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une second dilatation, le faisceau pelvien, siège ordinaire dés calculs : 51 0/0 /Jeanbrau). Cet étranglement est haut placé et surtout profondément.

Enfin, en pénétrant dans la paroi vésicale, l’uretère se rétrécit à nouveau et forme le troisième étranglement. Il est le plus médian et le plus antérieur et se projette en radiographie sur la colonne vertébrale, condition un peu moins favorable à la recherche des petits calculs ou des concrétions transparentes.

Le calibre des uretères varie de 2 millimètres au niveau du collet (Byron-Robinson) jusqu'à 6 à 7 millimètres pour le fuseau pelvien et 15 millimètres pour le fuseau lombaire. Cette différence de calibre explique que des calculs mobiles peuvent basculer, se placer de champ ou s'enchatonner en creusant une logette, véritable diverticule de la paroi.

En se plaçant au point de vue radioscopique, le seul qui nous intéresse, l’uretère dans ses diverses portions occupe des parties bien différentes. Il n’est pas à propos de chercher ces repères avec les parties molles, puisque ces dernières n'ont point de témoins représentaufs sur les clichés. L'uretère radiographique occupe deux régions bien disünctes : une supérieure vertébro-sacrée dans laquelle, voisin de la colonne vertébrale d’abord, il glisse ensuite sur les parties latérales du sacrun et arrive dans le champ éclairei circonscrit par les os du bassin : c'est sa deuxième portion qui commence {toujours au point de vue radiographique). Il décrit alors une courbe à concavité interne sensiblement concentrique à la. courbe de l'os iliaque ; puis arrivé vers le tiers antérieur du bassin, 1l s’infléchit

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en dedans pour gagner le voisinage de la ligne médiane au-dessus de la symphyse pubienne, c’est-à-dire à son estuaire vésical. La région uretérale comprise entre l’estuare vésical et l'extrémité de la concavité ilaque est la plus antérieure. A partir de la concavité iliaque jusqu'au bassinel, il est profondément placé.

Pour être bonne l'image radiologique devra montrer avec des détails de structure le cadre osseux, qui servira également de point de repère. D'ailleurs dans toute radiographie urinaire le squelette,comme le dit Béclère,joue un rôle important : « car il ne doit pas seulement aider à localiser et rechercher les calculs, mais encore il doit être le témoin qui permet de juger si l’image obtenue sur la plaque est satisfaisante, quand bien même elle n’indiquerait aucune concrétion ».

Les taches produites par les calculs sur la plaque ne se présentent pas toujours sous le même aspect. Elles peuvent être très nettes ou floues ; teintées du noir intense au noir clair ou simplement estompées ; elles peuvent être multiples ou uniques.

La multiplicité des taches n’est pas toujours en rapport avec le nombre des calculs, car les points réunissant les différentes saillies calicielles des calculs ramifiés laissent davantage pénétrer les rayons.

Cependant lorsque l’on trouve une ombre ovale ou triangulaire, de teinte sensiblement égale partout, gris uniforme, cet aspect plaide en faveur d’une pierre.

Nous avons vu que les uretères descendaient au devant des apophyses transverses lombaires, c’est donc sur cette ligne, un peu en dehors, qu'il faudra rechercher le calcul.

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Pour les calculs pelviens, il faudra aussi se souvenir que l'uretère fait une courbe à concavité interne formée de deux segments: un presque vertical appliqué contre la paroi pelvienne, un oblique en dedans vers la vessie. Si le calcul est très allongé, il donnera une ombre presque verticale dans la portion pariélale de l’uretère ; l'ombre sera oblique en bas et en dedans, si le calcul est plus rapproché de la vessie. En général la projection de J’ombre d'un calcul sur la plaque fait paraître ce dernier plus éloigné de la vessie qu’il ne l'est réellement. Pour un calcul de la portion intra-murale, 1l ne faudra pas oublier de noter sur l'épreuve sila vessie est vide ou non: urine ou insufflation d'air. C'est ainsi que Jeanbrau (1) a pu vérifier sur le cadavre un calcul intra-mural donnant une ombre dans le voisinage de l’épine sciatique.

En somme, de ces différentes considérations ressort une idée qu'il ne faut point perdre de vue : l'image radiologique ne ressemble pas à l'image lumineuse. Cette dernière fait contempler les objets dans leurs formes, leurs situations, leurs contours, leurs coloris, leurs mouvements ; l'image de Rœntgen, au contraire, est l'expression des modifications d’un rayonnement par un} ensemble de réglons anatomiques traversées. Cette sobriété de l'image de Rœntgen par rapport à la richesse de l’image lumineuse est peut être la raison d’être de beaucoup d'erreurs d’interprélations.

