III. - SINUSITES FRONTALES

Les principales manifestations de ces sinusites se font du côté de l'orbite : aussi rien de ce qui touche au sinus frontal ne doit nous être indifférent.

Gomme pour le sinus maxillaire, il faut distinguer des sinusites aiguës et des sinusites chroniques.

Les sinusites aiguës, survenant dans une cavité saine, au cours d'une infection locale ou générale à marche aiguë, ont une tendance naturelle vers la guérison,si l'écoulement se fait facilement par le canal naso-frontal. J'ai cité l'exemple, donné par Luc, d'une sinusite pneumococcique qui se termina en quelques jours. Si, au contraire, il se produit de la rétention par suite du gonflement de la muqueuse du conduit et du cornet moyen, des accidents, en apparence très graves, vont apparaître.

J'ai rapporté, devant la Société, en 1898, l'histoire de cet enfant de 11 ans qui présentait un phlegmon de l'orbite, avec des symptômes généraux pouvant faire croire à une méningite ; une température de 39°5 à 40°, délire, vomissements. Ces accidents avaient débuté trois jours auparavant par de violents maux de tête. M'appuyant sur la direction de l'exophtalmie et sur le maximum des douleurs à la pression, je songeai à la sinusite frontale, malgré l'âge de l'enfant. Séance tenante, je fis une large incision courbe au-dessus et en dedans du sourcil : cette incision n'ayant pas amené de pus, je perforai la paroi inférieure du sinus : une petite quantité de mucosités purulentes s'écoula aussitôt. Très rapidement tous les phénomènes locaux et généraux disparurent et, en quelques semaines, la guérison fut obtenue sans fistule.

L'observation de M. Bourgeois (1) présente beaucoup d'analogies avec la mienne. Un jeune homme de 22 ans présenta les signes d'un phlegmon orbitaire grave, ayant pour point de départ une sinusite frontale. Il y avait de violentes douleurs, des vomissements, le malade pouvait à peine parler, la température axillaire était à 39°5. Les accidents étaient tout récents. L'évacuation du pus, les injections au cyanure, puis au protargol, amenèrent une rapide détente et au bout d'un mois la cicatrisation était complète.

Pour que des accidents, paraissant aussi graves, puissent guérir aussi facilement, plusieurs conditions sont indispensables. Il faut que l'infection soit récente, que la muqueuse ne soit pas profondément altérée, que les parois du sinus ne soient pas ectasiées et surtout qu'il n'y ait pas de communi-

(1) Bourgeois, Clinique ophtalmologique, 10 juill, 1900,

cation avec les cellules ethmoïdales antérieures ou le sinus du côté opposé. Il faut enfin que l'intervention ait été très précoce.

La sinusite chronique est rarement isolée. C'est un fait qui se vérifie de plus en plus par la clinique. Le sinus maxillaire est altéré primitivement ou secondairement ; nous en avons donné les raisons anatomiques. La participation du sinus frontal du côté opposé est fréquente. Mais ce sont surtout les cellules ethmoïdales antérieures qui sont prises en même temps que le sinus frontal. La minceur des lames osseuses qui séparent ces cavités, leur déhiscence fréquente, la disposition de la bulle ethmoïdale antérieure qui fait saillie dans l'infundibulum et s'ouvre dans son intérieur, tout contribue à ce que ces cavités participent aux mêmes processus infectieux. Dans un très grand nombre de cas, il s'agit, en réalité, de sinusites ethmoïdo-frontales (Jansen).

Lorsque l'empyème reste ouvert, c'est-à-dire lorsque l'écoulement du liquide muco-purulent se fait par la narine, le diagnostic est très difficile. On n'a, pour se guider,que l'existence de douleurs spontanées à siège variable, de douleur à la percussion sur le front (Keen), mais surtout d'une douleur vive, à la pression, dans un point nettement limité, au niveau de l'angle supéro-interne de l'orbite; c'est, en général, le meilleur signe. Par l'auscultation on entendrait aussi des râles dans l'inspiration (Gzernicki). L'examen rhinoscopique ne permet pas toujours de dire si les masses polypeuses du méat moyen, et l'écoulement du pus dépendent d'une sinusite maxillaire ou d'une sinusite frontale, même avec le tamponnement explorateur de Grùnwald et le signe de Frsenkel. La transillumination, avec la lampe de Vohsen, n'a pas, à beaucoup près, la valeur que nous avons attribuée à la méthode de Heryng dans la sinusite maxillaire.

