PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

La topographie des lésions de l'encéphalite épidémique, leur diffusion parfois extrême, la marche serpigineuse du processus rendent un compte exact de la symptomatologie de l'affection, de la richesse de ses manifestations, ainsi que de leur allure souvent déconcertante. Sans chercher à donner ici la raison de tous les phénomènes cliniques, auxquels peut donner lieu le développement de l'encéphalite nous voudrions montrer comment peuvent être expliquées les principales manifestations de la maladie, celles précisément dont la physiologie pathologique présente le plus d'intérêt.

Et d'abord des troubles oculaires. Ceux ci, nous l'avons montré, sont de différents ordres et, si certaines paralysies peuvent être rangées dans le groupe des paralysies nucléaires, il en est d'autres dont la pathogénie apparaît plus complexe. Ce sont celles qui portent non pas sur des muscles isolés, mais sur une fonction et que l'on désigne, depuis les travaux de Parinaud et Sauvineau, par les termes de paralysie supra-nucléaire.

Les altérations que nombre d'anatomistes ont retrouvées dans les noyaux des oculo-moteurs et dans les fibres radiculaires qui en dérivent, sont assez explicatives par elles-mêmes pour n'avoir pas besoin de commentaire. Bornant leur atteinte au cytoplasme des cellules nucléaires, ces altérations régressives et curables donnent la raison de

l'évolution de ces paralysies « nucléaires ». Mais s'agit-il toujours, dans les faits qualifiés de paralysies supra nucléaires, d'authentiques paralysies de cet ordre, c'est-à-dire de paralysies conditionnées par l'atteinte des Faisceaux cortico-nucléaires ou des centres dits supranucléaires,

à supposer (pie ces derniers puissent être parfaitement identifiés ? Tel est le problème qui se pose en premier lieu. Il ne nous le semble pas ; et nombre de paralysies « associées » ou « complexes » nous paraissent devoir être comprises moins comme des paralysies supranucléaires que comme des paralysies « internucléaires ». Parce ternie, il faut entendre les troubles de la motilité extrinsèque dont la raison anatomique est à chercher dans les importants faisceaux d'union et d'association des noyaux oculo-moteurs (IIIe, VIe, V paires).

Les plus importants de ces faisceaux sont d'une part, le faisceau longitudinal postérieur dont les libres issues du noyau de Deiters et du noyau de Darksehtewich se groupent pour former l'épaisse bandelette qui flanque la face ventrale des noyaux oculo-moteurs et, d'autre part, le faisceau longitudinal dorsal de Schùtz qui, plus mince, court à la face dorsale de ces noyaux. Or, nous l'avons vu, le processus de l'encéplialite atteint le plus souvent son maximum d'intensité dans la région juxa-sylvienne, point de passage des faisceaux que nous venons de mentionner. L'atteinte de ceux-ci, soit par le processus inflammatoire, soit par l'œdème, doit provoquer, de toute évidence, des perturbations profondes dans la statique et la djnamique des globes oculaires, perturbations qui rendent parfaite- Inent compte des paralysies associées complexes si souvent observées.

Trouble fonctionnel des faisceaux d'association internucléaire déterminant des perturbations variables et capricieuses de la synergie des muscles extrinsèques, telle nous paraît être, en dernière analyse, le mécanisme anatoinique d'un grand nombre de paralysies associées. Mais, si nous disons d'un grand nombre, c'est que nous ne pensons pas que toutes ces paralysies trouvent dans ce mécanisme pbysiopatbologique une explication suffisante. 11 ne luirait pas douteux, en effet, qu'il existe, au coins de l'encéphalite épidémique, de très authentiques paralysies de fonction. Nous n'en voulons pour preuves que les faits dûment constatés de déviation conjuguée des \eux. Pour celles-ci, il est indispensable d'admettre soit une atteinte des faisceaux oculogyres, soit une lésion de leurs centres corticaux. A l'heure actuelle, les documents anatomiques nous font défaut pour préciser l'une ou l'autre de ces déterminations du processus eneé-

phalitique. Celles-ci ne sauraient d'ailleurs être exclusives en raison de la diffusion des lésions de l'encéphalite, lesquelles, nous l'avons montré, ne ménagent point le cortex cérébral.

