CHAPITRE V

INFLUENCE DES DÉFORMATIONS DU THORAX SUR L'AP- PAREIL CIRCULATOIRE. — PRONOSTIC. — DANGER D'UNE AFFECTION PULMONAIRE INTERCURRENTE.

Si l'on applique l'oreille sur la région précordiale de notre pelile malade, l’auseultalion révèle un souffle systolique à maximum xyphoïdien, c'est-à-dire au point d'insertion du cinquième cartilage sur le bord gauche du sternum. Ce souffle, doux et peu intense, s'entend dès le début et pendant toute la durée de la systole; il se propage vers le milieu du sternum, sans dépasser en hauteur linserlion des quatrièmes côtes. Il n'est pas douteux qu'il ne révèle une insuffisance tricuspidienne.

Les troubles de la circulation périphérique en sont une preuve irrécusable.

Nous trouvons, en effet, chez notre petite rachitique, de la cyanose des lèvres, de l'œdème des extrémités, unis à tout le cortège symptomatique révélant une stase veineuse généralisée à tous les organes.

Cependant, un symptôme important de linsuffisance tricuspidienne nous fait ici défaut. C'est le pouls hépatique. Mais cette absence du pouls hépatique est due pro-

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bablement au moue dé développement tout particulier du foie, développement sur lequel nous allons insister.

On est convenu de faire du foie cardiaque, du moins à sa première période, un gros foie débordant plus ou moins les fausses côtes, et subissant des variations de volume en rapport avec l'intensité plus ou moins grande de la gêne respiratoire (Foie en accordéon).

Cependant, chez notre jeune malade de la salle Lalande, si l'on pereute l'hypocondre droit, on trouve une matité ne dépassant pas le rebord des fausses côtes Bien plus, la matité hépatique normale a fait place à de la submatité anormale, en cette région. Il semblerait donc, au premier abord, que le foie, au lieu de participer à la congestion sénéralisée des organes, ait, au contraire, diminué de’ volume. Mais, si l’on tombe dans cette erreur, c'est que l’on ne tient pas compte de l’action directe exercée à ce niveau par la paroi thoracique déformée sur le foie, point sur lequel M.le professeur Baumel a attiré notre attention.

En eflet, si, comme nous l’a conseillé notre Maitre, nous percutons en arrière, après avoir fait asseoir notre petite malade, non seulement nous délimitons très facilement la zone de matité hépatique, mais nous la trouvons considérablementaugmentée, puisqu’elleremonte jusqu’au quatrième espace intercostal.

Le foie est donc bien en réalité hypertrophié, et a subi, lui aussi, l'influence de la congestion passive généralisée à tous les organes.

Bridé en avant par le rétrécissement thoracique que nous avons signalé plus haut, le foie, ne pouvant empiéter en avant, s'est accru en arrière, el s’est hypertrophié par sa face postéro-supérieure.

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D'autre part, du fait de ce même sillon transversal en coup de hache qui siège à la base du thorax, le foie est repoussé en arrière, et laisse, entre lui et la partie de la paroi thoracique située au-dessus de l’enfoncement, un espace libre, et c'est ce qui explique que nous ayons trouvé en avant de la submatité, là où nous aurions rencontré la matité hépatique chez un sujet normalement conformé.

Les autres organes, d’ailleurs, sont également congestionnés. — À Îa percussion, la rate est notablement hypertrophiée, le rein cardiaque se traduit ici par «une diminution de l'urine qui est dense et foncée. On y trouve à plusieurs reprises » une notable quantité d’albumine, qui disparaît sous l'influence du régime lacté pour reparaître quelques jours après. I serait trop long d'indiquer suecessivement l'état de tous les organes; ce qui est certain, c'est qu'il y a stase généralisée ayant pour cause linsuffisance tricuspidienne révélée à l'auscultalion par un souffle au niveau de l’appendice xyphoïde.

Le poumon et le cœur sont si intimement unis dans leurs fonctions que les altérations de l’un de ces organes retentissent forcément sur l’autre.

L’aspiration thoracique nécessaire à la propagation du sang dans les poumons est presque nulle dans un thorax déformé, aussi le sang circule-t-il difficilement dans le poumon. Il s'accumule dans le réseau pulmonaire et cette réplétion sanguine se propage Jusqu'au cœur droit. Les cavités droites du cœur, impuissantes à refouler devant elles la masse sanguine, se laissent dilater, et cette dilatation ne tarde pas à forcer l’orifice tricuspidien, dont les valvules deviennent insuffisantes Par un effet de com-

on Ve pensation, les parois du cœur dilaté ne tardent pas à s'épaissir. La résistance au passage du sang à travers le poumon congestionné et emphysémateux augmentant, la pression dans les cavités droites va aussi en s’accentuant ; le ventricule droit cherche à surmonter cette pression par une contraction exagérée. De là, irritation fonctionnelle, et, à sa suite, hypertrophie du cœur. C'est pendant cette seconde période que les malades sont prédisposés aux palpitations, aux douleurs précordiales, souvent même aux syncopes. C’est aussi pendant cette période que l’on voit souvent survenir un accident grave qu'il ne nous a jamais été donné d'observer, mais qui est cependant relaté par bon nombre d'auteurs : ce sont des hémorragies abondantes el souvent répétées à intervalles plus ou moins éloignés.

