III. — L'Algie zostérienne

Voici une troisième modalité d'algie : l'algie zostérienne. La cause originelle du zona nous est inconnue. On n'a pas su isoler encore le germe infectieux qui lui donne naissance, mais par contre le mécanisme pathogénique du zoster a été nettement précisé. La lésion du zona est localisée à cette région dont je vous ai entretenu maintes fois déjà au cours de cette conférence, à la région sensitive radiculo-ganglionnaire. L'inflammation zostérienne déborde même souvent cette zone nerveuse et frappe des départements du voisinage, le cordon postérieur, la corne postérieure, et le système sympathique proche. Ces atteintes variables de segments sensitifs différents accroissent les difficultés diagnostiques d'une localisation lésionnelle stricte et compliquent singulièrement la décision chirurgicale à prendre quand il y a lieu de discuter celle-ci. Vous verrez pourquoi dans un instant.

L'algie du zona est fonction en général de l'intensité de l'éruption, de sa localisation prédominante sur telle ou telle région du névraxe (zona du trijumeau, zona intercostal, zona des membres), mais surtout fonction de l'âge.

Je n'ai pas encore observé d'algie résiduelle zostérienne chez les sujets jeunes, avant la trentième année. Il y a là vraisemblablement une qualité histologique du tissu vasculo-névroglique ou parenchymateux qui est au seuil de la réaction algique persistante et qui ne paraît se manifester que chez le sujet vieux par l'âge.

La douleur de zona au cours de la période de début, de la période aiguë, évolue assez spontanément vers la guérison. Mais lorsque l'algie a persisté pendant des mois il est bien rare qu'elle ait des chances de rétrocession.

Après plus d'une année de continuité algique on peut prévoir la chronicité de la douleur.

L'algie résiduelle zostérienne s'accompagne de douleurs à caractères quelque peu spéciaux: douleurs vives, intenses, paroxystiques, mais qui évoluent sur un fond continu de cuisson, de brûlure, avec sensation de « tégument déchiré », « dénudé ». L'hyperesthésie est la règle. Tout frôlement, toute irritation légère de la peau, détermine un réveil de la douleur. La compression large, ample et profonde, l'atténue au contraire.

Localement, toutes les thérapeutiques médicales échouent dans de tels cas, que l'on s'adresse aux applications dermatologiques les plus variées OU aux moyens physiques (massage, électricité, rayons \,

radium, air chaud, bainsde soleil, bains de lumière rouge, violette, etc ). Seuls cependant les bains de lumière rouge ou violette et les douches locales d'air chaud provoquent un bien-être indéniable, mais passager.

Nous avons essayé sans succès les injections d'alcool, d'antipyrine, de salicylatede soude faites soit sur le trajet douloureux sous-cutané, soit, en cas d'algie zostérienne intercostale, dans la gouttière osseuse à l'émergence du nerf vertébro-intercostal. Ces échecs s'expliquent aisément, puisque le nerf périphérique n'est pas en cause, et que la lésion est haut située, au voisinage ou dans l'intimité des centres nerveux.

Pourtant l'injection sous-cutanée, pratiquée au niveau des points douloureux, d'une solution de thiosinamine cocaïnée et antipyrinée nous a donné de bons résultats sédatifs.

Lorsque, lassés par l'intensité et la persistance delà douleur, lesalgiques zostériens demandent dans quelle mesure l'acte chirurgical pourra leur être bienfaisant, il est délicat de leur donner un conseil opératoire. Pour ma part, j'ai eu recours à l'intervention chirurgicale dans huit cas de zona. Le bilan n'est pas très brillant. Pour les zona intercostaux trois guérisons, deux insuccès, deux morts.

Il est intéressant de se demander pourquoi, après une même opération comme la radicotomie, la section des racines responsables étant pratiquée à leur issue médullaire, on observe tantôt la guérison de l'algie, tantôt au contraire l'absence de toute sédation et la persistance des douleurs. La réponse me paraît être la suivante.

L'inflammation zostérienne peut frapper les quatre segments de sensibilités dolorifiques : ganglion rachidien, racine rachidienne; cellules de la corne postérieure ; ganglion sympathique et système sympathique de voisinage intra-médullaire et para-médullaire. Or, la réaction inflammatoire et sa cicatrice consécutive peuvent léser ou respecter, avec plus ou moins d electivité, un ou plusieurs de ces segments. Si la cellule de la corne, ou si les branches sympathiques participent, en première place, au processus zostérien, on comprend que 1 acte opératoire, qui ne peut efficacement s'exercer que sur le ganglion rachidien ou la racine, demeure insuffisant et inefficace et laisse subsister l'algie. Dans le cas contraire, le succès est acquis et les douleurs cèdent. Malheureusement il n'est pas possible actuellement de distinguer la part de la responsabilité algique des différents territoires de ce carrefour de la douleur.

C'est à cette dissociation des algies d'origine sympathique, ganglioradiculaire ou cellulaire cornu-postérieure, que nos efforts cliniques Boivent tendre, afin d'être mieux à même d'orienter et de préciser les indications opératoires.

CONFER NlilHOI..

./. l. SICARD

Peut-être deux signes : la continuité de L'algie sans trêve ni repos, et la pigmentation rapide et marquée des cicatrices zostériennes, sontils en faveur d'une prépondérance localisât riee au sympathique et contre-indiquent-ils l'opération, puisque le chirurgien ne saurait atteindre les ganglions sympathiques pré-vertébraux.