction et élévation moyenne. Le membre inférieur fauche légèrement de la pointe, si bien que le malade marche absolument comme un hémiplégique moteur du côté gauche.

Les syntonies d'automatisme apparaissent très nettement aussi dans diflérents actes simples : se lever, se coucher. Il y a lieu de noter de plus que toutes les manœuvres classiques pour provoquer les syncinésies produisent le même effet.

Enfin le malade présente une hypertonie intentionnelle nette du membre supérieu r gauche caractérisée par 1 impossibilité de relâcher ses muscles au moment où on le lui demande (paratonie de Dupré) et parfois même par une contraction paradoxale de tous les muscles s'opposant au geste demandé.

Tous les faits précédents contrastent avec une hypotonie marquée du membre supérieur et du membre inférieur lorsque le relâchement a été obtenu. On constate, en effet, que passivement on peut mettre en contact la face antérieure du bras et de l'avantbras gauche alors qu'on observe un écartement de trois travers de doigt à droite.

La force musculaire est presque égale des deux côtés ; au dynamomètre, 22 à la main droite et 20 à la main gauche, le malade étant droitier.

L'incoordination ataxique est nette au membre supérieur gauche, mais il y a lieu de tenir compte de l'existence des mouvements athétosiques qui troublent l'appréciation de l'épreuve. Pas d'ataxie au membre inférieur dans l'épreuve du talon gauche porté sur le genou droit.

Troubles vaso moteurs et thermiques. — La main gauche est généralement plus froide que la droite par exemple. Le 8 mai 1921, à 5 heures, pour une température ambiante de 21" on note à la face dorsale de la main droite 27u8 et 26" à la main gauche.

L'épreuve du bain froid à 16° donne des résultats qui mettent en valeur le dérèglement de la régulation thermique : 15' après le bain froid on note en effet à la face dorsale de la main droite 29°8 et à la face dorsale de la main gauche 21°8.

II. Voici maintenant une femme âgée de 61 ans qui a fait deux ictus avec perte de connaissance.

A l'heure actuelle les troubles sensitifs consistent en une légère hyperesthésie à la piqûre qui est plus vivement sentie à droite qu'à gauche. Les cercles de Weber sont nettement élargis à la main : on note un écartement de 3 cm. 1/2 à la face palmaire des doigts La sensation de froid et surtout de chaleur réveille plutôt une sensation douloureuse à droite qu'à gauche ; il existe en outre chez cette malade de gros troubles de la sensibilité profonde : perte complète du sens stéréognoslique et perle de la notion de position des membres.

Les réflexes tendineux sont vifs mais égaux des deux côtés pour les réflexes rotuliens et les achilléens , le contra-latéral des adducteurs est plus vif à droite ; les réflexes cutanés sont tous normaux. •

Cette malade présente, en plus, des mouvements choréo-athétosiques de la main et des

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