II. — SINUSITES MAXILLAIRES

Les complications oculo-orbitaires s'observent rarement dans les formes catarrhales, aiguës ou chroniques, sortes de coryzas prolongés., qui ne nous intéressent pas. Les sinusites purulentes peuvent, au contraire, devenir le point de départ de ces manifestations et il est important de préciser dans quelles conditions elles se produisent.

Les sinusites purulentes ou empyèmes maxillaires sont aiguës et chroniques. Les empyèmes aigus d'emblée sont rares ; ils ne s'observent guère que dans le cours de l'influenza, de Férysipèle, de la rougeole, etc. Ils s'accompagnent de douleurs violentes, de tuméfaction de la joue, mais généralement ils se jugent par un écoulement abondant de muco-pus ou de pus phlegmoneux par l'ostium maxillaire. Cette sinusite aiguë guérira, pour ainsi dire, d'elle-même ou passera à l'état chronique.

L'empyème chronique se présente dans trois conditions différentes : 1° comme conséquence de sinusites fronto-ethmoïdales ; 2° comme suite d'une rhinite purulente chronique ;

(1) Stanculéanu, Arch. dophtalm., février 1902.

3° comme complication de la carie dentaire et des ostéopériostites alvéolo-dentaires des molaires supérieures. Nous avons vu qu'on avait essayé d'établir une distinction entre ces deux dernières origines d'après la fétidité du pus et les caractères bactériologiques de la sécrétion. Il est bien certain, au point de vue clinique, que la sinusite d'origine dentaire est plus grave et se complique plus souvent d'altérations orbito-oculaires.

Plusieurs circonstances concourent à donner à la sinusite maxillaire une marche chronique d'une durée illimitée. Ce sont tout d'abord les altérations profondes de la muqueuse qui s'hypertrophie rapidement, perd son épithélium, s'infiltre de leucocytes et prend, du fait de l'infiltration prolongée, un aspect myxomateux. Elle a, par place, plus d'un centimètre d'épaisseur et remplit en grande partie l'antre d'Highmore. Ces masses myxomateuses se prolongent jusque dans le cornet moyen et peuvent obstruer l'ostium maxillaire. Rappelons d'ailleurs que cet orifice est situé audessus de la partie déclive du sinus. Dans ces conditions le pus, sécrété par la muqueuse sinusienne, s'accumule dans les anfractuosités de l'antre d'Highmore et au bout d'un certain temps forme de grosses masses caséeuses, qui s'éliminent de temps en temps avec le trop plein du pus, remplissant le sinus.

A cette période d'oblitération incomplète de l'orifice du sinus, le diagnostic de la sinusite maxillaire se fait assez facilement par des signes de présomption et des signes de certitude (Lermoyez). Nous citerons seulement l'écoulement intermittent du pus par une seule narine, la présence du pus dans le méat moyen se reproduisant aussitôt après le nettoyage avec le porte-ouate, quand on fait pencher le malade en avant (Frgenkel)5le bourrelet muqueux au niveau de l'hiatus semilunaire (Kaufmann) et les masses myxomateuses ou polypeuses dans le cornet moyen. Les rhinologistes sont aujourd'hui d'accord pour attacher une grande importance à la transillumination de la cavité sinusienne par la méthode de Heryng. Ils font cependant cette réserve que le défaut de transparence tient moins à l'accumulation du pus qu'à i'épaississement de la muqueuse. De cette méthode dérivent le signe de

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Vohsen-Davidson qui montre la pupille illuminée par l'éclairage intrabuccal,du côté sain seulement, et le signe de Garel- Burger, d'après lequel le malade ne perçoit la sensation lumineuse que du côté sain.

Dans quelques cas, le diagnostic devra être confirmé au moyen de la ponction explorative par la voie alvéolaire, la fosse canine ou mieux le méat inférieur (Schmidt). C'est ce que démontre le fait suivant que j'ai observé avec le DrGaudier. Une femme, soignée pour une affection chronique de sinus maxillaire, se présente à la Clinique avec un peu de tuméfaction de la paupière inférieure, varicosités sous-jacentes, troubles de la vue sans lésions appréciables du fond de l'œil. Le cornet moyen est rempli de polypes saignant facilement, la transillumination du sinus maxillaire n'est pas possible. La ponction du sinus, par la fosse canine, n'ayant pas ramené du pus, nous nous décidons à faire une résection partielle du maxillaire supérieur qui nous fait tomber sur un sinus rempli par une masse sarcomateuse, ayant déjà envahi le plancher de l'orbite et détruit une partie de la paroi osseuse.

