GEORGES GUILLAIN

Professeur agrégé de la Faculté de Médecine de Paris, Médecin de 1 Hôpital de la Charité, Membre de l'Académie de Médecine.

Messieurs,

Le sujet de cette conférence me paraît tout particulièrement intéressant au point de vue de la clinique neurologique, de la physiologie générale du système nerveux et de la thérapeutique. Quelle que soit l'orientation future de votre carrière médicale ou chirurgicale, vous aurez l'occasion d'observer des traumatismes rachidiens, vous devrez déterminer l'existence éventuelle d'une lésion médullaire, le siège de celle-ci, son pronostic ; ce sont des questions qui se posent chaque jour dans les expertises d'accident du travail. Au point de vue de la physiologie générale du système nerveux, les lésions traumatiques de la moelle réalisent de véritables expériences de physiologie chez l'homme ; la guerre européenne, et cette constatation trop réelle est navrante, a multiplié de telles lésions, les neurologistes ont eu un champ d'étude très vaste, trop vaste, à explorer, ils ont poursuivi en France et dans tous les autres pays belligérants des travaux multiples sur le tonus, les réflexes tendineux et cutanés, les réflexes d'automatisme médullaires, somme toute sur les questions les plus captivantes de la neurologie moderne. Au point de vue de la thérapeutique, je vous montrerai combien doit être intime la collaboration du chirurgien et du neurologiste pour poser des indications opératoires rationnelles dans les cas de traumatisme médullaire ; une telle collaboration est d'une importance primordiale pour les blessés.

J'utiliserai, pour vous exposer cette question des lésions traumatiques de la moelle, d'une part les travaux des neurologistes, d'autre part une documentation très riche que nous avons recueillie avec M. J. -A. Barré,

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professeur à la Faculté de Médecine de l'Université de Strasbourg, mon collaborateur durant la guerre au Centre Neurologique de la VIe Année.

Je n'ai ni la prétention, ni la possibilité, de vous faire, dans cette unique conférence, une étude complète des lésions traumatiques de la moelle ; je vous synthétiserai les points de la question qui me paraissent importants on nouveaux, j'éviterai les discussions théoriques et doctrinales, les spéculations douteuses, désirant rester, pour vous être pins utile, sur le terrain neurologique pratique.

Les causes des lésions traumatiques de la moelle sont nombreuses. Souvent il s'agit d'un traumatisme rachidien violent par chute d'un lieu plus ou moins élevé, d'un traumatisme par éboulement ; dans ces cas, une fracture ou une luxation du rachis ne sont pas rares. Ailleurs, il s'agit d'une plaie de la moelle par coup de couteau, cette pathogénic est assez souvent constatée dans les observations de syndrome de Brown- Sequard. Les blessures par armes à feu sont parmi les causes les plus fréquentes des lésions traumatiques de la moelle, blessures par balles de fusil, éclat d'obus, schrapnell en temps de guerre, blessures par balle de browning ou de tout autre revolver en temps de paix. A ce sujet, je ne voudrais pas vous laisser croire qu'il existe une neurologie du temps de guerre différente de la neurologie du temps de paix. La neurologie du temps de guerre et la neurologie du temps de paix étudient les mêmes lésions, les mêmes symptômes, les mêmes traitements, et je puis vous en donner un exemple immédiat. Deux des malades (pie je vous ai amenés, et qui sont actuellement en traitement dans mon service de l'Hôpital de la Charité, sont deux blessés de la moelle, dont l'un a reçu une balle de browning au cours d'une rixe nocturne, dont l'autre a fait une tentative de suicide avec un revolver de même nature ; or, ces deux blessés du temps de paix sont, au point de vue de la clinique neurologique, absolument semblables à ceux (pie j'ai si souvent examinés durant la guerre.

Vous n'observerez qu'exceptionnellement des lésions traumatiques de la moelle intéressant les trois premiers segments cervicaux, alors (pie vous observerez des lésions de tous les autres segments cervicaux, dorsaux ou lombaires ; c'est qu'en effet les blessures des trois premiers lits >('t\ icanx juxta-bulbaires entraînent presque toujours la mort immédiate ou presque immédiate.

Je vous signale aussi que presque toutes les blessures de la moelle par armes à feu, à part quelques cas rares, ont leur porte d'entrée dans la région dorsale, parfois aussi dans la région latérale du tronc et du cou. Il est exceptionnel de voir des lésions de la moelle dont la porte d'entrée esta la partie antérieure du thorax ou de l'abdomen. Ce fait s'explique très bien. Un projectile à porte d'entrée antérieure, avant d'atteindre la moelle, lèse préalablement l'estomac, l'intestin, le foie, la rate, le médiastin, le cœur, les gros vaisseaux ; de telles blessures sont par elles-mêmes souvent mortelles.

Je n'ai pas l'intention d'insister spécialement sur l'anatomie pathologique des lésions médullaires traumatiques ; toutefois quelques notions me paraissent indispensables à vous faire connaître pour la compréhension de la symptomatologie.

Les lésions du rachis, dans les cas de traumatisme simple, peuvent consister en fractures ou luxations. Dans les cas de plaies de la moelle par armes à feu, balles ou éclats d'obus, les lésions rachidiennes sont très variables. La vertèbre est souvent fracturée, il existe soit un simple orifice, soit des esquilles multiples, et ces esquilles peuvent être projetées dans le tissu médullaire lui-même. Les hémorrhagies sont souvent abondantes, extra-dure-mériennes, sous-arachnoïdiennes, intra-médullaires. La moelle peut être sectionnée partiellement ou totalement.

La section totale de la moelle, sur laquelle on a beaucoup écrit, est infiniment plus rare qu'on ne l'a dit. Durant la guerre, nombre de blessés de la moelle paraplégiques étaient évacués avec une fiche spécifiant: « Plaie par éclat d'obus, section de la moelle » ; la plupart d'entre eux, en réalité, n'avaient aucune section de la moelle ; vous devez éviter ces diagnostics simplistes et erronés. Je puis d'ailleurs vous donner à ce sujet quelques précisions. En 1916, au Centre Neurologique de la VI1' Armée, durant la grande offensive de la Somme, nous avons, M. J.-A. Barré et moi, reçu 225 cas de plaies de la moelle, 138 autopsies ont été faites ; sur ces 138 autopsies, nous n'avons observé que 15 cas de section totale médullaire vraie. En 1917, durant une offensive dans les Flandres, j'ai observé à l'Hôpital de Zuydeoote. à l'Ambulance automobile chirurgicale dirigée par mon ami Pierre Duval, 20 cas de lésions médullaires ; sur 8 autopsies faites, je n'ai constaté qu'un seul cas de section médullaire totale vraie. Si j'insiste sur ce point, c'est que certains auteurs semblent considérer la section médullaire corn-

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plète, comme étant très fréquente ; orje suis surpris de constater que, dans un lus grand nombre des cas publiés, il n'y a pas d'autopsie ; le diagnostic de section complète de la moelle a été fait par les seuls symptômes cliniques. Je considère qu'un cas de section complète vraie de la moelle est un cas où l'autopsie permet de constater un segment supérieur et un segment inférieur séparés l'un de l'autre par l'intervalle de un ou plusieurs centimètres. Je fais certaines réserves sur les cas dits de section de la moelle à la suite de luxation du rachis, cas où la moelle n'est pas interrompue, où il existe encore une cicatrice scléreuse entre les deux fragments ; on ne sait pas si la section, dite complète parce qu'on ne trouve pas à l'examen anatomique de fibres nerveuses dans le tissu cicatriciel, n'a pas été une section tardive due à cette sclérose progressive. Cette discussion, Messieurs, peut vous paraître un peu oiseuse, mais l'étude des symptômes de la section médullaire totale est d'une telle importance au point de vue de la physiologie générale de la moelle que les réserves que j'ai faites me paraissent s'imposer. Je me permettrai d'ajouter que, durant la guerre, nous avons, avec M. J.-A. Barré, apporté la relation de 17 cas de section anatomique complète vraie de la moelle; cette statistique est, je le crois, la plus importante qui ait été donnée dans la littérature neurologique.

Si la section anatomique totale vraie de la moelle est relativement rare, la section physiologique par hémorrhagie, myélomalacie, est infiniment plus fréquente.

