IV. SINUSITES ETHMOÏDALES

L'obscurité qui règne encore dans l'étude des sinusites ethmoïdales et de leurs manifestations orbitaires tient à plusieurs causes.

C'est d'abord, au point de vue anatomique, cette multiplicité des cellules osseuses, dont on peut se rendre compte dans nos figures. C'est ensuite ces communications si variées avec les autres sinus. Le labyrinthe ethmoïdal est le carrefour des autres cavités pneumatiques de la face: aussi lorsqu'il survient une infection de plusieurs sinus, il est bien difficile de dire si les sinus ethmoïdaux ont été les premiers atteints et quelle part leur revient dans les symptômes. A chaque instant nous sommes donc ramenés à cette question des polysinusites, dont nous parlerons tout à l'heure.

Cependant une infection localisée aux sinus ethmoïdaux est possible et dans ce cas elle est d'origine nasale. Il faut considérer, comme tout à fait exceptionnelle, la propagation aux cellules ethmoïdales antérieures d'une suppuration du sac lacrymal (Antonelli) (1).

Les sinus ethmoïdaux étant mal accessibles aux procédés d'exploration par voie nasale, rien d'étonnant à ce que leurs suppurations aient été longtemps confondues avec des coryzas rebelles. Grunwald, un des premiers, a montré la fréquence de rempyème ethmoïdal, ouvert dans la cavité nasale. Depuis on a été jusqu'à dire que la présence de polypes dans le méat moyen indiquait d'une façon presque certaine l'existence d'une sinusite ethmoïdale (Woakes).

D'une façon un peu artificielle, on a divisé les ethmoïdites en antérieures et postérieures. Les premières coïncident le plus souvent avec la sinusite frontale : les secondes confondent leurs signes avec ceux de l'empyème sphénoïdal. Mais, très vite, les minces cloisons osseuses de séparation sont détruites par l'ostéite nécrosante et le labyrinthe elhmoïdal ne forme qu'un vaste cloaque, voué à une suppuration interminable. Stewart (2), Rivière, Rohmer ont vu se produire des manifestations pendant de longues années, pendant plus de 10 ans.

Dans Vempyème ouvert (Grunwald), en outre de la pyorrhée, on a, pour se guider dans la recherche du diagnostic, ladouleur vive localiséeau niveau del'unguis, le larmoiement, Thyperémie conjonctivale, Tanosmie, et enfin une céphalée

(1) Antonelli, Ann. Oeulist., 1900.

(,2) Stewart, Revue de Rhinologie de Moure, 1894.

DE LAPERSONNE

violente, une inaptitude au travail, surtout marquées si l'orifice de communication avec les fosses nasales tend à s'oblitérer. L'éclairage par transparence,à l'aide d'une lampe électrique, placée dans la bouche, ne donne pas des indications bien précises. Il permettrait cependant de constater la disparition d'une des zones claires qui se forment sur les côtés du nez (Ruault). Le stylet, conduit prudemment, permet de sentir, au niveau des masses polypeuses, un orifice plus ou moins agrandi et des parties osseuses dénudées.

Manifestations orbitaires. — C'est surtout parles lésions orbitaires que se manifeste Yempyème clos. Car il est bien rare qu'on puisse constater, parla rhinoscopie, une voussure de la bulle ethmoïdale antérieure (Luc).

Gomme dans la sinusite frontale, il y a lieu de distinguer des formes aiguës d'emblée et des formes chroniques.

Dans la sinusite aiguë primitive, fort rare d'ailleurs, on a les signes généraux et locaux d'un phlegmon de l'orbite : fièvre, frissons, douleurs atroces s'irradiant au pourtour de l'orbite, exophtalmie externe, chémosis, œdème énorme des paupières et bientôt apparition de l'abcès sous la peau de la paupière supérieure ou inférieure, comme dans la sinusite chronique. Dans quelques cas aigus, on a signalé de rapides propagations à l'endocrâne et il s'agissait alors d'une méningo-encéphalite suppurée (Hajeck, Vossius). Cette propagation se fait surtout par les trous de la lame criblée.

