CHAPITRE PREMIER

Histoire et formes des gangrènes diabétiques.

Il n'est peut-être pas de maladie générale qui prédispose plus les malades à la gangrène que le diabète ; ces faits sont bien connus et ont été déjà maintes fois signalés par les auteurs. C'est pourquoi les chirurgiens anciens se préoccupaient vivement des interventions chirurgicales chez les diabétiques, et cela avec juste raison. Cette crainte des accidents gangreneux était poussée si loin qu'elle faisait hésiter même à évacuer une collection purulente, que l’on n'ouvrait alors qu’à la dernière extrémité ; c'est pour cela aussi que les auteurs ont conseillé et recommandent encore, du moins quelques-uns, d'ouvrir les abcès et anthrax avec

Os le thermocautère, et non à l'aide des instruments tranchants.

La gangrène peut survenir chez les sujets atteints de diabète, sous des formes variées ; mais elles ont un caractère commun de gravité. Nous allons passer rapidement en revue les divers accidents gangreneux du diabète.

En première ligne, nous placerons la gangrène proprement dite. Elle peut apparaître spontanément, ou du moins sans cause extérieure sensrble, ou bien survenir comme complication, en quelque sorte, d'une inflammation consécutive à un traumatisme des téguments, à une plaie infectée, voire même à une simple érosion septique. De cette dernière variété de gangrène, les exemples sont nombreux. Nous en trouvons deux types bien caractérisés dans nos observations I et II. Dans ces deux cas, il s'agissait de deux hommes, qui, après une plaie infectée de l'index, ont vu survenir de la lymphangite, un phlegmon de la main avec sphacèle du tissu cellulaire; et pendant que ce phlegmon gangreneux évoluait chez ces deux malades, l'index devenait noir au niveau de la plaie initiale. Cette tache qui n'était autre chose qu'une plaque de sphacèle s'étendit, le doigt s'engourdit, perdit toute sensibilité, et commença vite à se raccourcir, à se ratatiner ; il s'est nécrosé par gangrène sèche momifiante.

D'après ce que nous lisons dans les auteurs, ce ne serait pas là la forme habituelle de la gangrène diabétique consécutive à une inflammation. Demange,

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dans son article très complet du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, dit que dans ces circonstances on a généralement affaire à de la gangrène humide. Ici, la mortification est en rapport direct comme siège avec l'inflammation première.

Mais, dans certains cas, la gangrène apparaît pour ainsi dire spontanément chez des diabétiques avérés ou chez des individus qui ne se doutaient pas de leur maladie.

Cette forme de gangrène spontanée siège surtout aux extrémités, et plus particulièrement encore aux orteils. Elle se rapproche beaucoup de la gangrène sénile et revêtirait surtout les caractères de la gangrène sèche, momifiante. Les premiers exemples de ce genre ont été rapportés seulement en 1845, devant la Société pathologique de Dublin par Carnichaël, Adams et Marsh ; jusque-là, les auteurs n'avaient point vu ses rapports avec la maladie sucrée et l'avaient confondue avec la gangrène des vieillards. Mais ce fut surtout un peu plus tard que Marchal, de Calvi (en France), et Hodgkin (en Angleterre), attirèrent simultanément l'attention sur ce sujet, cherchant nettement à établir une relation de cause à effet entre la glycosurie et la mortification des tissus.

Cette gangrène, dite spontanée, n'apparaît pas toujours aux extrémités; pour ; être plus fréquente qu'en d’autres régions, elle n’en a pas moins été observée à la cuisse, à l'épaule, sur la région dorsale, etc. De même, elle ne revêt pas exclusivement la forme sèche, et elle peut être humide. Enfin, elle peut

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se présenter sous une forme un peu particälière qui, comme l’a dit Jaccoud, serait « quasi intermédiaire « entre la gangrène sèche et la gangrène humide, et « dans laquelle le sphacèle est précédé de phénomènes «€ irritatifs, rougeur, tuméfaction œdémateuse, douleurs « plus où moins vives, à irradiations plus ou moins « étendues. »

Tantôt elle frappe seulement les parties superticielles, tantôt elle s'attaque d'emblée aux parties profondes, et, dans ce dernier cas, elle n'est point précédée par l'apparition de ces plaques rouges érythémateuses qui annoncent la gangrène superficielle ; on constate seulement un &tat bleuâtre du revêtement cutané, du refroidissement local et de l'anesthésie, qui revêt souvent le caractère de l'anesthésie douloureuse.

