G. STEINHEIL, ÉDITEUR

AU

Observation V.

Granulations vésicales (MM. Prousr et Inrroir, Pulletins de la Société anatomique de Paris, 27 mars 1908, p. 220).

« Recherche des granulations sur un cadavre de vieille femme. La radiographie fut prise sur le sujet en position horizontale, l'ampoule placée en regard de l’ombilic et émettant des rayons de pénétration moyenne.

Sur les clichés on remarque une quantité de petites taches variant des dimensions d’une tête d'épingle à celles d’une lentille. Elles sont si nombreuses que la région pelvienne en est blindée. Grâce à une exploration minutieuse des organes pelviens, MM. Proust et Infroit purent voir que ces taches étaient produites par de petites granulations d'apparence calcaire siégeant dans la celluleuse sous-jacente aux fibres musculaires de la vessie. De fait la vessie enlevée avec l’utérus et portée sous l’ampoule permit d'obtenir une épreuve (fig. 2) où apparaissaient encore plus nettement les taches examinées précédemment. Ces granulations sont parfois si minuscules que certaines d'entre elles seraient presque impossible à retrouver sans Le contrôle de la radiographie. Elles deviennent plus appréciables lorsqu'elles sont du volume d’un grain de mil ou même d’un grain de bié. Elles soulèvent suffisamment la musculeuse et la muqueuse sus jacente pour devenir apparentes à l’examen de la face interne de la vessie. Mais leur situation reste toujours la même : elles siègent en dehors de la couche musculaire de la vessie immédiatement appliquées contre elle. À leur niveau aboutit fréquemment une très fine ramification vasculaire. C’est en somme une transformation régressive, sans doute sénile, qui ne peut probablement servir à l’explication des taches du bassin que chez les sujets d'un certain âge.

Observation VI.

Concrétion para-inteslinale pouvant simuler à la radiographie un calcul uretéral (MM. Prousr et Ixrrorr, Bulletins de la Société anatomique, avril 1909).

Il s’agit d’une femme de 65 ans,à l’autopsie de laquelle on constata Virlogeux 4

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l'existence d'une petite masse d'apparence calcifiée, de la grosseur d'un pois, appendue au bord mésentérique de l'intestin et qui semble s'être développée aux dépens d’une frange graisseuse ; elle est libre à l'extrémité d’une sorte de petit pédicule et s’est creusé une

Fic. 3. — Concrétion para-iateslinale calcifiée, appendue au bord mésentérique de l'intestin.

A. — Aspect de la concrétion en place, reposant sur l'insertion mésentérique.

B. — La concrétion est soulevée pour laisser voir la logette qu'elle occupe

(Observation de MM. Proust et Infroit. Clichés de M. Infroit.)

véritable niche,une logette dont elle épouse exactement les contours, mais aux parois de laquelle elle n’est nullement adhérente. Transportée sous l’ampoule avec la portion d’intestin à laquelle elle est fixée, elle s’est révélée presque complètement opaque aux rayons de Rœntgen ; si bien que l'ombre portée très nette, se trouve singulièrement rappeler par sa forme et son aspect général celle d’un calcul uretéral. Aussi MM, Proust et Infroit pensent qu'il convient de réserver une place à ce genre de production pathologique parmi les causes d'erreur dans la recherche radiographique des calculs de l’uretère en dehors des principales causes signalées,

Fic, 4. — Radiographie de la concrétion et du segment d'intestin représentés fig. 3 {Observation de MM. Proust el Infroit. Cliché de M. Infroû).

Observation VII.

Concrélions du petit bassin (Picqué, Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, 19 février 1908).

Il s’agit d'une malade qui avait présenté des crises de coliquesnéphrétiques. La division des urines et leur examen chimique n'avait rien donné de spécial. On fit une néphrectomie exploratrice qui ne donna aucun résultat.

ma 59, —

Cette malade revint quelques mois après avec les mêmes souffrances.Sur la demande de M. Picqué, M. Contremoulin fait une radiographie qui démontre de chaque côté l'existence de concrétions que l’on localisa dans l’uretère. L'opération d'Israël fut pratiquée à droite et à gauche de façon à aborder l’uretère dans sa portion pelvienne. La première opération fut faite à Bichat, la seconde à Lariboisière. L'intervention démontra que des deux côtés les calculs étaient en dehors de l’uretère.

