II. — DIAGNOSTIC CAUSAL

Toute algie reconnaît évidemment une cause. Il peut donc sembler illogique de parler d'algie essentielle. Et cependant, pour la clarté nosologique et surtout pour le pronostic, une distinction s'impose entre l'algie sine maleria, sans cause tangible, et l'algie secondaire.

La névralgie « essentielle », par définition même, est celle qui ne reconnaît aucune étiologie précise.

Les termes d'algie rhumatismale, goutteuse, diathésique, neuroarthritique dont on qualifie parfois de telles algies ne servent qu'à masquer notre ignorance étiologique.

L'algie essentielle a des caractères principaux négatifs, tels que : l'absence d'anesthésie totale, de troubles vaso-moteurs ou trophiques sévères, d'extension à des brandies nerveuses de voisinage, de modifications radiographiques et de perturbations des réactions électriques. Son pronostic est favorable.

L'algie secondaire est celle qui survient d'une façon tangible à la suite, par exemple, d'un traumatisme, d'une blessure, d'une fracture ou qui reconnaît une cause endogène : abcès, tumeur, anévrisme, kyste, néoplasme, production tuberculeuse, syphilitique, etc. Son pronostic est lié au facteur causal.

L'algie secondaire s'accompagne, le plus souvent, de signes positifs : empiétement, diffusion, extension de l'algie à des branches des plexus voisins ; paralysie motrice ; troubles anesthésiques ; réactions anormales de l'examen électrique. 11 existe souvent des modifications radiographiques. Le liquide céphalo-rachidien dans les algies secondaires à localisation rachidienne est le plus souvent pathologique.

NÉVRALGIES ET NÉVRITES ALGIQUES

On a attribué, sous l'influence de Landouzy, une grande importance au diagnostic différentiel entre la névralgie et la névrite. Sans doute la névralgie est constituée par l'élément douloureux subjectif isole, sans signes ou avec un minimum de signes objectifs contrôlables. La névrite, au contraire, s'affirme en dehors de la douleur, par l'abolition de la réflectivité tendineuse, l'anesthésie, l'atrophie musculaire, les troubles des réactions électriques, les modifications radiographiques avec ostéites ou poroses osseuses, etc.

Mais en dernière analyse, et tout au moins à la première étape évolutive de la maladie névralgique ou névritique, — étape qui peut se maintenir longtemps prolongée, le diagnostic différentiel entre la

névralgie et la névrite, basé sur un ou plusieurs des caractères cliniques que nous venons d'analyser, n'a pas un grand intérêt.

Ainsi, pour ne prendre qu'un exemple, peu nous importera, en matière de sciatique, que le réflexe tendineux achilléen soit ou ne soit pas aboli ou que l'atrophie musculaire soit plus ou moins prononcée.

Le diagnostic causal et de localisation, seul, devra nous préoccuper.

Messieurs,

Il n'est pas de nerf mixte sensitivo-moteur de l'organisme et à plus forte raison de nerf sensitif qui ne soit susceptible de réagir douloureusement à des excitations diverses. Aussi ne pourrai-je, dans le temps limité de cette leçon, vous décrire respectivement chacune des algies. Je me contenterai de vous parler de quatre d'entre elles : la névralgie faciale, la névralgie sciatique, l'algie post-zostérienne, la causalgie de guerre.

Si j'ai choisi ces quatre modalités algiques, c'est que chacune dans son genre, illustre d'une façon particulière les considérations générales sur lesquelles je viens d'insister et que chacune d'elles également se prête à des déductions thérapeutiques pratiques d'ordre différent.

Névralgie faciale. — (Prosopalgie, irposo/Tcov, visage).

A tout seigneur, tout honneur. Lorsqu'elle affecte une forme paroxystique avec crises fréquemment répétées, la névralgie faciale est l'algie la plus atrocement douloureuse que l'on puisse observer. Elle n'a de comparable que l'algie de la compression vertébrale cancéreuse, et encore celle-ci, grâce à l'affaiblissement de l'état général et à la cachexie rapide due à la néoplasie, a-t-elle une évolution plus rapide, les crises pouvant être calmées, du reste, sans arrière-pensée, par la morphine.

Vous connaissez la crise de névralgie faciale dite «essentielle ».

Un jour, sans cause connue, survient un élancement douloureux, vif, explosif, au niveau de la lèvre supérieure, du nez, de la lèvre inférieure, des dents. Souvent l'origine dentaire est incriminée, à tort du reste, et c'est inutilement que l'on pratiquera des avulsions successives, Chez ces malheureux édentés, l'algie ne fait que s'accroître, s'aggravant jusqu'à la crise paroxystique.