Dans d’autres cas, la gangrène diabétique, d'abord superficielle, s'étend à la fois en étendue et en profondeur jusqu'à frapper à la fois la totalité des tissus d’un doigt, d’une main, d'un pied ou d'une portion de membre. C'est la forme que Billiard a qualifiée de « progressive ». Notre observation n° II en est un exemple. Enfin Marchal (de Cahi) a décrit une variété dans laquelle il se fait des poussées gangreneuses successivement ou alternativement superficielles et profondes.

La gangrène ‘n'apparait pas toujours en un seul point, et Boucher de la Ville-Jossy (cité par Marchal), M. Fournier ont décrit, sous l'épithète d'éruption gangreneuse, l'apparition d’un grand nombre de taches noires de sphacèle siégeant sur toute la surface des

ras téguments, tant aux extrémités que sur le tronc, et de dimensions très exiguës.

La gangrène du diabète peut encore se manifester du côté des organes génitaux; M. Fournier (1) a beaucoup insisté sur ce point spécial, et il range cet accident parmi les manifestations qu'il désigne par l'expression bien frappante de « diabétides » ; ce sont des diabétides gangreneuses.Ces cas ne sont pas bien fréquents et leur histoire ne remonte pas à une époque bien reculée. Gubler cite un cas de gangrène spontanée du scrotum; Niepce en relate un autre de balano-posthite, suivie d’'anthrax et de gangrène. M. Fournier, en 1887, en cite trois autres exemples personnels. Dans l'un d'eux, il s'agissait d'un homme de 46 ans, bien portant, qui commença par avoir une petite érosion sur le gland ; celle-ci n'ayant pas disparu au bout de quinze jours, le malade fit une application locale de pommade boriquée ; alors la lésion s'accentua rapidement et, en 24 heures, la gangrène s'établit. Ce malade était diabétique depuis cinq ans et éliminait 154 grammes de sucre en 24 heures. La nature diabétique de cette gangrène n'était donc pas douteuse; d’ailleurs le malade revint plus tard se faire soigner pour une nouvelle gangrène siégeant à la jambe et survenue à l'occasion d’une simple éraflure.

Ces mortifications du gland ou de la verge surviennent souvent à la suite de balano-posthites si fréquentes

(1) Fournier, Gazette médicale de Paris, 1887, p. 195 etc.

A Et chez les gens dont l'urine est sucrée, elles sont aussi consécutives au phimosis diabétique qui en résulte.

Chez la femme, on n'a pas signalé jusqu'ici, que nous sachions, de cas de gangrène de la vulve ; mais peut-être l'attention des observateurs n'’a-t-elle pas été suffisamment attirée de ce côté, et il n'est pas impossible que quelques faits de noma vulvaire se rapportent à des malades dont le diabète est resté méconnu.

Mais là ne s'arrête pas la série des gangrènes diabétiques, on a rapporté plus d'un exemple de gangrène localisée de la bouche chez des malades de cette catégorie. Après les opérations portant sur la cavité buccale ou sur la langue, il n'est pas rare de voir survenir du sphacèle de la plaie opératoire. Dans une clinique de M. Le Dentu en 1896, notre maître nous a rappelé l'histoire tragique d'un diabétique qu'il opéra, il y a quelques années, d’un cancer de la langue. En vain, prit-on la précaution de le soumettre assez longtemps au régime avant d'intervenir, en vain fit-on la ligature de la lHinguale avant l'opération qui ne porta pas sur la moitié de la langue, au bout de cinq à six jours une hémorrhagie très grave se produisit, et on put constater qu'il y avait une couche de sphacèle bien manifeste sur la tranche. Bien que la quantité de sucre dans l'urine eût été ramenée avant l'opération au taux de 8 grammes par jour, le malade fut pris de coma diabétique et succomba rapidement.

Nous rapportons plus loin un cas analogue de M* Manoury, avec issue fatale.