«IL est évident, dit M. Picqué, que si j'avais, à l’aide de la clinique, contrôlé les renseignements fournis par l'épreuve radiographique, je ne serais pas intervenu. Mais, chose curieuse, depuis l’opération, les crises ont complètement disparu. »

Observation VIII.

Plhiébolithes des veines périuretérales, simulant à la radiographie l'existence d'un calcul de l’uretère (MM. Prousr et Ixrrorr, Société

anatomique, avril 1909, p. 242).

E. B.., entre le 21 octobre 1908 à l'hôpitai Broca, dans le service du professeur Pozzi. Elle se plaint principalement de douleurs abdominales siégeant dans le flanc droit, et de fréquence des mictions. C'est une femme très amaigrie, bacillaire, présentant même un abcès froid de la paroi antérieure du thorax.

Il y a cinq mois elle a commencé à éprouver quelques douleurs dans la région lombaire se propageant dans l'abdomen et en même temps la malade commence à s'apercevoir qu'au moment des mictions, et surtout à la fin, l'urine se colorait de quelques gouttes de sang et en même temps la fin de la miction était marquée par une sensation de cuisson au niveau de l’urèthre. L'intervalle des mictions n'était pas douloureux du tout. D’après l’interrogatoire, la malade ne semble pas présenter de pollakiurie, mais un peu de polyurie.

Les urines étaient déjà troubles. L'hémorragie n’augmentait pas par la station debout et la marche. La malade ne parait pas avoir présenté de crises de coliques néphrétiques nettes. En revanche la malade à noté elle-même un dépôt de sable rouge au fond de son

vase, Au mois d'août 1908, la malade a été vue par le D' Proust qui l’a fait radiographier par M. Infroit ; la radiographie a montré l’existence d'une tache située topographiquement sur le trajet de l’uretère droit près de son embouchure vésicale.

Depuis trois mois la malade accuse une augmentation progressive

Fi. 5, — Préparation montrant en place deux phlébolithes (faisant tache Sur la radiographie ci-dessus) au niveau d'une veine parallèle à l’uretère droit (Observation de MM, Proust et Infroit. Cliché de M. Infroût).

de la douleur. Elle a des crises de douleur dans la région lombaire prédominantes à droite, se propageant du côté du ventre avec élancement à la racine de la cuisse. Les hémorragies ne paraissent pas avoir augmenté de fréquence ni de durée, Maintenant la pollakiurie est plus marquée la nuit que le jour.

+ Dre

À l'examen du ventre, légère douleur à la palpation.

La malade souffre au niveau du flanc droit. On trouve les points douloureux classiques sur le trajet de l'uretère, à trois travers de doigt de l’ombilic et sur l'intersection de la ligne bi-iliaque avec la perpendiculaire élevée par l'épine pubienne. Au toucher vaginal on sent l’uretère droit gros et douloureux. A l'exploration du rein par le palper bi-manuel, on provoque de la douleur. On perçoit le pôle inférieur du rein qui est augmenté de volume, douloureux à la palpation, celle-ci provoquant une contraction réflexe des muscles abdominaux.

Examen cystoscopique (D' Luys). — Le cystoscope à vision directe, montre une vessie très malade avec des placards enflammés, vessie à colonnes ; entre les colonnes, pus, l’orifice uretéral droit est énorme, comme un grostrou, une grosse caverne avec autour de l’inflammation violente. L’orifice uretéral gauche petit, paraît normal avec des éjaculations normales.

Le cathétérisme de l’uretère droit a été fait avec une sonde n° 2 qui passe, mais avec un petit arrêt à trois ou quatre centimètres de l'orifice vésical. Les urines du rein gauche sont recueillies dans la vessie. Grosse différence entre les deux urines, très abondantes et troubles à droite, plus concentrées à gauche.

27 août. — Essai d'application du séparateur, mais après une demi-heure d'application la membrane est rompue, le résultat est donc nul.

Examen des urines. — 14 août 1908.