C'est alors qu'à l'occasion d'un acte quelconque de déglutition, de

J.-A. SICABD

mastication, de parole, à la plus petite secousse de toux ou d'éternuement, au plus léger attouchement facial, va se déchaîner la crise

paroxystique .

Soudain, une douleur déchirante se fixe en un point déterminé de l'hémi-face. Rapidement elle s'accompagne d'irradiations fulgurantes. Le patient s'arrête immobilisé, angoissé par la violence de l'algie. Il porte la main à son visage et cherche, par une compression énergique, à atténuer le mal. Mais sa tentative est vaine et bientôt la crise, restée jusqu'ici uniquement sensitive, se double d'un élément moteur.

Le nerf facial jouera le second acte. Localement se dessinent des frémissements, des trémulations sur certains muscles de prédilection, comme le risorius, l'élévateur de la lèvre supérieure, le mentonnier, puis toute l'hémiface, participant à cette agitation musculaire, sera secouée d'une véritable grimace clonique. L'hyperesthésie douloureuse sera à son apogée. C'est bien la névralgie épileptiforme, « le tic douloureux» de Trousseau (ou mieux: le spasme douloureux^. Mais l'orage se calme. En deux, trois minutes, la détente se produit avec l'entrée en scène du sympathique.

C'est le troisième et dernier acte. Des phénomènes vaso-moteurs apparaissent, le tégument facial rougit, se congestionne, l'œil s'injecte, l'hvpercrinie s'étend aux muqueuses lacrymale, nasale, buccale. L'apaisement est bientôt complet. Le calme est revenu. Seule subsiste l'angoisse de la récidive, de la crise future et souvent rapprochée que le malade sait inévitable.

Ces malheureux névralgiques usent de maints subterfuges pour éloigner, atténuer la crise paroxystique. Certains laissent leur visage se recouvrir d'une épaisse séborrhée. Leur incurie est volontaire. Us craignent le plus léger attouchement facial. La plupart encerclent leur tète sous des voiles protecteurs et marchent lentement, avec un masque facial impassible, dans une attitude céphalique soudée, rigide, pour éviter tout heurt. Tel de ces malades ne se sert que de semelles caoutchoutées pour amortir le choc des pas. Tel autre s'est imposé un mutisme absolu, l'accalmie entre les crises ne se prolongeant qu'au prix d'un repos musculaire facial total. Par écrit seulement, il répondra à vos questions.

Ces prosopalgiques vivent dans la crainte perpétuelle d'un mouvement intempestif de déglutition, île mastication. L'heure îles repas est poureux un supplice. Les aliments liquides sont seuls acceptes, et

encore avec quel luxe de précautions !

Eh bien, ces crises prosopalgiques essentielles sont toujours guéries au moins pour une période de une à quelques années et même parfois définitivement, par les injections locales d'alcool, à condition que le traitement soit méthodiquement et strictement appliqué et que le diagnostic du type « essentiel » soit dûment établi. L'alcoolisation locale ne saurait s'appliquer qu'à cette forme de névralgie. Trop de médecins ignorent encore cette vérité. Le traitement par l'alcool est non seulement inutile, mais peut exacerber les douleurs, s'il est pratiqué au cours des névralgies faciales secondaires (tumeurs, zona, etc.) ou du névralgisme facial à élément douloureux continu.

Aussi voici quelques postulats qui vous permettront de vous guider dans ce diagnostic différentiel des prosopalgies essentielles ou secondaires :

Névralgie faciale essentielle. — Sera qualifiée d'essentielle toute prosopalgie qui présentera les caractéristiques suivantes :

a) Son début. Jamais en deçà de la vingtième année, avec un maximum de fréquence au delà de la cinquantième année.

b) Son unilaléralité. Limitation à l'hémiface. La névralgie faciale essentielle bilatérale est l'extrême exception.

c) Sa localisation initiale à une ou deux branches de la Ve paire, voisines entre elles, par exemple à la fois à l'ophtalmique et au maxillaire supérieur — ou maxillaire supérieur seul — ou concomitamment au maxillaire supérieur et au mentonnier. — Toute névralgie faciale qui d'emblée, dès ses débuts, intéresse les trois branches du trijumeau n'est pas une névralgie faciale essentielle.

d) Sa discontinuité. Toute névralgie faciale dont l'élément douleur se traduit d'une façon continue, sans jamais de phase d'accalmie franche, n'est pas une névralgie faciale « essentielle » ;

e) Son intégrité de sensibilité objective. Toute névralgie faciale qui, non déjà traitée chirurgicalement ou par les injections locales, s'accompagne d'anesthésie cutanée ou muqueuse, n'est pas une névralgie faciale « essentielle ». L'hyperesthésie est la règle au cours de l'algie faciale essentielle ;

g) Son maintien strict au nerf trijumeau. Toute névralgie faciale qui, antérieurement à toute intervention, présente des signes associés d'excitation ou de paralysie d'autres nerfs crâniens, comme, par exemple, trismus, diplopie, paralysie faciale, hémiatrophie linguale, etc., n'est pas une névralgie faciale «essentielle ».

