DIVISION DES COMPLICATIONS OCULO-ORBIT AIRES

La multiplicité des complications oculo-orbitaires est si grande qu'on a essayé de les catégoriser. Parmi les nombreuses classifications, qui ont été proposées, qu'il me suffise de citer celles de Germannet de Kuhnt.

Germann divise les affections orbito-oculaires, produites par les maladies des cavités pneumatiques de la face, en quatre catégories :

1° Phlegmons orbitaires subdivisés en bénins, cellulites sans suppuration, et septiques, avec suppuration accompagnée de carie et de nécrose de la cloison osseuse.

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2° Kystes mucoïdes, se formant après perforation de la cloison.

3° Névrites optiques, atrophie du nerf,rétrécissement du champ visuel, diminution de la vue ; névralgies de la première branche du trijumeau etc.

4° Iridochoroïdite, avec opacifications du vitré.

La division de Kuhnt est plus simple.

1* Troubles mécaniques.

2° Inflammations secondaires par transport de germes ou diffusions de leurs produits.

3* Troubles fonctionnels sans altérations appréciables.

Malheureusement, il n'est pas toujours facile de dire si le trouble observé se rattache à l'une ou l'autre de ces trois, catégories. La diminution de l'acuité visuelle, par exemple, avec ou sans rétrécissement du champ visuel, pourrait être due à un trouble mécanique par compression du nerf optique, à un trouble fonctionnel, sans lésion apparente, à une lésion inflammatoire, névrite optique rétro-bulbaire ou névrite œdémateuse.

Nous rapprochant plutôt de la division de Germann,et sans préjuger de la cause, nous passerons rapidement en revue : A. — Les abcès et les collections liquides enkystées de l'orbite ; B. — Les lésions des annexes de l'œil, voies lacrymales, conjonctive, paupières, muscles extrinsèques ; G. — Les altérations du globe de l'œil.

A. — Abcès orbitaires.

1° Abcès dans les sinusites aiguës. — Ils se rencontrent dans certaines formes relativement rares d'empyèmes frontaux ou ethmoïdaux. La maladie n'a pas été précédée des signes d'une empyème chronique, mais au cours ou dans la convalescence d'une grippe infectieuse, d'une rougeole, d'un érysipèle, on voit survenir brusquement les signes d'un phlegmon de l'orbite, avec localisation dans la partie supérointerne, état général grave, pouvant même simuler le début d'une méningite (Panas, Luc, de Lapersonne, Bourgeois). L'incision ne ramène pas toujours du pus et il faut aller 't perforer la paroi inférieure du sinus pour donner issue à la collection purulente. Une partie de la paroi osseuse peut 1

être nécrosée et malgré cela la guérisonest obtenue à peu de frais, sans fistule persistanle. La condition essentielle c'est qu'il n'y ait pas ectasie de la paroi et que la cavité du sinus ne soit pas remplie de fongosités myxomateuses.

2° Abcès suivi de fistule dans l'empyème chronique. — C'est la forme la plus commune, qui est précédée par un phlegmon de l'orbite plus ou moins étendu. Il est aujourd'hui bien démontré qu'un grand nombre de phlegmons et d'abcès de l'orbite sont d'origine sinusienne (Panas).

Dans son intéressante statistique, Germann a montré que sur 68 cas d'affections orbitaires, 18 fois on avait constaté une inflammation orbitaire tenant à des lésions sinusiennes, bien reconnues par l'exploration complète de ces cavités. Ces cas se répartissaient de la façon suivante :

7 empyèmes maxillaires.

1 empyème ethmoïdo-maxillaire.

5 empyèmes ethmoïdaux.

1 cas de carie de l'ethmoïde et du sinus sphénoïdal. 1 sinusite fronto-ethmoïdo-sphénoïdale.

1 sinusite fronto-ethmoïdale.

1 cas de polysinusite.

Le développement lent de l'exophtalmie, avec œdème progressif des paupières, serait caractéristique et distinguerait, pour Germann, le phlegmon d'origine sinusienne, du phlegmon d'origine métastatique, qui se produit très rapidement en un ou deux jours.