Bien que l'accord ne soit pas fait au sujet de la délimitation des centres photo-moteurs et accommodateurs qui commandent la motilité du muscle ciliaire et du sphinctérien, il semble toutefois que la situation de ces derniers est très proche des noyaux de la 3e paire. Certains anatomistes, à l'exemple d'Edinger, de Muller (1920), peuvent même être comptés parmi les tenants de l'ancienne théorie selon laquelle les fibres du système autonome de la 3e paire reconnaissent leur origine dans les noyaux à petites cellules décrits par Edinger et Westphal.

Quoi qu'il en soit de ce dernier point, il n'est pas contestable que la proximité des centres du sphincter de l'iris, du muscle ciliaire et des noyaux oculo-moteurs explique clairement l'association fréquente des paralysies oculaires extrinsèques avec la perte du mouvement associé de l'iris à l'accommodation-convergence ou la parésie, ou la paralysie de l'accommodation.

La dissociation des troubles de la motilité ciliaire (accommodation) et de la motilité irienne montre combien le processus anatomique de l'encéphalite peut localiser ses effets à un groupe cellulaire ou à plusieurs groupes cellulaires pour lesquels il manifeste une si frappante affinité. Le centre de l'accommodation peut être rangé au premier rang de ces derniers.

Nous l'avons indiqué, il semble bien, à la lecture de nombreux travaux, que le signe de Robertson authentique puisse, à titre épisodique, apparaître au cours de l'encéphalite léthargique. Il ne nous est pas possible de tenter ici un essai d'interprétation complète de ce phénomène qui a déjà suscité tant de recherches et a soulevé tant de discussions passionnées. Nous ferons remarquer seulement que, au moins dans certains cas, l'altération du tractus optique (neri optique, bandelette, centre quadrigéminal) peut, à elle seule, rendre compte de l'abolition du réflexe photo-moteur contrastant avec la conservation de la contractilité irienne à l'accommodation et à la convergence. Le fait que, dans les cas de ce genre, les perceptions lumineuses ne sont pas abolies ne saurait, croyons-nous, être tenu pour un argument décisif, car l'étude de la réflectivité en général montre que, très souvent, les contractions musculaires dites réflexes sont abolies alors qu'on ne relève aucun trouble des perceptions. M. Guido Sala, admettant la théorie de Marina si brillamment

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défendue par M. Lafont, pense que les lésions qu'il a découvertes dans les ganglions ciliaires expliquent l'apparition du signe de Robertson dans l'encéphalite épidémique. Le lait n'est pas impossible, mais ne saurait être tenu pour démontre en raison île la diffusion du processus morbide, sur lequel nous avons longuement insiste. Si l'on se souvient (pie la région des tubercules quadrijumeaux antérieurs présente parfois d'importantes lésions inllammatoires et tpie, d'autre part, dans de suggestives expériences chez le singe, Karplus et Kreidl ont montré (pie la division sagittale de la région quadrigéminale était capable, à elle seule, de faire apparaître le signe de Hobertson, le problème de la dissociation de la eontraetilité irienne à l'accommodation-convergence et aux excitations lumineuses (réflexe photo-moteur) ne saurait être aujourd'hui définitivement résolu.

