V. — SINUSITES SPHÉNOÏDALES

Les maladies du sinus sphénoïdal, sur lesquelles Berger a eu le mérite d'attirer notre attention dès 1886 (4), sont assez rares. Lermoyez et beaucoup de rhinologistes pensent qu'on a exagéré leur fréquence et qu'on les a souvent confondues avec des ethmoïdites postérieures. Mais ce qui fait leur grand intérêt pour nous c'est que, isolées ou accompagnées d'autres sinusites, elles se manifestent plus souvent par des complications orbito-oculaires graves. Nous en avons indiqué les raisons en montrant les rapports étroits que le nerf optique, d'une part, que les vaisseaux ou nerfs, qui traversent la partie la plus reculée delà fente sphénoïdale, d'autre part, affectent avec le sinus sphénoïdal.

L'inflammation de ce sinus peut se produire dans trois conditions différentes :

1° Elle peut être due à une rhino-pharyngite, quelle qu'en

(1) Berger et Tyrmann, Wiesbaden, 1886. Thèse Kaplan, 1891, Arch. d'ophtalm., 1894, etc,

soit la cause, souvent la grippe, cette infection générale à localisations pharyngées si tenaces. On a accusé aussi les injections nasales poussées maladroitement vers la partie supérieure du pharynx et faisant pénétrer dans le sinus des produits septiques. En réalité, à voir la fréquence des inflammations du cavum, il faut reconnaître que bien peu sont suivies de sphénoïdites.

2° Elle est due à la propagation d'une sinusite ethmoïdofrontale, c'est le cas le plus fréquent. On peut admettre aussi que, sans participation de l'ethmoïde, une inflammation de l'antre d'Highmore puisse se propager au sinus sphénoïde! par la bulle palatine.

3* Enfin la sinusite sphénoïdale peut accompagner le développement d'un néoplasme du sinus ou du corps du sphénoïde. C'est ainsi que j'ai pu expliquer la production d'une névrite inlectieuse chez un malade qui présentait une tumeur du sinus au début. De même dans l'observation de Morax (1) le premier symptôme avait été l'affaiblissement de la vue' puis cécité brusque, sans lésion apparente, ultérieurement on avait constaté une névrite optique. La tumeur, d origine épithéliale, avait envahi l'orbite et les fosses nasales. Morax se demandait s'il y avait compression mécanique du nerf optique, par dilatation du sinus, ou envahissement progressif du tissu nerveux par le néoplasme. Je pense que ces altérations précoces du nerf pouvaient s'expliquer tout aussi bien par une sinusite concomitante.

La sinusite sphénoïdale se présente sous forme aiguë et sous forme chronique. La première a les caractères suivants. Au cours d'une grippe, d'un coryza aigu, le malade est pris de violentes douleurs au sommet de la tète ou à la nuque : c'est là un des meilleurs signes. Parfois il s'y ajoute des douleurs autour et en arrière des yeux, et aussi des sensations vertigineuses. D'après Schiffer, on pourrait constater que le revêtement muqueux entre le cornet moyen et le septum est repoussé en avant et d'une coloration très rouge. La paroi antérieure du sinus est projetée en bas et en avant. Des mucosités purulentes recouvrent la paroi antérieure du sinus, la gouttière sphéno-ethmoïdale et les bords des choanes.

(1) Morax, Soc. ophlal., 1896, p. 415.

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Le diagnostic de la sinusite chronique est aussi difficile. Il faut s'appuyer sur un ensemble de caractères symptomatiques. Les malades crachent de gros paquets de muco-pusqui tombent dans la gorge au moment des repas et leur donnent des nausées. Ils ont un enchifrènement constant. Les douleurs sourdes siègent au fond des yeux, au sommet de la tête, mais surtout à la nuque ; elles s'accompagnent de raideur du cou et d'une incapacité au travail : tout cela disparaît après évacuation du pus. Berger et Kaplan ont signalé une rougeur érysipélatoïde de la base du nez, que je n'ai pu retrouver dans mes observations.

Par la rhinoscopie postérieure, on peut constater du pus concret, des croûtes et même des masses polypeuses au sommet du pharynx et sur les parties internes de la choane correspondante. Mais ces signes ne permettent pas de différencier Ja sinusite sphénoïdale de l'ethmoïdite postérieure. Pour Lichtwitz, ce n'est guère que par le cathétérisme qu'on peut assurer le diagnostic et, comme il est difficile, Hajek conseille de réséquer le cornet moyen.

Malgré tout, l'infection sinusienne peut passer inaperçue et ce sont les manifestations orbito-oculaires qui donnent l'éveil. Guillemain et Terson (1) les rangent en deux groupes : les lésions vasculaires et les lésions nerveuses.