Les quelques observations qui suivent ont été choisies

(4) Jeansrau, Calculs de l’uretère. Rapport à la XILE session de l’Association fr. d'urologie, Paris, 4909.

de manière à montrer les différents types d’erreurs possi-

bles.

Observations Iet II.

Deux erreurs radiographiques à propos de calcul de l'uretère pelvien (M. Carmen, Association fr. d'ur.,Paris, 1907,p. 569-574) (ces observations datent de 1905).

Obs. I. — (... Fernand, 29 ans, entre en janvier 1905 salle Velpeau, n° 1, dans le service du professeur Guyon,pour des crises douloureuses siégeant dans la fosse iliaque gauche.Il souffre ainsi depuis une dizaine d'années en un point situé à mi-distance de l'épine iliaque et de l’épine pubienne, crises apparaissant sans raison, durant au début deux à trois heures, puis augmentant de fréquence et d’intensité.Elles apparaissent maintenant tous les 15 jours à trois semaines et en dehors des accès périodiques ; violentes et s’accompagnant du besoin d'uriner, avec une douleur sourde. Il éprouve également, quand il souffre, ainsi le besoin d’aller à la selle Jamais de graviers ni de dépôts dans l’urine.

Palper. — On sent dans la fosse iliaque gauche,surtout en position inclinée de Trendelenbourg, une tumeur non douloureuse, oblongue oblique en dehors, ne répondant pas à la direction de l’uretère,qu'on prendrait même pour l'appendice si l’on était à droite. Il n’y a d'ail. leurs rien d'anormal du côté des urines.

Radiographie . — Deux successivement qui sont négatives à gauche, mais qui montrent toutes deux à droite une tache oblongue qui ferait croire à un calcul.

Radioscopie. — Faite par M. Beclère, ne montre rien.

Analyse d'urine. — Quantité 3.700, alcaline.Densité 1.007. Jaune clair. Urée 5 gr. 20. Chlorure 6 gr. 20. Phosphate 0 gr.72, nisucre, ni albumine.

Histologie. — Très rares globules rouges, cellules épithéliales, cristaux d'acide urique. Pas d'augmentation de globules rouges après la marche. Phosphates ammoniacaux magnésiens. Leucocytes, pas de

cylindres.

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Cystoscopie. — Oritice urétéral gauche parait rougeâtre un peu ædématié et rapproché du col.

M. Guyon décide d'opérer :

28 février 1905. — Laparotomie latérale gauche en rapport avec

le bord du grand droit.le malade était en position inclinée accentuée. On explore alors tout le ventre et l’on va immédiatement palper l'uretère droit là où l’on avait vu la tache et où l'on ne sent rien. Par contre, du côté gauche on trouve des adhérences nombreuses unissant le côlon descendant et l'anse omega à la paroi. Ces adhé. rences pouvant dans une certaine mesure couder l'intestin. Libéra tion aux ciseaux de ces adhérences et fermeture du ventre.

Les suites furent simples et fort curieuses. Ce malade eut en effet trois à quatre jours des urines sanglantes. Il quitta l'hôpital sans avoir ressenti de douleurs nouvelles.

Obs.II.— À... Pierre, 31 ans, journalier,entre le 20 novembre 1905 salle Velpeau, lit n° 11, dans le service du professeur Guyon. Il nous est envoyé par le D' Laignel-Lavastine, chef de clinique chez Landouzy. Le malade avait des douleurs au flanc gauche, et urinait des quantités de pus. [1 avait en outre un mauvais état général pouvant faire penser à de la tuberculose rénale probable.

La radiographie gauche montre au niveau de l’uretère pelvien une tache oblongue haute de 2 centimètres, qu'on retrouve sur deux plaques successives.

Guyon décide d'opérer le 8 décembre.

Opéralion. — Incision iliaque sous-péritonéale, le malade étant er position de Trendelenbourg, section des vaisseaux épigastriques. On récline le cordon. Décollement du péritoine. Les gros vaisseaux iliaques battent sous l'œil, mais on ne sent rien dans l’uretère. On fait mettre le doigt dans le rectum par un aide, et cette palpation bimanuelle permet de s'assurer qu'il n’y a rien dans tout le trajet pelvien de l’uretère. Après une demi-heure d'exploration, on draine et suture Le malade fait des élévations de température 38 et 39° dues à un foyer pulmonaire droit. En outre, il présente deux crises rénales gauches puis il rend par la vessie des quantités énormes de pus.

