LE D> POULARD

Ophtalmologiste de l'Hôpital Necker et des Enfants Malades.

Messieurs,

Les mouvements de l'iris sont assurés par deux ordres de filets nerveux :

l°Des filets irido-constricteurs qui partent des noyaux du moteur oculaire commun et viennent à l'iris par la voie du M. O. C. lui-même en passant par le ganglion ophtalmique. (Fig. 1.)

2° Des filets irido-dilatateurs qui partent de deux centres séparés : a) un centre bulbaire dans le noyau du trijumeau ; b) un centre spinal, dans la moelle cervicale. Les fibres d'origine bulbaire prennent la voie du trijumeau ; les fibres d'origine spinale suivent d'abord la voie du sympathique cervical, mais rejoignent bientôt le ganglion de Gasser. Réunies en ce point, les fibres des deux centres gagnent ensemble l'iris par la voie de l'ophtalmique, branche du trijumeau.

La paralysie de l'appareil nerveux irido-constricteur produit l'iridodilatation (mydriase paralytique), son excitation provoque l'irido-constriction (myosis spasmodique).

La paralysie de l'appareil nerveux irido-dilatateur amène l'iridoconstriction (myosis paralytique) son excitation donne l'irido-dilatation (mydriase spasmodique).

La dilatation pupillaire peut donc être une mydriase paralytique (M. O. C)ou une mydriase spasmodique (sympathique) ; le rétrécissement pupillaire peut donc être un myosis spasmodique (M. O. C.) ; ou un myosis paralytique (sympathique). Il est possible de distinguer les unes des autres ces différentes formes de mydriase et de myosis, par le seul examen de la pupille, sans qu'il soit nécessaire d'utiliser des troubles nerveux concomitants.

Il n'est même pas utile, en pratique clinique, de distinguer toutes les

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formes, spastiques et paralytiques, de la mydriase. On peut laisser de côtelés distinctions entre le myosis spasmodique et le myosis paralytique, et se contenter de distinguer la mydriase paralytique, très fréquente et très importante au point de vue séméîologique, delà mydriase spasmodique, beaucoup plus rare et d'une valeur séméiologique bien moindre. Cette distinction peut être faite par la simple observation du réflexe pupillaire.

Dans la mydriase paralytique, le réflexe constricteur est absent, à la convergence comme à la lumière.

Dans la mydriase spasmodique le réflexe constricteur existe, à la lumière comme à la convergence.

Avec ces notions simples, on est capable d'interpréter, correctement et avec précision, toutes les modifications pupillaire s qu'on rencontre dans la pratique médicale.

DILATATION PUPILLAIRE (Mydriase).

Symptômes. — La mydriase pathologique est ordinairement unilatérale, du moins dans les premiers temps de son existence. Quand elle existe aux deux yeux, c'est, presque toujours, d'une manière inégale à droite et à gauche. Souvent, presque toujours même, les réflexes pupillaires sont en même temps modifiés : disparus ou affaiblis. C'est seulement dans la mydriase spasmodique, variété rare, que les réflexes demeurent intacts.

La pupille présente quelquefois de légères déformations, elle n'est plus parfaitement ronde, comme à l'étal normal.

Ce sont ces signes annexes (modifications réflexes, déformations, unilatéralité) qui permettent de reconnaître qu'une mydriase est pathologique.

Il faut se garder de croire que certains sujets aux pupilles dilatées, égales et mobiles, sont toujours atteints de mydriase pathologique. ('.lie/ les sujets normaux la grandeur des pupilles est très variable. Placés dans des conditions d'éclairage identiques, deux personnes saines peuvent présenter les différences notables, et même considérables, dans les dimensions de leurs pupilles.

Il importe donc, avant de conclure à son origine pathologique, de rechercher les signes habituellement annexés à la mydriase : inégalité des pupilles, modification des réflexes, altération de la forme circulaire. Il est rare, d'ailleurs, que la mydriase pathologique soit isolée, elle s'accompagne souvent d'autres troubles oculo-moteurs.