Névralgies faciales secondaires.— Les névralgies faciales secon-

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daires sont celles qui reconnaissent une cause définie locale. Suivant que le point de départ de l'algie faciale secondaire siège en dehors ou en dedans du crâne, l'algie reconnaîtra une étiologie exo ou endocraiiienne.

Une production tuberculeuse, syphilitique, cancéreuse, actinomycosique, etc., delà base interne cranio-cérébralè, un projectile ayant lésé ou continuant à irriter la zone pétro-mésocéphalique trigémellaire, ce sont !à autant de causes endo crâniennes.

Les types exocraniens peuvent être réalisés par des néoplasies analogues, mais à envahissement des espaces pré ou postptérygoïdiens ou des tissus osseux de la région faciale. Une carie dentaire, un abcès dentaire, une sinusite, et surtout, en temps de guerre, les projectiles frappant, fracturant le massif osseux de la face peuvent également créer ce type exocranien.

On a encore classé parmi les névralgies faciales du type secondaire certaines algies d'ordre diathésique survenant, par exemple, dans le diabète, ou d'ordre toxi-infectieux, se révélant au cours du paludisme. Nous n'avons pas eu l'occasion d'étudier un seul de ces cas parmi le grand nombre de nos malades paludéens de guerre venus de Salonique. La névralgie faciale paludéenne, décrite par tous les auteurs, me semble bien problématique.

L'atteinte endo crânienne du trijumeau par une tumeur, ou un processus destructeur quelconque, peut se révéler par des douleurs trigémellaires d'une acuité extrême, ou par la seule anesthésie indolore cutanée et muqueuse de la Ve paire. Cette anesthésie quasi indolore est, à notre avis, un signe précieux de localisation endocranienne. Elle permet de situer la lésion initiale en arrière de Iazonegassérienne, au niveau de la racine, ou mieux, de la région nucléo-radiculaire du trijumeau. La réaction du ganglion de Gasser, ou de ses branches efférentes vis-à-vis d'un processus lent de destruction, est toujours douloureuse. La réaction de la racine bulbo-gassérienne ou du noyau de la Ve paire est le plus souvent indolore.

Névralgisme facial. — En dehors de ces deux groupes : algie faciale « essentielle » et algies faciales secondaires, il est nécessaire de réserver une place à part au «névralgisme facial ». Cette dénomination comprend les douleurs vagues, diffuses, souvent, bilatérales de la lace, du type des « douleurs d'habitude » de Brissaud, se rapprochant parfois des réactions cénesthopatiques de Dupré.

En règle générale, de tels sujets atteints de névralgisme facial SOnl très prolixes. Ils abondent en détails sur le siège, la nature, les varia-

tions des douleurs ressenties : «J'ai constamment, dit l'un d'eux, une sensation de froid sur une joue, mais cela bout quand même, puis me tire l'œil, passe à la nuque et derrière la tète » (réaction associée de l'ophtalmique et du nerf occipital d'Arnold).

Un autre encore : « Je suis tiraillé tout le temps de derrière la tête jusqu'à la joue. J'ai delà toile amidonnée que l'on me presse des deux côtés de la figure. Je suis moins tiraillé quand je mastique, et surtout quand je bois chaud, ou quand je bois de l'alcool. » On reconnaît bien à ces descriptions les réactions paresthésiques, diffuses, continues, du névralgisme, très différentes des douleurs de la névralgie essentielle qui sont explosives, localisées, intermittentes, paroxystiques, exacerbées par les attouchements et les mouvements faciaux.