En somme le diagnostic d'empyème ouvert se fait surtout par exclusion (Lermoyez) et bien souvent ce diagnostic reste douteux.

Si, au contraire, l'orifice de communication avec les fosses nasales vient à s'oblitérer par suite du gonflement de la muqueuse, de la formation d'un bouchon muqueux ou de masses polypeuses, l'empyème fermé se manifestera tout de suite par des signes orbitaires.

DE LAPERSONNE

Parfois, et pendant assez longtemps, on observe une sorte d'intermittence dans les accidents. Le bouchon muco-purulent, ou le gonflement de la muqueuse, n'oblitèrent que pendant quelques heures le canal fronto-nasal. On voit, chez certains malades, de véritables crises névralgiques, revenant à heure fixe, s'accompagnant de rougeur de la conjonctive, de larmoiement, de photophobie que vient redoubler tout effort d'accommodation. Au bout de quelques heures, dans la journée, tout rentre dans l'ordre.

L'oblitération intermittente peut produire des effets plus inattendus. Chez une de mes malades, arthritique, les douleurs très violentes se reproduisaient au moment des règles, avec léger empâtement et douleur à la pression au niveau de la paroi inférieure du sinus. Cette espèce de fluxion s'accompagnait d'une parésie de l'accommodation avec légère dilatation pupillaire, durant plusieurs jours et gênant beaucoup le travail de près.

Mucocèles. — Lorsque l'oblitération du conduit naso-frontal est complète et que la muqueuse du sinus n'a pas été infectée par des microbes pyogènes, la distension de la cavité par le liquide sécrété se fait avec une extrême lenteur, il en résulte une mucocèle du sinus frontal qui fait saillie vers l'orbite.

On n'attribue plus aujourd'hui les mucocèles à la formation d'un kyste par rétention, dans un conduit excréteur d'une glande de la muqueuse sinusienne (Garreau-Bertheux). Pour beaucoup d'auteurs, l'obstruction du canal naso-frontal serait la cause déterminante de la dilatation kystique, que cette obstruction soit consécutive à une hyperostose, un ostéome des fosses nasales [Valude (1), Laurens (2)], aune tumeur maligne (Luc) ou à une déformation, une étroitesse congénitale du canal (Kuhnt).

Nous admettons volontiers toutes ces causes prédisposantes mais, avec Rollet et son élève Boël (3), nous pensons qu'il faut attribuer une part prépondérante à l'infection atténuée de la muqueuse du sinus.

(1) Valude, Ann. d'oculis ligue, 1899.

(2) Laurens, Ann. des maladies de l 'oreille. .. . 1899, p. 775.

(3) Boel, Thèse Lyon, 1896.

A ce titre, la muçocèle frontale rentre bien dansnotre sujet La tumeur développée au niveau de la paroi supéro-interne de orbite est souvent molle, plutôt qne flucLmte, non douloureuse mettant des mois, des années à se développe" Parfois bilatérale (Rollet, Valude, Ceraso) elle donne à la racme du nez un aspect tont particulier. Elle peut comprimer k par ie supérieure du sac lacrymal, produire du larmoie' ment et faire croire a nne tnmeur lacrymale (Meï) (1). Petit a petit, elle repousse le globe en exophtalmie inférieure e externe exceptionnellement l'œil est repoussé en bas et en dehors (Riehet). Elle ne produit que la diplopie.

A la longue elle envahit tout le labyrinthe ethmoïdal par usure successive des cloisons de séparation ; elle peut même amincir la paroi postérieure du sinus frontal et se mettre directement en rapport avec la dure-mère (Hallauer) (2)

Tapissée par une muqueuse lisse, mais très vasculaire et garme de petlts kystes glandulaireS) ]a mucocè]e * «

don t riS',V1SqU7(X' fllaDt C°mme d6S mucosités nasales,

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ce genre ont ete rapportés par Kuhnt, Charles Théodore

fij Annali c. Ottalm., 1892.