Dans les cas de section médullaire récente, vous constaterez souvent la persistance d'un pont méningé dure-mérien, vous noterez l'écartement des deux fragments, vous remarquerez la présence de myélomalacie, d'hémorrhagies péri-jacentes, et vous spécifierez avecsoin, dans les autopsies, les lésions des racines, leur arrachement éventuel. Lorsque l'autopsie est faite à une phase tardive, il existe fréquemment de la pachy méningite scléro-lipomateuse, les fragments médullaires supérieurs et inférieurs dans la zone adjacente à la section sont sclérosés. J'attirerai votre attention sur ce point que, dans nombre de cas de sections médullaires totales publies dans la littérature médicale, il s'agit de compressions très accentuées par des vertèbres luxées, la moelle alors n'est pas anatomiquement interrompue, il existe une cicatrice scléreuse dans laquelle la méthode de Bielschowsky ne permet pas de reconnaître des libres nerveuses. Souvent, dans les foyers de myélomalacie cicatricielle des lésions traumatiques médullaires, on trouve des vestiges de cylindres-axes, des corps granuleux, îles vaisseaux scléreux, hyalins.

Nous avons insisté, M. J.-A. Barré et moi-même, sur les lésions qui peuvent exister dans la moelle à distance du traumatisme, lésions d'hématomyélie ou de myélomalacie, qu'il est'très important de connaître, car elles expliquent certains signes cliniques. M. Lhermitte a pu étudier histologiquement ces lésions à distance dans les sections ou lésions médullaires graves. Il a vu, dans le segment supérieur, les foyers d'hémorrhagie et de nécrose et une lésion qu'il décrit sous le nom de « dégénération primitive aiguë traumatique des fibres à myéline » ; cette lésion est constituée par des altérations du cylindre-axe, lequel présente des sphères de dimensions colossales, par la désintégration de la gaine de myéline, la formation de corps granuleux, l'augmentation du réseau névroglique; on voit aussi des cellules de névroglie amiboïdes avec des prolongements protoplasmiques qui enlacent les gaines myéliniques en voie de désintégration. Les altérations histologiques du segment inférieur de la moelle décrites par M. Lhermitte se caractérisent aussi par la dégénérescence primitive aiguë des fibres à myéline, par la sclérose névroglique, par des lésions nécrotiques avec transformation possible en cavités syringomyéliques indépendantes de l'épendyme et ne possédant pas de revêtement épithélial. Certains auteurs ont constaté des lésions de cellules radiculaires antérieures caractérisées par la tuméfaction du protoplasma avec noyau excentrique, chromolyse, dégénérescence vacuolaire ; M. Lhermitte considère les lésions cellulaires comme discrètes, il a noté la surcharge pigmentaire, l'état poussiéreux du cytoplasme, la disparition du noyau, la raréfaction des neurofibrilles.

Chez les sujets ayant survécu à des lésions traumatiques anciennes de la moelle, nombre d'auteurs, MM. Leyden, Oppenheim et Siemerling, Babinski et Zachariades, Marinesco, Pierre Marie et Foix, Claude et Lhermitte, ont décrit des altérations des nerfs périphériques, qui siègent spécialement sur les branches du nerf sciatique et, en particulier, sur le nerf sciatique poplité externe.

A l'autopsie de ces lésions médullaires traumatiques, on peut voir aussi des méningites séreuses, qui ont une importance au point de vue anatomo-clinique. M. Foerster (de Breslau) a étudié ces faits au Congrès des médecins neurologistes allemands tenu à Leipzig en septembre 1920, où les lésions traumatiques de la moelle ont fait le sujet d'une discussion générale. Il me paraît d'ailleurs intéressant de constater que les observations faites par les neurologistes allemands durant la guerre ont été semblables à celles faites par les neurologistes des pays alliés.

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Je voudrais encore attirer votre attention sur certaines lésions anatomo-pathologiques très spéciales, ce sont les lésions intra-médullaires créées par le simple passage d'un projectile à une certaine distance de la moelle, sans que la dure mère ait été atteinte ; nous avons, avec M. ,1. -A. Barré, observé 15 cas mortels de cette variété de lésions traumatiques de la moelle. On constate souvent alors des lésions rachidiennes, dont les principales sont : 1" une fracture des apophyses épineuses ou des lames vertébrales à leur hase; 2° la formation d'un véritable tunnel dans un corps vertébral. La dure-mère reste absolument intacte. La lésion médullaire prédominante dans toutes nos autopsies fut l'hématomyélie. Celle-ci peut être pure et isolée, sans aucune autre altération visible macroscopiquement, sans aucune modification de consistance du parenchyme médullaire; parfois elle est associée à des lésions de nécrose aiguë et de myélomalacie. Dans certains cas l'hématomyélie est minime; dans d'autres elle s'étend sur plusieurs segments, un, deux, quatre, six et même onze segments. En largeur, elle affecte des étendues très variées, mais intéresse rarement la tranche entière d'un des segments lésés Parfois, alors qu'elle semble se terminer à un niveau donné, l'examen des segments sus ou sous-jacents montre qu'il existe un nouveau foyer sans rapport de continuité avec le premier et situé même du côté opposé. Ces foyers d'hématomyélie peuvent siéger soit dans la substance grise, soit dans la substance blanche, contrairement à ce que l'on observe dans l'hématomyélie spontanée ou l'hématomyélie de décompression. Lorsque la survie a été assez longue, une partie de la zone hémorrhagique se ramollit. Plusieurs fois nous avons constaté, avec M. J.-A. Barré, de véritables kystes à parois épaissies, de véritables cavités. A côté îles lésions d'hématomyélie, on peut voir des lésions de nécrose médullaire aiguë.

Nous avons noté, dans plusieurs cas, en plus de l'hématomyélie, une hémorrhagie extra-médullaire assez abondante se présentant sous la forme d'un caillot volumineux li\é sur la moelle, recouvrant l'une OU l'autre (lèses faces, ou lui formant une gaine complète. Enfin nous avons constaté parfois l'existence d'adhérences, serrées ou résistantes, ou molles et lâches, unissant la dure-mère à la moelle, formant une sorte de symphyse en anneau, qui pouvait empêcher toute communication du liquide céphalo-rachidien entre les étages sus et sous-jacents.

L'existence de ces héninlomyélies traumatiques sans lésions de la dure-mère est absolument indiscutable. Leur pathogénie dépend sans doute de modifications delà pression intra -rachidienne qui fait éclater les vaisseaux. Je vous rappellerai d'ailleurs que l'on peut observer

dans l'encéphale des lésions hémorrhagiques plus ou moins profondes, consécutivement à des fractures, à des fissures osseuses, ou même à de simples contusions crâniennes sans lésions de la duremère.

MM. Claude et Lhermitte ont apporté une contribution intéressante et utile à l'étude des lésions histologiques des commotions médullaires directes ; ces auteurs ont constaté, ainsi que MM. Henneberg, Borchardt, Arbrey Mussen, des lésions nombreuses et diverses : foyers de nécrose insulaire de la substance blanche et grise ; myélomalacie pure avec disparition des éléments nerveux, corps granuleux névrogliques bourrés de granulations lipoïdiques, dilatation des gaines périvasculaires remplies de corps granuleux. Us ont retrouvé aussi cette lésion de dégénération primaire aiguë des fibres à myéline déjà signalée par MM. Sehiefferdecker, Strumpell, Bruns, Schmaus, Hartmann, Obersteiner, A. Jakob; la dégénérescence se limite le plus souvent au territoire marginal de la moelle ; le tissu spinal a un aspect réticulé par suite de la distension des mailles de la névroglie, au sein des vacuoles on voit des cylindres-axes, les uns grêles, les autres volumineux, énormes (corpuscules hyalins de Schmaus) sur les coupes longitudinales des renflements du cylindre-axe atteignent quarante ou cinquante fois le volume du cylindre-axe normal et se continuent avec une fibre plus ou moins altérée. Une autre lésion visible est l'augmentation de la fibre tronçonnée en plusieurs segments pelotonnés sur eux-mêmes. Certaines cellules névrogliques se multiplient et forment de véritables myélophages névrogliques. MM. Claude et Lhermitte attirent l'attention sur les altérations du canal de l'épendyme ; ce canal peut être aplati, dilaté, rompu, obstrué de corps granuleux ou de coagulats albumineux. On s'explique ainsi très bien la possibilité de ces syringomyélies post-traumatiques, sur lesquelles j'ai insisté, il y a 20 ans, dans une thèse de cette Faculté faite sous 1 inspiration de M. Pierre Marie, dont j'avais alors le grand honneur d'être l'interne.

Je ne voudrais pas oublier de vous signaler aussi, dans ces commotions médullaires, les altérations histologiques éventuelles des racines rachidiennes, sur lesquelles MM Schmaus, Hartmann, Kirschgasser ont insisté : cylindres-axes variqueux, rompus ; gaines de Schwann dilatées, remplies de débris de myéline osmiophiles et soudanophiles.

