G. GUILLAIN

haut, et j'ai trouvé des constatations identiques dans la littérature allemande pour les années de l'Allemagne et de l'Autriche.

La section anatomique totale de la moelle par projectile de guerre comporte presque toujours un pronostic fatal dans les premiers jours ou les premières semaines ; les observations de M. et M'"° Dejerine, de M. Roussy, de MM. Claude et Lhermitte, de MM. Henry Head et George Riddoch, où la survie a été assez Longue, après une section médullaire totale, soutirés instructives, mais sont trop peu nombreuses pour infirmer le pronostic exceptionnellement grave de la section médullaire totale. Je voudrais savoir si actuellement, trois ans après la lin de la guerre, il existe encore des blessés ayant une section médullaire totale et qui survivent. J'ai l'impression que le nombre de tels blessés doit être bien minime.

Les lésions médullaires, sans section totale, présentent une gravité de pronostic moindre, mais un grand nombre de ees blessés, cpii survivent, restent de grands infirmes, des paraplégiques définitifs. Certains sont des paraplégiques confinés au lit avec des escarres, des œdèmes, de s infections urinaires ; d'autres, dont les lésions ont rétrocédé, conservent la possibilité de certains mouvements, peuvent marcher avec des béquilles. Le pronostic des paraplégies spasmodiques est au point de vue fonctionnel moins grave que celui des paraplégies flasques avec amyotrophies. L'on comprend que la possibilité de l'amélioration dépend de l'étendue ou de la profondeur des lésions du névraxe, spécialement des lésions des cellules nerveuses des cornes antérieures et des lésions des voies motrices descendantes pyramidales ou parapvramidales.

Une remarque parait intéressante, c'est la gravité moindre du pronostic des lésions qui n'intéressent qu'une moitié delà moelle. Nous avons déjà dit, avec M. J.-A. Barré, que tous les cas de syndrome de Brown- Séquard, que nous avons observés aux armées, ont pu être évacués dans des conditions favorables, et une tendance très nette à l'amélioration s'était manifestée avant que ees blessés ne quittent les formations de la zone des armées. J'ai fait cette même constatation dans deux cas de syndrome de Brown-Séquard traumatiques observés depuis la guerre. Les hémisections transverses postérieures de la moelle,, sur lesquelles M. Roussy a attiré l'attention, s'améliorent de même dans un grand nombre de cas

Des symptômes paralytiques, en apparence graves les premiers jours, symptômes dus à des lésions compressives, peuvenl s'amender asseï rapidement. Il y a dans ces faits de compression médullaire simple un

type clinique important à connaître. Un hématorachis, une hémorrhagie sous-arachnoïdienne périrnédullaire, peuvent déterminer des paralysies qui rétrocèdent ensuite. Cette guérison n'est possible que si la moelle n'a pas été détruite, même partiellement, parle projectile, car, ainsi que je vous l'ai rappelé, la régénération des fibres médullaires sectionnées ou des cellules radiculaires motrices ne se fait pas. J'ajouterai cependant que je suis convaincu que des suppléances peuvent se créer dans la conduction médullaire, spécialement dans la conduction des sensibilités.

Certains symptômes observés dans les plaies de la moelle, et qui paraissent inquiétants au début, peuvent rétrocéder, ce sont les phénomènes d'irritation radiculaire en rapport le plus souvent avec des compressions hématiques ou osseuses. Il est certain que, dans ces cas, l'ablation des esquilles comprimant les racines peut faire cesser les douleurs parfois si pénibles de ces blessés.

Le pronostic des lésions traumatiques de la moelle suivant la hauteur des lésions comporte certains enseignements. Les lésions des premiers segments cervicaux par balle ou éclat d'obus ne paraissent pas permettre la survie, en raison sans doute des altérations traumatiques commotionnelles bulbaires concomitantes. Il est évident, sans qu'il soit utile d'insister sur ce point, que les lésions de la moelle cervicale inférieure, ayant pour conséquence une quadriplégie, sont fonctionnellement plus graves qu'une lésion de la moelle dorsale ayant pour conséquence une paraplégie; je parle des cas où les lésions sont suffisamment destructives et profondes pour entraîner des symptômes de déficit permanents, car différents auteurs, M. Pierre Marie et Mma Bénisty, MM. Claude, Lhermitte, Roussy et L. Cornil, ont signalé des cas de paraplégie cervicale susceptibles d'amélioration ; cette éventualité se produit d'ailleurs principalement dans les commotions médullaires, elle est infiniment plus rare quand le projectile dans son trajet a lésé directement la moelle.