L'abcès, qui est la conséquence du phlegmon, vient s'ouvrir à l'extérieur et donne lieu à une fistule persistante. Dans les empyèmes fronto-ethmoïdaux, Kuhnt explique la rareté des complications profondes par ce fait que des poussées successives d'inflammation entraînent une turgescence de la région périorbitaire, vers laquelle le pus a une tendance naturelle à fuser. Traversant le point le plus mince du ligament orbito-palpébral, il vient s'ouvrir à l'extérieur. Une fois la fistule établie, elle peut avoir une durée illimitée et donner lieu à des rétractions cicatricielles, qui brident les paupières et produisent de l'entropion avec chémosis, des symblépharons ; elles immobilisent le globe et exposent la cornée à toutes les complications suppuratives.

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L'ouverture du trajet fistuleux, pour le sinus frontal, se fait ordinairement au niveau de l'angle supéro-interne de l'orbite. La destruction de la paroi sinusienne, aussi bien que la formation du tissu cicatriciel résultant de la fistule, expliquent la possibilité des altérations du grand oblique au niveau de sa poulie et la diplopie persistante sans déviation mécanique du globe. Exceptionnellement, l'orifice fistuleux siégera dans la partie supéro-externe de l'orbite, lorsque la cavité sinusienne sera très étendue.

C'est encore à la partie interne, tantôt au-dessus, tantôt au-dessous du ligament palpébral interne que se produira l'orifice fistuleux dépendant d'un empyème ethmoïdal. Le sac lacrymal est ordinairement respecté.

Dans les sinusites maxillaires la fistule est plus rare ; elle ne se produit qu'avec des altérations osseuses assez étendues de l'apophyse nasale du maxillaire supérieur et, dans ce cas, le sac lacrymal est profondément atteint, il existe une dacryocystite chronique suppurée.

3° Abcès avec ostéite nécrosante des parois de l'orbite. — C'est particulièrement dans les cas de sinusite maxillaire que l'on voit se produire ces larges altérations osseuses. Les cas de Panas, de Fischer, de Mendel, de Bauby, de Brunschwig, de Lagleyse, celui plus récent de Denker sont classiques. Successivement, on voit se produire des abcès orbitaires par destruction du plancher de l'orbite, le pus contient de minces parcelles osseuses. Plus tard la suppuration fuse vers la joue, vers l'arrière-cavité des fosses nasales, vers la fosse ptérygomaxillaire, vers la branche montante du maxillaire inférieur. Ou bien, les sinus supérieurs étant pris à leur tour, la carie détruit la paroi supérieure du sinus frontal, une partie du sinus sphénoïdal, d'où la production de méningo-encéphalite suppurée ou d'abcès du lobe frontal.

Hajek,Vossius, et d'autres auteurs, ont bien fait remarquer que les complications cérébrales, dans ces cas, sont dues à la participation des sinus supérieurs. Pour le sinus frontal la lésion que l'on rencontre c'est l'abcès intracérébral; pour les cellules ethmoïdales, la méningite suppurée; pour le sinus sphénoïdal, la thrombo-phlébite du sinus caverneux. Au cours d'une infection érysipélateuse ou streptococcique, on

peut voir survenir les symptômes d'une thronibo-phlébite des veines ophtalmiques avec rapide propagation aux sinus intra-crâniens. Mais cette très grave complication a été rarement observée comme conséquence des empyèmes des cavités de la face.

4° Mucocèle. — Une mention spéciale doit être attribuée à ces volumineuses tumeurs enkystées, se développant avec une extrême lenteur, contenant ordinairement un liquide visqueux, épais, de coloration rosée, ou même brunâtre, avec des cristaux de cliolestérine, mais pouvant contenir aussi du pus.

Rares dans le sinus maxillaire, les mucocèles occupent particulièrement les cavités fronto-ethmoïdales et produisent des troubles fonctionnels en raison de l'exophtalmie et de la déviation énorme du globe. Assez souventbilatérales (Rollet, Valude) elles donnent à la face un aspect tout particulier (Voir le très intéressant volume de Geraso). L'œil est repoussé en bas et en dehors, exceptionnellement en bas et en dedans comme dans un cas de Richet et Santereau où le globe oculaire proéminait d'au moins deux centimètres. L'incision de la tumeur, située au niveau de la voûte orbitaire, et communiquant avec une tumeur analogue de la base du sourcil, fit écouler un liquide visqueux, épais, café au lait. Drainage de la cavité ; après trois mois, persistance d'une fistule avec quelques gouttes de pus. L'œil reprit sa position et toutes ses fonctions.

Ordinairement molles, très fluctuantes, ces tumeurs liquides peuvent être recouvertes par une lamelle osseuse assez résistante pour faire croire à une exostose (Charles-Théodore de Bavière, Kuhnt). J'ai rencontré cette disposition dans plusieurs cas. Cross a insisté sur la dureté de ces bosselures et il signale que parfois il existe un bourrelet très dur, avec une tumeur molle, fluctuante, au centre.