Enfin, la gangrène peut encore revêtir une: autre

ANRT forme dont la connaissance est assez récente, c'est le mal perforant diabétique. Ce mal perforant diffère du mal perforant vrai par le siège des ulcérations ; en eflet, celles-ci ne siègent pas toujours au niveau des saillies plantaires. Le début est le même dans les deux cas; on observe un durillon, indolore le plus souvent, ou présentant des irradiations douloureuses et de l'anesthésie locale : ce durillon s'enflamme, son centre se ramollit et se perfore ; il devient grisâtre et fongueux, marche lentement, mais gagne constamment en profondeur. [! convient toutefois de faire remarquer une différence qui sépare le mal perforant diabétique du mal perforant vrai, c'est que ses bords sont nettement gangreneux. Plusieurs observations de ce mode de gangrène diabétique ont été rapportées par les auteurs et principalement par M. Kirmisson (1), et la tendance actuelle est d'invoquer, en pareil cas, la névrite périphérique comme pour les autres troubles trophiques, chute des ongles et des poils, sueurs locales, atrophies cutanées ou musculaires localisées (2).

Notre observation IV semble devoir rentrer dans cette catégorie.

Ajoutons encore que la pneumonie peut assez souvent, chez les diabétiques, prendre une tournure spéciale ; ce n’est pas qu'elle soit d’une nature différente de la pneumonie franche, mais le terrain sur lequel

(1) Kirmisson. Archives de médecine, 1885.

(2) Journal de médecine de Bordeaux, 1885.

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elle évolue, lui donne une allure particulière. Elle passe rapidement à la suppuration ou à la gangrène ; et les phénomènes généraux sont peu marqués, probablement à cause de l’état de débilité de l'organisme comme l'ont montré Andral, Hodgkin et Charcot.

Gallard et Fritz ont signalé encore l'existence de pleurésies purulentes, aboutissant à la gangrène corticale du poumon chez les individus atteints de diabète.

A côté de ces gangrènes véritables et bien caractérisées, il faut placer les accidents gangreneux qui viennent compliquer chez ces malades des inflammations simples, telles qu'un furoncle, un anthrax, un abcès, un phlegmon, un érysipèle. Nous allons nous y arrêter un instant.

Le furoncle et l’anthrax, si fréquents chez les diabétiques prennent des caractères spéciaux par leur tendance exagérée à la mortification. Nous ne dirons rien de leurs localisations habituelles, voulant surtout montrer les caractères particuliers de leur évolution.

L'anthrax débute d'une façon insidieuse et lente, et s'accompagne d'un gonflement souvent moins considérable que dans la forme ordinaire. Il est relativement peu douloureux et d'une coloration violacée, livide, sans limites précises. La réaction fébrile est ordinairement peu accentuée. La peau se soulève et se perfore, formant une série de cratères par où s'écoule un pus sanieux, infect, et l'élimination des bourbillons est particulièrement lente. Outre que ces anthrax peuvent donner naissance à de vrais phlegmons gangreneux, ils n’ont pas, dans les cas simples, une grande et rapide

tendance à la réparation ; toute la surface des téguments qui les recouvre se sphacèle et l'inflammation gagne de proche en proche à la périphérie, à la façon d'un érysipèle, comme l’a dit Maurice Raynaud. Il en résulte, après la chute de l’eschare, une grande ulcération suppurant en abondance et qui persiste, parfois, jusqu'au moment où le malade succombe, ne pouvant faire les frais d'une suppuration aussi prolongée.

Le phlegmon diabétique a, lui aussi, une tendance marquée à la mortification qui lui donne une allure spéciale et lui mérite le nom de phlegmon gangreneux. Vogt, Farrot, Fritz, Demarquay, Parrot, Richard, Verneuil, Tillaux, Landouzy, et bien d’autres auteurs, ont insisté sur ses caractères. Il a une marche beaucoup moins franche que le phlegmon simple ; ses symptômes généraux sont bien moins accusés, la température monte peu et la douleur est fréquemment presque nulle. Sous les téguments violacés, les chairs sont blafardes, dit Heurteloup, et en voie de mortifi-

cation. La peau se sphacèle et l'eschare peut prendre

d'énormes proportions ; le pus est sanieux, de mauvaise qualité, entrainant de grands faisceaux de tissu cellulaire gangrené et les accidents adynamiques et infectieux viennent dans un grand nombre de cas terminer la scène, si le coma diabétique ne vient pas hâter l'issue fatale.

Ainsi, toutes les inflammations banales chez un sujet sain, ont une tendance très marquée à conduire à la gangrène chez les glycosuriques.