L'attitude de ces sujets est souvent spéciale, leur ton est geignard, leurs gestes toujours les mêmes, la description des sensations éprouvées interminable, sans que l'on puisse cependant parler de simulation ou même d'exagération. Rien ne peut les distraire de leurs préoccupations algiques, ni jeu, ni travail. Ils demandent sans cesse à être réexaminés par les spécialistes des nerfs, des yeux, des oreilles, du nez. Les troubles algiques débordent parfois le cadre de la face et s'essaiment à toute la tète, au cou, à l'épaule, témoignant de la parenté que présentent ces états paresthésiques avec les états cénesthopathiques. L'idée obsédante peut se fixer. Le névralgisme cède la place à la cénesthopathie. Des interventions opératoires sont réclamées, et si un médecin, non prévenu, acquiesce et surtout tente une médication à allure chirurgicale, alcoolisation, piqûres locales, pointes de feu, vésîcation profonde, il sera dès lors harcelé. L'obsédé deviendra un revendicateur, parfois agressif, comme je vous le disais au début de cette leçon.

Ainsi, le traitement de la névralgie faciale ne saurait être univoque. Quand vous serez assurés de votre diagnostic étiologique, et pour cela vous aurez été parfois obligés de contrôler l'état des sinus, des yeux, des oreilles, du rhino-pharynx, de la cavité buccale, des dents (contrôle radiographique), du sang, de l'urine, etc., alors seulement vous pourrez à juste titre orienter votre thérapeutique.

Beaucoup d'entre vous sont déjà au courant de l'utilisation des injections d'alcool. Je n'insisterai pas sur leur technique.

Les petites seringues en verre usuellement maniées, les aiguilles de platine de calibre ordinaire, mais de longueurs variables de 2à5 centimètres, sont suffisantes. Le titre de l'alcool à employer est de 90° à 95°. Le principe de la méthode est la destruction des branches ner-

J.-A. SK.Mil>

veuses responsables de l'algie par la solution alcoolique. Il est donc de toute rigueur de porter cette substance destructrice au sein même du tronc nerveux. Plus la destruction est profonde, plus longue sera la guérison. Il n'est qu'un seul témoin de l'injection bien réussie, c'est l'anesthésie complète dans le territoire cutané ou muqueux tributaire de la branche nerveuse alcoolisée.

Il faut éviter d'injecter l'alcool dans un vaisseau sous peine de voir apparaître des réactions locales sphacéliques de la peau et même des plans sous-jacents (ostéites) du palais, du maxillaire supérieur, chutes dentaires, tous incidents qui sont du reste exceptionnels. Il peut survenir également des paralysies oculaires d'une durée de quelques semaines ou de quelques mois après injection au niveau du trou grand rond ou ovale, surtout quand les précautions topographiques profondes ne sont pas suffisamment prises ; mais ces paralysies restent l'extrême rareté (un demi pour cent dans notre statistique) et toujours curables. L'érysipèle consécutif est un incident également des plus rares.

Sans doute, l'alcool, dans la grande majorité des cas, ne tue les branches nerveuses que pour un temps, plusieurs mois, plusieurs années, et la nécessité d'une reprise thérapeutique est la règle. Cependant, au fur et à mesure de la répétition des cures, les accalmies deviennent plus longues et il n'est pas rare d'observer la guérison définitive après la cinquième ou sixième cure neuroly tique.

Le traitement chirurgical concernant l'ablation du ganglion de Casser paraît actuellement délaissé, à cause des difficultés d'extraction gassérienne, des dangers opératoires et des troubles trophiques de l'œil. On a tendance à lui substituer une intervention portant sur la racine bulbo-gassérienne. L'acte opératoire doit ici viser la découverte de la racine immédiatement en arrière du ganglion. Il faut éviter l'arrachement radiculaire susceptible d'ébranler les noyaux de voisinage bulbaire, et s'adresser à la section radiculaire (Cushing, de Bœck, de Martel, Robineau). Cette intervention chirurgicale de radicotomie comporte moins d'aléas que la gasserectomie. Elle met souvent, mais non toujours comme nous avons pu nous-mème nous en rendre compte, à l'abri des ulcérations trophiques oculaires. L'opération chirurgicale peut être discutée et parfois conseillée chez les algies jeunes résistants. L'alcoolisation locale reste la règle chez les sujets âgés ou déprimés.

IL — Névralgie sciatique.

Vous vous efforcerez pour les sciatiques de résoudre de la même façon le problème diagnostique entre les formes essentielles dites encore

rhumatismales, arthritiques, goutteuses et les formes secondaires. Il n'est pas besoin d'insister sur le pronostic favorable de la sciatique banale, commune, qui résume à elle seule toute la maladie et l'épisode sciatalgique secondaire, symptomatique d'une lésion initiale qui peut être d'une extrême gravité, au cas de compression néoplasique par exemple.