3 ™LLim«'Ze»sch. f. Augenh., 1899.

(5) Spencer Watson, Lance/, 6 mai 1893.

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de Bavière et Rollet. Herbert-Tilley (1) cite une observation dans laquelle la saillie ressemblait à uneexostosesyphilitique. Mon collègue Gaudier (2) vient de publier un nouveau cas de ce genre que j 'ai pu observer avec lui chez un jeune homme de 16 ans.

Parfois la paroi est très mince et se laisse déprimer comme un couvercle de fer-blanc (Kuhnt).

Empyème fermé. — C'est la forme qui donne lieu le plus souvent aux complications orbito-oculaires. Annoncé par une recrudescence de douleurs à la pression et à la percussion, l'empyème fermé s'accompagne rapidementd'une tuméfaction, peu accusée dans la région frontale mais bien plus évidente dans l'angle supéro-interne de l'orbite, dont la dépression disparait complètement. L'abcès vient pointer sous la peau de la partie interne et s'accompagne d'œdème généralisé de la paupière supérieure. Dans certains cas, si cet abcès est ouvert, on ne trouve pas la moindre communication avec le sinus, ni aucune lésion de la voûte orbitaire ; il faut alors perforer, de propos délibéré, la paroi du sinus pour obtenir un flot de pus reconnaissable à son aspect filant et à sa couleur blanc jaunâtre (Panas).

Plus souvent l'abcès communique largement avec le sinus par une perforation de la paroi inférieure ; toute la lamelle osseuse peut être détruite. La collection purulente s'ouvre à l'extérieur, mais ne guérit pas spontanément et laisse une fistule persistante. L'orifice de cette fistule est ordinairement situé à l'angle supéro-interne de l'orbite, ou un peu plus bas, au niveau de la région du sac lacrymal (Guillemain, Terson).

Le trajet fistuleux, garni de fongosités, conduit dans le sinus tapissé par une muqueuse très épaissie, fongueuse, qui sécrète du pus en abondance. C'est cette muqueuse hypertrophiée et garnissant les anfractuosités de la cavité sinusienne, qui est le principal obstacle à la guérison. Pendant des mois, pendant des années, l'écoulement purulent se fera par les trajets fistuleux ; la paupière supérieure, bridée par le tissu cicatriciel, souvent en ectropion, ne pourra plus facilement

(1) H. Tilley, Soc. de Laryng. de Londres, 7 avril 1900.

(2) Gaudier, Echo méd. du Nord, 2'S janv. 1902.

recouvrir le globe et les complications suppuratives finiront par se produire du côté de la cornée: d'autant plus que des poussées aiguës, dues à l'oblitération du trajet fïstuleux, ou à la réinfection de la muqueuse, se renouvellent fréquemment.

Ainsi que l'a bien observé Kuhnt, le pus a une tendance marquée à fuser vers la partie antérieure, ce qui doit être

considérécomme une éventualité relativementfavorable.Dans quelques cas,cependant, l'abcès s'enfonce profondément dans l'orbite, à cause d'une étendue anormale du sinus frontal ou delà participation des cellules ethmoïdales. C'est à l'empyème fronto-ethmoïdal qu'il faut attribuer ces déplacements considérables du globe en exophtalmie inféro-externe. Dans ces conditions, les troubles oculaires dont nous avons parleplus haut vonl pouvoir se produire, rétrécissement du champ visuel, sans lésions du fond de l'œil, atrophie papillaire, précédée ou non par l'aspect ophtalmoscopique de la névrite optique. Nous répétons ici que la compression seule ne paraît pas suffisante pour produire de telles complications et qu'il faut admettre l'existence d'un processus infectieux.