Les complications orbitaires qui accompagnent les sinusites maxillaires ont bien plus de tendance à se produire si, sous l'influence de l'oblitération plus complète de l'ostium maxillaire, l'empyème ouvert se transforme en un empyème clos : le seul, en réalité, qui mériterait le nom d'empyème. Il s'annonce par des douleurs sous-orbitaires très violentes, par la tuméfaction de la joue, par la saillie de la fosse canine, appréciable en introduisant le doigt entre la joue et le maxillaire. A ce niveau, on peut percevoir quelquefois une résistance parcheminée.

La voussure de cette cavité, remplie de pus, est très appréciable chez les jeunes sujets. Douglas (1) a rapporté l'observation d'un enfant de trois semaines qui présentait une tuméfaction de la joue avec exophtalmie très prononcée; l'œil semblait sortir de l'orbite et il y avait du gonflement des paupières, ainsi que du chemosis. En examinant la bouche, on vit la moitié droite du palais qui s'avançait dans la

(1) Douglas, Britisk med. Journ., février 1898.

cavité buccale. Le maxillaire supérieur faisait saillie dans toutes les directions. Arcy Power (1) avait déjà réuni quatre cas de sinusites maxillaires compliquées chez des nouveaunés, présentant les mêmes signes.

Chez l'adulte, par suite de l'oblitération de l'orifice du sinus maxillaire ou par suite d'une réinfection, imprimant tout d'un coup à la maladie une marche très aiguë, les complications orbitaires peuvent se produire. Elles se manifestent, dans certains cas, par une tuméfaction considérable de la paupière inférieure, qui est œdémateuse. Le globe de l'œil est saillant et refoulé en haut, il y a du chémosis séreux. Les douleurs sont violentes et s'irradient dans toute la zone de distribution du trijumeau : il peut même y avoir une température élevée, comme dans tout phlegmon de l'orbite.

Plus souvent la marche est insidieuse, l'exophtalmie s'établit lentement avec propulsion du globe en haut, produisant de la diplopie, mais sans trouble des milieux de l'œil. Puis, près du rebord orbitaire inférieur, on perçoit une fluctuation assez nette et si on incise il s'écoule du pus mal lié, contenant des parcelles osseuses, ou une matière caséeuse (Terson) dont nous venons d'indiquer l'origine. Si on n'intervient pas, l'ouverture se fait spontanément, soit à la partie externe du rebord orbitaire, simulant une ostéo-périostite tuberculeuse comme je l'ai noté dans un cas, soit à la partie interne, pouvant s'accompagner d'une altération profonde du sac et du canal nasal ou respecter les voies lacrymales (2).

Il est assez rare, heureusement, de rencontrer les complications oculaires signalées dans l'observation de Brunschwig(3). Malgré l'ouverture précoce du sinus par l'alvéole et une incision de la paupière tuméfiée, il se forma une kératite purulente grave, qui causa une perte complète de la vision par occlusion pupillaire et leucome adhérent.

Quelquefois, il y a une destruction étendue du plancher de l'orbite. En incisant sur le rebord orbitaire inférieur et en écartant les parties molles, on découvre une brèche considérable de la paroi inférieure du sinus, les bords en sont

(1) Arcy Power, Arch. de Laryng., 1897.

(2) Ferrex, Rev . nouvelle de R/iinologie, 1893.

(3) Brunscuwîg, Normandie méd., fév. 1896.

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noirâtres, nécrosés. Toute la paroi antérieure elle-même prend une teinte grisâtre et se laisse défoncer sans résistance. Par l'ouverture on retire, avec la curette, des fongosités purulentes et des matières caséeuses, remplissant la cavité du sinus (Bauby) (1). Les décollements osseux peuvent s'étendre très loin vers la brandie montante du maxillaire inférieur comme dans un cas de Lagleyze (2).