A. Lésions vasculaires. — Thrombo-phlébite orbitaire et phlegmon. — Ces complications, heureusement très rares, sont presque fatalement mortelles. Attribuées après coup à la sinusite sphénoïdale, qui n'avait pas été diagnostiquée, ces thrombo-phlébites, pour quelques-unes des observations citées dans les auteurs, ne me paraissent pas relever primitivement de l'infection sinusienne. Telles sont, en particulier, les observations de Duplay, citées par Lancial (2) et celle de Raymond (3). Le point de départ de ces complications est très variable ; les affections du pharynx, les angines septiques peuvent entraîner des thrombo-phlébites orbitaires ; j'ai publié un des premiers cas de ce genre dans les Archives d'Ophtalmologie (1885).

(1) Guillemain et Terson, Gazette des hôpitaux, 1893.

(2) Lancial, Thèse Paris, 1888.

(3) Raymond, Soc. anat., 1885.

Les observations de Knapp, de Berger et Kaplan, celle de Talko, que j'ai déjà citée, et surtout celle de J. Russel (1) sont plus démonstratives pour la sinusite. Dans cette dernière, il s'agissait d'un homme de 34 ans, souffrant depuis longtemps d'un coryza tenace, sans antécédents syphilitiques. Ce malade ayant rapidement succombé avec les signes d'une thrombo-phlébite, on trouva, à l'autopsie, les sinus ethmoïdaux et sphénoïdaux remplis par un liquide sanieux et fétide, d'une coloration brunâtre. La muqueuse, entièrement détachée de l'os, baignait dans le liquide. Les sinus caverneux et circulaires, la veine ophtalmique d'un côté étaient oblitérés par un coagulum sanguin : les parois vasculaires étaient infiltrées.

La thrombo-phlébite orbitaire se manifeste par une exophtalmie rapide,accompagnéede chémosiset d'œdème des paupières, par des douleurs atroces extra et circum-orbitaires, par de la dilatation pupillaire.A lophtalmoscope, on constate l'image de l'obstruction de la veine centrale de la rétine de Michel : œdème de la papille,veines volumineuses et tortueuses, hémorrhagies rétiniennes très nombreuses. Bientôt le fond de l'œil n'est plus éclairable, en raison des troubles de la cornée et des milieux. Puis l'exophtalmie et tous les signes d'une gêne de la circulation intra-orbitaire apparaissant du côté opposé, indiquant l'envahissement des deux sinus caverneux. Les symptômes orbitaires évoluent au milieu d'un état général, dont la gravité s'accentue rapidement et les malades meurent avec les accidents comateux ou convulsifs de la méningo-encéphalite suppurée.

Dans quelques observations, comme celle de Gaubet et Druault (2), ce sont les symptômes du phlegmon de l'orbite qui paraissent dominer tout d'abord, mais la mort ayant été produite par une méningite, il est logique d'admettre que 1 infection s'était propagée par la veine ophtalmique et le sinus caverneux.

B. Lésions nerveuses. Névrites optiques. — Dans l'étude générale des manifestations orbito-oculaires des sinusites, ) ai insisté sur les lésions du nerf optique et sur l'interpréta-

(1) J. Russel, Gazette méd. de Paris, 1878.

P Gaubet et Druault, Annales de Laryng., août 1899, p. 211.

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tion qu'il était possible d'en donner. Nous possédons des examens anatomiques qui démontrent que le point de départ de la lésion nerveuse est bien au niveau du sinus sphénoïdal. Dans une observation de Panas, l'examen microscopique de l'appareil optico-sensoriel permettait de reconnaître un léger degré d'inflammation autour de la gaine piale, dans la portion intraorbitaire du nerf. Mais les 'altérations les plus profondes se trouvaient dans sa partie intracanaliculaire : accumulation de cellules rondes inflammatoires dans l'espace intravaginal du nerf optique, formant manchon autour de la pie-mère dont les capillaires sont gorgés de sang; myéline grenue, résistant à la coloration, sans hyperplasie du stroma conjonctif, ni de la névroglie, etc.

Sans nier l'existence de la névrite ou de la périnévrite rétrobulbaire canaliculaire de Berger, qui permet d'expliquer certaines amauroses subites, certains rétrécissements du champ visuel, sans lésions appréciables à l'ophtalmoscope, je crois qu'on rencontrera plus souvent la névrite œdémateuse comme manifestation de sinusite sphénoïdale.

