IV. — La causalgie

Les blessures des troncs nerveux peuvent engendrer certaines douleurs que les blessés comparent à des brûlures cuisantes, et que, depuis Weir-Mitchel, on désigne sous le nom de causalgie (causalgia, xaucTixoç, mordant, cuisant).

La douleur peut débuter immédiatement après la blessure et se maintenir avec ses caractères d'acuité extrême presque indéfiniment. Le plus souvent, au contraire, elle n'atteint son apogée que quelques jours, une ou deux semaines après le traumatisme. Ces formes à début non immédiat, mais retardé, obéissent le plus favorablement au traitement par alcoolisation locale.

Ce sont les nerfs médian (Pierre Marie' et sciatique qui sont surtout prédisposés à de telles réactions douloureuses. La sensation de cuisson naît dans la pulpe des doigts et la paume de la main, mais se localise avec une intensité extrême au niveau du pouce, de l'index et de la région palmaire.

Les causalgiqucs du sciatique fixent leurs douleurs au niveau de la région plantaire et des orteils. Les blessés comparent ces algies à des piqûres profondes d'épingles, à l'application d'un fer rouge, à une transfixion, à un arrachement des chairs, à un broiement. Presque toujours, ils les décrivent comme pulsatiles, revenant par ondées assez fréquentes (Meige et A. Benisty).

La douleur souvent s'exaspère sous des influences hygrométriques ou des réactions psychiques. C'est ainsi que l'exposition à l'air, au soleil, à la chaleur déterminent le paroxysme ; c'est ainsi encore que toute émotion, crainte d'une chute, les bruits, les rires de voisinage exaspèrent la douleur.

Deux éléments sont caractéristiques de la causalgie : d'une part, la continuité de l'algie; d'autre part, sa tonalité spéciale faite d'hyper* esthésie exquise, qui rappelle la douleur sympathique, l'appoint anxieux de la sympathalgie.

it que la causalgie est une douleur d'origine sympathique. Let ûbres sympathiques intrinsèques du tronc nerveux, pins que celles

accolées aux parois des troncs vaseulaires (Leriche), sont vraisemblablement responsables de cette douleur particulière (Meige et Benisty).

La guérison spontanée est exceptionnelle. Quand les blessés se sont lassés du repos prolongé et des enveloppements humides qui n'apportent qu'un soulagement passager, l'opération chirurgicale est réclamée. La technique opératoire qui nous a paru donner les meilleurs résultats sera, sousanesthésie générale, la toilette du tronc nerveux et sa libération de la gangue scléreuse qui l'enserre. Puis on procède à l'alcoolisation du nerf à 4 à 5 centimètres au moins au-dessus du siège lésionnel tronculaire. L'alcool sera poussé directement en pleins fascicules nerveux. Il titrera 75° environ et sera injecté à dose suffisante pour provoquer une bonne distension du nerf, 1 ou 2 centimètres cubes environ. C'est à cette méthode que nous avons dû le plus grand nombre de succès. Elle a été confirmée par les nombreux faits cliniques apportés par MM. Pitres et Marchand.

Il est malheureusement impossible d'affirmer que l'alcoolisation locale assurera dans tous les cas la guérison définitive. Certains causalgiques se montrent réfractaires à ce procédé. Si l'amélioration ne survient pas après l'alcoolisation totale, on peut prévoir que toute la série des autres moyens proposés restera à peu près sans résultats. C'est ainsi que nous avons toujours vu échouer, dans les formes rebelles, le hersage, l'engainement du nerf dans une enveloppe caoutchoutée, aussi bien que la ligature au catgut (Lortat-Jacob), et la dénudation des artères du voisinage ou nourricières de la région causalgiée (Leriche) dans le but de détruire les filets sympathiques péri-artériels.