Les observations de Panas (3) et de Bauby démontrent que, exceptionnellement, les altérations osseuses, carie ou ostéite nécrosante, peuvent envahir l'orbite non seulement du côté de son plancher, mais môme de la voûte. Elles détruisent les parois des autres sinus, et produisent non seulement des lésions du nerf optique, dans la partie canaliculaire, mais aussi des accidents de méningo-encéphalite suppurée ou des abcès intra-cérébraux. Nous y reviendrons à propos des complications des sinus supérieurs.

Les manifestations oculaires se présentent d'une façon plus insidieuse encore et c'est pour cela qu'avant Ziem elles avaient été rarement attribuées à leurs véritables causes. On connaît le premier fait de Ziem (4). Une malade était atteinte d'iritis récidivante de l'œil droit ayant amené l'occlusion complète de la pupille, le refoulement de l'iris en avant, l'hypertension et l'amaurose de cet œil: aucun traitement n'avait pu enrayer le processus morbide. La douleur et l'infection ciliaire persistaient et déjà l'œil opposé était douloureux avec V 1/5 et rétrécissement du champ visuel. Le traitement de ta sinusite maxillaire par voie alvéolaire fit disparaître les rechutes et l'œil opposé reprit son acuité visuelle normale.

De nombreux cas ont été publiés depuis; un des plus caractéristiques est celui de Fromaget (5). Une malade de 24 ans est atteinte depuis deux mois, d'iritis de l'œil gauche, pas de syphilis, pas de rhumatisme. Avant de souffrir de l'œil, elle avait eu un violent coryza et, depuis lors, elle crachait du pus et en mouchait par la narine gauche. Douleurs violentes des régions frontale et maxillaire. Par l'éclairage du sinus et

(1) Bauby, Arch. d'ophtalm., 1897.

(2) Lagleyze, Arch. cTophtalm., 1899.

(3) Panas, Académie de méd.t 12 mars 1895.

(4) Ziem, Berlin, klin. Wochen., 1888.

(5) Fromaget, Rev. int. de Rhinologie, p. 354, 10 nov. 1893.

une ponction exploratrice on confirme le diagnostic d'empyèmede l'antre d'Highmore. La malade opérée, par voie alvéolaire, guérit de son iritis en quelques jours, gardant seulement trois petites synéchies.

Adoptant les idées de Ziem sur la congestion passive des vaisseaux de l'œil, Fromaget ne voit dans ces manifestations que des fausses iritis, qui guérissent par le traitement de la sinusite. Il paraît bien difficile d'admettre qu'une lésion irienne, durant depuis deux mois et qui a laissé des synéchies postérieures, ne soit pas une véritable iritis d'origine infectieuse. Kuhnt d'ailleurs a montré que le traitement de la sinusite, tout en améliorant la manifestation oculaire, n'était pas capable de la guérir complètement sans un traitement spécial contre l'iritis.

Tout le tractus uvéal peut être pris à son tour et c'est ainsi qu'on a observé des choroïdites séreuses (Badaî, Fromaget) et même des chorio-rétinites. L'infection envahit successivement toutes les membranes internes de l'œil.

Une des observations les plus caractéristiques se rapporte à un médecin que j'ai pu suivre pendant plusieurs années et qui a présenté une succession de phénomènes oculaires des plus graves qu'il a bien décrits dans son observation. J'en ai dit quelques mots dans ma communication de 1898 et elle se trouve relatée dans la thèse de mon élève Paquet (Lille, 1900) Chez ce confrère, à la suite d'une extraction maladroite d'une deuxième molaire supérieure,.!! se forma une sinusite purulente chronique qui lut traitée par le drainage de l'alvéole. Les symptômes s'étant amendés, au bout d'un an on cessa le drainage et la fistule se ferma d'elle-même. Quatre ou cinq mois après, les douleurs reparaissent, s'irradient vers orbite et la vue baisse rapidement. Il consulte plusieurs collègues qui constatent une chorio-rétinite,mais qui ne sont pas d accord sur l'origine; l'un d'eux l'attribue à la syphilis. Valude admet l'origine sinusienne et conseille de traiter le

sinus.

