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naires constitue l'inspiration. Cette dilatation de la cage thoracique est provoquée par la contraction des muscles qui recouvrent le thorax. Les muscles qui ont leur inserlion fixe sur la colonne vertébrale et leur insertion mobile sur les côtes élèvent ces dernières en se contractant. Nous citeronslesscalènes,le petit dentelé postérieuretsupérieur, le cervical descendant,les intercostaux externes ; le grand dentelé, les grands etles petits pectoraux, le grand dorsal, entrent aussi enjeu, mais seulement dans les inspirations forcées. À ce mouvement d’élévation des côtes s’en jJointun autre, qui lui est solidaire, c'est un mouvement de rotation des côtes se faisant autour d'une ligne fictive qui réunirait lextrémité vertébrale à lextrémité sternale de la côte. Ce double mouvement combiné a pour résultat l'agrandissement du diamètre antéro-postérieur et du diamètre transversalduthorax. Quant au diamètre vertical, il s'agrandit en ce moment par la contraction du diaphragme, le muscle inspirateur par excellence « le piston de la cavité thoracique » (Viault et Jolvet).

À l'inspiration succède l’expiralion, c'est-à-dire l’expulsion de l'air hors des voies respiratoires. Cette seconde parle de Pacte de la respiration est absolument passive, elle est simplement due, normalement, au retour des alvéoles pulmonaires sur elles-mêmes, par le fait seul de leur élasticité.

En résumé, c’est donc au moment de l’ampliation de la poitrme que l'oxygène nécessaire à l’hématose et par là même à la vie pénètre dans les poumons; c'est au moment de l'expiration que l'acide carbonique est expulsé hors de l'organisme. L'on comprend très bien que si un obstacle

quelconque vient entraver laction des côles ou du dia-

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phragme, ou altérer lélasticité des alvéoles pulmonaires, la fonction de la respiration en souffrira fatalement,ainsi que la fonction de la circulation, qui lui est absolument subordonnée.

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CHAPIFRE TI

DES PRINCIPALES DÉFORMATIONS DU THORAX ET DES DÉFORMATIONS RACHITIQUES EN PARTICULIER

Les déformations les plus fréquentes du thorax sont sans contredit celles qui sont dues au rachitisme, et c'est de celles-ci dont nous comptons nous occuper particulièrement dans le cours de ce chapitre. Cependant, il ne nous semble pas inutile de mentionner rapidement les autres déformations thoraciques que l’on rencontre assez souvent, quoique plus rarement, elles aussi, chez un certain nombre d'enfants, et qui sont capables d'amener, surtout si elles sont assez prononcées, des troubles graves dans les fonctions des organes sous-jacents.

Nous les diviserons en deux grandes classes :

l° Les difformités congénitales ;

2 Les difformités acquises.

Les difformités congénitales sont beaucoup plus rares que les difformités acquises.

D'une façon générale, elles ne répondent à aucun type précis, cesont des creux, des saillies, des gouttières, occupant des portions diverses du thorax ; on a signalé, chez ces déformés congénitaux, des creux capables d'admettre

le poing d’un adulte; mais, nous le répétons, ces déforma- Lions sont assez rares.

Comme cause de ces malformations, l'on a invoqué, avec Lannelongue et Pinard, la traction, sur diverses parlies du corps du fœtus, par des brides amniotiques ; la pression exercée à certains niveaux par le muscle utérin, lorsque le liquide amniotique est en trop petite quantité.

On a signalé deux types de déformations congénilales thoraciques à formes bien déterminées ; ce sont le thorax en entonnoir et le thorax en carène.

Le thorax en entonnoir a comme caractéristique une dépression infundibuliforme constiluée par le sternum, ayant pour limites latérales les cartilages costaux, et comme limite inférieure la paroi abdominale. Cette déformation du thorax en entonnoir a été expliquée de bien des façons différentes : pour les uns, elle serait due à certaines positions défectueuses durant la vie intra-utérine ; pression du talon, du maxillaire inférieur, sur la paroi sternale (Zucherkandl, Ribbert); pour d’autres, à des traumalismes de la mère dans le dernier mois de la grossesse (Graeffner), l'arrêt de développement du sternum(Ebstemm).

Entin, beaucoup (Ramadier, Sérieux, Marie) font du thorax en entonnoir un stigmate physique de dégénérescence. Mais la théorie généralement admise de nos jours est celle de Comby, d’après laquelle le rachitisme est responsable de ce type assez rare de malformation du thorax.

Le thorax en gouttière se rapproche beaucoup du thorax en entonnoir; le creux au niveau du sternum est moins profond et plus allongé dans le sens vertical. Les carti-

lages costaux présentent une courbure exagérée des deux

côtés de la ligne médiane, et forment en s'nfléchissant une gouttière longitudinale, dont le sternum représente le fond.

Les difformilés acquises de la cage thoracique dépendent de causes nombreuses.

Elles peuvent être conséculives à certaines professions, comme, par exemple, le « pectus excavatum » des cordonniers, déformation qui ressemble au thorax en entonnoir, mais dont la dépression est moins étendue.

Elles peuvent succéder aux affections pleuro-pulmonaires, cardiaques, à certaines maladies nerveuses.

Les saillies où les rétractions du thorax dans les deux premiers cas sont situées en des points où la paroi costale est en rapport direct avec la lésion de l'appareil pleuro-pulmonaire ou cardiaque. Ce sont les pleurésies, les scléroses pulmonaires, les symphyses cardiaques, qui ont le plus d'influence sur la configuration de la poitrine.

On a observé aussi assez souvent des déformations déterminées par des maladies nerveuses. |

Ainsi la myopathie primitive progressive.

