TRAITEMENT CHIRURGICAL

En présence d’un cas opérable, doit-on confier la malade au chirurgien ou au curiethérapeute ? A cette question, la réponse de Jean-Louis Faure est nette : tout cas opérable, sans contre-indication médicale, relève de la chirurgie ; il faut pratiquer l'hystérectomie totale élargie, opération dite de Wertheim.

Cette opération est évidemment curative, et Jean- Louis Faure, qui en a décrit la technique et l’a mise au point, signale des cas de guérison qui se maintiennent depuis plus de quinze ans. Elle a de plus l’avantage d’être unique, rapide, d’un prix relativeisent moins élevé qu’un traitement par le radium; mais il ne faut pas oublier que c’est une des plus difficiles qui existent. Elle nécessite de la part du chirurgien une très bonne technique et une grande habitude ; il faut voir les uretères, les libérer complètement, lier les utérines très loin en dehors du croisement qu’elles forment avec eux, pratiquer au besoin, comme le conseille Jean-Louis Faure, la ligature des hypogastriques, réséquer le plus possible des paramètres, surtout le long des ligaments utérosacrés, et enlever en continuité l’utérus avec toute la partie supérieure du vagin.

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Comme l’on peut s’en rendre compte, il s’agit d'une opération qui, même entre les mains d'un chirurgien habile, est toujours longue et délicate ; c’est elle qui compte de beaucoup, parmi les opérations pelviennes, la plus grosse mortalité, laquelle, même dans les meilleures statistiques, dépasse 5 %. Cette mortalité est due, dans la grande majorité des cas, à l'infection, et, comme l'a écrit Jean-Louis Faure, « tient à ce que les malades portent en elles, dans un col que rien ne saurait aseptiser, les germes de leur infection ». Ce facteur est en effet extrêmement important et constitue le plus grand obstacle au succès de l'opération de Wertheim. Tout cancer du col, comme tous les cancers ouverts, est infecté ; il n'existe aucune exception à cette règle ; or, les zones infectées débordent largement le territoire néoplasique, et l’on conçoit fort bien que, par suite de la section par le bistouri des lymphatiques du tissu que l'on se trouve dans l'obligation d’évider largement, l'infection gagne tout le tissu cellulaire du petit bassin, provoquant la cellulite pelvienne, presque toujours mortelle, toujours extrêmement grave. Pour lutter contre elle, plusieurs moyens ont été employés ; Lecène, après avoir suturé la tranche vaginale antérieure au péritoine vésical, la tranche vaginale postérieure au péritoine rectal, draine très largement par le vagin les espaces pelviens latéraux décollés, et termine par un cloisonnement du petit bassin par suture vésico-sigmoïdienne. Jean-Louis Faure à recours au drainage à la Mickuliez, qui a

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pour but d'isoler le foyer infecté du reste de la cavité pelvienne et de le laisser largement ouvert. Ce drainage, constituant en outre un tamponnement efficace en cas de suintement sanguin, permet d'éviter une hémostase quelquefois difficile, de réduire ou même de négliger complètement la péritonisation, de raccourcir la suture pariétale qui n’est plus que la réunion des deux tiers supérieurs de l’incision de la paroi. Il s'ensuit donc une diminution quelquefois très sensible de la durée de l'opération. Grâce à ces divers avantages, une amélioration indiscutable et très appréciable en est résultée. Mais à côté de la sécurité qu’il procure, le Mickulicz, dont Jean- Louis Faure s’est fait l’ardent défenseur, est susceptible d'entraîner quelqes complications post-opératoires qui, pour rares qu’elles soient, n’en existent pas moins : risque d’éventration, production d’une fistule intestinale par adhérence à l'intestin et déchirure au moment de l’ablation du sac, occlusion intestinale.

En résumé, l’hystérectomie totale élargie est une opération qui, pour être faite honnêtement, c’est-àdire complètement, est toujours très difficile, suivie d’un shock considérable, surtout lorsque les difficultés opératoires se trouvent accrues par des dispositions anatomiques spéciales, telles que profondeur du bassin, adiposité de la paroi. Lecène, qui pratique le drainage par mèches vaginales, compte 2 morts sur 34 hystérectomies. Jean-Louis Faure, sur 18 cas qu’il qualifie de « bons », a eu une mort,

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soit 5,55 %, 2 récidives (11,77 %) et 15 guérisons (88,25 %). Si nous considérons la gravité et de la maladie et de l'opération , ces résultats sont très beaux ; mais quand, on songe qu'entre les mains d'un Jean-Louis Faure, la statistique est encore si lourdement chargée, on peut se demander si nous n’avons pas, à côté de la chirurgie, d’autres armes nous permettant de lutter plus efficacement et avec moins de risques contre ce cancer et d'obtenir une guérison définitive.

RADIUMTHERAPIE

Avant de discuter la curiethérapie dans le cancer du col utérin, il nous paraît intéressant de rappeler quelle est l’action du radium sur les tissus néoplasiques, et particulièrement sur les cellules que l'on rencontre dans le cancer utérin.

C'est à Dominici que revient l'honneur d’avoir attiré l'attention sur ce fait que le rayonnement filtré était le seul doué d’un pouvoir électif. Les rayons y possèdent donc seuls cette action élective qui, d’après Mme Laborde, est la base même de la curiethérapie ; mais, comme le fait justement remarquer Proust, elle n’a de valeur que vis-à-vis d’une dose déterminée de rayonnement, au-delà de laquelle la réceptivité des divers éléments cellulaires est, suivant l'expression imagée de Dominici, « unifiée par la mort ».

Ne nous attardant pas à rapporter les diverses expériences réalisées pour étudier l’action des rayons sur les différents tissus, nous nous bornerons à énoncer les lois que Bergonié et Tribondeau ont formulées à propos des rayons X et qui peuvent être appliquées aux rayons y : un tissu est d'autant plus sensible :