Le sciatique, comme tout nerf périphérique des membres, est formé défibres sensitives, motrices et sympathiques.

Mais tandis qu'au cours des blessures de guerre, les fibres motrices paraissent plus vulnérables que les fibres sensitives, par contre l'élément sensitif est toujours frappé avec plus d'électivité au cours de la sciatique banale dite médicale. Il en est de même de l'atteinte des fibres sympathiques. Les troubles vaso-moteurs, œdémateux, unguéaux appartiennent aux lésions traumatiques du sciatique beaucoup plus qu'à l'affection sciatique commune.

La sensibilité douloureuse conditionne la symptomatologie de la sciatique médicale. Or, nous avons montré que le point de départ de ces algies (névrodocites) pouvait se trouver à des étages différents du cordon nerveux et qu'il était nécessaire, à cet égard, de diviser les différents types de sciatique médicale en : 1° sciatique totale, dans lequel le nerf paraît intéressé dans sa totalité ; 2° sciatiques hautes : région paravertébrale, entre le trou conjugué et le plexus ; 3° sciatiques médianes : gouttière ischio-trochantériennes et grande échancrure ; 4° sciatiques basses (creux poplité et jambe).

L'ensemble symptomatique de la sciatique médicale gravite autour du test douleur. Il n'y a pas de sciatique sans algie, du moins dans la première phase de la maladie. C'est la douleur qui conditionne les différentes attitudes prises par le malade, attitudes transitoires ou permanentes qui méritent le nom d'antalgiques. C'est sur le réveil de la douleur, sur la provocation douloureuse à la pression, à l'étirement, à l'élongation, sur la vigilance et la permanence musculaires, que sont basées les principales directives du diagnostic.

Il est des attitudes ou des réactions antalgiques transitoires.

Toutes ont pour but de détendre la corde de l'arc, de mettre le tronc sciatique dans la position du relâchement (signe de Lasègue, de Bonnet, deNeri, de Roussy, etc.): ce sont là des attitudes transitoires de défense contre la douleur provoquée.

Il est des attitudes antalgiques fixées pour une période de temps plus ou moins longue, et dont la scoliose est son corollaire : l'ascension, la discordance talonnière, que j'ai étudiées, en sont les représentants les

J.-A. SIC IRD

plus nets. Vous me permettrez d'insister sur la pathogénie si discutée de cette scoliose et de vous dire ee que je pense à sou sujet.

La scoliose de la sciatique. — Toute sciatique clans sa forme scoliotique imprime à l'architecture vertébrale dorso-lombo-sacrée une altitude de translation latérale telle qu'elle lui est tout à fait spéciale. Cette attitude particulière de scoliose ne se voit pas au cours des parasciatiques (radiculites, Pott, néoplasies rachidiennes). Sous l'influence créée par une réaction défensive spéciale des trous de conjugaison, de l'articulation sacro-iliaque ou de la gouttière ischio-trochan térienne, certains muscles vont s'immobiliser dans un tonus fixe, imprimant à la statique vcrtébro-coxale des attitudes typiques.

La scoliose est homologue ou alterne. Dans l'un ou dans l'autre cas, elle peut s'accompagner d'un certain degré de cyphose. La scoliose homologue est à concavité inclinée du côté malade el à épaule homologue abaissée. La scoliose est dite croisée ou alterne quand elle est à concavité, penchée vers le côté sain et avec épaule croisée abaissée. La courbure de compensation se fait classiquement dans la région rachidienne plus élevée.

Mais pourquoi cette vigilance musculaire s'exerce-t elle dans des directions opposées ? Pourquoi, dans tels ou tels cas, en apparence semblables, tant au point de vue de l'âge du sujet que de la durée de la maladie et de l'intensité de l'algie, note-t-on ici une scoliose homologue, là, au contraire, une scoliose croisée ? Il a paru difficile de solutionner ce problème clinique. Il nous semble cependant que la scoliose homologue a surtout pour but de maintenir, autant que possible, dans le relâchement, le nerf sciatique et son plexus (type sciatique tronculaire prédominant). Il y a détente de la corde de l'arc. La scoliose croisée surviendrait, au contraire, pour ouvrir le trou de conjugaison et relâcher l'articulation sacro-iliaque quand il y aurait arthrite localisée et unilatéralisée de cette articulation et des trous conjugués (type prédominant de sciatique funiculaire). L'hypertonie de la masse sacro-lombaire opposée s'exercerait alors dans un but défensil d'écartement des trous de conjugaison avec immobilisation pour s'opposer aux heurts douloureux des surfaces articulaires entre elles.