La maladie de Friedreich, la syringoméylie, jouent un certain rôle dans la genèse des déformations du thorax.

Il'est une cause de déformation fréquente du thorax : ce sont les déviations de la colonne vertébrale. Les côtes étant intimement unies aux vertèbres, leur étant, pour ainsi dire, solidaires, il n’est pas de déviation possible des premières sans qu'il y ait retentissement immédiat sur le thorax, el cela, que l'on ait affaire soit à une lordose, soit à une cyphose, soit à une scoliose. Cette dernière

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déformation de la colonne vertébrale est celle que l'on rencontre le plus fréquemment; mais très souvent elle est associée à de la cyphose. Dans ce cas, l’on comprend que les déformations thoraciques soient plus accéntuées. Si la scoliose et la cyphose sont réunies chez un enfant rachitique, les déformations du thorax qui sont sous la dépendance de ces déviations de la colonne dorsale viennent s'ajouter à celles engendrées par le rachitisme. C’est justement le cas de notre petite malade de la salle Lalande.

Nous venons de passer rapidement en revue toutes les difformités du thorax congénitales où acquises que lon peut avoir l’occasion d'observer ; nous en avons énuméré les principales éauses. Nous allons aborder maintenant l'étude beaucoup plus intéressante pour nous de la déformation thoracique d’origine rachitique.

Le rachitisme frappe d’une façon à peu près constante les côtes ; d’une façon inconstante, la colonne vertébrale.

Le thorax rachitique a l'apparence d’une carène de vaisseau(carène de Dupuytren)ou d’un thorax d'oiseau (thorax en bréchet de poulet de Beylard). Le plus souvent, il est déprimé sur les côtés, formant un véritable aplatissement transversal par suite de l’enfoncement des côtes. À ce niveau, la partie médiane antérieure est, au contraire, saillante en avant et fortement bombée, à moins que l’on ait affaire au thorax en entonnoir ou en gouttière, dans lequel le sternum est au contraire enfoncé, formant le fond d’un infundibulum dû à la saillie des cartilages coslaux.

Cet aplatissement latéral, qui est une déformation

caractéristique du rachitisme, siège au niveau de la partie moyenne de la hauteur du thorax.

Les côtes supérieures, plus courtes et doublées de muscles épais, ne se déforment pas. Les côtes inférieures s'élargissent au contraire en ailes pour recevoir la masse gastro-intestinale, qui est le plus souvent dilatée. Cet aplatissement en ceinture des parties moyennes de la paroi thoracique diminue donc le diamètre transversal du thorax des rachitiques, tandis que le diamètre antéro-postérieur reste à peu près normal.

Parmi les manifestations thoraciques du rachitisme, il faut signaler la présence de petites nodosités saillantes siégeant à l’union des côtes et des cartilages costaux. C'est le chapelet rachitique, qui forme une double rangée moniliforme en dehors du sternum.

La clavicule des rachitiques présente le plus souvent des courbures exagérées ; ces courbures s’accentuent quelquefois à tel point qu'elles forment de véritables angles, ce qui a pour résultat d'amener un rapprochement très sensible des deux épaules par raccourcissement de cet os.

La colonne vertébrale échappe assez souvent au rachiüsme ; cependant, elle est quelquefois atteinte et présente alors, comme chez notre malade, soit une cypho-scoliose, soit simplement une de ces deux déformations.

À quoi peut-on attribuer l’aplatissement de la poitrine sur ses parles latérales ? |

Peut-être pourrait-on incriminer, comme le voulait Schaw, Paction de la pression atmosphérique. Pour cet auteur, l'air, pénétrant dans la cage thoracique pendant l'inspiration, exerce, au moment de la dilatation du tho-

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rax, une certaine pression de dedans en dehors. Chez un enfant sain, celte pression intérieure, grâce à la résistance de la cage osseuse, qui lui vient en aide, estcapable de contrebalancer leffort de la pression atmosphérique ; mais chez un sujet rachilique, par suite de la malléabilité des côtes, il y a défaut d'équilibre entre la pression intérieure et la pression extérieure, qui lui est de beaucoup supérieure, d'où, à la longue, difformité de la paroi thoracique au point où elle n’est point soutenue.

Chez notre fillette (Obs. 1), outre cet aplatissement latéral du thorax à sa partie moyenne, un véritable sillon transversal, siégeant à la partie inférieure du thorax, à bords taillés à pie, succède brusquement à la partie supérieure du thorax, qui est globuleuse.

On pourrait, il nous semble, expliquer cette déformation par la pression exercée sur la poitrine par les vêtements de lenfant. On sait quels désordres et quelle déformation peut amener, chez la femme, lusage d’un corset trop serré, et cependant ‘celle action s'exerce sur un thorax d’adulte, c’est-à-dire résistant ; pourquoi ne pas admettre que, chez un enfant rachitique, c’est-à-dire un enfant chez lequel la cage thoracique est malléable à l'excès, pourquoi ne pas admettre, disons-nous, que la pression exercée journellement par les vêtements autour de la poitrine n'arrive à produire insensiblement un véritable enfoncement de la paroi? EL cette action est d’autant plus puissante qu'elle est exercée par un lien circulaire très étroit, comme le sont ordinairement les ceintures de pantalons et de jupes.

Les organes intra-abdominaux, foie et rate, déjà hypertrophiés, comme nous le verrons plus loin, par le fait de

LOS la slase veineuse généralisée à tous les organes, el, deplus, comprimés par la déformation de la paroi du thorax, essayent alors de se loger au-dessous de ce sillon en COUP

de hache, et provoquent le relèvement en ailes des bords inférieurs de la cage thoracique.