Il en est de même de l'hypersomnie. Cependant, depuis cpie Mauthner a montré les relations intimes qui unissent la fonction hypnicpie avecla fonction oculaire envisagée dans son sens le plus large, tous les faits anatomo-eliniques concordent pour faire admettre l'existence dans le mésocépbale ou le diencéphale (région du 3e ventricule), un centre delà fonction hypnique. Non seulement, en effet, les processus inllammatoires comme celui de l'encéphalite qui se déroulent dans la région des centres oculo-moteurs, mais les processus néoplasiques comptent parmi leurs plus saisissantes manifestations, l'hypersomnie. Comme nous l'avons montré avec M. H. Claude, celle-ci apparaît comme un élément fondamental du symptôme inl'undibulaire. On sait aussi cpie les tumeurs de l'hypophyse qui conduisent au symptôme de l'acromégalie s'accompagnent souvent d'hypersomnie, et M. Salmon (de Florence), dans un très important travail, a défendu cette thèse <pie l'apparition, au cours des maladies de l'encéphale, du sommeil pathologique était lié à une exagération ou à un trouble de la sécrétion de l'hypophyse. Il était donc intéressant de se demander si, d'accord avec la théorie de INI Salmon, l'encéphalite léthargique ne comportait pas de retentissement bypopbysaire qui puisse donner la raison de l'hypersomnie. Les recherches de MM. P. Marie et Trétiakoff, en montrant dans plusieurs faits d'encéphalite avec bvpersomnie l'intégrité de l'hypophyse, sont venus ruiner la théorie de M. Salmon.

Les perturbations des mouvements des membres trouvent une explication plus claire et plus simple (pie celles dont nous venons d'étudier le mécanisme. Les monoplégies, les hémiplégies fugaces et

incomplètes traduisent la participation des faisceaux corticospinaux au processus encéphalitique, les troubles de l'équilibre, l'asynergie, l'ataxie, de la souffrance des voies cérébelleuses lésées en général dans leur traversée mésocépbalique, la rigidité musculaire, la catatonie impliquant l'atteinte du système strié tout de même que certains mouvements involontaires à type de chorée ou d'athétose. Quant aux modifications du psychisme, elles expriment fidèlement les modifications anatomiques que nombre d'auteurs ont constatées dans le cortex cérébral.

MICROBIOLOGIE ET PATHOLOGIE EXPERIMENTALES

Les premiers auteurs anglais qui observèrent le début de l'épidémie d'encéphalite léthargique pensèrent, on s'en souvient, en raison des troubles oculaires si particuliers dont s'accompagnait cette maladie, à une intoxication par des viandes avariées ou à la toxi-infection due au bacillus botulinus. Mais rapidement les faits obligèrent à renoncer à cette hypothèse.

C. Economo, le premier, constata, dans les infiltrats méningés de l'encéphale des sujets ayant succombé à 1 encéphalite, des petites granulation^ fortement colorées et pensa que c'était peut-être là des micro-organismes pathogènes

Pour résoudre ce problème, M. Von Wiesner, en 1917, injecta 0 ce. 2 de bouillie cérébrale et médullaire provenant de sujets morts d'encéphalite à un singe (Macacus Rhésus). L'injection fut faite après trépanation temporaire en évitant de léser l'encéphale. Pendant les cinq premières heures, l'animal ne montra aucun symptôme anormal, puis la somnolence apparut. Les jeux mi-clos, l'animal semblait dormir, un appel le réveillait, mais aussitôt après, il retombait dans sa torpeur. On ne relevait aucune raideur de la nuque, mais une paresse du membre postérieur droit. La démarche était traînante. Plus tard, survinrent des troubles de la déglutition, et, quarante-six heures après le moment de l'inoculation, la mort survint.

A l'autopsie, M. V. Wiesner constatait une encéphalite hémorragique prédominant dans la substance grise du cortex et des ganglions basilaires, nette encore dans le myélencépbale. Des lésions inflammatoires étaient reconnaissables dans la moelle et les leptoméninges.

Dans une deuxième expérience, M. Wiesner injecta au singe de la bouillie cérébrale préalablement filtrée sur porcelaine Berckfeld : le résultat fut complètement négatif.

J. LHEBMITTE

L'injection dans le péritoine du cobaye de bouillie cérébrale non filtrée produisit rapidement (après 20 h.) une péritonite hémorragique.

De ces expériences, M. Wiesner conclut que le virus de l'encéphalite siège bien, comme on pouvait le supposer, à priori, dans le cerveau, que ce virus appartient non pas au groupe des virus dits filtrants, comme ceux de la grippe ou de la poliomyélite aiguë, mais au groupe des virus non filtrants, qu'enfin ce virus s'affirme comme nettement hémorragipare.

