CHAPITRE TT

Diagnostic.

La question du diagnostic est des plus délicates; Pidoux et Potain ont particulièrement insisté sur les difficultés qu'elle présente.

Il est certain que le problème est soluble dans les cas où les signes de tuberculose sont suffisamment nets; les hésitations commencent quand on se lrouve en présence des formes emphysémateuses simples sans catarrhe bronchique persistant ou avec asthme. (Remarquons cependant que la forme avec bronchite chronique offre dans sa période d'état des difficultés de diagnostic presque insolubles, et qui, nous l'avons vu, ne peuvent être solutionnées que par la présence de bacilles de Koch dans les crachats au moment des poussées catarrhales).

Cette tuberculose atténuée n’a pas, en effet, toujours un retentissement très marqué sur l'état général qui, excellent parfois, peut d'ordinaire être qualifié de satisfaisant. Tissu graisseux sous-cutané et musculaire sont à peu près conservés, quelquefois cependant les malades disent être restés maigres et n'avoir pas complètement récupéré leur état primitif. Les sueurs du début ont disparu, à peine une légère tendance à la transpiration nocturne; l'appétit est bon, les digestions faciles.

Dans la grande majorité des cas, la température est normale, oscillant autour de 37°, quelques dixièmes au-dessus le soir, quelques dixièmes au-dessous le matin. Elle cède d'ailleurs très vite au moment où la forme emphysémateuse se dévoile complètement.

Peut-on trouver dans le facies, l'habitus extérieur du malade

Me dr ES

quelques signes qui permettent de soupçonner la tuberculose ? C'est affaire d'appréciation et nous ne pouvons ici formuler d'indications. Cependant, il est un symuptôme qui doit attirer l'attention, c'est la tendance manifeste du thorax à l'aplatissement. On n'observe pas, en effet, chez l’'emphysémateux tuberculeux, une dilatation aussi marquée et aussi uniforme de la cage respiratoire, il y a là un caractère important que doit retenir le clinicien.

L'auscultation non plus ne semble pas nous donner d'’indications très sérieuses, et nous l'avons déjà fait remarquer. Chez l'emphysémateux, tuberculeux ou non, même diminution du murmure vésiculaire, même timbre respiratoire; l'inspiration est rude, l'expiration prolongée; à peine y a-t-il une différence de sonorité aux sommets ; dans une forme comme dans l’autre, on trouve des râles sous-crépitants, des râles caverneux (indice chez l’'emphysémateux d'une dilatation bronchique).

Peut-être l'auscultation pratiquée après un repos de quelques jours, quand la tempête emphysémateuse sera calmée, est-elle plus instructive, permettant de dépister une inspiration saccadée et soufflante, une expiration également soufflante et quelques craquements secs ?

Pour M. Socca, l'examen physique serait très suffisant :

« Par exemple, dans les cas un peu délicats; la sonorité diminuée au sommet d'un poumon n’a aucune signification intrinsèque, attendu qu'elle peut tenir à des différences de l'emphysème dans les deux poumons; mais si, à ce signe, se joint une diminution de la respiration, à la condition bien entendu que ces deux: phénomènes soient très évidents, alors il y a de l’induration. Il y a de l'induration car, s'il ne s'agissait simplement que de différences d'emphysème, à sonorité moindre correspondrait respiration majeure ».

Nous pensons que ces déductions sont bien subtiles et qu'elles ne sont pas suffisantes pour poser un diagnostic ferme.

Sur quoi donc reposera-t-il ?

Reportons-nous aux observations que nous avons faites; chez presque tous nos malades, nous avons trouvé une hérédité bacil-

laire manifeste, des antécédents très suspects, leur affection a débuté, a évolué (bronchites à répétition, amaigrissement, hémoptysies, etc.) avec toutes .les allures d’une tuberculose chronique. Ce passé pathologique, cette symptomatologie nous éclairent déjà suffisamment sur la nature de leur affection.

Nous nous sommes adressé au laboratoire et presque toujours l'épreuve de la tuberculine, l'albumo-réaction sont venues confirmer le diagnostic que nous avions posé.

En résumé, comme le dit M. le professeur Mongour, toutes les fois qu'on se trouve en présence d'un emphysème, il faut considérer cet emphysème comme un symptôme et se baser pour son appréciation :

sur les antécédents personnels ou héréditaires du malade;

sur le mode de début de son affection, les accidents qui en ont marqué l'évolution.

sur les épreuves de laboratoire (ophtalmo-réaction, albumoréaction, examen bactériologique des crachats, radioscopie), la valeur diagnostique de ces différents procédés, les indications que l'on doit leur demander sont des points que nous avons élucidés, nous n y reviendrons pas.

Comme conclusion, nous dirons : « qu’en présence d'un emphysémateux on doit toujours songer à la possibilité d’une tuberculose évoluant sous une forme torpide ».