Ostéites. — Il est bien démontré aujourd'hui qu'un grand nombre d'ostéopériostites orbitaires, d'ostéites fongueuses avec tendance à la destruction des parois osseuses, sont d'ogine sinusique (Panas) l'os sous-jacent à la muqueuse; finissant par s'infecter à son tour.

Pour le sinus frontal, c'est la paroi inférieure qui est atteinte le plus souvent, d'où résultent les communications avec l'orbite. Dans quelques cas, ainsi que je l'ai montré, c'est toute la paroi antérieure qui peut s'éliminer.

Lorsque le sinus est très large et va soit en arrière, soit en dehors vers l'apophyse orbitaire externe, dédoublant la voûte orbitaire, les altérations osseuses peuvent être très étendues. Laurens (1) a présenté deux malades chez lesquels, il avait été amené à faire la cure radicale de la sinusite frontale, se compliquant depuis longtemps de fistules, en réséquant non seulement toute la paroi antérieure mais une bonne partie delà voûte orbitaire. Chez un de ces malades, la fistule durait défi) Laurens, Soc. franc, d'otologie et rhin., 1899.

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puis sept ans et avait été opérée deux fois. Les lésions consistaient en une énorme exophtalmie, avec ectropion et kératite ulcéreuse. L'œil baignait dans le pus depuis un an. Ce pus s'écoulait par le point lacrymal supérieur et provenait d'une vaste poche occupant la région du sac.

Enfin l^ostéite peut envahir la paroi postérieure du sinus et aboutir à la communication de l'endocrâne avec le foyer purulent. Cette communication reste latente pendant quelque temps, puis, tout d'un coup apparaissent des accidents comateux ou délirants, qu'il est difficile de rattacher à leur véritable cause, si le diagnostic de sinusite n'a pu être établi antérieurement. La dure-mère forme une barrière qui empêche, dans une certaine mesure, la propagation à l'encéphale, mais qu'une infection surajoutée vienne à se produire et immédiatement une méningo-encéphalite suppurée ou un abcès intra-cérébral entraîneront des accidents rapidement mortels. Hajek et Yossius ont fait remarquer que l'abcès intra-cérébral a été noté plutôt dans la sinusite frontale, tandis que la méningo-encéphalite est quelquefois la terminaison de la sinusite ethmoïdale.

L'infeetion surajoutée est bien démontrée par l'examen bactériologique dans l'observation de Panas (1). Tandis que le pus des sinus frontaux et maxillaires ne contenait que des staphylocoques, le pus de l'abcès du lobe frontal contenait des streptocoques à l'exclusion de tout autre micro-organisme.

Il n'est pas impossible, cependant, d'obtenir laguérison, même dans ces cas extrêmes, si nous en jugeons par l'observation récente de Denker (2). Les lésions osseuses avaient conduit le chirurgien sur un abcès extra-dural, mais la duremère ayant été trouvée malade et les complications cérébrales faisant songer à l'abcès intra-cérébral, il ouvrit le lobe frontal et tomba sur une cavité contenant environ 25 centimètres de pus très fétide, gris brunâtre. La cavité fut tamponnée à la gaze iodoformée. Plus tard il se forma un prolapsus des masses cérébrales ramollies qu'on dut exciser au ras de la dure-

(1) Panas, Acad. deméd., 12 mai 1895.

(2) Denker, Arch. furLaryng., X, 3, 1900.

mère : celle-ci fut ensuite suturée. La guérison s'est effectuée sans autre incident et s'est maintenue depuis.

Il est bien certain qu'en présence des accidents redoutables auxquels nous pouvons assister, il n'y a pas d'autre ligne de conduite à suivre. En pareille circonstance nous devons aller chercher le pus, même dans le lobe frontal, d'autant plus que l'abcès est ordinairement situé assez près de la face inférieure du cerveau.