11 est intéressa n L de remarquer que les lésions commotionnelles expérimentales chez les animaux sont semblables à celles décrites en anatomie pathologique humaine. MM Schmaus, Bikeles, Kirchgasser, Gudden, Marinesco, Stcherbach et Jakob, plus récemment MM. Boussy,

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Lhermitte et Cornil, ont, à la suite de traumatismes directs et indirects

chez l'animal, constaté des lésions des libres et des cellules nerveuses, des Foyers de nécrose, la dégénération primaire aiguë des fibres à myéline ; les lésions hémorrhagiques ont été exceptionnellement notées.

Une question anatomo-pathologique très intéressante et très importante mérite d'être soulevée : la régénération des libres nerveuses dans la moelle et les racines racbidiennes est-elle possible? Flourens, Brown-Séquard, Masius et Van Lair admettaient la régénération du tissu nerveux en général et de la moelle en particulier; Vulpian faisait des réserves sur la régénération de la moelle. 11 semble résulter d'expériences multiples contemporaines, que je ne puis vous exposer aujourd'hui, (pie la régénération anatomique de la moelle est possible, mais incomplète, limitée, désordonnée. MM. Roussy et Lhermitte ont repris récemment l'étude histologique de cette question avec les imprégnations à l'argent, la méthode de Bielschowsky sur bloc, ils ont vu des libres néoformées dans les cicatrices médullaires, ils admettent la régénération des racines postérieures, mais insistent sur l'inertie régénératrice des libres des différents faisceaux de la moelle. J'ai cru intéressant de vous mentionner ces faits, car ils montrent sur quelles bases anatomiques et expérimentales fragiles s'appuie la conception de la suture médullaire dans les cas de sections traumatiques complètes de la moelle.

Les symptômes des lésions traumatiques. de la moelle sont, vous le comprenez sans nul doute, très variables suivant l'étendue et la profondeur des lésions et aussi suivant leur siège. II! ne m'est certes pas possible d'étudier avec vous en détail toutes les formes cliniques susceptibles d'être observées, je vous schématiserai cependant les principales d'entre elles. Je prendrai tout d'abord pour type de description les lésions traumatiques sérieuses de la région dorsale par armes à feu, et, à ce propos, je vous montrerai comment on examine de tels malades, quels sont les principes et les méthodes de ces examens ; il vous sera très facile ultérieurement avec- ces principes de vous orienter parmi les cas individuels.

Unsujetqui reçoit une balle de fusil ou un éclat d'obus ou une balle de browning, comme le blessé que je vous ai amené, a en général la sensation d'un coup violent, <« d'avoir les reins brises », « d'être COUpé <-~n deux », suivant des expressions souvent répétées ; il tombe à terre,

incapable de se relever. Les grandes douleurs primitives sont rares et s'observent surtout dans les lésions incomplètes de la moelle par esquilles osseuses compressives ou dans les lésions irritatives radiculaires, spécialement au niveau des racines cervicales ou lombo-sacrées. Les grands blessés, qui ont une section anatomique ou physiologique de la moelle, souffrent peu ou pas, et il y a lieu de remarquer que la plupart d'entre eux ne perdent pas connaissance et sont, au début, dans un état de shock relativement peu accentué.

La paraplégie est en général complète ; aucun mouvement n'est possible de flexion et d'extension des orteils, de flexion et d'extension du pied sur la jambe, de la jambe sur la cuisse, de la cuisse sur le bassin, aucun mouvement d'abduction et d'adduction de ces différents segments.

Il est utile d'avoir des précisions sur le tonus. Pour cela, vous noterez l'état des contours fermes ou affaissés des muscles, leur consistance, l'attitude d'ensemble du membre, l'angle spontané du pied sur les jambes, des orteils sur les pieds, l'amplitude des mouvements passifs des divers segments des membres les uns sur les autres, l'étendue de l'abaissement provoqué de la rotule. Il est classique de répéter, à la suitede H. Jackson et de Bastian,que la transsection spinalecomplète abolit le tonus ; nous avons montré, avec M. J. -A. Barré, que cette opinion ne pouvait être admise dans son intégralité. Le tonus musculaire, dans les premiers jours ou la première semaine, n'est pas aboli, du moins dans tous les cas, les muscles conservent leur morphologie et leur consistance ; mais, rapidement, l'amyotrophie apparaît et une diminution de la consistance du muscle très appréciable est constatable. Les modifications de la tonicité assortissent pour unegrande part aux altérations anatomiques des muscles, spécialement à l'atrophie musculaire.

La contractilité neuro-musculaire au marteau percuteur se conserve longtemps très bonne, elle ne diminue que dans les phases tardives et peut même augmenter passagèrement.

Vous devrez étudier méthodiquement chez ces blessés de la moelle : 1° les réflexes tendineux; 2° les réflexes cutanés ; 3° les réflexes dits de défense ou d'automatisme médullaire ; 4° les réflexes sympathiques pilomoteurs. L'étude des réflexes est de la plus grande importance dans la sémiologie médullaire.

Les réflexes tendineux ou périostes des membres inférieurs, que l'on recherche habituellement, sont : le réflexe rotulien (L. 2, 3, 4), le réflexe des adducteurs (L. 2,3,4), le réflexe achilléen (L. 5, S. 1,2). Nous avons décrit, avec M. J.-A. Barré, trois autres réflexes des membres inférieurs ;

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le réflexe médio-plantaire(L. 5. S. 1, 2), qui amène la flexion plantaire du pied ; le réflexe tibio-fémoral postérieur (L. 4, 5, S. 1), qui détermine la contraction du droit interne, du demi-tendineux et du demi-membraneux ; le réflexe péronéo-fémoral postérieur (L. 5, S. 1, 2), qui détermine la contraction du biceps fémoral. Ces réflexes normaux ont une très réelle importance pour le déterminisme de certaines lésions segmentaires ou radieulaires lombo-sacrées

Aux membres supérieurs, les réflexes utiles à rechercher sont : le réflexe stylo-radial (G. ô, (>), le réflexe cubito-pronateur(C. 6, 7, 8D. 1), le réflexe bicipital (C. 4, 5, (i), le réflexe tricipital (C. 6, 7, 8), le réflexe des fléchisseurs (C. 8, D. 1).

Dans les lésions traumatiques de la moelle, au début, les réflexes tendineux et périostes sont en général abolis. Dans les cas de section complète de la moelle, que nous avons observés aux armées, et dont la survie ne dépassa pas cpielques semaines, l'abolition des réflexes fut la règle. M. Sherrington, cbez divers animaux, a vu, après section médullaire totale, la réapparition plus ou moins tardive des réflexes tendineux; la même constatation a été faite chez l'homme par MM. Henry Head et George Riddoch, Claude, Lhermitte, Roussy, lorsque la survie des sujets a été assez longue.

Les principaux réflexes cutanés qu'il faut rechercher sont : le réflexe cutané plantaire (L. 5, S. 1, 2), le réflexe crémastérien (L. 1,2), les réflexes cutanés abdominaux supérieur, moyen et inférieur (D. (> à D. 1 2), le réflexe fessier (L. 4, 5, S, 1), le réflexe bulbo- caverneux (S. 3 , le réflexe anal (S. 5, (3).

Dans les cas de section médullaire totale, (pie nous avons relatés avec M. J.-A. Barré, 16 fois sur 17, le réflexe cutané plantaire se manifesta par la flexion du gros et des petits orteils dès le premier jour. M. et Mœe Dejerine et M. Mouzon ont noté le même phénomène. Aussi avonsnous pu dire, avec M. J.-A. Barré, qu'au cas de destruction complète et brusque de l'axe médullaire dans la région dorsale, le réflexe cutané plantaire garde le sens qu'on lui connaît chez l'homme normal, qu'il se lait en flexion. On doit ajouter (pièce réflexe n'est pas tout à l'ait semblable au réflexe physiologique, son type est nettement anormal ; il se fait lentement, le gros orteil s'infléchit sans brusquerie, progressive* ment, régulièrement, effectue un déplacement parfois faible, mais souvent très ample, commence après un temps de latence qui est variable et souvent beaucoup plus considérable que chez l'homme sain, garde un temps appréciable son attitude en flexion et présente, pendant le retour à sa position initiale, la même lenteur que pendant la flexion.

Pendant la courte survie de nos blessés, le réflexe»cutané plantaire garda sa forme en flexion, son intensité décrut aux approches delà mort, et, au moment de l'agonie, il faisait le plus souvent défaut.

