CHAPITRE PREMIER

Pathogénie.

IL paraît résulter de ce qui précède qu'il existe une forme particulière de tuberculose pulmonaire à type d’emphysème, tous les arguments que nous avons passé en revue semblent nous autoriser à faire cette déduction.

Dans ce cas, il nous parait utile de réunir dans une étude d'ensemble tout ce que nous savons sur ce processus morbide, d'en décrire après quelques considérations pathogéniques les divers aspects cliniques, d’en formuler le diagnostic, le pronostic et le traitement.

La pathogénie de cette forme de tuberculose nous est en partie connue ; nous en avons déjà décrit bien des points dans notrs argumentation anatomo-pathologique.

Le bacille de Koch, par ses loxines, nous l'avons vu, détermine dans l'organisme des lésions plus variées et d'ordre plus général qu'on ne le pensait jusqu'ici, et qu'un examen histologique ne caractérise parfois que très difficilement.

Parmi ces lésions, la sclérose apparaît comme un processus

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des plus fréquents. Aux articulations, elle aboutit à la production d’arthrites et de péri-arthrites (rhumatisme tuberculeux de Poncet); ou encore, selon toute probalité, à l'ostéo-arthritehypertrophiante pneumique ; au cœur, elle peut provoquer de la myocardite; au rein, déterminer certaines néphrites ; enfin, lorsque cette sclérose porte sur le tissu pulmonaire, elle aboutit tôt ou tard à la constitution de l'emphysème.

Une question se pose alors : pourquoi Le bacille de Koch produit-il, dans certains cas, des modifications d'ordre général, pourquoi, dans d’autres, aboutit-il à la formation de tubercules?

IL s’agit très probablement de différence de milieux.

On tend, en effet, de plus en plus, à considérer que les différentes espèces ou variétés microbiennes se réduisent à un seul et même type.

Certains bactériologistes, Arloing, entre autres, iraient même plus loin et, pour eux, la barrière dressée entre les bacilles des trois groupes principaux de vertébrés serait sur le point de tomber. |

Ces faits mettent suffisamment en évidence l'importance du milieu dans la détermination morphologique de l'agent. « Les types ou les espèces reconnus ne sont que des variétés tempororaires dont l'apparition ne dure pas plus que les conditions de milieu qui les déterminent et qui ont présidé à leur formation » (Arloing). Or, on sait que les propriétés chimiques, que les aplitudes pathologiques du bacille sont liées à sa forme. « La variabilité des formes suftit à expliquer les caractères habituels de la virulence de l’agent tuberculeux ».

On conçoit, dans ces conditions, qu'un terrain défavorable ne puisse permettre au bacille de Koch qu'une manifestation atténuée : ainsi s'expliquerait le processus emphysémateux.

[ei la théorie de Hanot nous parait bien séduisante, car elle donne une raison satisfaisante de la bénignité de la forme emphysémato-tuberculeuse en milieu plus où moins réfractaire. Voici cette théorie : l'emphysème constituerait une manifestalion hérédo-tubereuleuse, et la tuberculose se développerait difficilement sur un organisme en quelque sorte déjà vacciné

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dans une certaine mesure. La nature réaliserait ainsi ce que la (hérapeutique essaye parfois de provoquer en clinique : « L'emphysème ne serait plus alors présomption de phtisie mais d'immunité contre la phlisie ». En tous cas, il est pour nous signe d'une tuberculose bénigne.

Cette forme une fois bien établie va agir favorablement sur les lésions tuberculeuses déjà existantes qu'elle arrête le plus souvent définitivement dans leur évolution, et rendre difficile un ensemencement toujours possible. Comment se produit cette action? Faut-il admettre que l’emphysème agit alors en nécessitant le fonctionnement plus actif des sommets.

IL nous paraitrait au contraire que le travail exagéré d'un organe ou d'une partie d’organe serait plutôt prédisposant à l’évolution tuberculeuse, comme le témoignent les résultats couramment obtenus par l'immobilisation dans les arthrites bacillaires. Bloch et Champion ont eu, par une méthode analogue, de bons résultats dans la phtisie pulmonaire elle-même.

On a supposé (Champion, Revillod) que la pleurésie détermine momentanément — réserves faites pour ce qui se produira après sa guérison — tant que l'épanchement persiste, un ralentissement de l'évolution tuberculeuse. Le pneumothorax, qui met le poumon au repos forcé, passe pour avoir un effet favorable sur l’activité des lésions bacillaires. Toutes ces constatations ont été le point de départ d’une méthode thérapeutique féconde en bons résultats, la méthode des injections gazeuses.

On peut faire intervenir à plus juste titre, avec Rokitanskv, Sée, Ferrand, les modifi:ations circulaloires que détermine l’'emphysème. Il est exact que l'appauvrissement de la circulation du parenchyme ne va pas sans influencer notablement l'évolution du tubercule, produit de collaboration du bacille et de l'organisme, résultante de l'activité de l’un et de la réaction de l’autre et la modification de l'un des deux facteurs ne va pas àæoup sûr sans en impressionner notablement le produit.

La veinosité du sang est, d'une manière générale, exagérée, l'apport artériel moindre; la tension veineuse étant accrue, la tendance à l’exsudation séreuse sera plus marquée. Il est per-

mis de penser que ces modifications jouent un rôle important, étant donné que des circonstances semblables se réalisent dans les lésions mitrales évolutives, dont l’antagonisme avec la tuberculose n’est plus à discuter.

Mais ces raisons ne sont pas les seules et, comme le dit Bard, « l’atrophie des cloisons cellulaires, la destruction des vaisseaux rendent difficile l'évolution des tubercules qui siègent avec prédilection autour des voies sanguines et au niveau du tissu conjonctif ».

Ainsi s'explique très bien l’action favorable et secondaire de l’'emphysème tuberculeux; mais parfois le but est dépassé, la réaction à été trop intense, l'obstacle pulmonaire est des plus sérieux et le cœur insuffisant se laisse dilater.

Ces considérations terminées, répondons aux objections qui pourraient être faites. Certaines formes d'emphysème, disonsnous, ne sont que des tuberculoses atténuées développées en terrain défavorable ou rendu tel {suivant que l’on accepte ou non l'hypothèse de Hanot) par une atteinte des ascendants : comment concevoir alors que ces formes torpides puissent jeter le masque et se révéler avec tous les caractères de la spécificité?

L'objection nous semble spécieuse et nous dirons ceci : un terrain défavorable peut ne pas toujours l'être, quoi d'étonnant dans ces conditions que la virulence bacillaire s'exagère et que le processus devienne évolutif?

On ne peut non plus tirer un argument de la présence possible mais rare de lésions tuberculeuses récentes associées à un emphysème ancien et généralisé, car un emphysémateux peut toujours être suspecté de tuberculose et l'objection est soluble, ou bien il n’est pas bacillaire et l'objection tombe d'elle-même.

Ainsi donc les vues pathogéniques que nous venons d’esquisser nous semblent parfaitement soutenables et s'adapter suffisamment aux faits.

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