L'empyème chronique, comme la mucocèle ethmoïdale, qu'il est bien difficile de séparer, se manifestent lentement par une tuméfaction peu douloureuse de l'angle interne de l'orbite, avec un léger degré d'exophtalmie. Le malade de Rohmer (1) avait vu son œil grossir petit à petit depuis quatre ans. En l'espace de quelques jours ou de quelques semaines, la tuméfaction augmente plus rapidement, la peau devient violacée, on sent de la fluctuation au niveau de la paupière : ou bien on perçoit une sensation parcheminée. L'abcès s'ouvre et la fistule s'établit en des points variables.

Le plus souvent, c'est à la partie interne de la paupière

(1) Rohmer, Soc. fr. d'ophtalm,, 1895.

supérieure à peu près au même niveau que la fistule de la sinusite froutale : ce n'est que par l'exploration avec le stylet que 1 on peut savoir d'où vient la suppuration.

L'ouverture se fait quelquefois tout près du sac lacrymal dans le sac lacrymal même, on comprend dès lors que lè

ta§n°?laVeC 13 dacry°cystite apurée soit impossible (Muller) (1). r

Enfin l'abcès peut siéger à la paupière inférieure comme dans 1 observation de Truc (2). Un malade présentait une tumeur fluctuante delà paupière inférieure, avec exophtalmie, chémosis séreux faisant hernie à travers la fente pal pébrale. 11 n'y avait ni diplopie, ni lésion du fond de l'œil le malade avait été traité comme syphilitique. Une incision' a la paupière inférieure,permit de faire pénétrer un stylet qui s engageait dans deux voies différentes : l'une, dirigée en arrière et en dedans, conduisait dans l'arrière-cavité des fosses nasales, l'autre allait en arrière vers le sommet de l'orbite

examen ''hinoscopique fit constater des sinus maxillaires et frontaux absolument sains ; dans le méat moyen, on .trouvait du pus provenant des cellules ethmoïdales. En se mouchant, le malade fit un peu d'emphysème de la paupière inférieure, qui disparut par la compression.

Comme dans les autres sinusites, il peut survenir des osteoperiostites assez étendues des parois sinusiennes. Il y aurait cependant des formes atténuées. Kœnig (3) a montré que dans certains cas d'infection des cellules ethmoïdales, on voit survenir, au niveau de l'angle interne de l'œil, une peite tumeur douloureuse à la pression, rénitente, sans fluctation, qui s'accompagne d'une tuméfaction œdémateuse es paupières. Celle-ci disparaît au bout de quelques jours t la petite tumeur ostéopériosfique de l'angle interne de l'œil persiste seule. L'affection tend naturellement vers la guérison 't ne donne heu à aucune complication du côté du globe culaire. °

Manifestations oculaires. — Celles-ci sont plus rares et our qu'elles se produisent, il faut presque fatalement que

m Muller, Bull, méd., 28 novembre 1894 I ,,0UBEYRAN- Thèse Montpellier, 1900.

(o) Koenig, Acad. de méd., novembre 1899

les cellules postérieures soient envahies. Si l'on relit les observations dans lesquelles les complications oculaires ont été signalées, on remarquera qu'il y avait presque toujours propulsion du globe en avant et en dehors; le refoulement était donc produit par un abcès profondément situé dans l'orbite. Rohmer n'a constaté qu'un peu d'augmentation du volume des veines rétiniennes avec V= 1/5. Vieusse (1) note que la papille est légèrement floue, avec dilatations veineuses.il y a de l'œdème rétinien chez le malade de Hansell (2) et une véritable névrite avec stase est rapportée par Hajek(3). Sur sept cas de sinusite ethmoïdale observés par Knapp (4), il y a eu, une fois, cécité rapide par lésions du nerf optique.

L'observation de Brockaert, dont j'ai déjà parlé, montre la possibilité d'un décollement de la rétine, par chorio-rétinite infectieuse, dans un empyème ethmoïdo-frontal, ne se traduisant que par les signes rhinoscopiques.

Dans tous ces cas, on est autorisé à se demander si l'infection ne vient pas de plus loin encore et ne s'est pas étendue jusqu'au sinus sphénoïdal.