Recherchant, après Kconomo, l'agent figuré dans l'encéphale des malades ayant succombé à la maladie, V. Wiesner constata l'existence d'un diploeoque prenant le gram, de forme ovale, allongée ou arrondie, cultivant sur bouillon glucose en anaérobie et plus lentement sur agar glucose. Dans les coupes de l'encéphale, ce diploeoque se rencontrerait surtout dans les mailles œdémateuses du tissu sous-arachnoïdien.

En raison de ses caractères morphologiques et de ses affinités tinctoriales, V. Wiesner proposa de la désigner du terme de diploeoque pléomorphe gram-positif.

En 1918, étudiant dans le laboratoire de W. Mott, à Londres, l'anatomie pathologique de l'encéphalite, M. Marinesco put facilement retrouver le germe identifié par V. Wiesner ; à Marburg, M. Fornet fit les mêmes constatations.

Poursuivant ses recherches sur le virus de l'encéphalite, V. Wiesner injecta dans le cerveau du cercopithèque une culture pure de diplostreptocoque. L'animal présenta de l'asthénie accompagnée de somnolence et le douzième jour fut sacrifié. Dans le myélencéphale, apparaissaient des taches hémorragiques caractéristiques de la forme légère de l'encéphalite épidémique.

Le virus de l'encéphalite fut cultivé en Angleterre par Sir Rose Bradford, Bashford et Wilson, et en Amérique par MM. Israël Strauss, Loewe, et Hirschfeld sur le milieu de Noguchi (tissus ascite). On ne saurait douter que les auteurs américains aient cultivé le véritable virus de l'encéphalite, car l'injection du liquide île culture au singe et au lapin provoque presque à coup sûr la maladie.

(les derniers auteurs montrèrent, en outre, que conformément aux premières expériences de V. Wiesner, l'injection de bouillie cérébrale d'un sujet ayant succombé ;'. l'encéphalite provoque, chei le singe el

je lapin, une maladie qui anatomiipieinent et cliniipiement semble

identique à l'encéphalite épidémique. Mais, contrairement aux expérimentateurs viennois, MM. Strauss, Loewe et Hirschfeld constatèrent que la fîltration sur bougie de porcelaine de l'émulsion d'encéphale contaminé ne privait pas le filtrat de son pouvoir virulent.

Les auteurs américains concluent donc que le virus de l'encéphalite épidémique analogue au virus de la grippe et de la poliomyélite est un virus filtrant.

MM. Strauss et Loewe ne s'en tinrent pas aux résultats de ces premières expériences et recherchèrent quelle pouvait être, chez l'homme, la porte d'entrée du virus. Et ils constatèrent ce fait capital que l'injection au lapin du filtrat des sécrétions naso-pharyngées des sujets atteints d'encéphalite provoquait la maladie expérimentale. Il semble donc que nous soyons en droit de conclure que, tout de même que le virus de la poliomyélite, le virus de l'encéphalite pénètre dans l'organisme par la muqueuse du rhino-pharynx.

Enfin MM. Strauss et Loewe purent, par passages successifs, réaliser un virus fixe analogue au virus fixe de la rage.

Virus filtrant, traversant les filtres les plus fins comme la bougie Berkfeld, il semblait que le germe de l'encéphalite défiait les objectifs microscopiques les plus' puissants ; cependant, MM. Strauss et Loewe ont pu récemment obtenir la coloration de grains ponctiformes, diplocoques en chaînettes ou isolés mais de dimensions inférieures à celles du diplocoque pléomorphe de V. Wiesner. Les diplocoque de Strauss et Loewe se colorent par le bleu de Leffler et le mélange de Giemsa.

Il eût été étrange que la découverte du germe pathogène de l'encéphalite léthargique ne suscitât pas des recherches en vue de la neutralisation de ce virus et de l'immunisation des sujets contre cette maladie si redoutable.