Rein droit Rein gauche Vessie Volume .... on 5,6 4,1 Couleur . . .. blanc jaunâtre jaune foncé jaune foncé UréeÆr ess 4 gr. 03 31 gr. 717 parlitre 25 gr. 47 Chlorures. . . 4 gr. 90 4 gr. 80 3 gr. 60 Dépôt . .... purulent, abondant floconneux léger purulent

Diagnostic. — Pyonéphrose et probabilité de calcul de l’uretère droit.

Opération le 1° décembre 1908. — Néphrotomie par M. Proust et M. Salin.

ViIRLOGEUX PLance II

Fig, 6. — Radiographie de Mn , 57 ans. Pseudo-calcul (Phlébolithes) de l’uretère droit. (Observation de MM. Proust et Inproit. Cliché [nfrort.)

VIRLOGEUX PLancoxe III

FiG. 7. — Radiographie de Mme R.,., 31 ans. Caleul de l'uretère droit enlevé par le Professeur lozzi. Guérison, (Cliché Infroit.)

Il s’agit d'une malade cachectique émettant beaucoup de pus par les urines. La radiographie a montré l'existence d'une petite tache présentant les caractères d'un calcul de l’uretère pelvien,et la séparation des urines a relevé l’origine droite de la pyurie. Rein gros et un peu abaissé. Diagnostic : calcul de l’uretère et pyonéphrose. Dans ces conditions, l'indication opératoire première semble être une néphrotomie plutôt qu’une néphrectomie. Afin de désinfecter le malade, qui fait fréquemment des ascensions à 39°, le traitement du calcul devait être essayé dans un second temps.

Incision lombaire, ouverture de la capsule adipeuse et isolement presque complet du rein, qui est cependant trop adhérent pour être extériorisé. Il est incisé sur son bord convexe, il renferme du pus mais en petite quantité. Pas de calculs et distension peu considérable. Suture de la paroi au cagtut et de la peau aux crins.

Au début la malade a été très sensiblement améliorée par sa néphrotomie, puis elle a continué à se cachectiser et est morte le 14 février 1909 avant qu'ait pu être tentée une intervention sur l’uretère.

Autopsie le 15 février 1909. — Les deux reins sont gros, surtout le gauche. L'uretère droit est énormément augmenté de volume, de près d’un centimètre de diamètre, et à partir d'environ 5 centimètres de la vessie, il est entouré d’une gangue de péri-utérite qui le fixe aux organes voisins.

Examen radiographique. — L'appareil urinaire disséqué est porté sous l’ampoule radiographique le 16 avril 1909, et on constate alors deux petites taches siégeant au niveau de la région épaissie de l’uretère entouré de sa gangue scléreuse et correspondant sans doute à la tache unique observée chez le vivant.

L'introduction d’un cathéter métallique permet après nouvelle radiographie de constater que ces granulations siègent à côté de l’uretère, mais n'occupent pas sa cavité. L'ouverture du conduit alors pratiquée permet de constater ce fait.

Nous procédons alors à une série d'examen radioscopique ; à chacun d'eux; la place des taches est repérée avec des épingles et la zone ainsi limitée est disséquée vers la profondeur. A la suite de ces manœuvres et de ces vérifications, nous arrivons à mettre en évi-

Se

dence deux petites granulations du volume d'un grain de mil chacune et situées sur les côtés de l’uretère, La dissection continuée nous permet alors de constater que ces granulations siègent sur le trajet d’une veine péri-uretérale et sont contenues dans sa lumière.

Il s’agit donc incontestablement de phlébolithes (1) siégeant au

niveau d’une veine péri-uretérale.

Observation IX.

Ganglions calcifiés de l'angle iléo-colique (ALzGLAve, Bulletins de la Société anatomique de Paris, 25 juin 1909).

« Au cours de recherches sur la région iléo-cæcale, nous avons eu à maintes reprises l'occasion de constater la calcification des ganglions de l’angle iléo-cæcal souvent notablement augmentés de volume. Ces ganglions peuvent exister avec ou sans lésions tuberculeuses concomitantes des diverses portions constitutives du segment iléo-cæcal de l'intestin. Leur calcification semble être au moins pour beaucoup de cas comme la dernière étape de guérison du processus tuberculeux dont ils ont été le siège. La pièce présentée provient d'un homme de 48 ans, mort de tuberculose pulmo-. naire.