Thrombophlébite orbitaire. — Quoique très rare cette complication mérite d'être signalée ici comme une des terminaisons les plus dangereuses des sinusites frontales. Une infection grave, comme l'érysipèle, est seule capable de la produire. Dans une observation de Talko (1) il existait une gangrène très étendue des deux paupières inférieures, une kératite neuroparalytique d'un côté, de la névrite œdémateuse avec hémorrhagies de l'autre côté ; les deux yeux étaient en exophtalmie. Il existait une anesthésie complète dans toutes les régions innervées par le trijumeau. La mort survint au milieu d'accidents délirants. A l'autopsie on constata l'oblitération par thrombose des veines ophtalmiques et des sinus caverneux. Les caillots s'étendaient jusque dans les sinus caverneux et dans quelques branches méningées : il y avait de la méningite suppurée et un foyer de ramollissement dans le lobe frontal droit. Les sinus frontaux s'étendaient en arrière jusqu'aux petites ailes du sphénoïde de sorte que la paroi supérieure de l'orbite était dédoublée : les deux sinus étaient remplis par du pus jaune verdâtre.

Diagnostic. — La gravité de tels accidents doit nous engager à mettre tout en œuvre pour établir le plus tôt possible le diagnostic des sinusites frontales et de leurs complications oculo-orbitaires. L'exploration rhinoscopique devra donc être faite avec le plus grand soin et, chaque fois que nous verrons une suppuration orbitaire, il faudra avant tout songer à une infection sinusienne.

Déjà en 1890, Panas nous mettait en garde contre les erreurs du diagnostic très fréquentes à cette époque, parce qu'on ne songeait pas assez à la sinusite. Sur 4 cas, le dia-

(1) Talko, Wratch, n* 3, 1900.

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gnostic,porté par des confrères,était deux fois une cane consécutive à une ostéopériostite du rebord orbitaue, une f s une gomme strumeuseou syphilitique, une fois une tenomte, la collection purulente étant plus profonde 11 fa.sa.t justement remarquer que les ostéopériostites tuberculeuses ou syphilitiques avaient pour siège de prédilection la partie mféro-externe de l'orbite.

Toute suppuration venant se faire jour à la partie supérieure de l'orbite devra immédiatement éveiller les soupçons et faire penser à une inflammation des sinus frontaux. Au Congrès de Moscou, Kuhnt citait un cas qu'on avaxt diagnostiqué : tumeur du nerf optique. Au cours de 1 opéra on fa e par la méthode de Krônlein, la tumeur s'ouvrit et. s écoula un liquide jaunâtre visqueux. L'exploration digitale permit de « rendi compte de l'existence d'une ouverture dans W paroi orbitaire supérieure menant à la cavUé du s.nus fronta . P Dans cette même discussion, Knapp pensait que le diagnostic différentiel devait être établi avec : lo les thromboses orbitaires,

2» les fibromes et les angiomes cystoïdes de 1 orbite, 3" les sarcomes périorbitaires avec ou sans suppuration, 40 les sarcomes de sinus frontaux et ethmoïdaux qui piovoquent une exophtalmie rapide par perforation de la paroi

interne de l'orbite, 5° les ostéomes

5° les osteomes. . ,

Dans les cas douteux, si l'examen rhinoscopique ne nous donne P de renseignements suffisants, il faut avoir recours à iTnci on exploratrice, de préférence à la ponction, qui ne ramène pas toujours le muco-pus très épais du sinus.

Traitement. - Dans le traitement des empyèmes fermés et defeTpyèmes compliqués, qui nous intéresse plus parhculièremeni il ne peut être question d'intervenir par la voie ndona^ Les rLologistes eux-mêmes ^udonnenU

prieure, expliquent ces difficultés, alors même qu on essaie

de contrôler, à l'aide de la radioscopie, la direction des instruments à tout instant de l'opération (Spiess) (1) Ce cathéténsme peut être très dangereux : Kuhnt relate un cas de mort, 19 heures après l'introduction d'une sonde dans un empyème frontal.

C'est donc par la voie externe que nous interviendrons toujours. Sans entrer dans l'historique de la question et sans parler de toutes les modifications dans le manuel opératoire on peut dire que le traitement actuel, par voie externe, comprend trois méthodes principales.