Nouvelle cystoscopie, le méat uretéral gauche apparaît äu sommet d'une grosse tuméfaction de la muqueuse et l’on croit que le calcul est enclavé dans la portion interstitielle de l'uretère,

Nouvelle radiographie, elle montre la même tache oblongue au même endroit. :

Nouvelle opération, on ouvre la vessie pour inciser la région uretérale gauche. Après la taille, la palpation de cette région simple et combinée au toucher rectal fait par un aide ne montre aucune trace de calcul.

Le malade a guéri de ses deux interventions. Cet hamme se porte aujourd'hui à merveille avec des urines presque claires.

Quelques jours avant le Congrès le malade est venu à l'hôpital d'urologie, on examine ses urines (M. Gauvin,chef du laboratoire de chimie). On trouve : densité 1026 ; réaction neutre ; urée 11 g. 8 par litre ; chlorure 15 g. 90 ; pas de sucre.

Histologie (D' Beauvy), filaments uretéraux composés de fibrines, de leucocytes, de cellules épithéliales, et nombreux microbes, mais pas de gonocoques. Le trouble est causé par des leucocytes non crénelés. Pas de bacilles de Koch.

M. Cathelin conclut que l’on doit se trouver en présence de portions osseuses de la ceinture pelvienne, ayant des densités différentes et ne présentant pas la même résistance aux rayons X.

Observation III.

Erreur radiographique à propos d'un pseudo-calcul uretéral (M.Dervaux, de Saint-Omer, in Annales de Guyon, 1906, p. 1460, communiquée par M. Srreney, Bulletin de la Société médicale, 12 octo-

bre 1906).

E. D... est une nerveuse âgée de 38 ans, petite, maigre, en imposant à première vue pour une addisonnienne vraie.

Je la soigne depuis 1903. Passé très chargé. À 14 ans, scarlatine suivie d'albumine et anasarque, crises de rétention, vomissements, anorexie. La rétention est complète, sans fausse incontinence. Jamais accompagné d'hématurie, mais souvent de suspension de règles.

De 1901 à 1906 plusieurs crises de rétention d'urine cessant après quelques cathétérismes, jamais trace de calcul vésical.

En mars 1906, la malade se plaint de n'avoir plus d'urines ni de selles, Elle me raconte qu'elle s'était fait opérer à Lille pour des calculs dans la vessie, qu’un médecin avait senti en la cathétérisant. Elle ne se rappelle fpas exactement l'opération. Mais sa sœur dit qu'elle a vu des caillots de sang, du sable et des pierre sortis sur une assiette.

Après quelques jours d'amélioration, elle avait été reprise de douleurs de la vessie, surtout à la miction ; « depuis une huitaine de jours elle n’urinait plus du tout ». La douleur s’irradiait sur une ligne ailant du bassin au rein gauche. Vomissements vert porracé, facies terreux, douloureux, grippé. je la cathétérise : aucune trace de calcul dans la vessie. La sonde provoque une douleur vive dans la vessie sirradiant vers le rein gauche. La région lombaire est douloureuse. Les reins n’ont rien d'anormal. Cet état se prolonge un mois.

L’état de la malade empirant et les douleurs augmentant, j'écris au confrère de Lille qui me dit qu'il ne connait pas ma maladeet ne l’a pas opérée. Sa sœur habitant Lille, et à laquelle j'écris également, ne me répond même pas. La malade me dit qu'elle a pu se tromper de nom, et une sœur à elle habitant à Saint-Omer m'apprit que la malade avait déjà fait deux tentatives de suicide, mais me confirma les renseignements donnés par la malade au sujet de son passé et de son opération.

Persuadé que j'avais affaire à une hystérique, je fis une séance de cystoscopie qui me montra une vessie congestionnée.

Une radiographie fit voir une ombre à contours arrondis située en dehors de l'épine iliaque postéro-supérieure à un centimètre de la crête iliaque, à 11 centimètres de la ligne médiane, alors que le point culminant de la crète n’est qu'à 9 centimètres 1/2. Un second cliché fait par M. Eheliez cinq à six jours après, donne les mêmes indications d'un corps étranger. La coïncidence était curieuse, mais je ne la crus nullement démonstrative.

Pressé par la malade qui exigeait une opération,je lui fis l’incision de Guyon sous chloroforme et allai à la recherche de l’uretère. J’ex-

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