« Il existe seulement dans l’angle iléo-cæcal quelques petites masses ganglionnaires dont deux indurées et calcifiées, l’une a la dimension d'un gros pois et elle est un peu irrégulière dans son contour ; l’autre est un peu plus petite. L'une et l’autre sont placées

(1) Max Reichmann a eu également souvent l'occasion de constater sur des radiographies du bassin l'apparence d’ombres et d'opacités de grandeurs variables siégeant près de l’épine sciatique ou de la crête iliaque. « Ces taches, dit-il, n'auraient pas manqué d'être prises pour des calculs uretéraux, même par un observateur expérimenté, si les malades en question avaient été soupconnés de lithiase urinaire et qu'ils fussent radiographiés pour élucider le diagnostic. » C'est de phlébolithes, qu'il s’agit le plus souvent (Ueber Schatten in Rœntgennegativen die Uretersteine vortäüschen Kônnen. Fortschritte auf d. Geb, der Roentgenstr., 1906, p. 254),

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contre le bord gauche du côlon ascendant prés de l'abouche

men iléo-colique.

Fig. 8. — Ganglions calcifiés. — (Observation de M. Alglave. Cliché Infrois.)

« La radiographie du cadavre faite par M. Infroit montre un peu

au-dessous de l'abouchement de l’iléon dans le cæcum, dans le sinus de l’angle iléo-cæcal, deux taches sombres dont l’une. plus large simule assez bien celles que pourraient donner certains calculs de l’uretère.

« L'uretère droit passant à proximité du bord latéral interne du cæcum dans un plan qui est seulement un peu plus profond, il est logique de penser qu'une erreur d'interprétation pourrait être facilement commise chez un sujet qui, présentant un syndrome réna analogue au syndrome calculeux se trouverait porteur d’un ganglion iléo-cæcal calcifié (1). »

Observation X.

Ossification dans un kyste dermoïde de l'ovaire à pédicule tordu (Ram, in thèse Mocaro, Lyon, juillet 1909, observation V).

Mile X... dit avoir eu plusieurs crises de coliques néphrétiques gauches.

Actuellement, douleurs vives à la palpation dans la région rénale et la fosse iliaque gauche.

La radiographie pratiquée par M. Arcelin ayant montré une ombre sur le trajet de l’uretère gauche, une nouvelle radiographie fut prise après placement dans l’uretère d’une sonde munie d’un mandrin métallique. Sur l'épreuve ainsi obtenue, l'ombre du corps étranger se superpose à angle droit à celle de la sonde. Impossibilité de pratiquer le toucher vaginal.

Le 5 avril, intervention exploratrice.

A. — Laparotomie latérale sous-péritonéale : uretère normal.

B. — Séance tenante, laparotomie médiane. Ablation d’un kyste à pédicule tordu de l'ovaire gauche.

La radiographie de la tumeur enlevée non ouverte montre une ombre superposable à celle obtenue chez la malade avant l'opération.

(4) VorcxLer rapporte un cas d'observation analogue de ganglions calcifiés ayant simulé à la radiographie un calcul de l’uretère (Fortsch. a. d, Geb, d. Rœntg., 22 juin 1909, p. 395).

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La pièce est incisée.Il s’agit d’un kyste dermoïde contenant des poils; sur la paroi du kyste on trouve une production osseuse.

Le schéma du fragment osseux contenu dans le kyste, rapproché du schéma de la radiographie, prouve que c’était bien là la cause de la tache observée.

Albers Schônberg (1) signale la possibilité d'erreur tenant à des myomes calcifiés, à des grossesses exlra-utérines.

Béclère a remarqué plusieurs fois des concrétions situées sur le trajet des ligaments sacro-sciatiques qui donnaient à la radiographie des taches simulant des calculs de l’uretère inférieur.

Weisflog (2) insiste sur les entérolithes de l’appendice vermiforme. Filtig (3) et Seelig (4) ont également eu l’occasion de rencontrer dans un appendice un calcul visible à la radiographie et pouvant simuler une pierre de l’urelère.

Alban Kobhler (5) rapporte un curieux cas d'exostose de l'os iliaque constaté au cours d’une intervention et dont

(1) A. ScnônserG, Zur differential Diagnose der Harnleitersteine und der sagen « Beckenflecken », Fortschritte a. d, Geb. der Rœntgenstr., 1905-1906, p. 255.