Dans toute sciatique avec scoliose on note une h\ pertonie permanente de la masse- sacro-lombaire homologue ou croisée, tandis que la niasse musculaire fessière est plutôt en hypotonie.

L'affaissement plantaire (pied plat) ou hypotonie tendino-ligamenteuse n'est pas rare, comme je l'ai montré. Chirac a décrit le « signe de

LES ALGIES ET LEUR TRAITEMENT 33t

la pointe », c'est-à-dire la difficulté pour le sciatalgique de se tenir sur la pointe du pied du côté algie. Ce signe de la pointe serait en rapport avec la parésie des muscles soléaires, jumeaux, long péronnier latéral et plantaire.

L'exploration du réflexe achilléen est importante (Babinski). Tantôt celui-ci est normal, tantôt diminué, tantôt au contraire aboli. C'est du 5e au 8e jour après le début de l'algie sciatique qu'il commence à diminuer et sa disparition est dès lors rapide (en 24 ou 48 heures). Après la guérison de l'algie, le réflexe achilléen peut rester aboli. Nous avons observé un certain nombre de sujets qui avaient conservé l'abolition du réflexe achilléen, douze et vingt ans après la guérison de leur sciatique, alors que cette guérison s'était maintenue complète sans la moindre ébauche de récidive douloureuse. Ces laits ont leur intérêt. Ils peuvent, pour un observateur non prévenu, prêter à erreur. L'abolition delà réflectivité tendineuse achilléenne, même unilatérale, peut, en effet, être faussement considérée comme le témoin d'une réaction syphilitique, d'un épisode par exemple de la série tabétique, alors qu'une sciatique banale de date très ancienne sera seule responsable de cette perturbation réflexe persistante. Il ne faudrait pas conclure, non plus, de l'absence persistante du réflexe à une prolongation évolutive indéfinie de la sciatique.

Il existe souvent de l'atrophie globale des muscles de la jambe et du pied, notamment du muscle pédieux au niveau de son insertion astragalo-calcanéenne (Barré). Le pédieux conserve cependant au cours de la sciatique ordinaire son excitabilité ordinaire. Nous n'avons jamais constaté d'œdème, de mal perforant plantaire au cours des sciatiques classiques. La recherche des réactions électriques montre assez souvent des troubles quantitatifs d'hypo ou d'hyperexcitation, mais il n'existe jamais de D. R. dans la sciatique essentielle.

Evolution. — Les douleurs vives du début s'apaisent, laissant place en l'espace de quelques semaines à de l'engourdissement, à de la pesanteur du membre inférieur. Puis, peu à peu, le patient se risque à mobiliser sa jambe en dehors de la position horizontale. Il met pied à terre, cherche à s'entraîner, et en l'espace de six semaines à deux à trois mois, la guérison est complète.

Parfois, cependant, la sédation n'est pas franche. Une marche un peu longue, un faux pas, un heurt inopiné, des intempéries de saison, réveillent la douleur. La rechute éclate aussi intense que la crise du début ou plus atténuée et entrecoupée de périodes d'accalmie. Parlois encore, après une guérison de plusieurs mois ou de plusieurs années,

I.-A SICARD

il y a récidive et la crise sciatalgique réapparaît sur le même nerf avec les mêmes caractères que son aînée, calquée pour ainsi dire sur celle-ci.

Formes. — La sciatique essentielle se rencontre le plus souvent sous les trois modalités suivantes : sciatiques hautes, médianes, basses.

Les sciatiques hautes (trou de conjugaison et région paravertébrale Funiculaire entre le trou conjugué et le plexus) ;

Les sciaticpies médianes (cuisse, gouttière ischio-trochantérienne, grande échancrure) ;

Les sciaticpies basses (creux poplité et jambe).

Aux sciatiques hautes appartiennent les douleurs lombo-sacrées, les contractures unilatérales para vertébrales, les scolioses alternes et l'ascension talonnière. Ces réactions sensitivo-motrices s'associent souvent, dans les sciaticpies hautes, aux autres signes constatés dans les sciaticpies du type médian.

Les sciatiques médianes sont parmi les plus fréquentes. Elles ont pourpoint de départ la grande échancrure sciatique et la gouttière 'schio-trochantérienne. Leurs symptômes fréquents sont : l'atrophie musculaire globale de la jambe, le signe de Lasègue, le réveil très douloureux à la palpation de la région ischio-trochantérienne et de l'échancrure, le clonusdu muscle fessier sous l'influence du choc digital, la présence de contractions fibrillaires des muscles du mollet, l'abolition du réflexe achilléen et la scoliose homologue.