Une autre thérapeutique peut alors être proposée : la section du tronc nerveux, à condition que la lésion nerveuse soit suffisamment grave pour que l'on ne puisse pas escompter la régénération spontanée du tissu nerveux. La section ou la résection du nerf est le plus souvent efficace lorsque toutes les autres thérapeutiques ont échoué. Elle ne permet cependant pas d'assurer avec certitude la guérison. L'algie peut persister à peu près aussi douloureuse qu'auparavant. Cet échec partiel, après section, montre bien que la lésion des fibres nerveuses n'est pas seule en jeu, et que les fibres sympathiques ont leur grande part de responsabilité dans la pathogénie de la causalgie. Les fibres sympathiques ne se groupent pas en un tronc unique comme les fibres sensitives ou motrices. Elles s'essaiment, s'éparpillent, ou seulement dans l'intimité du nerf, mais dans les gaines des vaisseaux avoisinants. Elles échappent, par conséquent, en grande partie, à la section du tronc nerveux. C'est leur multiplicité et leur dissémination qui leur confèrent

./.-.». SIC. Mil)

ce triste privilège d'assurer la perpétuité de l'algie, en leur permettant de se dérober à l'acte chirurgical.

Lorsque la chirurgie périphérique est impuissante, une dernière ressource peut être envisagée, la radicotomie postérieure. Dans deux cas que nous avons publiés à la Société de Neurologie, la radicotomie postérieure des racines tributaires a été suivie de guérison qui parait définitive.

TRAITEMENT

Ainsi ces quatre modalités cliniques d'algies nous ont permis de discuter un certain nombre d'applications thérapeutiques sédatives bien différentes entre elles.

a) Dans les névralgies faciales : neurolyse par alcoolisation locale ; traitements physiques divers dont la radiothérapie; opérations de petite chirurgie ou de grande chirurgie, telle que la radicotomie gas-

sérienne.

b)Dans les sciatiqnes : injections locales à titre de révulsion profonde sans neurolyse ; injections d'air ; injections épidurales ; traitements physiques dont la radiothérapie ; interventions opératoires sur la colonne vertébrale ou les racines postérieures.

c) Dans l algie zoslérienne : inutilité de l'alcoolisation ; inutilité des injections locales ; échec des traitements physiques. Radicotomie à discuter sans que l'on puisse certifier la guérison post-opératoire.

d) Dans la cansalgie : alcoolisation avec neurolyse ou section du nert, ou radicotomie.

Un dernier mot à propos de l'acte chirurgical vertébro-médullaire. Lalaminectomie simple sans ouverture de la dure-mère qui a pour but la décompression médullaire ou la décompression des trous de conjugaison estime opération bénigne, avec un minimum de risques. Je n ai jamais vu, pour ma part, sur une trentaine de laminectomies simples que j'ai eu l'occasion de faire pratiquer, notamment par Robineau, un seul accident grave.

La radicotomie postérieure, c'est-à-dire la section de trois, quatre à cinq racines postérieures superposées, comporte l'ouverture de la duremère et l'issue du liquide céphalo-rachidien. 11 s'agit toujours là d'une opération sérieuse, et dont la gravité est plus ou moins grande, suivantle segment en jeu, et l'unilatéralilé ou la bilatéralile des sections, La radicotomie pratiquéeàla légion cervicale expose toujours à certains aléas sévères, à cause du \oisinage du spinal el du phremque.

La radicotomie faite à la région intercostale est relativement bénigne.

La radicotomie de la région lombo-sacrée est d'ordinaire également bien supportée.

Mais il s'agit là de sections unilatérales des racines: Par contre, n'autorisez jamais une radicotomie bilatérale, c'est-à-dire une section des racines pratiquée symétriquement de chaque côté d'un même segment médullaire, à moins qu'il ne s'agisse de la région intercostale. La radicotomie bilatérale de la région cervicale est presque un arrêt de mort, puisque les nerfs spinaux et phréniques sont issus du segment cervical. N'oubliez pas non plus que la section bilatérale des racines lombo-sacrées va perturber fatalement le jeu vésico-rectal, avec ses corollaires ordinaires, la nécessité du sondage vésical, l'infection urinaire, l'escarre sacrée, etc.

Méfiez-vous enfin, Messieurs, de toute intervention chez les cénestopathes. Vous aggraveriez leurs algies, en donnant un aliment de plus à leur mentalité faussée et à leurs interprétations délirantes.