(2) WeisrcoG,Zur ræntgensgraphischen Diagnose der Enterolithen des Processus vermilormis. Forlschritle a. d. Geb. der Rœntgenstr., 1906, Pie

(3) Frrric, Die Bedeutung des Enterolithen des Processus vermiformis in Rœntgensgramum. Forischritle a. d. Geb. der Rœntg., 1907, p. 356.

(4) Seeu1c, Appendicite resembling ureleral calculus. Surgery, Gyn. a. Obstr., 4 octobre 1908, p. #85.

(5) A. KônLer, Ueber Enterolithen der Processus vermiformis. Fortschritte a. d. G. d. R., 1906, p. 295.

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l’image visible sur la radiographie siégeait approximativement sur le trajet de l’uretère.

Gibbon (1) signale un kyste du ligament large à contenu caséeux, qui avait fourni à la radiographie une ombre pouvant en imposer pour un calcul uretéral.

Brewer rapporte une observation d'appendices épiploiques calcifiés : Harris (2) cite le cas d’une erreur à la suite de dépôts calcaires dans les vésicules séminales : Forsell (3) mentionne des concrétions proslatiques.

Cunéo et Delamarre (#) ont présenté un rectum luber-

culeux calcifié qui aurait pu être une cause d'erreur si le malade avait été radiographié. Enfin Hœnish (5) a radiographié un ovaire calcifié simulant un pseudo-calcul uretéral.

A côté de ces erreurs que nous pourrions appeler d'origine anatomique et que l’on ne peut prévoir ; il en est d’autres dépendant de l'opérateur ou d’une mauvaise technique.

Ce sont: des scybales, des gaz intestinaux, des corps étrangers de l'intestin, noyaux de fruits, pilules de Blaud, bismuth (Baetzer) : d'où nécessité d'opérer à jeun et le

malade purgé.

(4) Gisson, Ureteral calculi. Surgery,Gynec., and Obstr., 5 mai 1908, p. 483.

(2) Harnis, Phlebolithes and the Rœntgen Rays. British med. jour., 1907, p. 1423.

(3) Forserz, Taches du bassin, phlébolithes et concrétions prostatiques. Sociélé médic. de Suède, 1908.21 1.

(4) Guxéoet DrLamarre, Tuberculose calcifiée du rectum. Société anatomique de Paris, 8 mars 1908.

(5) Hænisx, Calcification de l'ovaire, lorischritte. a. d, G. d. Rœntg. XIN-1-1909:

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Ce peut être aussi des taches du cliché, par suite d’un développement défectueux : doigts ayant déjà touché l'hyposulfite, taches de sueur, défaut de couchage sur la plaque. le papier qui enveloppait la plaque contenait un morceau de papier d’étain.

En radiographie rapide les contours des organes apparaissent avec la plus grande netteté grâce à la faible durée de la pose. Par suite certains détails osseux qui auraient pu passer inaperçus en radiographie lente se révèlent très distinctement et pourront être aussi une cause d'erreur.

Comment éviter ces erreurs ? — Avant lout il faut s’assurer qu'iln y a pas de faute de technique, que la paroi est bien comprimée, que l’on n'emploie pas des rayons trop durs. Ne pas oublier qu'il y a des calculs dont la constitution chimique se prête mal à l'examen radiologique.

Si l’on se trouve en présence d'une tache que l’on hésite à rapporter à un caleul et que deux clichés successifs ont montré au même endroit, 1l faut faire la radiographie stéréoscopique qui permet de voir la superposition des plans (1).

Le procédé est des plus simples : après avoir recherché le rayon normal avec un fil à plomb, on déplace l'ampoule de 2 centimètres à gauche et de 2 centimètres à droite de son point central et on fait deux photographies, une pour chaque position : il ne reste plus ensuite qu'à les examiner au stéréoscope. Nous serons ainsi renseignés sur le siège en hauteur et en profondeur dans l’excavation pel-

(1) Si l’on ne veut pas:employer la radiographie stéréoscopique, il faudra faire plusieurs clichés en faisant varier l'incidence des rayons.