Très souvent l'accommodation est prise en même temps, il y a paralysie de toute la musculature intrinsèque du globe. Le M. O. C. dont dépend l'innervation pupillaire est souvent parésié ou paralysé, en partie ou en totalité, donnant lieu à de la diplopie, du strabisme ou du ptosis.

La dilatation pupillaire paralytique, du fait qu'elle persiste à la lumière vive, devient une cause d'éblouissement ; elle produit une gène plus ou moins accentuée, mais réelle, quand il faut se tenir au grand jour, et, surtout, quand on passe d'un lieu sombre dans un endroit clair.

C'est là le seul trouble visuel auquel la mydriase donne lieu par elle-même. Mais, en général, la vue est troublée par des lésions concomitantes dues à la paralysie de l'accommodation ou d'une des branches oculo-motrices extrinsèques.

Causes : A rencontre de ce qui a lieu pour l'accommodation, l'âge n'exerce aucune influence sur les mouvements de la pupille ; toute mydriase doit être considérée comme pathologique, chez les jeunes comme chez les vieux.

La dilatation pupillaire peut résulter d'une affection du globe oculaire: un traumatisme, un glaucome, une cécité binoculaire. Ces causes sont faciles à retrouver, car, en ce cas, le globe oculaire présente des lésions évidentes, le malade accuse un trouble visuel concomitant, et donne des renseignements précis sur les circonstances dans lesquelles survinrent les lésions de l'œil.

Chacun sait que certaines substances chimiques comme l'atropine, l'homatropine, la duboisine, l'hyoscyamine, la scopolamine, donnent une dilatation pupillaire paralytique, tandis que la cocaïne produit une mydriase spasmodique.

Le chloroforme agit sur les pupilles d'une façon différente aux diverses périodes de l'anesthésie. Au début, se produit une mydriase spasmodique avec conservation des réflexes ; plus tard la pupille se rétrécit en myosis paralytique (paralysie sympathique) ; enfin, s'il y a danger de mort, la pupille se dilate à nouveau, mais, cette fois, il s'agit d'une mydriase paralytique (paralysie du M. O. C.) avec perte du réflexe pupillaire.

Les infections générales ou intoxications susceptibles de donner une dilatation pupillaire ne sont pas très nombreuses. La syphilis est de beaucoup la cause la plus fréquente de mydriase paralytique. On la rencontre souvent seule, mais elle peut, souvent aussi, s'accompagner d'une paralysie de l'accommodation (paralysie intrinsèque totale), ou

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d'une paralysie des nerfs oculo- moteurs extrinsèques. Au contraire, la diphtérie touche l'accommodation sans atteindre l'iris, c'ést-à-dire la pupille ; l'accommodation est prise des deux côtés en même temps, mais les pupilles restent intactes des deux côtés et conservent tous leurs mouvements physiologiques. Certaines intoxications alimentaires (botulisme) produisent des dilatations paralytiques, d'ordinaire associées aune paralysie de l'accommodation. La mydriase paralytique se rencontre quelquefois dans l'encéphalite épidémique ou névraxite. Elle s'y présente avec des caractères assez particuliers. Les pupilles ne sont cpie modérément atteintes, légèrement paralysées. On n'y voit pas, comme dans la syphilis, une pupille large et immobile ; on ne s'aperçoit de la parésie que par une légère dilatation et une diminution des réflexes. D'autre part, les deux pupilles sont souvent touchées en même temps, d'une manière égale ou inégale. Il y a une parésie pupillaire bilatérale, analogue à la parésie bilatérale des paupières qui produit ce ptosis incomplet si fréquent dans certaines formes de névraxite. Ce sont là, du moins, les observations qu'on a pu faire dans les récentes épidémies ; il est possible que ces manifestations se montrent différentes dans d'autres épidémies. Dans la névraxite, les modifications pupillaires, parce qu'elles sont moins fréquentes ou moins frappantes, attirent moins l'attention que le ptosis, la diplopie, ou même la paralysie de l'accommodation, mais elles n'en existent pas moins.