C'est dans ces conditions que je vois le malade pour la première fois. Je constate un aspect légèrement nuageux du tond de l'œil, dû à des exsudats très fins de la partie postérieure du corps vitré. La papille est rouge, saillante, mal

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limitée du fond de l'œil, avec quelques taches pigmentaires. Les vaisseaux,volumineux et tortueux,sont bordés de traînées blanches exsudâmes avec quelques points hémorrhagiques récents. Le tonus est un peu augmenté ; le malade compte les doigts à un mètre ; il paraît y avoir un rétrécissement périphérique du champ visuel. L'aspect de cette névro-ré tinite exsudative, que l'on observe dans la syphilis, se retrouve aussi dans d'autres états infectieux. L'affectoin étant unilatérale, aucun antécédent spécifique ne pouvant être relevé, je n'hésitai pas à attribuer cette névro-rétinite à l'infection smusienne et je conseillai d'agir énergiquement sur le sinus maxillaire, de faire une large ouverture et un curage complet par la fosse canine.

Malgré mon conseil, ce fut la voie alvéolaire qui fut encore choisie. L'amélioration désirée ne se produisit pas et pendant près de deux ans les douleurs circumorbitaires persistèrent malgré l'emploi des révulsifs, de la pilocarpine etc.. Peu à peu les milieux deviennent moins transparents,la cécité de cet œil est presque complète. L'œil est toujours un peu dur. En octobre 1900, brusquement, les phénomènes glaucomateux s'accusent et, à la suite d'une crise plus violente, notre collègue Betremieux lui fait, en mon absence, une sclérotomie qui apporte un certain soulagement, mais l'œil reste dur et bientôt après on voit apparaître un kératite bulbeuse.

C'est alors seulement que notre malheureux confrère se décide à faire faire une intervention plus complète du côté de son sinus. M. Gaudier, professeur agrégé à Lille, fait l'opération par la voie canine, détruit très complètement les fongosités du sinus et ramène quelques parcelles d'os nécrosé • il résèque en même temps la partie antérieure du cornet mo'yen et débarrasse l'orifice du sinus des masses myxomateuses. L'amélioration du côté de l'œil a été beaucoup plus considérable ; l'œil n'est plus dur, mais de temps en temps la bulbe cornéenne se reproduit sans amener de vives douleurs. A son niveau, toute la partie inférieure de la cornée est légèrement opaque. La vision est d'environ 1/50.

Ces cas de chorio-rétinites et de neuro-rétinites infectieuses, dans lesquels la voie de propagation est assez obscure, sont

bien distincts de ceux où les altérations du fond de l'œil sont la conséquence de lésions suppuratives de l'orbite.

Tout récemment, nous avons vu, à la clinique de PHôtel- Dieu, un jeune homme qui traité, il y a quelques années, pour une sinusite maxillaire avec phlegmon orbitaire, présente encore des cicatrices caractéristiques au niveau de la paupière inférieure et dans la bouche, L'œil est tout à fait amaurotique et on constate'une atrophie papillaire post-né viatique (papille irrégulière, taches pigmentaires). Un fait intéressant, chez ce malade qui a eu sa sinusite vers l'âge de 14 ou 15 ans, c'est que le maxillaire supérieur est aplati, la cavité de l'antre d'Higmore paraît avoir entièrement disparu, ce qui produit de l'asymétrie de la face.

Parmi les troubles fonctionnels, il faut surtout indiquer le rétrécissement du champ visuel, bien observé par Ziem. Chez un malade dont un œil était complètement perdu à la suite d'une iridochoroïdite, il constatait, du côté opposé, un peu de diminution de l'acuité visuelle, de la douleur au moment du travail de près, de la photophobie et surtout un rétrécissement très marqué du champ visuel. La sinusite maxillaire ayant été guérie par ponction alvéolaire, tous les phénomènes fonctionnels disparurent et 5 mois après le champ visuel était redevenu normal.

Les observations de Ziem ont été confirmées par plusieurs auteurs. Kuhnt a montré que le rétrécissement pouvait être bilatéral mais toujours plus accusé du côté malade.

Je ne reviendrai pas sur les discussions relatives à la pathogénie de ces troubles fonctionnels.

Traitement. — En présence des complications oculo-orbitaires, le traitement des sinusites maxillaires doit être énergique ; c'est-à-dire qu'onne saurait se contenterde la résection de la tête du cornet moyen, avec nettoyage des masses polypeuses, qui remplissent le méat dans la région infundibulaire.