Le réflexe cutané plantaire, dans les lésions médullaires traumatiques, peut se présenter sous d'autres modalités. Souvent ce réflexe est complètement aboli ; dans d'autres cas, l'excitation de la plante du pied amène-la flexion franche du gros orteil alors que les petits orteils restent immobiles ; parfois le gros orteil se fléchit alors que les petits orteils s'étendent. Le réflexe cutané plantaire en extension est exceptionnel à la première phase des lésions traumatiques destructives graves de la moelle, et je persiste à penser, avec M. J.-A. Barré, malgré quelques affirmations contraires, que le réflexe cutané plantaire en extension, observé dans les premiers jours d'une lésion traumatique médullaire, permet d'affimer qu'il n'existe pas de section anatomique ou physiologique de la moelle.

Le réflexe crémastérien superficiel et profond est souvent conservé dans les lésions médullaires traumatiques. Dès 1916, nous notions, avec M. J.-A. Barré, que, chez certains blessés, l'excitation cutanée fémorale déterminait comme seule réaction visible, après un temps perdu notable, une série de contractions vermiculaires provoquant un plissement d'une ou des deux moitiés du scrotum ; nous notions aussi que la recherche du réflexe crémastérien provoque parfois l'érection et aussi une petite miction. Ces phénomènes ont été signalés, à propos de l'automatisme médullaire, par MM. Henry Head et George Riddoch.

Les réflexes cutanés abdominaux sont beaucoup plus souvent abolis que le réflexe crémastérien. Il convient d'ailleurs de remarquer que la recherche de ces réflexes abdominaux est souvent très difficile chez ces malades à cause de la distension de la vessie et du météorisme abdominal.

Vous pourrez lire dans la littérature médicale que, dans les cas de section médullaire totale, il existe une première phase que l'on a appelée la phase de shock où les réflexes tendineux et cutanés sont tous abolis. En ce qui concerne les réflexes tendineux, le fait est exact, mais je ne saurais admettre la même conclusion pour les réflexes cutanés. M. J.-A. Barré et moi avons vu, dans nos cas de section médullaire totale, la conservation des réflexes cutanés dans des examens pratiqués quelques heures après la blessure.

Les réflexes dits de défense ou réflexes d'automatisme médullaire ont été étudiés depuis longtemps chez les animaux et, si j'en avais le temps, je vous rappellerais les expériences de Haller, de Goltz, de Tarchanoff,

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deVulpian, et les expériences plus récentes et suggestives de M. Sherrington sur les singes, les chats, les chiens dits « spinaux », c'est-à-dire sur les animaux décapités maintenus en vie, et dont la moelle conserve des fonctions réflexes multiples. L'étude des réflexes d'automatisme médullaire en clinique humaine a été commencée, il y a longtemps, par Ollivier (d'Angers), Charcot, Vulpian, elle a été poursuivie, plus récemment, par MM. Pierre Marie et Foix, Bahinski, André-Thomas. Quand on recherche, dans les premiers jours d'une section médullaire totale, les réflexes de défense, soit par le pincement de la peau de la région dorsale du pied, ainsi que l'a conseillé M. Bahinski, soit par l'hyperflexion des orteils, suivant la manœuvre de MM. Pierre Marie et Foix, on ne provoque généralement pas de réflexes d'automatisme médullaire, ou du moins ils sont très faibles et très localisés, mais par contre l'excitation cutanée plantaire provoque facilement ces réflexes ; la plante du pied paraît la région d'élection pour déclancher, peut-on dire, les réflexes dits de défense ou mieux les réactions réflexes diffusées. A la première phase des plaies de la moelle, on ne voit pas le phénomène des allongeurs, ni les mouvements rappelant le « stepping reflex » de M. Sherrington.

Les réflexes pilomoteurssympathiquesdécrits par MM. Langley, Sherrington, Anderson, ont été étudiés, durant ces dernières années, dans les lésions médullaires par M. André-Thomas. Je vous rappellerai que les centres sympathiques qui conditionnent les réflexes pilomoteurs sont localisés dans les segments médullaires D1 D2 D3 pour la face, le cou, la partie supérieure du thorax, dans les segments D4 D5Dr,D7pour le membre supérieur, dans les segments D9D10 DM D12 L1 pour le membre inférieur. MM. Langley et André-Thomas ont insisté sur ce fait qu'un même segment spinal innerve plusieurs ganglions sympathiques; aussi, dans une section totale de la moelle, la réaction pilomotrice descendante peut dépasser la limite supérieure de l'anesthésie sur l'étendue de deux ou trois territoires sensitifs spinaux. M. André-Thomas remarque (pie, pour la m èï ne raison, la limite supérieure du réflexe pilomoteur de défense peut s'élever au-dessus de la limite de l'anesthésie. M. André- Thomas a tire de ses examens des conclusions intéressantes et pratiques. Ainsi l'absence de réaction pilomotrice aux membres inférieurs par excitation cervicale prouve que la section médullaire se trouve au-dessus des centres pilo-moteurs des membres inférieurs, c'est-à-dire au-dessus du 9" segment dorsal ; dans une section delà moelle lombaire, la réaction pilomotrice descendante sera généralisée à tout le tégument, puisque la section esl au-dessous des centres pilomoteurs. Dans une lésion île la queue

de cheval, M. André-Thomas a constaté que la réaction pilomotrice est généralisée, car d'une part les centres pilomoteurs sont intacts, d'autre part les fdets sympathiques rejoignent les troncs nerveux de la queue de cheval à leur sortie des trous de conjugaison en suivant la chaîne sympathique, c'est-à-dire par un trajet extra-rachidien.

L'étude des réflexes pilomoteurs est sans nul doute très intéressante et souvent instructive, mais il est regrettable que les réactions soient parfois inconstantes, difficiles à provoquer, et d'une interprétation, dans certains cas, très délicate.

Les troubles de la sensibilité douloureuse subjective manquent chez la plupart des blessés de la moelle, à l'exception toutefois de ceux qui ont des plaies incomplètes avec esquilles osseuses fixées dans les cordons postérieurs ou dans la substance grise et de ceux qui présentent des lésions radiculaires compressives.

Certains sujets, bien que complètement aneslhésiques^ ont des sensations dans leurs membres paralysés ; on peut assimiler ces sensations aux illusions des amputés.

L'anesthésie tactile et douloureuse, dans les lésions médullaires traumaliques graves, est le plus souvent absolue, totale. La limite supérieure de l'anesthésie est figurée soit par une ligne horizontale, soit beaucoup plus souvent par une ligne festonnée; la hauteur de l'anesthésie à droite et à gauche n'est pas toujours symétrique, mais peut différer d'un ou plusieurs segments. Parfois, au-dessus de la zone anesthésiée, est une petite zone segmentaire d'hyperesthésie, parfois au contraire une petite zone segmentaire d'hypoesthésie ; l'existence de ces zones permet d'apprécier l'état des premiers segments médullaires sus-jacents à la lésion. Dans les sections médullaires totales, on ne constate pas la conservation de la sensibilité dans les zones sacrées, ainsi que l'ont vu MM. Babinski, Jarkowski et Barré dans certains cas de compression médullaire.

Les limites de la zone de thermoanesthésie peuvent être au même niveau que la zone d'anesthésie totale, elle peut-être au-dessus de celle-ci, et, dans ce cas, il faut penser, ainsi que nous l'avons dit avec M. J. -A. Barré, à une hématomyélie sus-jacente à la lésion; les examens nécropsiques nous ont permis de vérifier le fait.

La sensibilité vibratoire peut avoir les mêmes limites que l'anesthésie tactile ou au contraire que l'anesthésie thermique, elle peut avoir des limites totalement différentes. La baresthésie a, pour ainsi dire, toujours des limites plus basses (pie la sensibilité tactile ou vibratoire.

Dans les cas de section médullaire totale, la sensibilité viscérale

138 G. Gl III \ I \

est souvenl conservée, cette conservation de la sensibilité propre des viscères semble dépendre du sympathique.

L'atrophie musculaire, dans les cas de blessures de la moelle, est parfois extrêmement rapide ; cette amyotrophie tient à deux causes : aux troubles médullaires et aux troubles de la nutrition générale.

L'examen électrique des nerfs et des muscles des membres inférieurs montre ordinairement, au début, une conservation parfaite de l'excitabilité laradique et galvanique. Dans deux ou trois cas seulement nous avons constaté, avec M. Strohl, une abolition complète de l'excitabilité faradique et galvanique des nerfs et des muscles dès les premiers jours, les muscles des membres inférieurs étant incapables de se contracter même avec des courants forts de 25 à MO milliampères ; cette inexcitabilité précoce des nerfs et des muscles dans certaines plaies de la moelle- est difficilement explicable. Par contre, on comprend fort bien que, chez les blessés qui survivent plusieurs semaines, on puisse constater, sur les muscles qui s'alronhie V, les différentes modalités d'une réaction de dé" „. **e tbittë ou partielle ou seulement une

hypoexc» .bihté progressive.