D'ailleurs, cette tendance des tissus à la mortifi-

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cation dans le diabète se manifeste, comme nous l'avons dit, à l'occasion d'une lésion souvent insignifiante, ou du traumatisme le plus léger, tel que la pression d'une chaussure sur l'orteil par exemple. A plus forte raison, les traumatismes chirurgicaux amènent-ils ces terribles complications.

Ajoutons encore que dans toutes ces gangrènes, on constate une tendance commune aux hémorrhagies graves et parfois mortelles.

Tels sont les principaux accidents gangreneux imputables au diabète.

CHAPIFRE-TI

Pathogénie des gangrènes diabétiques. Leurs rapports avec l’inflammation.

Nous avons vu quelle est la fréquence et la gravité des accidents gangreneux du diabète et les formes variées qu'ils peuvent revêtir en clinique ; nous allons maintenant chercher à en établir la pathogénie.

Disons, dès l’abord, que nous voulons ici montrer les rapports de la gangrène avec l'inflammation et l'infection, et que la discussion qui va suivre nous amènera à conclure à la théorie infectieuse, théorie en parfaite harmonie avec nos connaissances modernes bactériologiques et qui donne, à notre sens, l'explication la plus logique de ces accidents. Si elle n'exclut

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pas toutes les hypothèses antérieurement émises sur cette matière, nous croyons cependant qu’elle est applicable à la grande majorité des cas. D'ailleurs, elle ne détruit pas complètement les hypothèses des anciens auteurs et noûs pourrions peut-être même dire qu'elle permet de les rallier et de les grouper en un seul faisceau.

Nul doute que la gangrène ne soit le résultat de l'infection, dans les cas où elle survient à la suite d'un furoncle, d'un anthrax ou d'un phlegmon ; sur ce point, tous les auteurs sont d'accord et la théorie infectieuse ne trouve ici que des partisans. Mais, là où les dissidences commencent à <e montrer, c'est lorsqu'il s’agit d'expliquer la gangrène dite spontanée dans le diabète.

Pour les uns, il s'agit d'un trouble trophique lié à une influence nerveuse, à des phénomènes de névrite périphérique ; pour d’autres, il faut incriminer la thrombose qui oblitère les vaisseaux et prive tout un territoire de l'apport sanguin. Cette thrombose ellemême serait le résultat de l'endartérite pour certains “auteurs ; d’autres accusent une modification de la crase sanguine, le sang ayant, chez les diabétiques, une tendance naturelle à se coaguler, et cela d'autant plus facilement que, même en dehors d’une affection cardiaque bien caractérisée, le cœur est toujours affaibli par le diabète lui-même et par l’âge auquel il survient généralement (R. Schmitz).

Bon nombre d'auteurs invoquent une autre cause, le défaut de vitalité des tissus dans le diabète. Dans

cette maladie, les éléments anatomiques sont mal nourris et se trouvent sans cesse dans un état de mort imminente (Jaccoud).

De ces diverses explications, Demange, dans son article du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales (diabète) tire comme conclusion que l'imbibition des tissus par le sucre est la condition étiologique principale de la gangrène.

Nous ne nous arrêterons pas à la théorie basée sur les expériences de Schiff et d'après laquelle les accidents inflammatoires et gangreneux seraient la cause et non l'effet du diabète ; il est aujourd'hui bien établi que Schift, dans ses expériences, a déterminé des glycosuries passagères qui n'ont rien de commun avec celles du diabète vrai.

Pour nous, il nous semble que, sans faire table rase des opinions précédentes, parmi lesquelles chacune possède sa part de vérité, il faut, dans presque tous les cas, admettre l'influence de l'inflammation, de l'infection en première ligne.

Lorsqu'un microbe pénètre dans les téguments et y trouve un terrain favorable à son évolution, lorsque la résistance des tissus, l’activité des phagocytes ne le neutralisent pas, il commence son œuvre et le résultat de son développement variera suivant sa nature, suivant son degré de virulence, suivant le degré de résistance des tissus et leur mode de réaction vis-à-vis de l'infection.

