I.- DIAGNOSTIC DU SIÈGE

Quel est le point de départ de l'algie ? Quel est le segment sensitif lopographiquement responsable ?

Initialement, faut-il rendre responsable de l'algie le nerf périphérique, le plexus, la racine, la moelle, le cerveau ?

Problème souvent très complexe. La fixité ou la prépondérance de la douleur dans une région n'est pas un signe suffisant de lésion nerveuse sous-jacente. Toute algie à point de départ central, médullaire ou cérébral, est en effet reportée faussement, par le malade, à la périphérie. Ne sait-on pas que le tabétique interprète périphériquement au niveau de son membre inférieur ou de ses orteils l'algie qui prend cependant naissance dans les racines sacrées? Il en est de même pour le zostérien ou l'amputé de membre. Celui-ci ne localise-t-il pas les réactions douloureuses de ses renflements névromateux au segment distal qu'il a pourtant perdu ?

Il serait également d'un puissant intérêt diagnostique de pouvoir interroger, d'après les qualités d'une douleur, d'après sa tonalité pour ainsi dire, le système sensitif qui en est responsable, etsurtoutles segments nerveux tributaires, originels de l'irritation douloureuse. Existet-il, par exemple, une qualité dolorifique différente attribuable à l'irritation du nerf périphérique, du ganglion rachidien, de la racine médullaire, du thalamus, du cortex cérébral ? Malheureusement la réponse est négative. Il n'est pas de tonalité douloureuse propre à chacun de ces territoires, mais il existe, à vrai dire, des nuances dont il faut savoir tenir compte dans l'ensemble symptomatique. De fait, les douleurs du sympathique ont des caractères spéciaux d'hyperesthésie, de brûlure, de susceptibilité hygrométrique et surtout de continuité que ne paraissent pas posséder au même degré les nerfs périphériques proprement dits. L'irritation des nerfs cutanés provoque plus volontiers du prurit, celle du nerf périphérique des fourmillements. La réaction douloureuse du ganglion ou de la racine s'accuse sous forme d'élancé

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ments, de constrictions, de fulgurations. Dans le syndrome thalamique les douleurs sont profondes, continues et parfois d'une acuité extrême (mésocéphalite épidémique). Elles sont plus ouatées avec sensation de distension pénible, et perte des sensibilités profondes, dans les excitations du cortex cérébral. Mais, je vous le répète, ce sont là dans l'ensemble des nuances trop variables, pour que vous puissiez tabler sur elles et escompter un diagnostic de certitude.

Voici résumées quelques données topographiques moins incertaines :

Algies du nerf périphérique (névralgies). — La douleur est vive, à allure paroxystique, réveillée par certaines attitudes du membre, et surtout partout acte moteur intempestif. Elle est calmée dans laposition de relâchement du nerf et exacerbée, au contraire, par la pression, la palpation, l'élongation, le tiraillement du tronc nerveux responsable. L'algie se superpose au trajet périphérique du nerf. Il n'existe ni contracture paravertébrale, ni modification du liquide céphalo-rachidien. Vous verrez tout à l'heure pourquoi je mentionne déjà ici la contracture paravertébrale.

Algies du plexus (plexalgie). — Les douleurs s'irradient, se diffusent à l'ensemble du membre. Le réveil algique est facilement provoqué par la palpation locale du plexus (région sus et sous-claviculaire pour le plexus brachial, région abdominale, toucher rectal, toucher vaginal pour le plexus lombo-sacré). Il peut exister un certain degré de contracture paravertébrale à cause du voisinage rachidien des plexus, mais cette contracture est toujours légère et le liquide céphalorachidien reste normal.

Algies du funiculus (funiculalgies du trou de conjugaison ou funiculites). — La contracture paravertébrale de voisinage est ici la règle absolue. Elle immobilise le rachisen attitude antalgique et lui imprime des courbures anormales plus ou moins persistantes mais non définitives : scoliose alterne ou homologue.

La percussion et la palpation de la région paravertébrale incriminée est douloureuse. Le liquide céphalo-rachidien présente souvent une légère augmentation du taux de l'albumine. La radiographie Vertébrale donne des renseignements utiles.

Ces algies du « funiculus » doivent nous arrêter un moment. J'ai proposé ce ternie de « funiculus » (petite corde, cordelette) pour distinguer un segment de fibres nerveuses qui s'étend du ganglion raehi-

dien au plexus et qui chemine au travers du trou de conjugaison (voir schéma). La funiculite vertébrale est l'inflammation du funiculus. Elle se décèle par des réactions douloureuses associées à de la contracture musculaire de voisinage. N'oublions pas qu'en cette région du rachis

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nelihi branches.

Fig. 1. — Les différentes étapes des conducteurs nerveux de la périphérie à la moelle. (La sciatique ordinaire est une luniculite du trou de conjugaison.)

existe un véritable carrefour de la douleur. Funiculus ou racine de plexus, trou de conjugaison, ganglion rachidien, racine postérieure de la moelle, méninges dures, méninges molles, tout cet ensemble concourt par la qualité des fibres sensitives, leur groupement, ou la possibilité plus grande de leur compression ou de leur tiraillement, à la réaction douloureuse facile de ce carrefour.

Ce ne sont pas là des considérations d'ordre simplement spéculatif. Elles ont une portée pratique considérable, quand il s'agira, par exemple, pour vous, de prendre la responsabilité d'un acte opératoire