D'une façon générale, à ne considérer que le labyrinthe ethmoïdal, le pronostic des manifestations oculo-orbitaires des sinusites ethmoïdales est relativement peu grave. On ne voit pas, comme dans les sinusites frontales, des fistules intermittentes se produire. Si on incise l'abcès orbitaire, avec ou sans curettage des cavités osseuses, on constate que l'orifice antérieur se guérit assez facilement : on peut même obtenir la disparition de la tumeur orbitaire par le traitement endonasal, sans ouverture à l'extérieur (Vieusse, Hajek). Mais dans l'appréciation du pronostic de ces sinusites, il y a lieu de tenir grand compte de l'état dans lequel se trouvent les cellules ethmoïdales, dont les cloisons ont été détruites par l'ostéite, dont la muqueuse est plus ou moins fongueuse, dont les orifices de communication avec la fosse nasale restent largement béants. Le cornet moyen ne contient plus guère de masses polypeuses, mais il s'écoule* de temps en

(1) Vieusse, Bull. Soc. fr. d'ophtalm., 1899.

(2) Hansell, Revue d'otol. et rhin., 1896.

(3) Hajek, Congr. int. de Paris, 1900.

(4) Knapp, Arch. of. Otology, New- York, 1893.

temps un peu de pus. Hajek, Lermoyez , d'autres rhinologistes avec eux, pensent que, dans ces conditions, la sinusite ethmoïdale peut persister indéfiniment, mais sans présenter beaucoup de gravité. Nous ne devons pas moins tenir grand compte de ces considérations, pour réserver l'avenir, alors môme que les manifestations oculo-orbitaires paraissent définitivement guéries.

Traitement. — Le traitement endonasal, par curettage des cellules ethmoïdaJes, après résection du cornet, n'est admis par les rhinologistcs eux-mêmes, sauf quelques exceptions, que pour des cas de sinusite isolée : il échoue dès qu'il y a participation du sinus frontal. Il ne peut convenir, à plus forte raison, pour les sinusites compliquées de manifestations oculo-orbitaires, comme celles que nous avons à traiter. Il y a lieu cependant de retenir le conseil donné par Luc et par Moure, de compléter le traitement par voie orbitaire, en réséquant la tête du cornet, en enlevant les polypes du méat moyen et en agrandissant le plus possible les orifices de communication des cellules ethmoïdales avec la fosse nasale .

Pour l'opération par voie orbitaire, l'incision de choix doit suivre le rebord orbitaire interne et supérieur, mais sans aller aussi loin que pour le sinus frontal. Le périoste est ruginé sur la face interne de l'orbite et on est amené, le plus souvent, à désinsérer la poulie du grand oblique et même a refouler en dehors le sac lacrymal. Le champ opératoire est limité en haut par les artères ethmoïdales, au-dessus desquelles on pénétrerait dans le crâne (Laurens) (1). On est d'ailleurs guidé par la perforation osseuse vers laquelle on se dirige avec le stylet ou la sonde cannelée. Lorsque l'ouverture donne assez de jour, on agrandit, à la gouge, l'orifice de communication et on s'applique à nettoyer,à la curette, toutes les parties suspectes du labyrinthe ethmoïdal, en ayant soin d étancher fréquemment le foyer avec de longues mèches de gaze pour se débarrasser du sang. La cavité est ensuite cautérisée avec le chlorure de zinc. Luc conseille de suturer

(1) Laurens, Congrès int. de Paris, 1900.

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immédiatement la plaie faciale et de laisser le drainage consécutif s'opérer spontanément et exclusivement par voie nasale.

Tout en suivant les indications données par Luc, je ne puis admettre ici, pas plus que pour le sinus frontal, la suture immédiate de la plaie orbitaire. Dans les cas que j'ai opérés, j'ai maintenu pendant quelques jours une mèche iodoformée, ce qui n'a guère retardé la guérison et n'a donné lieu à aucune rétraction cicatricielle d'effet disgracieux.

Il est évident que le siège de l'incision sera souvent commandé par l'emplacement de l'abcès ou de la fistule. C'est ainsi qu'on pourra être amené à faire l'incision le long de la partie interne du rebord orbitaire inférieur.

On ne peut nier qu'au cours de ces interventions nécessaires, le chirurgien le plus expérimenté sera exposé à ouvrir le sac lacrymal ou à léser l'un des muscles de l'œil, en particulier le grand oblique.