Dans diverses communications, Rollet (1) a soutenu que l'hyperostose naso-orbitaire est un excellent signe de mucocèle ou d'empyème chronique du sinus. Sous Finit) Rollet, Lyon médical, 1901, p. 465. Thèse de Deleu, Lyon, 1899. Bull. Soc. de chirurgie de Lyon, décembre 1900.

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fluenee de poussées inflammatoires légères de la muqueuse, qui sert en même temps de périoste, la mince lamelle osseuse, doublée de la muqueuse, s'hypertrophie et forme des masses quelquefois très dures qui s'avancent en avant de la racine du nez, repoussées par le liquide de la mucocèle.

B. — Lésions des annexes de l'œil.

Si nous exceptons le cas de Galezowski, on n'a guère observé de lésions de la glande lacrymale. Quant aux dacryoeystites, elles peuvent s'expliquer, au début, par la rhinite hypertrophique qui coïncide si fréquemment avec les empyèmes. Plus tard, l'infection se propage directement au canal nasal et au sac lacrymal.

Il est très rare que ces complications se produisent au cours del'empyème frontal. Dans le travail de Kuhnt, la dacryocystite n'est notée qu'une seule fois, tandis que cette complication est fréquente dans la sinusite maxillaire (Hajek). Les rapports du canal nasal, qui n'est séparé de la cavité de l'antre d'fligmore que par une très mince lamelle osseuse, expliquent la facilité de la propagation infectieuse.

En dehors de certaines hyperémies conjonctivales qui sont plutôt des symptômes que des complications de la sinusite fronto-ethmoïdale,les blépharo-conjonctivites chroniquesque l'on observe sont symptomatiques des lésions des voies lacrymales.

En ce qui concerne les muscles de l'œil, j'ai déjà signalé la paralysie du grand oblique, par suite d'une lésion de la paroi inférieure du sinus frontal. Nous y reviendrons en détail dans le chapitre des sinusites frontales. On a observé des paralysies transitoires, ou définitives, du releveur de la paupière supérieure, du droit supérieur et du droit interne.

Le caractère principal c'est ladiplopie, mais encore faut-il savoir si cette diplopie n'est pas due à une cause mécanique. Jocqs (1 ) cite le cas d'une femme qui se plaignait depuis quelque temps de névralgies circumorbitaires et de troubles de la vue. Elle avait une diplopie dans la partie supérieure du champ du regard, mais dont les caractères ne cadraient pas

(1) Jocqs, Presse médicale, 1898.

avec la paralysie d'un des muscles. La pression au niveau de Ja pan» supéro-externe de l'orbite était douloureuse Luc ayant reconnu qu'il s'agissait d'une sinusite frontale en fit 1 ouverture et l'on trouva la paroi inférieure presqu corn plètement détruite par l'ostéite.en sorte que le pus et 1 es on jos.tes reposant directement sur la'portion sup Heure de la capsule de Tenon, et gênaient les mouvementsVélév"

C — Altérations du globe de l'œil.

1» Cornée.- A côté de la kératite herpétique, on a signalé

rsteczï!:°dns rrra,ives de )a ^^u:;^t

perte complète de 1 œil ; ces suppurations sont presque toujours sous la dépendance de lésions des voies IzcrZZ Elles sont singulièrement aggravées par l'exposition de la

2" Tractus uvéal.- Ziem a eu le grand mérite d'établir

fcn 1889, il a observe une iritis récidivante qui était sous la dépendance d'une sinusite maxillaire. Depuis lor les ob servions de Fromaget, de Posey, de Kuhnt ' dan Sq , t 1 s ag.ssa.t d'inhs ou d'irido-choroïdites un ou bilatérales

e herches de Ziem. Ce n'est pas seulement le segmèn anteiieur qui peut être touché dans ces conditions. De véri tables çhoriorétmites sepliques peuvent se produire à uro

médecin chez lequel les lésions ont abouti à des accidents

8 C~usf tr0Ub,eS tr°^ eonsiaS:

tiens u c2 M mrme déPendance *"* - Auvent les altérantII ,Stalhn-Ces 0P^tés,d'après Ziem et Kuhnt,peuvent este tationnaires et la vision s'améliore sous l'influence

tltrzit sinru.e- Comme n de cat— "

P ocessus choroidien. Les mouches volantes, qui diminuent P- S ^rZl' ' hyP°t0nie- M^ 5-tefois, n'ont

Pas d'autre cause

société d'ophtalmologie

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C'est presque toujours dans les sinusites maxillaires que les lésions du tractus uvéal ont été observées.