Delpech, dans son Trailéde l’'Orthomorphie(t. 1, p.351), nous rapporte l'observation suivante :

« Nous avons observé, chez une jeune fille d’un grand personnage, dans la famille duquelles difformités del’épine sont héréditaires, des épistaxis très graves, qui sont manifestement liées au progrès d'une déviation latérale gauche de la région dorsale de l’épine. La jeune malade était alors âgée de huit ans; 1l y en avait trois que l'hémorragie persistait, elle se reproduisait après des intervalles de quelques mois; elle avait lieu alors pendant plusieurs Jours de suite et avait laissé la malade presque anémique.

» Avant que ces hémorragies eussent lieu, il y avait eu des douleurs aux côtés, particulièrement au gauche, des palpitations du cœur, de l’oppression.

» Les principaux effets de la difformité consistaient en ce que les côtes moyennes gauches avaient ici été for-

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tement entrainées en dedans, eten ce que la situation du cœur était changée ; cet organe était situé sous le sternum et les côtes droites, »

Enfin, Sollas, dans sa thèse inaugurale {thèse de Paris, 1865), rapporte encore deux cas d'hémorragies graves se faisant, lune également par la muqueuse nasale, l’autre par le rectum, chez deux individus atteints de rachitisme thoracique.

D’après ce que nous avons dit jusqu'ici des troubles respiratoires el circulatoires engendrés chez les rachiliques par la déformation du thorax, il semble manifeste qu'il y a altération pulmonaire d’abord, lésion cardiaque ensuile; mais on peut se demander si les troubles cireulatoires sont toujours subordonnés aux troubles pulmonaires, el si le cœur ne peut être directement influencé par les pressions exercées sur lui par les parois thoraciques déformées.

[l'est certain que le cœur, de par sa situation el sa mobilité, échappe souvent à la pression directe des parois. Cruvelhier, dans son Analomie pathologique, fait remarquer que, dans le rachilisme de la colonne vertébrale, le cœur lutte contre tous les obstacles, contre toutes les causes de compression, et que les déformations de la cage thoracique retentissent plutôt sur la fonction pulmonaire que sur la fonction cardiaque. Il n’en est pas moins vrai, et c'est ce que nous trouvons chez notre jeune rachitique,que,sous l'influence d’un rapprochement intense des parois antérieures et postérieures du demi-thorax gauche, le cœur est totalement déplacé vers la droite, essayant d'échapper ainsi à la compression de la parot thoracique

à gauche.

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La pointe bat contre l’appendice xyphoïde aussi à l'auscultation, perçoit-on à peine les bruits du cœur sous le mamelon gauche, tandis que leur maximum d'intensité est au niveau de la pointe de l'appendice.

On les entend encore à droite du sternum jusqu'à un point extrême éloigné de cinq centimètres et demi à droite de la ligne médiane.

C'est dans ces conditions physiologiques exceptionnellement défavorables que le cœur est obligé de suppléer à l'insuffisance du champ de l'hématose par une activité plus grande, par des contractions plus larges et plus intenses. De là, les diverses phases de l’évolution fatale qui, du rachitique thoracique, font un cardiaque.

Qu’arrivera-t-1l donc si, par un traitement orthopédique approprié, nous ne parvenons à corriger chez nos rachitiques les déformations thoraciques et les troubles graves qu'elles entraînent avec elles ?

Après des améliorations et des rechutes successives, les œdèmes se généraliseront, le cœur sera forcé, ses battements deviendront irréguliers, tumultueux et inégaux, la congestion du poumon sera intense et nos petits malades pourront succomber dans une crise effrayante d’asystolie.

Telle est l’évolution des accidents qui enlèvent généralement les rachitiques thoraciques, à moins qu'une affection pulmonaire intercurrente ne vienne arrêter leur marche.

Ces affections pulmonaires intercurrentes constituent un danger menaçant continuellementles rachitiques thoraciques. Une simple bronchite, le catarrhe le plus léger, peut avoir les plus fâcheuses conséquences, et même

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entrainer en queiques heures une asphyxie mortelle. Si nous nous souvenons à quel point le champ de lhémaose est déjà réduit dans le poumon de nos petits malades atteints de déformation thoracique, nous concevrons facilement la cause de cette asphyxie, souvent presque foudroyante. La bronchite, provoquant une congestion pulmonaire intense, viendra encore diminuer la portion du parenchyme qui était restée saine, et qui suffisait à grand'peine à entretenir les échanges gazeux nécessaires à l'existence. Dès lors l’asphyxie est inévitable.

Du reste, dans l'observation Il, que nous devons à l’obligeance du D' Bordone, de Frontignan, le dénouement fatal est venu confirmer ce que M. le professeur Baumel nous a tant de fois enseigné, quand, pour nous mettre en garde contre le danger imminent des affections pulmonaires intercurrentes chez les rachitiques thoraciques, 1l nous disait :

«Ge dont on ne meurt pas d'ordinaire, un bossu en meurt ».

SPAS