Il faut considérer comme insuffisantes les insufflations d'air et les pulvérisations d'iodoforme soit par l'orifice naturel, soit par un orifice artificiel, pratiqué avec letrocart de Krause dans la partie postérieure du méat inférieur, sensiblement en arrière de l'orifice inférieur du canal nasal t

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Le traitement par voie alvéolaire qui consiste, comme on sait, à perforer le sinus par l'alvéole de la première grosse molaire, préalablement arrachée, et à maintenir un drain rigide qui permet les irrigations, a été, jusqu'à ces derniers temps, le plus généralement employé. On lui trouvait le grand avantage d'être d'une exécution facile, d'ouvrir le sinus dans la partie la plus déclive, de permettre des lavages de la cavité par le malade lui-même. Malheureusement le sinus peut se réinfecter par la pénétration de la salive ou des aliments, et la durée du traitement est interminable.

L'opération par la voie canine est beaucoup plus chirurgicale. La muqueuse de la bouche étant incisée au niveau du sillon gingivo-labial supérieur, on décolle le périoste à hauteur de la fosse canine et on effondre la paroi antérieure du sinus à l'aide d'un ciseau très tranchant. Par cet orifice, qui peut être agrandi, on peut faire le curettage de la muqueuse, explorer la totalité de la cavité du sinus, faire des attouchements au chlorure de zinc et tamponner à la gaze iodoformée, renouvelée aussi souvent qu'il est nécessaire.

Cette large brèche permet encore de détruire lesdiverticules de l'antre d'Higmore, d'arriver jusqu'à la bulle palatine et d'aller même, comme nous le verrons, jusqu'au sinus sphénoïdal et aux cellules ethmoïdales postérieures (Jansen, Furet). Mais, comme la voie alvéolaire, cette méthode a le gros inconvénient de laisser en communication avec la bouche, pendant de longs mois, la cavité sinusienne dont les produits de sécrétion, souvent fétides, s'écoulent dans la cavité buccale, gênant beaucoup les malades, en même temps que le sinus peut toujours être réinfecté.

Aussi je considère comme un perfectionnement excellent de la méthode le procédé adopté et décrit par Luc (1) et qui avait été sommairement indiqué avant lui, par Catdwell (de New-York) (2). Après avoir ouvert Je sinus par sa face antérieure, exploré et nettoyé sa cavité et les cavités voisines, s'il y a lieu, on pratique, entre le sinus et la fosse nasale, un hyatus artificiel ou plutôt une longue brèche allant de l'os-

(1) Luc, Soc. franç. d'olol. et rhin., 1897-1898. Leçons sur les suppurations de V oreille, etc., Paris, 1900.

(2) Caldwei.l, New-York med. Journal, nov. 1893.

tium maxillaire au plancher de la fosse nasale et occupant environ le tiers antéro-inférieur de la paroi interne du sinus. Cette manœuvre, qui est souvent facilitée par les altérations osseuses de la paroi interne, se fait au moyen d'une gouge plate et du maillet. Avec une forte pince et un bistouri, on détruit la muqueuse nasale et on enlève, chemin faisant, une partie du cornet inférieur. L'écoulement de sang étant arrêté, la cavité du sinus est bourrée avec une longue mèche iodoformée, dont l'extrémité sort par la narine. Gela fait, on ferme complètement la plaie buccale par des sutures. La mèche est retirée du 4e au 8e jour et il ne reste plus qu'à faire des lavages du sinus par la narine.

Le grand avantage de cette opération, c'est de pouvoir fermer la communication avec la bouche, tout en laissant une large ouverture dans les narines pour surveiller et traiter le sinus ; de plus la durée du traitement est moins longue.

On peut se demander ce que devient le canal nasal, dont l'orifice inférieur est certainement détruit, si la brèche nasosinusienne est de quelque étendue. En réalité, je n'ai constaté, chez les opérés guéris, ni larmoiement ni dacryocystite.

Je pense donc que c'est cette opération que nous devons choisir dans les cas de complications oculo-orbitaires de sinusite maxillaire. Seule, elle est assez radicale pour nous permettre d arrêter les processus ostéopériostiques, rapidement graves, qui en sont la conséquence. Suivant les circonstances, elle sera complétée, bien entendu, par de larges incisions et des débridements le long du rebord orbitaire dans les cas (Je suppurations orbitaires. On devra de même traiter avec soin toutes les manifestations infectieuses du tractus uvéal ou de l'appareil neuro-rétinien.