Il faut considérer comme exceptionnel le cas de Broeckaert (de Grand) (1) d'une choroïdite infectieuse se terminant par décollement de la rétine, à la suite d'une sinusite ethmoïdofrontale. Il s'agissait d'une femme de 62 ans, atteinte d'une ancienne sinusite, qui présenta un décollement de la rétine, ne pouvant être expliqué ni par un traumatisme, ni par la myopie, ni par un néoplasme. Ces accidents furent mis sur le compte d'une choroïdite infectieuse, due à la sinusite. La cure radicale, par la méthode de Luc, améliora la vision mais le décollement persista.

3° Appareil neuro-rétinien. — Les manifestations du côté de la rétine ou du nerf optique ont été fréquemment signalées et méritent toute notre attention. Interrogées avec soin elles nous donnent la clef de certaines complications orbitaires et c'est par elles quelquefois que nous sommes amenés au diagnostic de sinusite. Mais on doit les soumettre à un contrôle très rigoureux, car il faut bien reconnaître que beaucoup d'observations manquent de précision.

A. — Une simple hyperémie papillaire a été notée par quelques auteurs. Ziem la considérait comme passive et l'attribuait, conformément à sa théorie vasculaire, à un ralentissement dans la circulation des veines de l'orbite. Kuhnt l'a vu se dissiper en traitant le foyer de suppuration. Lichtwitz a noté qu'après avoir vidé la cavité sinusienne, on avait vu les veines rétiniennes dilatées reprendre leur volume. EngeJmann dans un cas d'exostose, avec sinusite, observait une hyperémie veineuse accompagnée d'amblyopie, qui disparut après l'opération.

B. — La névrite optique s'observe rarement dans la sinusite frontale, un peu plus souvent dans les sinusites maxillaires ou ethrnoïdales, mais elle est surtout la manifestation d'une sinusite sphénoïdale. Reinardt, Braun, Nieden, Panas, avaient déjà signalé une cécité uni ou bilatérale comme suite de névrite optique infectieuse, mais dans des cas où les lésions étaient très étendues.

Au Congrès d'Utrecht, je présentais plusieurs observations

(1) Broeckaert, Revue laryng., 5 janvier 1901;

de névrite optique, unilatérale, avec papille saillante «rf-I a e, vaisseaux enfouis rœd^P volumineux et

ortueux en dehors de la papille, sans hémorrhagies ré

rnmnaeLÏ DéVriteS S'~^-nt amMyo é

ZeTm.r' T°meS °n rét,'éci-ements du champ

Z Sr , rtement' elIes avaient abouti à l* -cité

complète de 1 œil atteint, par atrophie papillaire. L'examen bnoscop.que, fait avec soin, nous avait permis de constater s,gneS d une sinusite sphénoidale ou d'une rhinopha " g te postérieure purulente. Anssi je concluais qu'en p -é-

so.nl état du sinus sphénoïdal, des cellules ethmoïdales postures de a partie supérieure de lanière-cavité des fosses nasales. L'examen attentif de cette région pouvait l ire connaître e point de départ de l'infection du nerf opti

Dans la d.scuss.on qui suivit, Knapp, Meyer, Kuhnt Gut mann apportèrent des faits confirmant mes obse vation Meyer admettait qu'une intervention pouvait arrêter les effets de la névrite. Kuhnt distinguait deux espèces de lé „s dn ma: ai'oo10 * Manche" dont le pronos i

va Z x M ' , ,te"Xde 19 Papi'le 3VeC rélracti<» P 1er ton 1 1' ^ rétiniennes, dont nous allons

fea^lr6- P0U"Cett— ^forme i, ne parta-

Plus récemment Lor,à la Société Belge d'Ophtalmologie a rapporte I histoire d'une femme présentant une névrite on'ti que unilatérale, avec cécité subite, qui fut reconnu a teint

sinTit:T;lte 'Pbén0Ïda,e Chr°ni<JUe- Le ^itemei 1 sinusite associe aux sangsues, aux frictions, à la pilocarnine

Slabl6 réHtablh' k ViSi°n' A 00 pr°P°S' ^ ' citait S semblables de névrite ou névro-rétinite. Dans un cas il ven jeteur ! de Ia v)sion> dmg Je 1

le troisième, la vision fu t abolie. ' '