La paralysie de l'accommodation, une paralysie ou parésie double, se présente avec les mêmes caractères que dans la diphtérie, un peu moins pure, cependant, car il existe souvent d'autres troubles moteurs (diplopie, ptosis ou parésie des pupilles), et un peu moins complète que dans la diphtérie. Il n'en est pas moins vrai (pie ce syndrome (paralysie bilatérale de l'accommodation) qui ne se voyait (pie dans la diphtérie, peut, maintenant, se trouver aussi dans la névraxite épidémicpie.

La caractéristique des paralysies de l'encéphalite épidémique. c'est de revêtir le type bien connu des paralysies dissociées d'origine nucléaire. Ainsi s'explique leur dissémination, en apparence capricieuse, sur les diverses fonctions motrices des deux yeux. Les lésions atteignent non pas les troncs nerveux, mais les noyaux et leurs fonctions nucléaires.

Beaucoup d'affections du système nerveux sont capables d'atteindre la pupille, h' excitation du sympathique cervical (compression) fait apparaître une mydriase spasmodique souvent accompagnée d'autres symptômes d'excitation sympathique : élargissement de la lente palpe-

brale, exophtalmie, pâleur et refroidissement de la moitié correspondante de la face.

La paralysie du M. O. C. produit, au contraire, une mj-driase paralytique. Cette mydriase peut être accompagnée de la paralysie de tout ou partie du M. O. C (ptosis, strabisme, diplopie), mais elle peut exister seule, localisée à la portion pupillaire du M. O. C.

Un grand nombre de maladies nerveuses systématisées, et surtout celles qui viennent de la syphilis, comme le tabès et la paralysie générale, présentent souvent, parmi leurs manifestations, une mydriase paralytique.

Une mydriase unilatérale ou inégale, peut se voir au début ou au cours des méningites, des abcès du cerveau, des tumeurs cérébrales.

Une mydriase spasmodique bilatérale peut être observée dans un assez grand nombre de circonstances : dans les névroses, l'hystérie, l'épilepsie, particulièrement au moment des accès ; dans certaines maladies mentales aux périodes d'excitation. On la voit aussi dans l'urémie convulsive, certains accès de d3Tspnée, dans les efforts violents de vomissement ; dans certaines névralgies de la tète, dans l'excitation pathologique ou expérimentale des nerfs sensitifs périphériques.

Dans la pratique, il faut suivre les règles suivantes :

La mydriase paralytique (qui n'est pas due à une aïïection du globe ou à 1 instillation d'une substance mydriatique) permet de dire d'une manière ferme, indiscutable, qu'il existe une lésion sérieuse du système nerveux.

L'existence d'une mydriase paralytique nous oblige à rechercher immédiatement d'autres signes d'une lésion organique du système nerveux. Habituellement, on trouvera le tabès, la paralysie générale, assez souvent une autre lésion de l'encéphale : tumeur ou méningite. Quelquefois, souvent même, on ne trouve aucune affection nerveuse systématisée. Cela ne diminue pas la valeur séméiologique de la mydriase paralytique, car elle est souvent le premier symptôme d'une lésion nerveuse qui va s'étendre et aboutir au tabès, à la paralysie générale ou à une autre forme de syphilis cérébro-spinale.

Par suite de sa fréquence dans la syphilis, la m}rdriase paralytique ne constitue pas seulement un signe certain de lésion nerveuse, mais encore un signe presque certain de syphilis.

RÉTRÉCISSEMENT PUPILLAIRE (Myosis).

Symptômes. — Le rétrécissement des pupilles comme leur dilatation présente à l'état normal de grandes variations ; des sujets bien por-

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tants ont les pupilles étroites ou des pupilles larges, sans qu'on puisse trouver à ces différences une raison pathologique valable.