Je vous ai déjà dit, et je le répète volontiers, que le pronostic des lésions de la queue de cheval est moins sérieux que celui des lésions de la moelle ; d'ailleurs la pathologie de la queue de cheval est une pathologie radiculaire.

Je vous ai signalé, au cours de cette conférence, qu'on pouvait observer des paraplégies chez des blessés dont le projectile avait atteint le rachis sans intéresser la dure-mère ; ces paraplégies, ainsi que nous l'a démontré, avec M. J.-A. Barré, l'élude de 15 autopsies, sont dues à des hématomyélies ou à des myélomalacies qui intéressent souvent plu-

.1 G. i.l III M S

sieurs segments del'axe nerveux. Le pronostic- de ces lésions est par- Fois très grave, car elles peuvent avoir pour conséquence le syndrome de section totale delà moelle avec mort rapide ; dans d'autres cas les symptômes s'améliorent, et le pronostic des hématomyélies sans lésions de la dure-mère est meilleur que celui des altérations médullaires destructives par projectiles ayant traversé la dure-mère.

Le pronostic global des lésions médullaires traumatiques est incontestablement très sérieux ; les facteurs de gravité sont en effet multiples.

Je regrette de ne pouvoir étudier avec vous, dans leurs détails, toutes les complications éventuelles des plaies de la moelle, car cette étude comporterait à elle seule une conférence entière. Il me suffira de vous rappeler qu'on peut, dans les lésions traumatiques de la moelle, envisager : 1° la gravité du début, due aux complications méningées, pulmonaires, rénales, aux troubles de l'innervation sympathique des viscères abdominaux et des glandes à sécrétion interne, à la cachexie par défaut d'assimilation, à l'anémie bulbaire ; 2° la gravité dans les mois qui suivent la blessure, gravité qui provient des escarres, des infections urinaires, des broncho-pneumonies, de la déchéance de l'organisme favorisant toutes les maladies infectieuses ; 3° la gravité tardive au point de vue social pour les paraplégiques qui survivent, car, en raison de leurs troubles moteurs, ils restent souvent de grands infirmes.

L'étude détaillée, que j'ai poursuivie avec vous, de la symptomatologie clinique des lésions traumatiques de la moelle me permettra d'être bref sur le diagnostic ; je désirerais toutefois vous rappeler certaines notions qui vous permettront de reconnaître vraisemblablement si vous êtes en présence d'un sujet atteint dune section complète de la moelle, d'une section incomplète, d'une hématomyélie, d'une compression.

La section anatomique complète de la moelle est, ainsi que je vous l'ai spécifié, relativement raie, mais là section physiologique est plus fréquente. Par section physiologique je veux dire que, sans que la moelle épinière soit séparée en i\vux tronçons, le tissu nerveux qui subsiste est tellement lèse OU inhibé par le traumatisme qu'il peut être considéré, au point de vue Fonctionnel, comme inexistant.

Nous avons synthétisé, avec M. J.-A. Barré, dans les lignes suivantes. les signes observés à la première phase d'une paraplégie par destine-

tion brusque et totale de la moelle : « Paraplégie motrice complète ; abolition de la sensibilité sous tous ses modes ; tonicité normale au début ; abolition des réflexes tendineux ; conservation ordinaire du réflexe cutané plantaire en flexion; subsistance fréquente du réflexe crémastérien, plus rare des réflexes cutanés abdominaux ; abolition complète (dans les 3/4 des cas) des réflexes dits de défense observés à la manière classique ; existence dans plus de la moitié des cas des réactions réflexes diffusées par excitation de la plante du pied ; contraction permanente du sphincter vésical ; inversion delà répartition thermique sur les membres paralysés ». A une phase plus tardive, le syndrome d'interruption physiologique peut se modifier par l'existence des phénomènes dits d'automatisme médullaire, mais l'abolition absolue de toutes les sensibilités tactile, douloureuse, thermique, vibratoire, persiste.

Dans les syndromes de section médullaire incomplète, la sensibilité est souvent conservée sur un certain territoire cutané même très limité (la zone sacrée parexemple ou la plante du pied), la manœuvre' de Lasègue provoque parfois de la douleur, la notion de certaines attitudes segmentaires peut être interprétée correctement.