Les sciatiques basses ont pour caractéristiques : une algie localisée aux nerfs sciatiques poplités interne et externe (névrodocite des aponévroses poplitées ou de la face externe de la tète du péroné). Elles s'accompagnent de réveil douloureux à la pression des régions médio-plantaire, achilléenne et sus-achilléennes ; plus rarement, d'atrophie musculaire ou d'abolition du réflexe tendineux achilléen.

Pronostic des sciatiques primitives. — Jusqu'ici, la sciatique névrite était considérée comme la forme grave, rebelle, prolongée, et la sciatique névralgique comme la modalité légère, relativement loi curable.

A notre avis, l'atrophie musculaire et l'abolition du réflexe achilléen sont des signes bien infidèles dans l'appréciation d'un pronostic. Nous avons vu souvent des algies sciaticpies présenter une évolution bénigne et guérir rapidement, malgré l'abolition du réflexe achilléen et la longue persistance de cette abolition après guérison, tandis cpie, au contraire, la maladie et les douleurs s'éternisaient dans des formes dites névralgiques.

Il est bien difficile de se prononcer sur le diagnostic des sciatiques primitives et de fixer une échéance de guérison dès le début de l'algie. En règle générale, cependant,, la constatation de contractures lombaires avec scoliose homologue ou croisée implique une forme plus sévère et une évolution plus longue.

Sciatiques secondaires. — Diagnostic avec la scialique essentielle.— Les sciatiques secondaires sont celles qui reconnaissent une origine concrète, tangible, décelable par la palpation directe, l'exploration du vagin, du rectum, l'examen du liquide céphalo-rachidien, la radiographie, etc. Elles reconnaissent une origine rachidi»nne (sacralisation, mega-apophysite transverse lombaire, mal de Pott, tuberculose, cancer, etc.) ou un point de départ au niveau du petit bassin, endopelvien (abcès froid, néoplasme, etc.), ou exopelvien (ostéosarcome de la tête du fémur, ostéite gommeuse, syphilitique, tuberculeuse, etc.).

Il importe donc de pouvoir cliniquement soupçonner cette origine secondaire d'une sciatique avant toute apparition de lésion grossière.

Or, à ce point de vue, voici quelques règles diagnostiques que vous pourrez prendre pour guide, comme dans la névralgie faciale :

1° Toute sciatique qui s'accompagne d'irradiations douloureuses persistantes au niveau des organes génito-rectaux ou de troubles sphinctériens n'est pas une sciatique « essentielle » ;

2° Toute sciatique qui s'accompagne d'irradiations douloureuses persistantes dans la région abdominale et inguinale, n'est pas une sciatique « essentielle » ;

3" Toute sciatique qui s'accompagne de gros troubles vaso-moteurs, de mal perforant plantaire ou d'œdème de la jambe (en dehors de varices dûment constatées, d'applications intempestives médicamenteuses ou d'un état général responsable), n'est pas une sciatique essentielle ;

4° Toute sciatique qui s'accompagne de paralysie motrice ou même de steppage, n'est pas une sciatique essentielle ;

5° Toute sciatique qui s'accompagne de troubles qualitatifs électriques de D. R. dans les muscles tributaires, n'est pas une sciatique essentielle ;

6° Toute sciatique qui survient chez un enfant avant l'âge de 12 à 15 ans, n'est pas une sciatique essentielle;

7° La sciatique essentielle, dans son type scoliotique, imprime à la masse musculaire lombo-sacrée une contracture avec attitude consécutive du corps qui lui est spéciale.

J.-A. SICARD

8° Tout liquide céphalo-rachidien riche en albumine, en lymphocytes, el à plus forte raison avec B.-W. positif, n'appartient pas à la sciatique essentielle. Le liquide céphalo-rachidien peut présenter un certain excès d'albumine dans les sciatiqués essentielles hautes, celles qui dépendent d'une arthrite du trou de conjugaison, mais nous n'avons jamais note de lymphocytose vraie.

La sciatique vulgaire, classique essentielle, n'est pas fonction de syphilis. Le liquide céphalo-rachidien dans la sciatique essentielle ne présente jamais une réaction positive de Bordet-Wassermann.

Traitement. — Les sciatiqués secondaires reconnaissent pour chacune d'elles une thérapeutique appropriée (traitement de la syphilis, du diabète, traitement chirurgical des tumeurs compressives, etc.).

