OBSERVATION II

Nicoläs Arm..., âgé de 63 ans, célibataire, garçon de recette, entre à l'hôpital Necker, dans le service de M. le professeur Le Dentu, salle Malgaigne, le 9 avril 1896.

Anlécédents héréditaires. — Ses parents ont toujours été bien portants; son père a eu une cataracte à 68 ans. Notre malade a eu trois frères, dont l’un vit encore, âgé de 81 ans, et jouissant d'une santé excellente, les deux autres sont morts, l’un des fièvres d'Afrique, l’autre d'une bronchite.

Antécédents personnels. — Etant soldat, à Rome, ce malade a eu la jaunisse. Il ÿ a une vingtaine d'années, il a eu deux furoncles qui ont mis longtemps à guérir, et enfin un anthrax, il y a huit ans, lequel a duré près de vingt jours. À ce moment, dit-il, ses urines auraient été examinées, sans qu’on n’y trouvât aucune trace de sucre.

Il n’a pas remarqué que ses forces se soient amoindries, et il continuait à faire un métier assez rude jusqu'à ces derniers Jours. Il n'est ni gros mangeur, ni grand buveur, et il dit

n'avoir guère maigri que depuis qu'il a mal à la main. [ln'urine pas en quantité très considérable, mais il se sent fatigué surtout le matin; cette fatigue se dissipe quand il marche pour aller à ses occupations. Pas d'athérôme artériel.

Hisloire actuelle. — Le 3 avril, en ouvrant une porte, il s'est fait une écorchure à la partie externe du pli de flexion de l'articulation phalango-phalangienne de l'index droit. Cette écorchure a été produite par un clou. Il n’a fait aucun pansement.

Trois jours après, le doigt a commencé à enfler et à devenir douloureux. Sur le conseil d’un médecin, il a pris des bains de main chauds et prolongés et s’est fait des pansements humides. La main n’en a pas moins participé à l'inflammation et s'est tuméfiée considérablement. Pendant que la main se gonflait, peu à peu l'index s’est desséché, racorni ; il a pris une coloration noire et a été frappé de gangrène momifiante.

Le 9 avril, il entre dans le service ; son index est gangrené jusqu'au niveau de la première phalange, absolument anesthésié ; toute la main est tuméfiée, œdémateuse, surtout à la face dorsale ; l’avant-bras est aussi un peu augmenté de volume et légèrement rosé; à sa face palmaire, près du poignet, le gonflement est plus considérable et un abcès est collecté.

Au niveau de la face dorsale du premier espace interosseux, le gonflement est énorme, l’épiderme est soulevé par des phlyctènes dont le liquide séro-purulent est teinté en jaune doré par un dépôt pulvérulent. Sous cette phlyctène que l’on ouvre, le derme présente une perforation menant à un abcè: qui va jusqu à la base de l’espace interosseux et empiète sur le second métacarpien. On le débride. Le stylet pénètre encore dans la profondeur et vient pointer à la face palmaire un peu en dedans de l'éminence thénar. Débridement à ce niveau.

zone à 0 Eren

Drainage à la face palmaire de l’avant-bras. On incise également l’abcès et un drain est mis en place.

L’index gangrené laisse voir au niveau du sillon d’élimination le tendon extenseur non encore atteint. Bains antiseptiques prolongés, pansement humide. L'état général ne paraît pas très grave ; le malade jouit de ses facultés mentales.

Légère traînée lymphangitique remontant sur la face dorsale de l’avant-bras jusqu’à l’épitrochlée, pas de ganglion engorgé sur ce point; les ganglions de l’aisselle sont un peu tuméfiés et sensibles. Les doigts sont en demi-flexion, les mouvements volontaires à peu près impossibles, les mouvements provoqués très douloureux.