J'ajouterai que l'existence d'un réflexe cutané plantaire en extension, dans les premières heures ou les premiers jours d'une lésion traumatique de la moelle, doit faire écarter le diagnostic d'une section complète et laisser supposer plutôt une lésion en foyer, une hématomyélie, une commotion ou une compression médullaire. C'est ce qui nous a fait dire, avec M. J.-A. Barré, qu'il valait beaucoup mieux, au point de vue du pronostic, constater, chez un blessé récent de la moelle, le réflexe cutané plantaire en extension plutôt que le réflexe en flexion ou le réflexe aboli.

L'hématomyélie, que l'on observe à la suite des traumatismes par projectiles d'armes à feu, se caractérise souvent par une paraplégie flasque complète avec, fréquemment, atteinte de toutes les sensibilités, contrairement à ce que l'on observe dans les hématomyélies spontanées où la dissociation syringomyélique est un symptôme habituel. Ce fait s'explique, car, comme nous l'avons dit avec M. J.-A. Barré, les hématomyélies spontanées siègent en général dans l'axe gris central, tandis (jue les hématomyélies traumatiques par blessures d'armes à feu intéressent fréquemment un segment médullaire dans la presque totalité de sa substance blanche et grise ; de plus, l'hématomyélie, même localisée, coexiste souvent dans ces cas avec une myélomalacie. Nous avons attiré l'attention, avec M. J.-A. Barre, sur un signe qui permet le (lia-

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gnostic de ces hématomyélies ; ce signe consiste en ce que, au-dessus de la zone cutanée complètement anesthésiée, on peut, sur un ou plusieurs segments, constater une dissociation syringomyéliqué. Cette particularité symptomatique est due à ce que l'épanchement sanguin a une tendance, à sa limite supérieure, à l'user en hauteur dans l'axe gris et le canal central, et l'on retrouve ainsi la symptomatologie des hématomyélies classiques Cette particularité de la dissociation syringomyéliqué de la sensibilité, sur un ou plusieurs segments cutanés sus-jacents à un syndrome de section anatomique ou physiologique, peut permettre de reconnaître les petites hématomyélies, cpii coexistent si fréquemment avec les autres lésions médullaires destructives. J'ajouterai tpie les hématomyélies traumatiques s'accompagnent presque toujours de suffusions sanguines dans l'espace araehnoïdo-pie-inérien, suffusions cpie l'on peut reconnaître par la ponction lombaire. Toutefois je vous conseille de ne pas faire de ponctions lombaires trop précoces chez ces sujets, car les ponctions lombaires, ainsi que je l'ai écrit bien souvent, sont loin d'être toujours inoffensives dans le cas de lésions médullaires aiguës congestives ou hémorrhagiques. Si certaines hématomyélies traumatiques ont un pronostic grave, vous ne devez pas ignorer que, dans les cas où l'hématomyélie est peu étendue en hauteur et en largeur, la paraplégie peut s'améliorer et même guérir presque complètement, mais on observe souvent durant longtemps le réflexe cutané plantaire en extension.

Il vous sera extrêmement difficile, en présence d'un traumatisé de la moelle, de spécifier qu'il existe des lésions de commotion médullaire simple sans hématomyélie. Je ne vous conseille pas d'affirmer par les seuls symptômes cliniques que vous êtes en présence de nécrose aiguë, de dégénération simple des libres à myéline ; ne cherchez pas des précisions incontrôlables, des finesses de diagnostic excessives.

Dans les cas de compression médullaire, les douleurs radiculaires sont fréquentes et intenses, il existe des zones d'hyperesthésie, la paraplégie est souvent incomplète, vous constaterez le plus habituellement la surréflectivité tendineuse avec clonus du pied, le réflexe cutané plantaire prendra le type en extension, les réflexes dits de défense 6u d'automatisme médullaire seront précoces et souvent très accentués. 11 faut d'ailleurs ne pas ignorer que la compression médullaire traumatique s'accompagne fréquemment de lésions intra-médullaires, qui s'extériorisent en clinique par leur symptomatologie spéciale.

Il est souvent important de pouvoir diagnostiquer l'étendue en hauteur d'une lésion médullaire traumatique plus ou moins ancienne.

