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tout, si elle siège dans son trajet, elle est partiellement injectée.

Quelle image radiographique obtiendrons-nous dans le cas de trompe gravide ?

D’après Schneider et Eisler il y a un premier temps au cours duquel la cupule de lovisac en se développant rétrécira la lumière de la trompe sans l’obstruer complètement; par conséquent la trompe gardera une certaine perméabilité tout en montrant à l'endroit où l'œuf est fixé une augmentation de volume et une ombre moins marquée, c’est-à-dire un point plus clair. C’est une image que l’on peut obtenir par hasard et

- assez rarement.

Par contre disent Schneider et Eisler « Nous pouvons dire, en nous basant sur notre expérience, que Ja radiodiographie d’une grossesse tubaire montre toujours l’image d’une trompe dont la lumière est obstruée en un point quelconque de son trajet par l’ovisac entouré fréquemment de caillots de sang.

L’obstruction de l’oviducte peut être due à une autre cause. La question se pose donc de savoir si l’obstacle observé dans le cas de grossesse tubaire donne une image radiologique différente de celle que l’on obtient dans le cas des autres obstructions de la trompe. Cette image nous permet-elle le diagnostic différentiel avec les tumeurs inflammatoires des annexes » ?

Pour Dyroff on peut conclure qu’il s’agit de grossesse quand, en même temps que celte image radiologique on

. constate « l’atonie » de l'utérus. Pour lui le relâchement

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et l’extensibilité anormales du muscle utérin est un signe capital de grossesse que l’on peut observer à partir de la cinquième ou sixième semaine que la grossesse soit normale ou ectopique. Pour Schneider et Eisler ce signe n’est pas constant. Ils l’ont observé une seule fois et ils concluent que ce symptôme d’atonie utérine dans la grossesse tubaire est trop inconstant et trop rare pour qu’on puisse Lirer des conclusions quelconques de son absence. « Cependant si l’atonie utérine existe elle constitue un signe de certitude ».

Si l’atonie utérine manque il ne sera donc pas possible en se basant sur l’obstruction unilatérale de la trompe, d'affirmer le diagnostic de grossesse tubaire et d'éliminer celui de tumeur inflammatoire des annexes,

Ces tumeurs annexielles unilatérales sont assez fréquentes et peuvent coexister avec une perméabilité parfaite de l’autre trompe. Cependant dans ces cas-là la tumeur a un développement peu important. Il est peu probable qu’une tumeur unilatérale dépassent la grosseur d’un poing et coexistant avec la perméabilité de l’autre trompe soit d'origine inflammatoire.

Dans le cas d’œuf non lésé fixé sur la paroi tubaire sans obstruer complètement la lumière de la trompe, on verrait le lipiodol avant et après l’œuf dans le trajet de la trompe et l’obstacle apparaîtrait en clair. Ce cas n’a malheureusement pas été observé.

Dans le cas de grossesse interstitielle la lumière de la trompe peut être complètement bouchée par des caillots de sang ou bien la trompe gravide peut être dis-

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tendue et comprimée par l’hématocèle rendant la pénétration du lipiodol impossible. Dans ce cas l’hystéro salpingographie ne donnera aucun renseignement de nature à éclairer le diagnostic.

Si la trompe gravide n’est pas complètement remplie de caillots il y aura pénétration partielle de lipiodol. Si elle se laisse remplir jusqu’à l’endroit où l'œuf entouré de sang oblitère sa lumière on aura l’image de la trompe distendue” juste avant l’obstacle et la forme de l’obstacle. Si l’oblitération par l’obstacle n’est pas complète, l'huile peut pénétrer dans les fissures et on voit de petites ombres séparées.

Pour Schneider et Eisler les images obtenues dans ces conditions-là sont caractéristiques de grossesses tubaires et ne peuvent être confondues avec des tumeurs inflammatoires.

Pous ces auteurs : |

« 1° La grossesse tubaire peut être éliminée dans tous les cas où les trompes se montrent perméables sans aucun obstacle. La tumeur reconnue à la palpation siège en dehors de la trompe (kyste ovarien, para-ovarien, kystes du corps jaune, etc.).

20 L’atonie utérine sans rétention ovulaire est pathognomonique d’une grossesse tubaire,

3° On peut poser le diagnostic de grossesse tubaire si si lon constate à l’examen une trompe tout à fait perméable, l’autre ne se remplissant que partiellement,

Les cas suivants peuvent se présenter :

a) Remplissage segmenltaire, intermittent:

b) Remplissage continu de la trompe allant jusqu’à

l'endroit où elle est oblitérée; le segment de la trompe injectée prend la forme d’une trompette.

c) à côté de l'ombre de la trompe oblitérée quelques ombres irrégulièrement dispersées sont dues au passage de l’huile entre les caillots qui se trouvent dans la trompe ou dans le sac de l’hématocèle ;

d) L'ombre de la trompe se continue par une ombre plane, étendue, à contours irréguliers provenant du passage de l’huile entre la paroi de la trompe et l’hématocèle d’une part et le caillot de sang d’autre part ».

Nous joignons ici deux radiographies très nettes de grossesses ectopiques.