Sauf les états de virulence extrême qui ont pour effet constant de donner de la septicémie suraiguë, on peutdire

—-\22 — que les éléments microbiens n'ont point de virulence absolue en pathologie humaine. Tel microbe dont le pouvoir virulent est assez grand, ne produira qu'un effet médiocre chez un sujet dont les tissus sont doüùés d'une grande vitalité et dont les phagocytes sont capables de lutter vigoureusement contre l'ennemi. Au contraire, tel autre microbe de la même espèce, par exemple, mais de virulence atténuée, pourra produire des effets physiologiques beaucoup plus graves que danslecas précédent, s’il s'attaque aux tissus en mauvais état, mal nourris, chez un sujet déprimé, affaibli, incapable de phagocyter d’une façon suffisante.

Sans doute on pourra dire que les microbes sont sans cesse nos commensaux, prêts à pénétrer nos tissus et qu'ils ne peuvent cependant nous envahir que grâce à un point faible et encores'ils trouvent un terrain favorable. Mais, est-ce à dire pour cela que le microbe n'est pas la cause première, et nous dirons principale de la maladie ? certes rion. Est-ce la graine semée ou le sol qui la reçoit qui est la raison essentielle de Ia plante? Sans doute le microbe ne saurait se développer.sans le terrain favorable à son évolution, et ne pourrait produire aucune maladie, mais ce terrain à lui seul serait encore bien moins capable d'engendrer l'état pathologique sans l'élément microbien. En résumé, c'est moins le degré de virulence qu'il faut envisager que son rapport avec la vitalité des tissus et de tout l'organisme.

Or, dans le diabète, tout concourt à affaiblir la résistance des tissus. Le sucre les imprègne continuèlle-

ment et atteint leur vitalité ; le sang qui leur arriven'a pas les qualités vivifiantes normales, la nutrition est profondément altérée (Rémont); l'individu a perdu ses forces, et ses aptitudes vitales dans leur ensemble sont manifestement amoindries, que faut-il de plus? Une porte d'entrée pour l'ennemi.

Ce sera un traumatisme, une solution de continuité produite accidentellement ou par l'acte chirurgical. Aussi voyons-nous la gangrène diabétique survenir au niveau des extrémités plus exposées aux traumatismes ; dans la bouche, après les opérations, parce que ce milieu est impossible à aseptiser d'une façon parfaite; au niveau des organes génitaux où le contact répété de l'urine sucrée entraine l'irritation des téguments, et crée ainsi la porte d'entrée minime, imperceptible, mais suffisante à l'infection.

Lorsque l'infection par les espèces microbiennes banales de la suppuration évoluent chez un diabétique, comme le terrain est changé, la réaction pathologique sera différente : au lieu d'aboutir à la formation pure et simple du pus, les éléments anatomiques incapables de réagir longtemps, vont bientôt se mortifier, et après la suppuration initiale qui est déjà plus lente dans le diabète, comme nous l'avons dit, viendra la gangrène; parfois même elle s'établira très vite, laissant passer inaperçue la phase précédente. :

Mais comment accorder cette théorie avec les faits de gangrène dite spontanée? Il se peut que dans certains cas, l’altération des parois vasculaires qui ont perdu de leur contractilité et de leur élasticité, les mo-

RS CR difications de la crase du sang qui le font facilement coaguler, la faiblesse d'impulsion cardiaque, concourrent à faire la thrombose; dès lors, le territoire privé de son apport sanguin, déjà peu vivant du fait même du diabète, verra ses éléments se mortifier par ure véritable nécrobiose ; c'est une gangrène aseptique au moins à son origine. Mais nous croyons que dans la majorité des cas les gangrènes dites spontanées reconnaissent pour cause un élément infectieux ayant pénétré par une très minime éraillure des téguments. Or, cet agent infectieux n'a pas besoin d'être bien virulent pour mortifier rapidement les tissus débilités du diabétique qui ne demandent qu'à se laisser vaincre. D'ailleurs, la question des tromboses cachectiques se modifie aujourd'hui et la théorie infectieuse semble tendre à S'y appliquer.

Pour ces raisons, nous croyons logique de penser que dans Ja plupart des cas de gangrène diabétique l'infection et l'inflammation consécutive jouent le rôle principal. Les modifications heureuses apportées au pronostic de ces accidents par l’antisepsie en sont une nouvelle preuve.

Le rapport entre l'inflammation et la gangrène nous paraît particulièrement frappant dans les observations que nous avons recueillies dans le service de M. le professeur Le Dentu, à l'hôpital Necker et que nous allons exposer dans le chapitre suivant.