*ïa rétention d'urines est la règle dans les plaies de la moelle ; on n'observe presque jamais l'incontinence, sinon l'incontinence par regorgement. Parfois le spasme du sphincter est très prononcé, le sondage alors est très difficile et oblige à l'emploi de sondes rigides et même de sondes métalliques.

L'incontinence des matières est plus fréquente que la rétention; cette dernière parfois est très opiniâtre et nécessite des purgations répétées, des lavements, des massages abdominaux ; malgré ces procédés, il arrive que l'exonération rectale ne soit que très difficilement obtenue.

Le priapisme est rare en dehors des premières heures, mais la verge est fréquemment en demi-érection molle.

Les grands œdèmes des membres paralysés sont exceptionnels dans les blessures de la moelle se terminant par la mort en quelques semaines, contrairement à ce que l'on observe dans les paraplégies chroniques,

La température des membres paralysés est souvent très élevée, surtout dans les blessures de la moelle cervicale ; l'asymétrie thermique est très nette dans les lésions de l'iiémi-moelle de cette région. Dans les sections médullaires totales, nous avons noté, avec M..I.-A. Barré, que

les membres inférieurs ont presque toujours i\\\i' température élevée qui croît progressivement vers les pieds ordinairement brûlants; la répartition de la température affecte donc un type inverse du type normal.

Parfois, dans les lésions incomplètes de la moelle, on observe de l'hypothermie appréciable des membres paralysés. Dans quelques cas on remarque, à la limite supérieure de la zone d'anesthésie, une zone segmentante où le refroidissement de la peau est sensible ; ce signe du refroidissement a été signalé par M- J.-A. Barré dans des cas de compression médullaire et peut avoir une valeur sémiologique pour fixer la limite supérieure de celle-ci.

Les réflexes vaso-moteurs sont faciles à provoquer dans les lésions médullaires et sont même exagérés, ainsi qu'on peut le constater par le procédé de la raie rouge ; je vous rappellerai que Gergens et Weber ont noté la persistance du tonus va seul aire après l'ablation du système nerveux central. On peut, en étudiant l'étendue de ces troubles vaso-moteurs provoqués, acquérir des notions sur la hauteur de la lésion spinale.

Dans les lésions de la moelle dorsale inférieure, MM. J.-A. Barré et R. Schrapf ont attiré l'attention sur certains troubles sympathiques des membres supérieurs, qui se traduisent par de l'hyperthermie, des sensations d'engourdissement et de fourmillement, de la faiblesse des doigts et de la main. Ces troubles s'expliquent très bien, car les centres sympathiques vaso-moteurs des membres supérieurs descendent dans la moelle jusqu'aux 8e et 9e segments dorsaux. Il est important de connaître l'existence de ces troubles vaso-moteurs des membres supérieurs dans les lésions dorsales de la moelle, car il ne faudrait pas croire, lorsqu'on les constate, à une lésion cervicale surajoutée.

Horsley a remarqué que la sudation était abolie dans les cas de section spinale, et que le niveau où s'arrête la sudation est en rapport avec le segment médullaire détruit.

Les troubles trophiques se manifestent par des taches rouges aux orteils, aux malléoles, aux talons, à la face externe et interne des genoux, aux trochanters, aux endroits de pression, mais peuvent exister même sur des membres enveloppés d'ouate et soustraits à toute pression. Parfois, spécialement aux genoux, les taches ont un aspect urticarien ou même phlycténulaire rappelant une brûlure. Les escarres sacrées et trochantériennes, malgré des soins minutieux et une propreté rigoureuse, ne peuvent pas toujours être évitées.

Si vous parcourez, Messieurs, les Traités de neurologie français et étrangers les plus complets et les plus documentés, vous constaterez que la description des symptômes généraux des plaies de la moelle, des symptômes sympathiques viscéraux, est pour ainsi dire nulle. Nous avons apporté, croyons-nous, avec M. J.-A. Barré, quelques précisions sur ce point.

140 G. OU 11.1. MX

Au début, durant les premiers jours, le blessé qui a reçu un traumatisme de la moelle, se sent relativement bien; il mange souvent avec appétit et présente à peine, dans certains cas, si l'on fait abstraction du syndrome paralytique, l'aspect d'un grand blessé. Deux signes sont presque constants dès le début : la soif extrêmement vive et l'insomnie, sans douleur aucune d'ailleurs. Dans les cas graves, à une phase ultérieure plus ou moins tardive, l'appétit cesse, l'amaigrissement est rapide, la somnolence presque constante.

La température se présente sous différents types. Chez les blessés qui meurent rapidement en quelques jours, l'hyperthermie est très accentuée, c'est ce qu'on observe souvent dans les plaies de la région cervicale. Chez les blessés qui survivent durant quelques semaines, on constate des poussées fébriles oscillatoires, et, dans les derniers jours, l'hyperthermie est souvent très élevée. Dans les lésions médullaires traumatiques par chute ou contusion, spécialement dans les cas légers, la température peut rester presque normale.

Le pouls est régulier et la tachycardie en rapport inconstant avec la température ; dans certains cas de lésions delà moelle cervicale, on peut voir des températures très élevées avec un pouls relativement lent. Souvent l'ascension du pouls précède l'ascension thermique terminale. La tension artérielle, prise au bras, est normale au début, elle baisse progressivement à mesure que l'état grave s'accentue.

Les troubles respiratoires sont rares, à l'exception des cas où le nerf phrénique est intéressé et de ceux où se manifestent des complications infectieuses pulmonaires. Le hoquet cependant est souvent constaté. Nous avons attiré l'attention, avec M. J.-A. Barré, sur certains symptômes péritonéaux très spéciaux. Au début des plaies de la moelle. durant les premiers jours, il n'est pas très rare d'observer un véritable syndrome péritonéal avec météorisme, arrêt des gaz et des matières, douleurs, hoquet, nausées et vomissements verdâtres. Ce syndrome péritonéal est tellement net chez certains blessés qu'on est tenté de se demander s'il n'existe pas une vraieperitonitetraumatique.il semble que cepéritonisme soit souvent causé par de petites hémorrhagies périvésicales et intra-péritonéales, déterminées par une vaso-dilatation générale abdominale sous la dépendance de troubles du sympathique. Dans les autopsies, nous avons vu ces péritonites hémorrhagiques qui sont indépendantes de tout traumatisme local par projectile. Ce syndrome péritonéal du début des plaies de la moelle, qui n'a jamais été décrit, mérite d'être connu pour éviter une intervention opératoire sur l'abdomen, laquelle serait sans utilité et même nuisible.

Dans quelques cas, on constate de la diarrhée noire, foncée. Ce mélœna tient aussi à la dilatation vasculaire abdominale par troubles du. sympathique.

Le foie paraît habituellement normal ou simplement congestionné. La rate est souvent augmentée de volume, hypercongestive.

Les troubles urinaires méritent une mention spéciale. Je vous ai signalé la rétention constante des urines. Les urines émises par sondage sont en général en quantité normale. Nous avons remarqué, avec M. J.-A. Barré, chez les grands traumatisés de la moelle, dans de nombreux cas, une hyperazoturie souvent considérable (40, 50, 60, 70 gr. d'urée par jour), malgré une alimentation restreinte; il s'agit là d'un signe de dénutrition très particulier qui, à notre connaissance, n'a pas été signalé. Par contre, les chlorures sont souvent à des chiffres extrêmement bas, ce qui tient à une alimentation hypochlorurée plutôt qu'à un trouble de la sécrétion rénale ou à une rétention tissulaire. L'hématurie est un signe urinaire fréquemment précoce, on la constate parfois au premier cathétérisme avec une sonde molle; elle est indépendante de tout traumatisme par le sondage, elle précède toute infection locale, elle ne s'explique pas par la rétention pure, mais elle est due à la vasodilatation de la vessie avec hémorrhagies de sa muqueuse ; cette ectasie vasculaire vésicale est très remarquable sur les pièces d'autopsie. Au point de vue pathogénique, l'hématurie reconnaît des causes semblables au mélaena intestinal L'hématurie est souvent persistante et abondante, il s'agit parfois de sang presque pur; il existe de ce fait une cause d'anémie rapide. La pyurie, que l'on peut observer, s'explique fort bien par l'infection locale, souvent presque fatale.

Les troubles de la nutrition générale, chez les blessés graves de la moelle, s'extériorisent par un amaigrissement et une cachexie rapides. Cet amaigrissement en une semaine est plus considérable que celui observé dans les maladies infectieuses les plus sérieuses. Toutefois le blessé, qui se cachectise, conserve une euphorie singulière jusqu'à la mort Contrairement à de nombreux autres blessés, les blessés de la moelle n'ont pas la notion de la gravité de leurblessure,ilsnese plaignent pas, ne manifestent pas la moindre inquiétude. Peut-être l'absence habituelle de douleurs est-elle une des causes de cet état mental vraiment très particulier.