1° Dans la méthode Ogston-Luc, après incision sourcilière des téguments, on fait une résection limitée de la paroi osseuse antérieure, tout juste suffisante pour permettre le curettagede la totalité du sinus (2).Par la même voie,on vide de ses fongosités et on élargit le canal naso-frontal, ouvrant du même coup, les cellules elhmoïdales antérieures. On procède ensuite à la désinfection du sinus et à la cautérisation avec le chlorure de zinc au 1/5. La cavité est alors bourrée par une longue mèche iodoformée,dont l'extrémité inférieure vient sortir par les narines. L'installation de cette mèche est facilitée par une petite manœuvre qui permet de ramener un hl conducteur de bas en haut, au moyen du stylet courbe de Panas La plaie est enfin réunie complètement au moyen de deux plans de suture.

Modifier ou détruire toute la muqueuse malade, telle est indication principale et c'est dans ce but qu'on a employé 1 eau oxygénée, la chlorure de zinc à 1/10 et à 1/5 Au congres de Moscou, Golovine a préconisé, pour la cautérisation de la muqueuse, l'emploi de la vapeur d'eau, fournie par 1 appareil de Sneguirew, ce qui permet d'arriver jusqu'aux moindres recoins de la cavité. Il n'a jamais noté d'influence fâcheuse sur le cerveau, ni chez les malades ni chez les animaux en expérience. Les recherches sur des chiens ont montre que la cavité du sinus se remplissait bientôt de granulations et, au bout d'un an, on trouvait un tissu de nouvelle formation, rappelant celui du diploé.

L'opération de Luc, qui a l'avantage de ne laisser aucune

(1) Spiess, .4, -ch. fur Luryng., 1899.

W P. Cauzard, thèse Paris, 36 décembre 1991.

SOCIÉTÉ D'OPHTALMOLOGIE

DE LA PERSONNE

déformation, ne permet de traiter que des cas récidives, exempts de complications orbita.res, an dire de LU u -même. Elle ne permet pas de curetter avec son Lû tes les anfractuosités du sinns, ni de les cautériser profon-

dtTette opération, comme à celles qui abordent la paroi anfér e re,on reproche d'attaquer le frontal sans savoir quelle la hauteur du sinus et de faire courir le risque entre dans la cavité crânienne. On répond a cela qu en i estant a nuelques millimètres au-dessns dn rebord orbitaire, on n a !uère de "ainte à avoir et d'ailleurs l'existence d'une ^

dnin on à «ne mèche iodoformée passant par le canal naso î ?'l p es narines Ou bien la mèche forme bouchon et le e "ansles mêmes conditions qu'au —

l Uempyèrae clos, ou ^^Z^^ infection nouvelle se produit a, s U reste ie

mEqtUdeULeit n'a-t-on pas constaté, plusieurs fois, alors que la p.ai tate était entièrement réunie,des L soulèvement de la cicatrice par une collection putu ent , avec œdème considérable des paupières et même un veutable

paroi profondeur supprimer la cavité du «nus. Ce tte«J S odecomprend plusieurs procédés suivant que le çh n g | se contente de la résection de la paroi antérieure qu il sac., fie letbord orbitaire pour attaquer la paroi inférieure ou ^ i détruit en même temps les deux sinus frontaux^ L , qui déjà, en 1894, avait pratiqué une opération analo0u

adopte en grande partie la méthode de Kuhnt, mais en maintenant le drainage fronto-nasal.

Un grand progrès a été réalisé lorsque les chirurgiens ont reconnu que l'infection existait presque toujours du côteopposé, alors même que les symptômes ne paraissaient concerner qu'une sinusite unilatérale. Cette propagation se fait par déhiscence naturelle de la paroi osseuse, ou par ostéite fongueuse de la cloison [Kuhnt, Strezza (1), Tilley (2)1. Ainsi l'expliquent bon nombre de cas rebelles.