La limite supérieure de la lésion peut être déterminée par la topographie de la zone d'anesthésie, que vous comparerez avec les schémas classiques, et par la topographie de la paralysie motrice Dans les lésions de la moelle dorsale, on peut arriver à certaines précisions par l'étude méthodique des segments musculaires paralysés de la paroi abdominale ; M. J.-A. Barré et M. André-Thomas ont particulièrement insisté sur ces examens. Je vous rappelle aussi, au sujet des troubles de la sensibilité, qu'une zone de dissociation syringomyélique susjacente à une zone d'anesthésie complète indique une lésion hématomyélique ou myélomalacique de la substance grise ou des cordons latéraux; dans d'autres cas, vous observerez une bande d'hypéresthésie douloureuse au-dessus de la zone d'anesthésie, elle démontrera l'existence d'une lésion radiculaire.

La limite inférieure de la lésion est plus difficile à fixer. Vous n'ignorez certes pas que, dans les paraplégies par compression, la zone des réflexes de défense n'atteint pas la limite de Tanesthésie, et MM. Babinski et Jarkowski ont spécifié, à ce sujet, que la distance comprise entre la limite de l'ancsthésie et la limite de la zone des réflexes de défense correspondait à la hauteur de la compression spinale. M. André-Thomas pense qu'il serait plus prudent d'envisager le territoire cutané compris entre la ligne d'anesthésie et la limite de la zone des réflexes de défense comme correspondant non pas à la hauteur du segment comprimé, mais plutôt à l'ensemble des lésions spinales, lésions de compression et lésions à distance.

Dans les paraplégies par blessures de guerre, nous avons montré, avec M J.-A. Barré, combien les réflexes dits de défense étaient variables ; nous avons vu que, contrairement à ce que l'on observe dans les compressions médullaires, ces réflexes n'étaient souvent et longtemps provocables cpie par l'excitation cutanée plantaire; aussi sera-t-il parfois bien difficile de fixer une topographie lésionnelle médullaire avec l'étude de ces réflexes de défense. M. André-Thomas pense que, lorsque la zone provocatrice des réflexes de défense s'étend, il est vraisemblable que sa limite supérieure, quand elle devient fixe, indique la limite inférieure de la lésion spinale ; M. J -A. Barré et M. André Thomas conseillent très justement, dans les lésions de la moelle dorsale, d'étudier méthodiquement les muscles de la paroi abdominale; la détermination du segment musculaire le plus élevé du muscle grand droit de l'abdomen ou des muscles obliques, qui se contracte pendant les réflexes de défense, peut contribuer à fixer la limite inférieure des lésions spinales el radicuïaires.

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Lorsque vous aurez précisé la zone comprise entre la limite inférieure de la contraction volontaire et la limite supérieure de là contraction tics réflexes dits de défense, c'est-à-dire, somme toute, la zone supposée innervée par le segment médullaire lésionnel, il sera utile d'étudier les réactions électriques des muscles de cette zone pour déterminer si les lésions centrales sont destructives et profondes.

Tous ces examens seront très importants, spécialement dans les cas où l'opportunité d'une intervention chirurgicale sera discutable.

Le traitement des lésions médullaires traumatiques nécessite, ainsi que je vous le disais, la collaboration du neurologiste et du chirurgien.

Dans les cas de lésions traumatiques fermées, je fais allusion aux fractures et luxations du rachis sans plaie extérieure, l'examen radiographique sera toujours utile, mais l'intervention chirurgicale précoce et rapide ne s'impose pas.

Dans les plaies delà moelle par projectiles de guerre et aussi par coup de couteau, et je vous rappellerai que la pointe du couteau est souvent cassée, une exploration chirurgicale rapide est utile ; l'orifice d'entrée dorsale doit être débridé, la plaie désinfectée, le squelette osseux examiné. Les esquilles osseuses qui compriment doivent être enlevées, ainsi (pie les fragments de vêlements, les corps étrangers, les projectiles superficiels souvent restés au niveau des vertèbres. De grands lavages au sérum salé physiologique chaud doivent être faits, avec une faible pression, pour ramener les corps étrangers, pour nettoyer dans son ensemble la blessure II ne faut pas user d'antiseptiques dans ces plaies au fond desquelles sont la dure-mère, souvent ouverte, et le tissu médullaire, d'une extrême sensibilité à toute action nocive. J'ajouterai la nécessité d'opérer dans des salles d'opérations surchauffées, car le tissu nerveux est sensible au refroidissement. 11 ne Faut explorer le fond de ces plaies, où la moelle peut être à nu, qu'avec

la plus extrême douceur et ne jamais tamponner fortement.