Par contre, s'adresse-t-on à la thérapeutique de la sciatique ordinaire, il faut reconnaître qu'il n'est pas d'affection ayant suscité un aussi grand luxe de médications. Les thérapeutiques les plus diverses ont été proposées, et toutes ont eu leurs prosélytes fervents.

En règle générale, le repos doit être conseillé. La marche, les mouvements musculaires exacerbent le mal. On donnera les cachets usuels analgésiques, à la base d'antipyrine, d'aspirine, de pjTramidon, etc.

Mais la crise algique se prolonge. Les douleurs ne cessent pas ou reviennent dès que le malade essaie de marcher ou s'assied un peu longuement. Dans ce cas, il faut avoir recours aux moyens plus énergiques : l'alcoolisation locale et l'injection épidurale.

L'alcoolisation locale est faite en dehors du nerf sciatique, dans son voisinage, à quelques centimètres (3 à 6 centimètres environ) de la grande échancrure ou de la gouttière de passage. Il faut se garder de l'alcoolisation directe du nerf. La neurolyse du sciatique par l'alcool engendrerait des troubles paralytiques. On pratique, dans une même séance, en des points voisins, l'encerclement par l'alcool soit de la grande échancrure du sciatique, soit de la gouttière isehio-troehanterienne. On abandonne, en ces régions, trois à quatre injections de 2 à .'i centimètres cubes d'alcool à 90°. L'alccol a été au préalable antipyriné à 20 centigrammes d'antipyrine par centimètre cube. On injectera donc au total 8 à 10 centimètres cubes d'alcool à 90° et 2 grammes environ d'antipyrine. L'injection sera répétée, dans les mêmes conditions, tous les deux à trois jours jusqu'à guéri son.

L'alcool n'a aucune vertu spécifique et agit simplement à titre- de révulsif profond, comme le ferait du sérum salé hypertonique, île l'eau distillée, une solution simple d'antipyrine, de strychnine, d'iodure ou de mercure, etc. Parmi ces substances, nous avons donne la préfé-

rence à l'alcool, liquide qui se conserve aseptique et jouit d'une grande puissance de révulsion. L'alcool intra-musculaire agit de la même façon que le ferait un révulsif vésicant appliqué dans la profondeur. Il est doué d'un pouvoir réactionnel intensif. Déposé à une certaine distance du tronc nerveux, il aide de manière efficace à sa libération. Il le dégage des éléments tissulaires congestifs qui l'engainent, le compriment, et sont générateurs des douleurs.

Si l'alcoolisation locale est insuffisante pour la guérison, on aura recours aux séances suivantes à l'injection épidurale que j'ai fait connaître. L'aiguille est enfoncée dans l'hiatus sacro-coccygien, après anesthésie novocaïnique successive des plans de pénétration, et l'on pousse dans l'espace épidural sacré 10 à 20 centimètres cubes d'eau chlorurée isotonique, additionnée au total de 2 à 3 centigrammes de novocaïne, stovaïne, ou cocaïne. L'injection épidurale est d'une technique délicate. Souvent est commise l'erreur suivante, qui consiste à injecter le liquide non dans l'espace épidural sacré, mais simplement sur la face postérieure du sacrum. L'injection épidurale est renouvelée en moyenne deux fois par semaine.

Les petits lavements associés (dans les jours intercalaires à l'alcoolisation ou à l'injection épidurale) sont à conseiller avec deux cuillères à soupe d'eau bouillie, 50 centigrammes de pyramidon et quelques gouttes noires anglaises.

Nous n'insisterons pas sur les méthodes physiothérapiques qui trouvent à certaines périodes évolutives de la sciatique leurs indications spéciales : radiothérapie, électrothérapie, massage, bains chauds, bains résineux, bains de soleil, air chaud, boites chauffantes, lumière bleue, cures thermales d'Aix-les-Bains, de Dax. de Lamalou, de Bourbonne, etc.

Il y a plus. Dans les sciatiques hautes irréductibles s'accompagnant de lumbarthrie, entraînant, par la quasi-immobilisation qu'elles provoquent, à peu près l'arrêt de toute vie sociale et professionnelle, et à évolution de vieille date (deux trois ans environ), nous avons proposé une intervention chirurgicale bénigne, la laminectomie décompressive, qui a pour but de dégager les trous de conjugaison et d'assurer de nouveau la mobilité de la colonne vertébrale.

L'opération portera sur le segment lombaire, de la 12'' dorsale à la 4e vertèbre lombaire environ. Dans trois cas nous avons, avec mon interne Forestier, obtenu, grâce à celte intervention chirurgicale (Dr Robineau), un succès complet et durable.

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