Pour attaquer les deux sinus, l'ouverture cutanée doit être plus grande et,à l'incision sourcilière,il faut ajouter une incision verticale remontant plus ou moins sur le front et descendant sur la racine du nez. Après la destruction des deux parois antérieures et le curettage des deux cavités, on suture la peau, mais en maintenant une petite mèche iodoformée dans le point le plus déclive de l'incision pendant quelques jours. La compression, qui applique la peau contre la paroi postérieure du sinus doit être faite très méthodiquement. Si l'application est bien obtenue, la sinusite doit cesser, faute de sinus. Gomme il reste une dépression assez disgracieuse, on a proposé récemment d'y remédier par des injections sous-cutanées de vaseline liquéfiée par la chaleur, suivant le procédé de Gersuny.

3° La trépanation du sinus par voie orbitaire, avec ou sans drainage externe, a été préconisée par Panas, Guillemain, Jansen, et comme procédé de nécessité par Lorthrop (Boston) et Kuhnt. En réalité c'est cette opération que nous faisons tous depuis longtemps pour les complications orbitales. Lorsqu'un abcès de l'orbite se développe dans la partie supéro-interne, nous sommes fatalement amenés à ex* plorer la paroi inférieure du sinus et à l'ouvrir largement.

La voie orbitaire, qui n'a jamais été abandonnée complètement par les ophtalmologistes, semble reprendre plus de laveur. Dans un travail récent,Sieur (3) propose de l'employer d une façon systématique dans toutes les sinusites frontales. Il indique le manuel opératoire suivant. A l'aide d'une inci-

(1) Strezza, Avch. ital. diotol,, 1899.

(2) Tilley, Soc. de laryng. de Londres, 7 avril 1900

[à) Sieur, Revue d'otologie, rhin. de Moure, 21 septembre 1901

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sion commençant, en haut, au niveau du trou sous-orbitaire et descendant, en bas et en dedans, le long du bord interne de l'orbite, on met à nu l'angle supéro-interne de cette cavité, en arrière jusqu'au niveau du trou ethmoïdal antérieur, en bas jusqu'à l'emprise, de façon à bien dégager, dans toute son étendue, la lamelle osseuse du frontal. Avec un petit ciseau gouge, on effondre cette lamelle immédiatement audessus de l'emprise, afin d'éviter de léser la voûte orbitaire. Les esquilles osseuses enlevées, il est facile, à l'aide d'un stylet coudé, d'explorer toute l'étendue de la cavité sinusale ainsi ouverte et de faire pénétrer le stylet dans le méat moyen. Si le résultat de cette opération démontre que l'on a affaire à un grand prolongement frontal et orbitaire, rien n'est plus facile que de décoller la lèvre supérieure de l'incision et d'attaquer alors la paroi antérieure du frontal suivant les méthodes de Luc ou de Kuhnt.

Il me paraît très rationnel de commencer l'opération comme le conseille Sieur. En suivant ses indications, on est certain d'arriver dans la cavité du sinus, quelles que soient ses dimensions. Ce point de départ assuré, on pourra continuer, sans danger, la destruction méthodique des parois antérieure ou inférieure. 11 faut d'ailleurs nous attendre à modifier l'opération, chemin faisant, suivant les surprises que nous ménage toute ouverture du sinus: diverticules multiples, communication avec les cellules ethmoïdales, avec le sinus du côté opposé, vastes lésions osseuses. Mais nous devrons poursuivre la cure radicale et complète de la sinusite frontale en une seule séance.

Paralysie du grand oblique. — En terminant ce chapitre, je voudrais insister sur une complication fort gênante, la paralysie du grand oblique, par déchirure du muscle ou destruction de sa poulie de réflexion.

Cette destruction peut, à la rigueur, s'expliquer par une lésion osseuse de la paroi inférieure du sinus ; en réalité elle a été rarement observée spontanément. Dans le cas, rapporté plus haut, où j'avais trouvé un large séquestre comprenant le rebord orbitaire, à la hauteur du sinus, je n'ai pas constaté de diplopie. 11 est possible qu'après la destruction de l'os, le périoste et le tissu fibreux soutiennent encore le ligament trochle'aire.