. Tous ces exemples démontrent bien l'existence dans U fC itén°ïd*]:> f6 Ia DéVrite deT'pdaapilS,i œdème n ^nt P'US °" m°inS mar^é de la rétine et dé abl 7apilIalre' ac— Pagnée d'une diminution consiem oi de'aviSloncKen^1e ou périphérique. Plus heureux l«e moi, quelques observateurs ont pu constater une amé-

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lioration de la vision, lorsque le traitement était fait tout de suite le pronostic de cette névrite n'en est pas moins ^êm ment sérieux. Un caractère capital de cette névrite purelent sinusienne, c'est d'être unilatérale Quoique a la rigueur, les deux nerfs puissent être touches dans le canaux optiques par une double sinusite sphenoidale, une névrite œdémateuse double doit plutôt nous feire songer à un processus in tracrâni en.

C - h, thrombose de la veine centrale de la : retme ou de ses branches.d'après la description de Leber et de Michel, fêté admise par Kuhnt dans trois cas de sinusite maxillaire hron que et dans un cas de sinusite frontale. Le dernier S est moins démonstratif parce qu'il y avait en même temps un é sTpèle de la face et des paupières. On consta ai une ™pï b euàtre, à bords diffus, entourée d'un cercle laiteux, P P 1! bières très réduites. Des taches hémorrhag.ques

la ré-ion maculaire apparaissaient des taches d un blanc aunâtre La lésion était unilatérale, du côté atteint de sinute sans ma.adie de cœur, ni albuminurie^E.le s accompa- "naît d'un rétrécissement considérable du champ visuel. g J crois qu'une telle lésion mérite d'être recherchée avec Jn Comme dans la thrombose marastique de Virchow

de M S il est parfaitement rationnel d'admettre que les toxines microbiennes favorisent la coagulation du sang dans

s veinTs rétiniennes, comme dans les veines de 1 orb.te, «ans altération préalable de la paroi des vaisseaux. SaD Z névrite réirobulbaire, on périnévrite rétrobulba.re canaliculaire, à marche aiguë, a été admise par Berger en îSo pour expliquer le cas d'amaurose subite, ou de retre-

ssement du champ visuel, au cours de la «H ST Au début, l'examen ophtalmoscopique donne des ésj rr'^tifs à peine un peu d'état flou des bords de la par ilin du' calibre des vaisseaux beaucoup l lu 'tard l'affection arrive à l'atrophie papillaire. Admettant VambWoP e d'origine réflexe, Hock et Berger on cherche a é aÏ le agnostic différentiel. Dans la névrite la pression

u^ l globe t les mouvements latéraux sont douloureux,

le rétrécissement est irrégulier. Il est concentrique dans l'amblyopie réflexe.

Dans plusieurs publications, Parinaud (1) admet, sous lenom de névrite rétrobulbaire d'origine infectieuse, une forme aiguë bien distincte de la névrite alcoolique, se caractérisant par la douleur rétrooculaire, le trouble rapide de la vue qui peut s'améliorer vers le quinzième jour, et par des symptômes ophtalmoscopiques fort légers, qui ne sont pas en rapport avec le trouble visuel. On l'observe comme complication de l'érysipèle, d'abcès phlegmoneux de la paupière et de la gorge, comme conséquence de J'influenza où elle est généralement précédée d'un violent coryza. Les fosses nasales sont la voie de la pénétration habituelle. Si la lésion est monolatérale on songera à une lésion du sinus sphénoïdal.

E. — V atrophie papillaire, avec amaurose complète, sera la terminaison fréquente des lésions que nous venons de décrire ; l'image ophtalmoscopique étant différente suivant que cette atrophie est la conséquence d'une névrite œdémateuse, d'une névrite rétrobulbaire ou d'une thrombose veineuse.

L'atrophie papillaire peut-elle être produite par la compression mécanique du nerf optique exercée par un abcès rétrobulbaire à la suite de sinusites maxillaires, frontales ou ethmoïdales ?

Cette opinion a été admise par quelques auteurs et en particulier par Martin, dans un cas de sinusite frontale. Pour lui, le nerf optique étant le plus interne de tous les organes qui pénètrent par le sommet de l'orbite, on s'explique que ce nerf puisse être uniquement comprimé par la tumeur sinusienne, exceptionnellement développée en arrière. Cette compression pourrait même être partielle et n'altérer que le segment correspondant du nerf, donnant lieu à un rétrécissement caractéristique du champ visuel.