Le 18 avril, la température qui avait alors oscillé entre 37° et 37°5, monte brusquement à 309°4 ; état général mauvais, un peu de subdélirium. Le lendemain, la température retombe à 37°$ pour remonter le soir à 39°. Le inalade accuse une douleur très vive au niveau de la malléole externe du pied droit ; il a eu quelques frissons. A l’examen local, on ne constate rien qu’un point douloureux à ce niveau. La main est en assez bon état ; l'index gangrené commence à se libérer à la face palmaire, la lymphangite de l’avant-bras a complètement dispacu, ainsi que l’engorgement ganglionnaire de l’aisselle,

Les jours suivants, la température oscille entre 38° et 39° ; la douleur malléolaire persiste et augmente, on constate un peu d'empâtement avec rougeur des téguments, mais sans collection purulente bien nette.

Le 27 april, ‘collection purulente sur la malléole externe, incision. Pus épais, crémeux, lambeaux de tissu conjonctif sphacélés ; pas de point osseux dénudé. Ni au pied ni à la jambe, on ne trouve d’érosion pouvant donner l'explication de cet abcès gangréneux insolite.

Examen du pus. — A l’examen direct et par les cultures, le

ep pus du phlegmon de la main, le premier jour, puis celui de l’abcès malléolaire contient du staphylocoque doré pur.

Depuis ce moment, la température est tombée à la normale, mais l'état général reste mauvais ; la langue est sèche. le malade a beaucoup maigri.

L'analyse des urines, déjà faite le lendemain de l'entrée, donne les deux fois les résultats identiques suivants :

Quantité d'urine en 24 heures 2.750 grammes,

Albumifess. ras 0e ae 4x 0 — Sucre 4. Lepar \tfe tTe 9 gr. 7$ SUCRE. % ... par 24 heures 26 gr. 86

L'état mental devient inquiétant. Le malade est dans un état de subdélirium continu. Les jours suivants, cet état s'accentue encore ; il ne reconnaît plus les gens qui le soignent ou viennent le visiter. 11 raconte des histoires incohérentes ayant trait à sa profession ou à des ennuis de famille imaginaires. Un peu d’agitation. Le malade se croit pérsécuté, il parle de difficultés pécuniaires, il se lève, marche dans la salle et on est obligé de le maintenir au lit avec des liens. Cependant, il est assez calme et gai par moments, prenant à d'autres instants des allures mystérieuses pour narrer avec volubilité des faits imaginaires.

Localement, son état est satisfaisant.

Remarquons ici que l'état mental ne se rapproche en rien des accidents du diabète et ressemble beaucoup plus à de la démence sénile qu’à toute autre forme : cependant, il n’est âgé que de 63 ans et ne présente pas d'athéromé notable.

M. Le Dentu prescrit une potion à l’acétate d’ammoniaque et insiste sur la possibilité des accidents délirants de ce genre chez les individus traumatisés qui se trouvent brusquement soustraits à leurs habitudes d'activité physique et obligés de

vivre au repos dans l'air toujours plus ou moins confiné des salles d'hôpital.

Le 3 mai, le délire continue avec la même forme, le malade ne reconnait plus personne ; il est très loquace. Etat local bon.

8 mai. — Section du tendon extenseur de l'index aux ciseaux, le doigt ne tient plus que par quelques trousseaux ligamenteux du côté externe.

15 mai. — Le doigt est trouvé libre dans le pansement. Le travail de bourgeonnement marche assez vite à la main comme à la malléole externe.

Sur la demande d’un de ses parents et sous sa responsabilité, le malade sort de l'hôpital.

Il y revient se faire panser au bout de huit jours. A ce moment, on constate un grand changement dans son état mental. Le délire a complètement cessé et le malade a repris toute sa connaissance. Son état local est satisfaisant.

Le 16 juin, nous avons pu revoir cet homme dans un état excellent, il a complètement recouvré toutes ses facultés mentales. Il a engraissé ; son pied est à peu près guéri et sa main est en bonne voie de guérison.