Ainsi que je l'ai indiqué au Congrès d'Utrecht, ainsi que l'ont vu Lor, Nuel et d'autres observateurs, la lésion est unilatérale, la papille est saillante et présente la coloration grisâtre caractéristique, les vaisseaux enfoncés dans l'œdème au niveau de la papille, sont volumineux et tortueux en dehors : la vision est considérablement diminuée, avec scotomes ou rétrécissement du champ visuel. Si nous laissons de côté les cas où la névrite, accompagnée de symptômes méningo-encéphaliques, dépendait de vastes lésions du sphénoïde (Panas), nous pouvons dire qu'une névrite œdémateuse, unilatérale, est un excellent signe de sinusite sphénoïdale.

Paralysies oculaires. — Les rapports anatomiques très étroits qui existent entre le moteur commun et la paroi latérale du sphénoïde expliquent la paralysie du moteur oculaire commun, que j'ai signalée dans ma communication de 1898. Déjà ïrantas (1), au cours d'une sinusite maxillaire, qui avait successivement envahi les cellules ethmoïdales et le sinus

(1) Trantas, Arch. d'ophtalm., 1893,

sphénoïdal, avait observé une ophtalmoplégie totale, aussi bien interne qu'externe, avec perte complète de la vision. Sous l'influence du traitement de la sinusite maxillaire, par voie canine, l'ophtalmoplégie s'était améliorée. Des faits analogues ont été rapportés par Scheck (1), Hoffmann. Tout récemment Stanculeanu (2) en a décrit un nouveau cas. Ici encore il y avait eu d'abord une sinusite maxillaire, mais les examens rbinoscopiques permirent de constater de Pethmoïdite et du côté du sinus sphénoïdal, il y avait du pus et des fongosités.

Panas (3) dans une leçon clinique a attribué une paralysie du moteur oculaire externe à l'inflammation du sinus sphénoïdal.

Trijumeau. — Enfin, à côté des douleurs violentes qui accompagnent tout empyème sphénoïdal, on a signalé de violentes névralgies du trijumeau ou de l'anesthésie complète dans toute la zone de distribution de ce nerf [Rouge, Schiffer, Bertemes (4)]. Grunwald, en enlevant la paroi Intérieure du sinus et en nettoyant sa cavité, produisit une douleur extrêmement violente s'irradiant dans le front, la tempe et les dents ; il croit avoir touché le ganglion de Meckel.

Traitement. — Si l'on songe à la difficulté d'atteindre le sinus sphénoïdal, à la minceur des parois supérieures et externes qui rend toute intervention dangereuse, on comprend que beaucoup de chirurgiens aient reculé devant des opérations qui ne donnent pas de résultats définitifs. Cependant, en présence de manifestations aussi sérieuses que celles dont nous venons de parler, il est indispensable d'intervenir.

Dans l'opération par voie nasale, indiquée par Zuckerkandl et Schiffer, on enlève le cornet moyen, on ouvre la paroi antérieure,en agrandissant l'orifice du sinus.on nettoie la cavité du sinus et on cautérise avec le nitrate d'argent ou le chlorure de zinc. Malheureusement l'orifice a une tendance presque invincible à se reboucher.

(1) Scheck, Berlin. Min. Wochensh., juin 1898.

(2) Stanculeanu, Thèse Paris, 26 février 1902.

(3) Panas, Progrès médical, 20 décembre 1890.

(4) Bertemes, Thèse Nancy, 1900.

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Le sinus peut aussi être atteint par voie orbitaire. Au cours d'opérations de sinusites ethmoïdo-frontales, on est conduit jusqu'au sinus sphénoïdal en détruisant la cloison de séparation avec la cellule ethmoïdale postérieure.

S'appuyant sur ce principe que dans les interventions sur les sinus, il faut le plus possible s'éloigner du crâne, Jansen, au Congrès de Moscou, avait proposé d'arriver au sinus sphénoïdal par la voie maxillaire, si le sinus est déjà malade. Furet (1) va plus loin, il conseille d'ouvrir le sinus maxillaire, même s'il est sain. Comme dans l'opération de Caldwell-Luc, il faut ouvrir le sinus maxillaire par la fosse canine, détruire aussi largement que possible la paroi interne du sinus, pour se faire une large voie d'accès dans les fosses nasales, on peut alors aborder plus facilement les cellules ethmoïdales postérieures et le sinus sphénoïdal.

Cette intervention, souvent gênée par l'écoulement du sang, serait indiquée, d'après Furet, dans tous les cas de sphénoïdites compliquées d'accidents cérébraux. Elle nous paraît aussi très rationnelle pour combattre les accidents orbito-oculaires. Car, malgré les résultats favorables obtenus par quelques chirurgiens, nous pensons que ces accidents, sans en excepter la névrite, ont un pronostic extrêmement sérieux et que nous devons donner la préférence à l'opération qui nous procurera la plus large voie d'accès pour atteindre le sinus.