Pour la première, voici lobservation :

« Une jeune femme de 34 ans a trois absences de règles consécutives ; puis elle a souffert de l’abdomen, el s’est évanouie 3 fois au cours du dernier mois. Cliniquement on trouve une grosse masse médiane élastique, saillant dans le Douglas et refoulant l’utérus en haut et en avant.

La cavité cervicale est aussi développée que la cavité fundique. A droite la trompe est obturée à un centimètre de l’ulérus (salpingeciomie ancienne par grossesse extra-utérine rompue à droite). À gauche la trompe est injeclée jusqu’au pavillon; elle est élargie, dilatée, donc obturée. A l'intervention on a trouvé une hématocèle enkyÿstée due à la rupture d’une grossesse infundibulaire gauche. Noter chez cette malade la coexistence d’un utérus infantile et de deux grossesses extrautérines successives (vérification opératoire) ».

Dans le 2° cas, il s'agit d’une femme de 29 ans, Gros-

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sesse tubaire gauche diagnosliquée cliniquement. Avant d'intervenir on a fait une injection au lipiodol qui montre les contours de l’œuf. L’injection ayant été peu poussée et le lipiodol ayant en partie reflué vers le col, la trompe droite, qui a, du reste, été trouvée fermée au niveau de son pavillon n’a pas été injectée (salpingectomie et salpingostomie).

D’après ce qui précède nous voyons qu'il est quelquefois permis de faire avec certitude le diagnostic de grossesse ectopique après injection intra-utérine de lipiodol. Le diagnostic avec les tumeurs est parfois délicat mais avec une grande habitude, et en s’aidant de la clinique il n’est pas impossible. :

Nous allons étudier maintenant quelles sont les images données par la radiographie dans les cas de gestations ectopiques, alors que le squelette fœtal est visible, c’està-dire après trois mois.

Radiographie après injection de lipiodol lorsque le squelette fœtal est visible.

Après quatre mois, on voit généralement le squelette fœtal. Lorsque sa situation latérale, son attitude anormale, l’évolution clinique de la grossesse font soupçonner une gestation ectopique, le lipiodol est un auxiliaire précieux pour confirmer le diagnostic.

Les observalions qui suivent montrent les services rendus par cette méthode dans la majorité des cas,

Dans l’observation de MM. Couvelaire, Portes et Digonnet il s’agit d'une gestation ectopique arrêtée dans son évolution depuis le sixième mois.

Obs. IV. — «Il s'agissait d’une femme de 24 ans, observée à diverses reprises dans un service de l'hôpital Cochin et à la clinique Baudelocque. Les dernières règles normales ayant fini le 17 juin 1929, le diagnostic clinique n’a été fait que le 22 mars 1930 par M. Digonnet.

Et pourtant, l’histoire clinique aurait dû attirer l'attention.

Le 17 juin, fin des dernières règles.

Le 6 juillet, métrorragie, puis crise douloureuse pelviabdominale pendant une dizaine de jours.

Le 8 août, seconde crise douloureuse très violente avec tendance syncopale.

Le 6 septembre, troisième crise douloureuse très violente avec perte de connaissance, sans hémorragie externe.

Au début de janvier, cessation de la perception par la malade des mouvements fœtaux.

Le 31 janvier, métrorragie peu importante.

Les examens pratiqués à diverses reprises n'avaient permis de constater que le développement progressif et régulier d’une masse apparemment unique, qui fut toujours prise pour un utérus gravide.

Pour la première fois le 8 mars, on eut l'impression que sur le flanc droit de la masse considérée comme l'utérus existait une tumeur de consistance ferme, plongeant dans le cul-de-sac latéro-postérieur droit du vagin,

Le 22 mars, cette masse, dont le volume était supérieur au volume de deux poings d’adulte, parut faire corps avec l'utérus et était en tout cas absolument indé:

pendante du fœtus dont on sentait nettement dans la région para-ombilicale gauche un pôle ballotant, facilement mobilisable, extrêmement superficiel, donnant l'impression d’une petite tête fœtale.

La palpation facile n’était que peu douloureuse et seulement dans la région de la fosse iliaque droite, l’auscultation était négative ».

M. Digonnet pose le diagnostic de rétention ectopique.

Un premier cliché permet de voir nettement le fœtus. Un second, après injection intra-utérine de lipiodol, permet de faire les constatations suivantes :

« La cavité utérine est un peu agrandie, mais donne l’image d’une cavité utérine vide.

Des angles supérieurs de la cavité utérine, on voit se détacher les images des trompes.

La trompe gauche est remarquablement rectiligne, comme si elle était étirée par déviation du corps utérin vers la droite.

La trompe droite plus sinueuse n’est opaque que dans sa partie interne : le lipiodol est arrêté dans sa partie moyenne. ;

La trompe droite est donc l’origine de celle gestation ectopique.

Quant au fœtus, il est au-dessus du fond utérin, et de l’origine des trompes, nettement extra-utérin. À

Ainsi le diagnostic de gestation ectopique abdominale, secondaire à une gestation tubaire droite, était établi de façon certaine.

La gestation ayant cessé d'évoluer, depuis plus de six semaines, l'intervention chirurgicale s’imposait.

Fig. 6

Laparotomie par M. Portes le 5 avril 1930 : Laparotomie médiane sous-ombilicale, prolongée au-dessus de l’ombilic de 4 em. Dès l’ouverture du péritoine, on