Les conclusions de Martin ont été vivement combattues par Berger, qui ne croyait pas à la possibilité d'une compression du nerf optique dans ces conditions. Les lésions du nerf

(1) Parinaud, Névrite optique rétrobulbaire et les voies d'infection du système nerveux. Journ. de méd. et chir., juillet 1896.

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dépendraient d'une périostite, propagée jusqu'au trou optique, et produiraient une lésion limitée du pourtour du nerf.

Il semble, en effet, difficile d'admettre que la compression mécanique parla masse liquide d'un abcès, suffise à produire des altérations définitives comme l'atrophie papillaire. Il faut faire intervenir, à notre avis, des altérations infectieuses qui ne se manifestent pas immédiatement du côté de la papille mais qui entraînent tout de suite des altérations des fibres nerveuses.

4° Troubles fonctionnels. — Dans certains cas, enl'absence de toute lésion appréciable à nos moyens d'investigation des membranes et des milieux de l'œil, on a été obligé d'admettre des troubles fonctionnels d'origine sinusienne. On a décrit de l'asthénopie accommodative, des diminutions très sensibles de l'acuité visuelle centrale et des rétrécissements du champ visuel.

L'asthénopie accommodative a été signalée par Grunwald et Caldwell (1) dans Tempyème ethmoïdal. Hajek l'a observé dans des cas de sinusite frontale. J'ai cité, moi-même, l'exemple d'une femme arthritique qui, au moment des règles, éprouvait des douleurs spontanées, violentes, avec léger empâtement et douleur à la pression au niveau de la paroi inférieure du sinus. Cette espèce de fluxion s'accompagnait d'une parésie de l'accommodation, avec dilatation pupillaire, qui durait plusieurs jours et gênait beaucoup le travail de près.

La diminution de Vacuité visuelle centrale, assez accusée pour que les malades puissent à peine compter les doigts, peut disparaître complètement et l'acuité visuelle peut redevenir normale.

C'est surtout sur le rétrécissement du champ visuel que, depuis Ziem, les auteurs ont particulièrement insisté. Niée par Grunwald, la possibilité de ce rétrécissement a été admise par Berger, Kuhnt et d'autres auteurs. Il existe particulièrement dans les sinusites maxillaires, plus rarement dans les sinusites frontales. Alors même que la sinusite est unilatérale le rétrécissement existe des deux côtés.

Un des exemples rapportés par Ziem, en 1893, concerne un

(1) Caldwell, Ceniralbl. f. p. Laryng, X.

homme de 65 ans, ayant de fortes douleurs à l'œil gauche. La paupière supérieure étant enflée, presque immobile, le globe de l'œil, poussé en avant et en bas, la conjonctive était injectée, la pupille large et fixe, la vue presque nulle. L'examen ophtalmoscopique de l'œil gauchefitreconnaîtreune stase papillaire très accusée. — A droite il n'y avait pas de lésions, mais l'acuité visuelle était réduite à 5/9 et le champ visuel très limité. Le nez était bouché des deux côtés. Dans la narine gauche on voyait une excroissance bosselée, de forme irrégulière. Des injections d'eau salée amenèrent l'évacuation d'une grande quantité de pus fétide. Le malade sentit la tête beaucoup plus libre. Le champ visuel de l'œil droit s'agrandit progressivement et redevint normal au bout de huit jours.

La lecture de cette observation laisse quelques doutes dans l'esprit, car il existait d'un côté une lésion matérielle, la papillite,qui ne paraît pas avoir rétrocédé.

Kuhnt, qui a étudié avec plus de précision ces défauts du champ visuel, les divise en trois groupes : 1° rétrécissement pour le blanc, sans rétrécissement pour le rouge et le vert qui se confondent avec les limites du blanc : c'est le type le plus fréquent; 2° rétrécissement pour le blanc, variant de 15° à 30°, avec rétrécissement concentrique pour le rouge et le vert; 3° champ visuel normal pour le blanc, rétrécissement très accusé pour les couleurs, particulièrement pour le rouge et le vert ; 4° variétés plus rares, ce sont les rétrécissements en secteurs, rétrécissement hémianopsique ; le champ visuel manquant dans la moitié supérieure pour la sinusite maxillaire, dans la moitié inférieure pour la sinusite frontale.

C'est surtout pour ces troubles fonctionnels que l'interprétation pathogénique est difficile et que des hypothèses très différentes ont été émises parles auteurs.