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et de guider le couteau du chirurgien. L'opération doit-elle rester extraméningée ? La section de la dure-mère est-elle inévitable ? En un mot le segment intraméningé ou extra-méningé est-il responsable de l'algie ".'

Anssi, je vous demande la permission d'insister sur ces conceptions nouvelles et d'opposer devant vous la notion des funiculites à celle des radiculites.

A considérer les nombreux trous, canaux ou échanerures qui, dans l'organisme, défendent les conducteurs nerveux contre les injures extérieures et le jeu parfois trop brutal des mouvements articulaires, on se demande s'il n'est pas, en effet, légitime d'attribuer à ces segments du système nerveux périphérique une certaine indépendance anatomique et pathologique.

Et comme le long de la colonne vertébrale il existe un chapelet bilatéral de canaux osseux creusés aux dépens des pédicules vertébraux, nous avons pensé que ces trous de conjugaison avaient leur pathologie spéciale conditionnée par des signes cliniques et humoraux. C'est par le trou de conjugaison que s'échappe le cordonnet nerveux (funiculus, cordonnet) intermédiaire entre la racine médullaire et le plexus. Le funiculus s'étend du confluent radiculaire jusqu'à l'origine du plexus. La funiculite est la réaction du funiculus, l'étranglement du funiculus dans le trou de conjugaison ou à sa sortie immédiate. La funiculite ressortit au groupe des névrodocites. La funiculite s'oppose à la radiculite.

La radiculite est un syndrome, dit Dejerine, sensitif ou sensitivomoleur déterminé par une inflammation des racines rachidiennes dans leur trajet intraméningé.

La funiculite est un syndrome algique ou sensitivo-moteur déterminé par une réaction des cordonnets nerveux extraméningés dans leur trajet ganglio-plexien.

Le segment radiculaire, englobé dans le sac sous-arachnoïdien, est baigné par le liquide céphalo-rachidien. Le segment funiculaire est situé, au contraire, en dehors de tout espace liquide.

A part le tabès, le zona et certaines séquelles de méningites aiguës, les radiculites, génératrices d'algies, sont l'exception.

Les arguments qui étayent cette fréquence des funiculites, au détriment des radiculites, sont d'ordre anatomique, cliniqueet humoral.

Il suffit de considérer le carrefour spécial où le tronc radiculaire mixte (origine du funiculus) enserré dans h' lion de conjugaison, au voisinage intime des articulations apophvsaires, est expose aux

inflexions vertébrales, aux réactions rhumatismales avoisinantes, pour le sentir plus vulnérable que la racine abritée derrière le sac méningé et baignant dans son liquide protecteur.

C'est, du reste, au niveau des trous de conjugaison des 4e et 5e lombaires, trous de conjugaison qui supportent le pivotement du rachis, que les algies sont les plus fréquentes (névralgie sciatique banale).

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Fig. 2. — Les trous de conjugaison dans leurs rapports ave: les apophyses articulaires, transverses et épineuses.

L'unilatéralité de l'algie plaide encore en faveur de cette thèse. On comprend mal (en dehors bien entendu du zona, affection de nature toxi-infectieuse spécifique) la localisation d'une irritation radiculaire intraméningée de nature indéterminée se cantonnant dans le liquide céphalo-rachidien d'un seul côté et à quelques racines, alors que l'unilatéralité algique s'explique plus naturellement dans la conception exlraménincjée du type funiculaire.

Deux signes, du reste, sont caractéristiques de la funiculite vertébrale et fixent l'histoire clinique de ce syndrome, apportant des arguments diagnostiques entre la funiculite et la radiculite. C'est d'abord le syndrome de contracture des muscles vertébraux de voisinage avec ou

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sans tendance scoliotique. C'est ensuite, mais cependant d'une façon moins constante, l'aggravation de l'algie (algie potitique, par exemple) sous l'influence des inflexions rachidiennes.

Dans le tabès ou dans le zona, qui sont des affections typiques des racines, et quelle que soit l'intensité des douleurs des tabétiques ou des zostériens, on ne note pas de contracture des muscles des gouttières et l'on sait également cjue les sujets radiculaires se prêtent fort bien aux divers mouvements de la colonne vertébrale sans que ces manœuvres exercent d'influence sur les algies.

La contracture de voisinage liée aux réactions articulaires des trous de conjugaison obéit à la loi générale qui veut que toute articulation douloureuse s'immobilise en altitude antalgique, grâce à l hypertonie et au blocage des muscles tributaires.

Les pleurésies à localisation prédominante latéro-vertébrale s'accompagnent de contracture des muscles vertébraux (Ramond) par réaction des funiculi de voisinage. Dans ces conditions, la racine ne peut être incriminée. La même pathogénie conditionne la contracture musculaire lombaire liée à certaines formes de lithiase rénale.

Vous verrez plus tard que la sciatique banale avec association si fréquente de scolioses homologue ou croisée et de contractures dorso-lombaires n'est autre qu'une funiculite des trous de conjugaison (3e, 4e, 5e lombaires et lre sacrée) d'origine rhumatismale, goutteuse ou arthritique. Le lumbago est une funiculite rhumatismale bilatérale des 2e, 3e et 4e lombaires.

La syphilis préfère la racine, la tuberculose et le cancer le funiculus.

La guerre nous a montré un assez grand nombre de traumatismes vertébraux avec algies vives de la région dorsale ou lombaire s'accompagnant de plicature antérieure ou latérale avec contracture des muscles vertébraux et qui reconnaissent une origine funiculaire et non radieulaire (exception faite des réactions névropathiques).