Les plaies vraies de la moelle, j'insiste encore sur l'opposition qui s'impose entre les plaies de la moelle et les plaies simples du rachis avec parfois symptômes de compression médullaire ou radiculaire, sont extrêmement graves. La plupart des blessés, ayant une section

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complète de la moelle avec écartement de plusieurs centimètres entre les Fragments, succombent dans les premières semaines. En dehors des infections urinaires, broncho-rpulmônaires, méningées, la principale cause de la mort, dans les sortions médullaires OU les lésions médullaires graves, est la cachexie progressive, qui se traduit par un amaigrissement considérable, la fonte de tous les tissus en quelques jours. Cette cachexie progressive est due à ce que l'assimilation ne se l'ait plus. Dans les plaies hautes de la moelle le sympathique est intéressé, toute l'innervation du tube digestif, des viscères, des glandes vasculaires sanguines abdominales est troublée. Les blessés de la moelle meurent souvent avec un véritable syndrome d'anémie, avec une somnolence et une soit" inextinguible, comme dans les grandes hémorrhagies internes. Ces blessés médullaires ont une vaso-dilatation considérable de tout l'abdomen, tandis qu'à la partie supérieure du corps, il existe une véritable anémie, et le système nerveux participe à cette anémie, beaucoup d'entre eux meurent brusquement, de syncope bulbaire.

Chez les blessés graves de la moelle, ayant présenté un syndrome de section physiologique, qui survivent, on peut observer des signes cliniques nouveaux traduisant l'automatisme médullaire. Ces phénomènes, analogues à ceux constatés par M Sherrington dans ses recherches physiologiques expérimentales sur les animaux « spinaux », sont d'un très réel intérêt ; ils ont été spécialement étudiés par MM. Henry Heail et George Riddoch, Roussy, Lhermitte. Marinesco

L'on peut voir, chez ces blessés médullaires réapparaître le tonus musculaire dans les muscles fléchisseurs du pied et de la jambe, le quadriceps. les jumeaux, les adducteurs. Il ne me paraît pas opportun de vous mentionner les discussions physiologiques actuelles sur le mécanisme de l'hypertonie, sur la différenciation du tonus myoplasmatique (contractile tonus de Langelaan) dépendant de l'innervation cérébro-spinale, et du tonus sarcoplasmatique (plastic tonus de Langelaan) dépendant de l'innervation sympathique. Il vous suffit île connaître le phénomène clinique.

Les réflexes tendineux peuvent se constater de nouveau M George Riddoch a noté la réapparition du réflexe rotulien du 21e au 53* jour après la section médullaire ; MM. Farquard Buzzard, Claude et Lhermitte signalent des faits semblables, .le vous rappellerai que M. Slicr-

rington a montré cette réapparition des réflexes tendineux chez les chiens et chez les singes après section spinale ; MM. André-Thomas et Jumentié ont même provoqué un réflexe contro-latéral des adducteurs chez un singe le troisième jour après une section expérimentale.

M. Lhermitte et d'autres auteurs ont signalé l'existence du réflexe cutané plantaire en extension.

Des mouvements automatiques volontaires se voient chez ces sujets : mouvements de flexion et d'extension, mouvements d'adduction avec extension. Il est important de ne pas confondre ces mouvements automatiques avec des mouvements volontaires.

Les réflexes dits de défense ou d'automatisme médullaire peuvent exister très tôt. Dans des cas de section de la moelle, nous avons vu que de tels mouvements réflexes pouvaient se constater très précocement après excitation de la plante du pied.

MM. Henry Head et George Riddoeh. dans de très beaux mémoires parus dans le Brain en novembre 1917, ont étudié longuement les réflexes d'automatisme médullaire de triple flexion et d'extension, et ce réflexe en masse, le « Maas reflex », qui se traduit, après excitation de la peau des membres inférieurs ou de la paroi abdominale, par une flexion des membres inférieurs, l'évacuation delà vessie et la sudation.

M. Lhermitte, dans un cas, le sujet étant placé dans le décubitus latéral, a constaté que l'excitation de la face postérieure de la cuisse déterminait l'extension directe du membre excité et en même temps la flexion du membre opposé, c'est le réflexe de flexion croisée.

Ces mouvements réflexes d'automatisme médullaire dans les lésions traumatiques graves de la moelle, dans le syndrome de section anatotniqueet physiologique, sont très intéressants à connaître au point de vue de la physiologie générale du système nerveux, mais il ne faut pas croire, et j'insiste sur ce point pour vous éviter des erreurs d'interprétation, que les mouvements d'automatisme médullaire ne se constatent que dans les sections médullaires totales. MM. Henry Head et George Riddoeh, qui ont incontestablement apporté la documentation la plus complète sur ce sujet, ont intitulé leur mémoire : The automalic bladder, excessive siveating and some other rejlex conditions in gross injuries of liic spinal cord ; ces auteurs, vous le voyez, parlent de lésions graves de la moelle et non uniquement de section médullaire totale. D'autre part, je vous rappellerai que les réflexes dits de défense ou d'automatisme médullaire seconstatent avec le maximum dé netteté et d'énergie dans les compressions de la moelle, dans la paraplégie du type en flexion de Babinski, dans des affections du névraxe où la moelle n'est

lll G. GUILLAIN

pas sectionnée. Il ne faut pas oublier ces réalités cliniques et conclure, comme on la lait trop souvent, que la constatation clinique de mouvements réflexes dits de défense ou d'automatisme médullaire avait pour corollaire anatomo-pathologique une section de la moelle.

Lis réflexes pilomoteurs de défense peuvent être exagérés ; on peut 1rs provoquer par la piqûre, l'application d'un linge mouillé ou de glace, parla mobilisation d'un membre. Ces réflexes pilomoteurs de défense permettent d'apprécier l'état du tronçon de la chaîne sympathique située au-dessous de la section ou de la lésion spinale.

MM. Henry Head et George Riddoch ont insisté sur l'automatisme vésical, sur les mictions spontanées, qui apparaissent à la suite d'excitations superficielles ou profondes des membres anesthésiés ; ils ont vu (pie la destruction de toute la moelle lombo-sacrée n'abolit pas les fonctions automatiques de la vessie. Une condition apparaît indispensable pour (pie le mécanisme des sphincters puisse agir, c'est 1 absence d'infection vésicale.

L'automatisme génital se caractérise par des érections spontanées et des érections provoquées par des excitations cutanées et génitales. M. George Riddoch a vu que l'excitation du gland et du périnée chez ces sujets anesthésiques pouvait être suivie de contraction des muscles de la paroi abdominale et des cuisses et d'éjaculation consécutive, c'est ce qu'il désigne sous le nom de « coït réflexe ».

On peut constater, dans les segments paralysés, une exagération de la sudation. Les crises d'hyperhidrose peuvent être provoquées par des excitations périphériques comme le grattage de la plante du pied ou de l'abdomen, l'injection de liquide dans la vessie. MM. Henry Head et George Riddoch font remarquer qu'une des causes fréquentes de l'exagération de la sudation est la réplétion de la vessie, car la sudation cesse après sondage.

Chez ces paraplégiques on observe souvent des œdèmes, tantôt peu accentués, tantôt véritablement considérables. M"" Dejerine et M. Ceillier remarquent que parfois on peut faire le diagnostic du siège de la lésion spinale par la hauteur à laquelle remonte l'œdème. M. Lhermitte pense (pièces œdèmes sont d'origine vasculaire locale, la stase veineuse étant provoquée par des lésions phlébitiques sténo» sanles ou l'affaissement des veines résultant de la flaccidité des tissus. Cette pathogénie peut s'appliquer à certains cas spéciaux, mais il nie

semble, comme à la plupart des auteurs, que ces œdèmes sonl en général unr conséquence de troubles vaso-moteurs.

M'"1' Dejerine et M. llcgnard ont signale, elle/ des blesses atteints de

LES LÉSIONS TBAUMATIOUES DEJLA MOELLE 145

lésions de la moelle dorso-lombaire et de la queue de cheval, des troubles visuels et papillaires consistant en atrophie papillaire surtout marquée dans le segment temporal avec diminution de l'acuité visuelle, rétrécissement du champ visuel et diminution considérable du réflexe pupillaire à la lumière, consistant aussi en troubles oculo-pupillaires d'ordre irritatif avec ébauche de syndrome basedowien. Mme Dejerine et M. Regnard pensent que ces phénomènes optico-pupillaires sont dus à une atteinte irritative des fibres vaso-motrices de la rétine et de l'iris dans le tronçon médullaire sus-lésionnel.