J'ai fait remarquer, avec M. J.-A. Barré, (pie les blessés de la moelle supportaient mal l'anestliésic par le chloroforme, l'etber, le protowde d'a/.ole, et (pie, en dehors de toute action chirurgicale sérieuse sur la

moelle elle-même, l'opération simplement exploratrice, faite che blesses quelques heures on deux à trois jouis après le traumatisme,

amenait souvent une aggravation de l'état général et même la mort rapide. Nous nous sommes demandé si, par suite des troubles viscéraux, sur lesquels nous avons insisté, l'anesthésie générale chez ces blessés ne créait pas une intoxication rapide, et si l'anesthésie locale n'était pas de beaucoup préférable, lorsqu'elle est possible.

Lorsque l'opération exploratrice aura permis de constater une fracture de la partie postérieure ou latérale de la vertèbre, que les esquilles auront été soulevées et enlevées, et que la dure-mère apparaîtra non ouverte, il ne faut sous aucun prétexte l'ouvrir, car l'ouverture de la dure-mère aggrave toujours le pronostic opératoire. Lorsque la duremère est ouverte, soit par le projectile lui-même, soit par des fragments osseux fracturés, et que le tissu médullaire apparaît en bouillie au fond de la plaie, le lavage prolongé au sérum physiologique chaud à faible pression est le seul traitement rationnel. La suture de la moelle paraît absolument illusoire d'après les données acquises de l'anatomie et de la physiologie pathologiques.

La question de l'ablation des projectiles dans les plaies de la moelle mérite d'être discutée. Quand le projectile, repéré parla radiographie, se trouve en arrière ou sur les côtés de la moelle, il faut, au cours de l'intervention, l'extraire. Si le projectile est intra-médullaire, la même règle s'impose ; dans ce cas, en effet, la dure-mère est ouverte, la moelle apparaît au fond de la plaie, l'ablation du projectile ne complique aucunement l'intervention et ne peut qu'être utile, en supprimant une cause d'infection ou de méningite. Des préceptes thérapeutiques analogues s'appliquent, bien entendu, au cas d'un fragment de couteau intrarachidien ; j'en voyais un exemple tout récemment dans mon service de l'Hôpital de la Charité. Lorsque le projectile a traversé la moelle et a déterminé une section peut-être incomplète, que ce projectile se trouve en avant de la moelle, dans un corps vertébral par exemple, l'ablation chirurgicale est tout à fait inopportune, car on est assuré alors d'occasionner des lésions supplémentaires, qui font souvent d'une section incomplète une section complète.

Le traitement dit médical des plaies de la moelle a une grande importance, car il permet d'éviter nombre de complications.

Ces blessés paraplégiques doivent être maintenus dans un état de propreté absolue ; il faut pour cela des infirmières d'un dévouement de tous les instants, car il est incontestable que les multiples soins nécessaires sont extrêmement délicats.

Les blessés de la moelle seront couchés soit sur des lits mécaniques spéciaux, permettant les pansements et les nettoyages, sans mobili-

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sation du rachis, soit, à leur défaut, sur des matelas d'air, L'usage des ronds de caoutchouc, que l'on met souvent à la région fessière, doit être très surveillé, car ceux-ci sont parfois traumatisants.

L'incontinence des matières est une des causes des escarres sacrées

sur laquelle MM. Pierre Marie et Roussy ont très justement insisté. Il faut donc éviter, dans la mesure du possible, l'infection de la peau par le contact des matières, et pour eela faire des lavages locaux à l'eau savonneuse et à l'alcool .un grand nombre de fois par jour ; après assèchement minutieux, la région sera poudrée avec de la poudre de talc stérilisée. Toutefois, malgré tous les soins locaux, les escarres peuvent si' développer ; celles-ci peuvent être traitées par des lavages avec une solution de permanganate de potasse, d'eau oxygénée, d'arsénobenzol, de bleu de méthylène ; les divers baumes antiseptiques pourront rendre de grands services, ainsi que les poudres comme l'ectogan ; les applications d'air chaud peuvent aussi agir favorablement. Les autres régions exposées aux escarres, comme les talons, les malléoles, les genoux, seront isolées par des couches ouatées pour éviter tout traumatisme.