Poursuivant leurs travaux, MM. Strauss et Loewe ont pu établir que l'adjonction de sérum de convalescent au bouillon de culture du virus provoquait la neutralisation de celui-ci. Et, d'autre part, que l'injection sous-durale de culture provoque, chez le macaque, une immunisation active contre une dose nouvelle de virus.

Plus récemment, MM. Harvier et Levaditi, dans une série de recherches parfaitement suivies et coordonnées, ont pu confirmer dans leur ensemble les faits expérimentaux établis par les auteurs américains. Non seulement MM. Harvier et Levaditi purent reproduire, ■chez le lapin, l'encéphalite léthargique, mais ils réalisèrent par passage un virus fixe auquel sont sensibles et les singes inférieurs et le

lapin, lesquels," on le sait, né sont pas toujours réceptifs au virus humain.

La maladie expérimentale déterminée par l'inoculation do virus fixe semble :i\oir une fixité saisissante. Après une incubation :se prolongeant de 4 à 6 jours, surviennent la torpeur, des tremblements, des myoclonies, des crises d'épilepsie, enfin le sommeil profond qui clôt la scène morbide; le pronostic est fatal.

MM. llarvier et Levaditi concluent également de leurs recherches, à la liltrabilité du virus ; cependant, ces auteurs mentionnent ce fait intéressant que la liltration diminue l'activité de la culture. D'où l'on peut inférer que, très vraisemblablement, une partie des germes demeure emprisonnée dans le filtre.

Enfin MM. llarvier et Levaditi recherchant l'action des différentes substances bactéricides sur le virus de l'encéphalite, constatèrent (pie le virus mélangea la glycérine apparaissait plus actif que le virus frais, comme si le tissu cérébral possédait une action empêchante relative vis-à-vis du virus.

Si l'inoculation intra-cérébrale demeure le procédé le plus sûr pour déterminer la maladie expérimentale, ce procédé n'est pas exclusif, et MM. Harvier et Levaditi ont démontré que l'injection du virus dans le globe oculaire, dans les nerfs périphériques, était parfaitement suffisante pour provoquer l'infection de l'animal, singe ou lapin, en expérience.

Pour ce qui est de la voie nasale, les expérimentateurs français ont observé cpie la muqueuse nasale saine constituait une solide barrière contre l'infection, mais que si cette muqueuse était lésée on irritée, par exemple, par une goutte d'huile de croton, elle se laissait aisément traverser parle virus, lequel, par les voies lymphatiques, gagne facilement les centres encéphaliques.

De tout cet ensemble de faits expérimentaux si concordants, nous pouvons conclure, Messieurs, (pie l'encéphalite épidémiquo est une maladie provoquée par la fixation et le développement dans les centres nerveux cérébro-spinaux d'un virus filtrant au moins en grande partie. virus (pie neutralise le sérum de convalescent et dont la porte d'entrée principale dans l'organisme humain est le carrefour rhino-pharyngé

Muni de documents aussi précis sur la biologie du germe pathogène de l'encéphalite épidémique, il est ;'i penser (pie dans un avenir prochain en dériveront des sanctions thérapeutiques.

A l'heure actuelle, en effet, le traitement de l'encéphalite demeure

L'EXCÉPHALITE LÉTHARGIQUE 203

un des plus incertains, basé qu'il est sur un empirisme parfois discutable. Quel mode de traitement n'a-t-on pas essayé qui n'ait donné en apparence quelques succès et surtout de nombreux et d'incontestables échecs depuis l'abcès de fixation jusqu'aux injections intraveineuses de métaux colloïdaux et de composés arsenicaux ? Le médicament qui nous a personnellement donné les résultats les moins décevants est encore la formine emplojée en injections intra-veineuses, ainsi que nous l'avons proposé avec M. de Saint-Martin, en 1918, associée, dans les cas graves, au drainage du liquide céphalorachidien. Mais ce n'est là, nous le répétons, qu'une thérapeutique toute provisoire, et c'est avec la plus ferme espérance que nous attendons des recherches prochaines un traitement de l'encéphaliter scientifique et efficace.