Mme Dejerine et M. André Ceillier ont décrit, chez les paraplégiques, des lésions osseuses spéciales qu'ils ont dénommées les para-ostéoarthropathies des paraplégiques ; il s'agit de néo-formations osseuses plus ou moins exubérantes sans altérations osseuses du squelette. Ces auteurs ont trouvé ces lésions 79 fois sur 160 paraplégiques, soit dans 49,37 °/0 des cas. Les néo-formations osseuses se constatent entre le bassin et les genoux, les genoux étant leur siège d'élection ; parfois chez le même sujet on trouve cinq ou six foyers d'ossification. Ces productions osseuses ne s'accompagnent pas de rougeur et d'inflammation de la peau, ni de circulation collatérale, elles sont reconnues par l'inspection, la palpation, le toucher rectal, la radiographie qui montre d'ailleurs l'intégrité morphologique du squelette ; elles apparaissent dès les premières semaines qui suivent la blessure et atteignent en quelques mois leur volume définitif. Au point de vue anatomo-pathologique, ces néo-formations osseuses sont caractérisées par de véritables bourgeons osseux limitant des espaces remplis de moelle osseuse vasculaire ; on voit sur les coupes des ostéoblastes, des canaux de Havers ; les ossifications pathologiques sont entourées d'un tissu fibreux hyperplasié très vasculaire, avec suffusions et îlots hémorrhagiques, qui les sépare des fibres musculaires avec lesquelles n'existe jamais de connexion directe. Mme Dejerine et M. Ceillier ont fait remarquer que ces para-ostéo-arthropathies ne sont observées qu'exceptionnellement dans les lésions partielles de la moelle avec paraplégie spasmodique et conservation de la sensibilité superficielle et profonde, elles sont observées presque toujours dans des cas de lésions médullaires transverses avec syndrome d'interruption physiologique. Mme Dejerine et M. Ceillier pensent que ces néo-formations osseuses sont influencées par un état d'irritation de la colonne sympathique intermédio-lalérale dans le segment médullaire sus lésionnel ; ils voient des analogies entre ces lésions osseuses des paraplégiques et les arthropalhies des tabétiques et des syringomyéliques, et supposent que l'œdème et la

CONFÉR NEUHOL. 10

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congestion jouent un rôle important dans leur développement. Comme le disent ces auteurs, la lésion médullaire joue un rôle non seulement en troublant le trophisme du tissu conjonctif, mais encore indirectement en amenant l'œdème et la congestion, qui sont nécessaires à la création d'un milieu ossifiable et qui prédisposent aux petites ruptures vasculaires et aux suffisions sanguines, point de départ vraisemblable de l'ossification hétéro-plastique du tissu conjonctif.

Tels sont. Messieurs, les différents symptômes que l'on peut observer chez les paraplégiques à la phase dite de l'automatisme médullaire. A cette phase succède, au bout d'un temps plus ou moins long, une phase dite terminale où les phénomènes d'automatisme disparaissent ; les blessés meurent par suite de complications multiples, que je vous synthétiserai dans quelques instants en vous parlant de l'avenir des blessés de la moelle.

J'ai étudié spécialement jusqu'ici les syndromes d'interruption anatomique ou physiologique de la moelle, la symplomatologie des lésions graves. La symptomatologie des sections incomplètes, des lésions en fo\Ter, est variable. Dans ces cas, au début, la paraplégie est totale avec abolition des réflexes tendineux, mais les réflexes cutanés plantaires peuvent être d'un type différent d'un côté à l'autre, peuvent prendre d'emblée le type en extension ; les réflexes dits de défense ou d automatisme médullaires sont souvent précoces, ils sont obtenus d'ailleurs spécialement par l'excitation cutanée plantaire. L'étude de la sensibilité est particulièrement utile pour reconnaître les lésions en foyer. Dans les cas de section médullaire complète, toutes les sensibilités sont abolies ; dans les sections incomplètes, la sensibilité est conservée sur telle ou telle partie du territoire paraplégique. Le plus souvent, c'est la sensibilité tactile ou douloureuse qui subsiste, mais elle peut être conservée sous tous ses modes. Parfois, c'est seulement dans les /.unes sacrées péri-génitales ou à la plante des pieds que la sensibilité persiste. La sensibilité profonde est parfois la seule conservée, souvent localisée seulement aux pieds, dont les déplacements passifs sont interprétés correctement. Nous avons signalé, avec M. J.-A. Barré, que la manœuvre de Lasègue, pratiquée suivant la méthode classique, peut donner îles renseignements importants. Cette manœuvre peut rester douloureuse, même quand il y a anesthésie complète sur tout le territoire des membres inférieurs ; elle constitue alors le seul signe du caractère

incomplet des lésions médullaires.

J'ajouterai que les lésions incomplètes de la moelle, les lésions en foyer, se traduisent souvent assez rapidement par un syndrome de paraplégie spasmodique.

Je ne crois pas utile d'étudier en détail avec vous toutes les formes cliniques qui peuvent être créées par les plaies de la moelle, par les commotions spinales traumatiques, parles commotions par éclatement d'obus sans plaie extérieure. On a décrit des formes quadriplégiques, paraplégiques, paraparétiques, hémiplégiques, monoplégiques, cérébello-spasmodiques, amyotrophiques, etc. On pourrait, d'ailleurs, vous le comprenez, multiplier facilement toutes ces formes cliniques, en envisageant la prédominance de tel ou tel symptôme.

Parmi les formes cliniques importantes des lésions traumatiques de la moelle, je vous mentionnerai spécialement : le syndrome de Brown- Séquard et le syndrome de l'hémisection transversale postérieure.

Le syndrome de Brown-Séquard, d'après le schéma classique, se traduit par les sjmiptômes suivants. On observe du côté de la lésion : une paralysie complète des mouvements volontaires ; l'abolition ou la diminution des sensibilités profondes (osseuse, ostéo-articulaire) ; l'hyperesthésie au tact et à la température assez fugace ; une bande d'anesthésie au niveau de la section traduisant l'atteinte des racines rachidiennes parle traumatisme ; une abolition à la phase de début des réflexes tendineux, ceux-ci s'exagérant ensuite. D'autre part, on observe, du côté opposé à la lésion : une anesthésie complète pour les sensibilités tactile, douloureuse, thermique avec intégrité complète du sens musculaire et des sensibilités profondes ; l'intégrité de la motilité, de la réflectivité tendineuse et cutanée ; la présence de réflexes de défense.

A ce schéma classique du syndrome de Brown-Séquard, j'apporterai quelques correctifs. Il est fréquent d'observer un réflexe cutané plantaire en extension des deux côtés; il est fréquent d'observer du côté anesthésie seulement de l'anesthésie thermique, car la sensibilité tactile trouve facilement des voies de suppléance intra-médullaires ; j'ai constaté plusieurs fois les troubles de la sensibilité osseuse du côté de l'anesthésie tactile et thermique et non du côté de la lésion, comme le signale M. Dejerine. D'autre part, si MM. Babinski et Jarkowski ont vu les réflexes dits de défense du côté anesthésie, j'ai noté aussi le phénomène inverse, c'est-à-dire les réflexes dits de défense être uniquement ou plus facilement provocables du côté de la paralysie spasmodique.

Le syndrome de Brown-Séquard dans les traumatismes de la moelle

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a un pronostic relativement favorable, je n'ai constaté aucun cas mortel soit chez les blessés observés durant la guerre, soil chez ceux que j'ai traités dans mes différents services hospitaliers de Paris.

Le syndrome de l'hémisection transversale postérieure de la moelle a été bien décrit par MM. Roussy et Lhermitte. La lésion intéresse les cordons postérieurs et la partie postérieure des cordons latéraux ( faisceau pyramidal croisé, faisceau cérébelleux dorsal, faisceau fondamental), les cornes postérieures.

Les troubles moteurs se traduisent par une paraplégie avec abolition des réflexes tendineux et cutanés, paraplégie qui ultérieurement devient spasmodique Les troubles sensitifs sont ceux décrits par M. Dejerine sous le nom de syndrome des libres radiculaires longues des cordons postérieurs, ils se caractérisent par l'abolition ou l'extrême diminution des sensibilités profondes (sens des altitudes segmentaires, sensibilité à la pression ou barestbésie, sensibilité osseuse au diapason ou pallesthésie, sens des localisations, notion de poids, sens de la discrimination tactile ou appréciation des distances tactiles par les cercles de Weber), la conservation plus ou moins parfaite des sensibilités tactile, douloureuse et thermique. MM. Roussy et Lhermitte font remarquer que, dans le syndrome de l'hémisection transversale postérieure, les troubles sensitifs ne sont pas toujours aussi simples et schématiques, car les lésions atteignent le faisceau fondamental latéral, voie de transmission des impressions de chaud et de froid ; aussi, le plus souvent, on constate au début une anesthésie presque complète, puis la sensibilité se restaure en partie, et, à la phase tardive, seules demeurent abolies les sensations osseuses, articulaires, musculaires et l'appréciation des distances tactiles. J'ajouterai que, dans le syndrome de l'hémisection transversale postérieure, on observe de l'ataxie et de l'asynergie des mouvements.