Les soins vésicaux doivent être mis au premier plan. Presque tous les blessés de la moelle doivent être sondés ; les sondages doivent être pratiqués quatre à cinq fois par jour environ, à des heures régulières, soit avec des sondes molles de Nélaton, soit avec des sondes en gomme droites ou à bout coudé; je crois inutile d'insister sur l'asepsie de ces sondes Dans les cas si fréquents d'hématurie, il y a intérêt à laisser une sonde à demeure, à faire des lavages de la vessie avec de l'eau bouillie chaude. Lorsque les urines sont purulentes, les lavages vésicaux sont également d'une grande utilité, il est recommandable de laisser dans la vessie, à la lin du lavage, de l'huile goméno— lée. MM. Claude et Lhermitte, chez des blesses très infectés, ont obtenu des résultats favorables par la cystostomie sus-pubienne. Je crois qu'il ne faut pas, dans un but d'antisepsie urinaire, prescrire à trop hautes doses et trop longtemps l'urotropine, car ce médicament peut augmenter la tendance déjà trop facile aux hématuries

Pour éviter, dans la mesure du possible, les complications pulmonaires, les blessés de la moelle doivent être changés souvent de position, quand l'étal de la blessure et Au squelette le permet ; les soins antiseptiques des muqueuses nasale, buccale et pharyngienne seronl donnés plusieurs lois par jour.

,1e crois inutile d'insister sur les indications thérapeutiques spéciales

qui peuvent être tirées de l'état général, de l'état du cœur, de la tension artérielle, etc.

Je viens d'envisager spécialement le traitement de la première phase des lésions traumatiques de la moelle. Ultérieurement, lorsque les symptômes paraplégiques s'amélioreront, lesmassages, la mobilisation, la mécanothérapie, l'hydrothérapie peuvent être utiles. L'électrothérapie, dans certains cas, et spécialement dans certaines lésions de la queue de cheval, aura ses indications. Je vous rappellerai aussi que certains paraplégiques, qui ont perdu l'usage de leurs membres inférieurs, peuvent reprendre une vie sociale extérieure au moyen de voitures spéciales actionnées par les membres supérieurs.

A la phase tardive des lésions médullaires traumatiques, quelques indications chirurgicales peuvent être encore envisagées, et C. A. Elsberg les précisait récemment. Une intervention chirurgicale peut être utile, par exemple, dans certains cas de rétrécissement du canal médullaire par luxation ou cal exubérant. Ailleurs la laminectomie avec section des racines postérieures, suivant la méthode de Foerster, peut donner des résultats favorables chez certains sujets, dont la spasmodicité est telle que la marche est impossible. Autre exemple : lorsqu'un ancien traumatisé de la moelle conserve des douleurs extrêmement intenses au niveau ou au voisinage de la partie supérieure de la lésion, que ces douleurs ne cèdent pas à l'immobilisation, une laminectomie décompressive avec section des racines postérieures peut être conseillée.

Vous voyez, Messieurs, et je pourrais multiplier ces cas cliniques, combien la collaboration du neurologiste et du chirurgien est précieuse et indispensable.

Avant d'achever cette conférence sur les lésions traumatiques de la moelle, je voudrais, Messieurs, une fois encore, insister sur la gravité de leur pronostic. Je n'ignore certes pas que certaines lésions médullaires s'améliorent, que des lésions de la moelle cervicale réputées incurables ont guéri, que certains traumatisés de la moelle ont pu durant la guerre retourner au front ; mais, si l'on ne considère pas seulement les exceptions, si l'on fait abstraction des lésions commotionbelles bénignes pour n'envisager (pie les lésions médullaires destructives vraies, il apparaît d'une absolue évidence (pie la majorité des lésions médullaires traumatiques laissent des séquelles tardives elperma-

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tien tes. A ce point de vue, une opposition s'impose entre les lésions traumatiques de l'encéphale elles lésions traumatiques de la moelle. La guerre européenne nous a montré que les lésions de l'encéphale avaient souvent un pronostic éloigné moins grave qu'on ne le supposait ; il ne me paraît pas que semblable constatation optimiste puisse être laite pour les plaies de la moelle épinière.