C'est surtout à la suite d'interventions chirurgicales que cette paralysie a été constatée, soit dans l'opération de Kuhnt, soit dans l'intervention par voie orbitaire. Il est certain que, dans le procédé de Sieur, on est presque fatalement amené à détacher la poulie du grand oblique. Dans une discussions la Société laryngologique de Londres, Lack (1) affirmait qu'il avait été obligé plusieurs fois de détacher la poulie du grand oblique, mais il n'avait jamais constaté de diplopie consécutive. De même Tilley avait vu des strabismes passagers auxquels il n'attachait pas une grande importance.

La même question se pose pour le traitement des empyèmes ethmoïdaux par voie orbitaire. Au Congrès International, Vacher a soutenu qu'il avait pu sacrifier la poulie du grand oblique dans trois cas, sans avoir jamais remarqué de diplopie. De même Lermoyez et Laurens ont sectionné cette poulie en ruginant son insertion sur l'os, et en réclinant le muscle en dehors pour arriver sur les cellules ethmoïdales.

Il n'est pas douteux cependant que cette paralysie puisse être définitive. Dernièrement notre interne Stanculeanu (2) a rapporté deux observations de paralysie du grand oblique, après la cure radicale de la sinusite frontale. Dans l'un et l'autre cas, c'était la méthode Luc-Kuhnt qui avait été suivie : on n'avait pas eu à toucher à la face orbitaire du sinus. La lésion de la partie du grand oblique avait pu se faire soit au moment de la résection de la partie inférieure de la paroi antérieure, soit au moment du curettagedu canal naso-frontal . Il est peu probable que le grand oblique soit lésé dans ce dernier temps, le canal étant situé très en arrière de la poulie du grand oblique.

Des mensurations faites par Stanculeanu il résulte que la poulie de l'oblique supérieur s'insère ordinairement sur le plafond orbitaire à 5 ou 6 millimètres en arrière du rebord orbitaire, à 1 ou 1 1/2 millimètre derrière le rebord antérieur de la face interne de l'orbite. Suivant que l'angle supéromterne de l'orbite est plus ou moins arrondi, il peut exister des variations dans l'insertion de la poulie.

En présence de cette complication, il ne faudra cependant

(1) Lack, Soc. de Laryng. de Londres, 1900.

(2) Stanculeanu, Arck. d'opht., t. XXII, janvier 1902.

DE LAPERSONNE

pas se hâter d'intervenir, puisque nous savons que la diplopie peut disparaître d'elle-même. Il y a quelque chose d'analogue à ce qui se passe dans les paralysies traumatiques d'origine orbitaire, que nous avons vu plusieurs l'ois guérir toutes seules. Ce n'est donc pas avant cinq ou six mois, lorsque l'insuffisance du grand oblique sera définitive, qu'on devra essayer de la corriger par une opération.

Dans les deux cas rapportés plus haut, Landolt a obtenu un excellent résultat en pratiquant l'avancement musculaire du droit inférieur du côté paralysé. Contrairement à l'opinion de de Graefe qui propose de faire la ténotomie du droit inférieur du côté sain, Landolt soutient depuis longtemps qu'il faut éviter de créer sur l'œil sain un défaut d'abaissement, parce que c'est la partie inférieure du champ du regard, qui est de beaucoup la plus utile. C'est donc au congénère dans l'abaissement du regard qu'il faut s'adresser; il faut renforcer l'action du droit inférieur. Dans les cas très légers de diplopie verticale, ou dans les cas où il serait nécessaire d'aider l'avancement du droit inférieur, c'est une ténotomie du droit supérieur qu'il faudra pratiquer. En aucun cas, il ne faut affaiblir un muscle de l'œil sain.

On objectera que si le droit inférieur est abaisseur, il est en même temps adducteur, et par conséquent son avancement ne peut faire disparaître ni la diplopie homonyme, ni la rotation de l'image fausse. Théoriquement même. on pourrait croire que la diplopie homonyme doit être augmentée par l'avancement de ce muscle. En réalité, on sait que ce qui gêne le plus, dans la paralysie du grand oblique, c'est la diplopie verticale. Les deux images étant replacées à la même hauteur, la combinaison des forces musculaires, des droits externes et des obliques du côté opposé, fera disparaître la diplopie et, permettra la fusion des images.