Je n'ai pas l'intention de vous spécifier la symptomatologie des

lésions traumatiques de chaque segment de la moelle ; une telle description nosologique serait fastidieuse et sans intérêt, car je serais obligé devons rappeler des notions analomiques et physiologiques tout à lait classiques, qui vous sont sans nul doute familières. Toutefois, il ml parait indispensable de vous apporter quelques précisions sur les lésions traumatiques de la queue de cheval.

Vous n'ignore/ pas que I extrémité inférieure de la moelle s'arrête à

la partie moyenne du corps de la deuxième vertèbre lombaire et que la gaine dure-mérienne qui contient les racines lombaires et sacrées descend jusqu'au niveau de la 2e vertèbre sacrée C'est dans cette région, comprise entre l'extrémité inférieure de la moelle d'une part et l'extrémité inférieure du cul-de-sac durai d'autre part, que sont situés les nerfs de la queue de cheval.

Durant la guerre, sur 225 cas de lésions traumatiques de la moelle, nous avons observé, avec M. J.-A. Barré, 22 cas de lésions de la queue de cheval, et sept de ces blessés sont morts. Les blessures de la queue de cheval sont incontestablement moins graves que les blessures de la moelle, mais il ne faudrait pas croire à un pronostic du début trop favorable, car notre statistique donne une mortalité de 31,8 0/0. Certains neurologistes ont formulé, au sujet des blessures de la queue de cheval, des conclusions trop optimistes, ce qui tient, me semble-t-il, à ce qu'ils ont fait abstraction des blessés morts dans la zone des armées et par conséquent non évacués.

Le tableau clinique des blessures de la queue de cheval diffère de celui des plaies delà moelle épinière et présente des particularités qui méritent d'être précisées.

Les lésions de la queue de cheval par projectiles d'armes à feu se traduisent, immédiatement après la blessure, par des douleurs et des phénomènes paralytiques.

Les douleurs sont variables dans leur modalité ; les blessés accusent des sensations de «jambes coupées », de « jambes broyées », de « courants électriques allant des reins jusqu'aux pieds ». Ces douleurs sont généralisées à la face antérieure ou postérieure d'un ou des deux membres, elles sont fréquemment atroces, se présentent parfois sous formes de crises paroxystiques à type lancinant souvent nocturnes, elles s'atténuent chez nombre de blessés dans les jours qui suivent le traumatisme.

Les phénomènes paralytiques se caractérisent par une paralysie complète ou incomplète ou par une simple faiblesse des membres ; l'intensité des troubles paralytiques ou leur étendue est variable suivant les racines atteintes. Les troubles de la motilité dans les lésions de la queue de cheval régressent souvent rapidement. L'évolution des progrès de la motilité volontaire se fait du segment rhizomélique du membre au segment ectromélique ; les mouvements delà racine du membre s'améliorent d'abord, les mouvements des orteils sont les derniers à revenir.

L'hypotonie musculaire est généralement plus marquée aux muscles du mollet qu'à ceux des cuisses. L'atrophie musculaire est, dans certains

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cas, très caractéristique par su rapidité et son importance, spécialement au niveau des muscles innervés par le sciatique. L'examen électrique des muscles montre souvent des modifications de l'excitabilité électrique, particulièrement des muselés innervés par le sciatique.

Les réflexes tendineux sont abolis dans la zone paralysée, spécialement le réflexe achilléen et les trois autres réflexes que nous avons décrits avec M. J.-A. Barré : le réflexe médio-plantaire, le réflexe tibiofémoral postérieur et le réflexe péronéo-fémoral postérieur. Les réflexes rotuliens sont parfois aussi abolis durant un temps plus ou moins long dans les cas de lésions hautes. Dans les lésions sacrées basses, les réflexes achilléen et médio-plantaire restent normaux, les troubles sphinctériens et les modifications de la sensibilité de la région du périnée, du scrotum et de l'anus, sont alors les symptômes primordiaux. L'étude des réflexes du membre intérieur est extrêmement importante pour préciser le diagnostic de la hauteur de la lésion. Le réflexe cutané plantaire est le plus souvent aboli. Les réflexes dits de défense sont habituellement nuls, mais, quand il existe une infection méningée, ces réflexes peuvent être très vifs avec mouvement de retrait du membre.

Je vous ai signalé déjà les douleurs et les troubles de la sensibilité subjective et spontanée. Les troubles de la sensibilité objective et provoquée sont utiles à préciser, dans certains cas, par la manœuvre de Lasègue, qui est toujours très douloureuse. Les troubles de la sensibilité objective permettent de déterminer les zones radiculaires atteintes ; dans les lésions des racines sacrées inférieures, la zone anesthésique est limitée au niveau des organes génitaux, du périnée, de la région anale. L'anesthésie, dans les lésions de la queue de cheval, atteint tous les modes de la sensibilité, mais surtout la sensibilité superficielle ; elle se constate parfois uniquement dans le territoire de quelques racines lombaires ou sacrées, et éventuellement d'un seul côté. Dans certains cas, il existe une simple hyperesthésie ou hyperalgésie. La régression des troubles sensitifs est souvent plus lente que celle des troubles moteurs.

Les troubles sphinctériens s'observent chez presque tous les sujets atteints de lésions de la queue de cheval. La rétention d'urine existe au début ; ultérieurement on peut constater soit de l'incontinence, soit des mictions volontaires normales ou presque normales. La rétention OU l'incontinence des matières s'observent avec une égale Fréquence, le réflexe anal est souvent aboli.

Les troubles circulatoires et thermiques sont différents de ceux observés dans les plaies de la moelle épinière. Dans les lésions graves de la

moelle, on note souvent l'inversion de la régulation thermique normale et une élévation très marquée de la température des membres. Dans les lésions de la queue de cheval, il n'existe généralement pas d'inversion de la répartition thermique, c'est-à-dire que la température est plus élevée aux cuisses qu'aux pieds, mais on constate souvent une diminution marquée de la température par rapport à la normale.

Les troubles observés à la suite des lésions de la queue de cheval s'améliorent fréquemment et dans l'ordre suivant : récupération motrice, atténuation des douleurs, modifications favorables des troubles sphinc tériens. L'amélioration d'ailleurs peut affecter d'autres types ; elle débute souvent très précocement, le deuxième ou le troisième jour, progresse d'abord rapidement, puis ensuite très lentement. Le pronostic des lésions de la queue de cheval paraît relativement favorable, mais on ne peut faire abstraction cependant de la gravité du début, qui tient principalement aux complications méningées.

Il ne me paraît pas inutile, dans un aperçu synthétique, d'envisager avec vous quel est l'avenir des lésions traumatiques de la moelle. On peut dire, à un point de vue général, que le pronostic des lésions médullaires fermées est, dans l'ensemble, moins grave que celui des plaies vraies de la moelle par balle, éclat d'obus, shrapnell.

Le pronostic des plaies vraies de la moelle à leur première phase est extrêmement grave, la mortalité dans les premières semaines est extrêmement élevée. En 1916 et 1917, dans des Centres neurologiques à la VIe et à la Ire armée, j'ai vu 245 blessés vrais de la moelle, 146 sont morts et 99 seulement ont pu être évacués sur l'arrière ; j'ai appris d'ailleurs qu'un certain nombre de ces blessés évacués ont succombé ultérieurement dans des hôpitaux du territoire. En faisant abstraction de la mortalité des blessés évacués, que je ne puis préciser avec exactitude, la mortalité précoce aux armées des blessés médullaires dans ma statistique est de 59,5 0/0. J'ajouterai que cette mortalité très élevée a été observée chez des blessés, qui toujours ont été examinés, dès le début, avec le concours du chirurgien et du neurologiste, et auxquels les soins les plus minutieux et les plus méthodiques ont été donnés par un personnel nombreux d'infirmières compétentes, pour éviter dans la mesure du possible les complications urinaires, pulmonaires et cutanées. Le pourcentage de mortalité précoce des blessés médullaires dans les armées alliées a été à peu près semblable à celui que j'ai signalé plus