Le rétrécissement pupillaire bilatéral ne permet donc pas, à lui seul, d'affirmer avec certitude la nature pathologique du myosis.

Cependant, si le rétrécissement bilatéral est très accentué, si les pupilles rétrécies ne se dilatent pas ou se dilatent à peine dans l'ombre, on rsl en droit de considérer le myosis comme pathologique.

Très souvent, le myosis n'est pas isolé; il présente certaines particularités surajoutées ou quelques symptômes associés qui dénotent sa nature pathologique.

Il peut être unilatéral ou inégal, c'est-à-dire plus accentué d'un côté que de l'autre, donnant ainsi une inégalité pupillaire.

Le myosis d'un côté peut être associé à une mydriase de l'autre œil ; il en résulte encore une inégalité pupillaire marquée.

Enfin, il est fréquent de constater en même temps des troubles réflexe de la pupille, par exemple, la perte du réflexe à la lumière | signe d'Argyll-Robertson).

D'une manière générale, quand le myosis est pathologique, le jeu des réflexes de la pupille est nul ou très faible. La pupille, petite àla lumière vive, reste petite dans l'ombre ou dans l'obscurité. Cette fixité de la pupille, qui reste en myosis aux divers éclairages, démontre la nature pathologique du rétrécissement pupillaire.

Le myosis est quelquefois si accentué que les pupilles sont comme un petit point noir (punctiformes) ; malgré cela, le trouble visuel qui en résulte n'est guère appréciable. Il est certain que la lumière pénètre moins facilement dans l'œil et que les objets extérieurs paraissent moins lumineux, mais, d'une manière générale, les malades ne se plaignent pas.

Causes. — Quelques affections duglobe oculaire, Yiv'itis, lessynéchies ou adhérences de l'iris à la faceantérieurc du cristallin peuvent mettre la pupille en rétrécissement ou l'y maintenir (synéchies). Mais, il est toujours facile de voir l'iritis et les adhérences iriennes sur le pourtour pupillaire (fig. 2).

L'instillation dans l'œil de certaines substances chimiques, comme la pilocarpine et l'ésérine, donnent un rétrécissement pupillaire ; d'autres substances, introduites dans L'organisme, comme la nicotine et l'opium, produisent aussi du myosis.

Dans le sommeil chloroformique, de même que dans le sommeil normal, les pupilles sont rétrécies.

Au cours ou à la suite de certaines infections on intoxications gêné-

raies, il peut se produire un myosis bilatéral. Cela se voit dans l'urémie, l'intoxication par le tabac ou l'opium.

La syphilis peut aussi donner un myosis ; c'est ce qu'avait constaté

A ,oq

. Voies constrictives

"""" * "*~ Voies irido-dilatatrices — " *"" * Voies vaso-motrices

Fig. 1. — Schéma pour expliquer le mécanisme des mouvements pupillaires : A, pédoncules cérébraux ; C, protubérance ; B, bulb» : M, moelle ; GS, ganglion sympathique cervical ; GG, ganglion de Gasser et origine des trois branches du trijumeau ; S, branche ophtalmique du trijumeau ; M, moteur oculaire commun ; V, carotide ; GO, glanglion ophtalmique ; I, iris, avec, c, le constricteur et, d, le dilatateur.

Argyll-Robertson, dont le signe est constitué par des pupilles rétrécies ne réagissant pas à la lumière, tandis qu'elles restent mobiles dans l'acte de l'accommodation.

Dans un grand nombre d'affections du système nerveux, on observe du myosis.

Le syndrome classique de la paralysie du sympathique cervical est caractérisé par un myosis paralytique, souvent accompagné de rétrécissement de la fente palpébrale, d'énopbialmie modérée, et de con-. gestion de la moitié correspondante de la face.

La syphilis cérébro-spinale sous ses formes diverses (tabès, paralysie générale, etc.), est, parmi les maladies nerveuses, la cause la plus fréquente du myosis.