On peut nous objeeler que les méningites aiguës cérébro-spinales, dont l'évolution est cependant intraméningée, s'accompagnent de contracture, mais il existe là un élément toxi infectieux global exerçant son action irritative sur le cerveau et la moelle et provoquant une excitation du faisceau pyramidal. Le signe de Babinski est souvent présent. D'ailleurs après l'orage méningé, les séquelles radiculaires laissées par les germes infectieux méningococciques ou autres obéis sent à la même règle que les radiculites du zona et du tabès el se différencient nettement des funiculites.

A côté des signes cliniques précédents se place un signe humoral d'une précision diagnostique également rigoureuse et qui s'appuie sur l'examen chimique et cytologique du liquide céphalo-rachidien.

A la radiculite appartient la lymphocytose. A la funiculite, l'augmentation du taux de l'albumine sans hypercytose, c'est la dissociation albumino -cytologique que nous avons mise en évidence avec Foix.

Or, pour ne prendre qu'un exemple, au cours des sciatalgies, l'ab-

Fw.

Trous de conjugaison thoiaciques. Echappée des funiculi vertébro-intercostaux.

sence de lymphocytose est la règle, la présence d'un certain degré d'hyperalbuminose dosé au rachialbuminimètre, suivant la technique que nous avons préconisée avec Cantaloube, est par contre de constatation habituelle. Cette hyperalbuminose est due à la gène apportée dans la circulation veineuse de retour par la réaction compressive du trou de conjugaison.

De tels signes cliniques et humoraux, quelque précis soient-ils, ne doivent cependant pas faire négliger les résultats de la radiographie vertébrale non plus que la recherche des troubles objectifs de la sensibilité à topographie évidemment radiculaire, puisque le segment funiculaire est situé en deçà du plexus, les modifications trophiques et sympathiques et les troubles des réflexes tendineux. La radiculite abolit la réflectivité tendineuse, la funiculite a tendance, au contraire, à L'exalter dans certains cas (sciatiques spasmodiques).

J.-A SICARD

Cette conception clinique tle la « funiculite vertébrale » opposée à la « radiculite médullaire » est sanctionnée par la thérapeutique médicale et chirurgicale, comme je vous le montrerai en vous parlant du traitement.

C'est ainsi que les radiculites reconnaissent, soit un traitement médical d'ordre général ou encore local par les injections intra-raehi-

Trous de

Fig. 4. — Traversée dans le canal de conjugaison du luniculus vertébral (Le luniculus s'étend du ganglion racliidien au plexus.)

diennes, soit un acte chirurgical portant sur la racine ou le ganglion.

Les funiculites, au contraire, sont justiciables tantôt du procédé épi durai que nous avons l'ait connaître, tantôt de l'injection directe sédative cocaïno-salicyclée pratiquée dans les muscles contractures ou de l'acte chirurgical portant sur le trou de conjugaison.

Retenez, Messieurs, de cette longue digression, que vous pourrez diagnostiquer à coup sûr une localisation vertébrale du trou de conju gaison ou du voisinage du trou de conjugaison quand vous aurez constaté une contracture nette d'un segment vertébral, accompagnant l'algie, Ne prononcez pas trop facilement h' nom de radiculites. Pour ma part, je suis persuadé que le plus grand nombre des algies dites essen«

tielles ou spontanées du membre supérieur du thorax, du membre inférieur, ou du coccyx (névralgies brachiales, intercostales sciatiques, coccygodynie), sont des funiculites. Je vous développerai plus tard cette notion que les sciatiques hautes « dites arthritiques ou essentielles » ne sont pas, dans la grande majorité des cas, des radiculites comme on l'a soutenu jusqu'ici, mais des funiculites.

Algies de la racine médullaire (radiculalgies, rhizalgies, radiculites). — La douleur est spontanée, non réveillée par la palpation ou la percussion vertébrale. Parfois la secousse de toux ou d'éternuements provoque un retentissement douloureux. Mais en tout cas, un signe négatif de grande importance est l'absence de toute contracture paravertébrale. Le liquide céphalo-rachidien est souvent modifié dans ses réactions chimiques ou biologiques.

Algies du parenchyme médullaire (médullalgie). — L'algie d'origine médullaire, dont le point de départ serait cordonal postérieur et probablement aussi corniculaire postérieur, est une hypothèse légitime (zona, tabès).

Algies mésocéphaliques. — Les douleurs sont vives, continues, s'accompagnent de troubles de la sensibilité profonde, de parésie des membres correspondants et souvent de mouvements choréo-atétosiques. Ce sont là les signes rencontrés habituellement au cours du syndrome thalamique et de certaines modalités d'encéphalite épidémique à prédominance thalamique.

Algies corticales cérébrales. —Elles s'accompagnent d'autres signes localisateurs : hémiplégie, troubles aphasiques, épilepsie jacksonienne, etc.

En résumé, le diagnostic de la localisation algique sera conditionné : par le contrôle des douleurs à la palpation, à la percussion ou à l'élongation du tronc nerveux périphérique ; par l'étude de la sensibilité objective et des modalités de dissociation sensitive ; par la recherche de la contracture paravertébrale localisée ou de la raideur rachidienne plus ou moins généralisée (diagnostic différentiel entre les radiculites et les funiculites) ; par la constatation des symptômes additionnels d'ordre central, signes d'excitation du faisceau pyramidal, tremblement choréo-atétosique, etc. ; enfin parla radiographie, l'examen du liquide céphalo-rachidien et l'étude des réactions électriques.

CONFÉB. NEUHOL. 21

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