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hémalémèses répétées, des douleurs atroces, ne laissant aucun

répil aux malades. Aussi, chez de telles malades, l'éventua-

lité d'un mariage était très compréhensible, et ces cas exCepnels ne foni d’ailleurs que confirmer la règle.

Il faut envisager encore le cas des malades alteintes antérieurement d’un ulcère qui s'est cicatrisé.

Lorsque la grossesse survient alors que lulcère est en évolution, on redoute l'exacerbation du mal, mais lorsqu'il a évolué et guéri, on craint des récidives. Cetie grossesse incidente, n'est-elle pas susceptible de donner un coup de fouet à la lésion, ou de réveiller l’ulcère endormi ou guéri ?

Bien plus, chez des malades n'ayant jamais présenté les

symptômes d’un ulcère gastrique, mais souffrant depuis des

années de troubles digestifs, dans les antécédents desquelles

on relève des maladies infectieuses aiguës, des cardiopathies, la chlorose, un traumatisme ; en un mot chez des prédisposées à l'Ulcère de l’'Estomac, une grossesse ne peut-elle pas en être la cause occasionnelle ?

En résumé trois questions se posent :

1° La grossesse peut-elle aggraver un ulcère en évolution ? 2° La grossesse peut-elle réveiller un ulcère cicairisé *

3° La grossesse peut-elle faire naître l’ulcère ?

19 et 2° La grossesse peut-elle aggraver un ulcère ou

évolution et réveiller un ulcère endormi ou guéri ?

Nous savons déjà que la vie génitale paraît rendre la femme moins résilante au processus pathologique de lulcus. Nous avons déjà vu que les douleurs de lulcère sont aug mentées pendant les périodes menstruelles. « La menstrua-

Rd

tion dit G. Lyon, amène souvent une exacerbation des douleurs, en raison de l’excitabilité nerveuse générale qu’elle détermine habituellement. » Bouveret constate aussi le fait lorsqu'il dit: « Chez quelques femmes atteintes d’ulcère, non seulement les douleurs, mais tous les autres symptômes, même le vomissement et l’hémorragie, reparaissent ou s’aggraven!t au moment des règles. » Dans sa thèse sur les fausses gastrites d’origine utéro-ovarienne et menstruelle, Thèse de Paris, 1907-08, Henri Graziani signale les rapports de la menstruation avec les troubles gastriques. Il cite à l'appui, une observation personnelle d’hématémèse se produisant à l’époque des règles, en même temps qu’une recrudescence des douleurs dues à un ulcus gastrique.

: Dans ce fait que la menstruation suffit à aggraver la symptomatologie de l’ulcère, nous avons une première raison de redouter l'influence de la grossesse, état beaucoup plus important et complexe. La grossesse en effet, imprime à tout l'organisme maternel des modifications profondes, tant anatomiques que physiologiques. Tous les appareils, tous les tissus sont plus ou moins touchés. É

Naturellement, les changements les plus considérables s’0pèrent dans les organes où se développe le fœtus, c’est-à-dire au niveau de l'appareil génital. Or, comme nous savons les rapports qui existent entre la pathologie gastrique et la pathologie utéro-ovarienne, nous ne serons pas étonné que des modifications importantes de l’appareil génital aient leur répercussion sur une lésion de lestomac.

Même lorsque lestomac n'est pas malade d'avance, les troubles gastriques sont la règle pendant la grossesse. Ils constituent avec les troubles nerveux qui sont aussi la règle, ce qu'on est convenu d'appeler les phénomènes sympathiques de la grossesse. A plus forte raison, lorsqu'il existe déjà une lésion gastrique, ces phénomènes qui existent toujours avec plus ou moins d'intensité ont des chances de se produire d’une façon plus intense et d’aggraver la lésion préexistante.

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La caractéristique de ces modifications gravidiques consiste dans une suractivité fonctionnelle. En ce qui concerne l'appareil digestif, on note parmi les troubles fonctionnels : une salivation exagüërée ; des modifications de l'appétit, etc. Les sécrétions stomacales ne semblent guère modifiées par la grossesse ; néanmoins les perversions du goût étant assez fréquentes, les femmes peuvent rechercher les aliménts épicés ou les crudités, ce qui amène une hypersécrétion du suc gastrique. On note d’ailleurs souvent des troubles digestifs {aigreurs, digestions lentes et pénibles). C'est là ce qui se passé en général, chez les femmes bien portantes. Mais lorsqu'il existe un ulcère de l'estomac, il y a déjà hypersécrétion, et la grossesse ne fait qu'accentuer l'hyperchlorhydrie. Cette hyperacidité du suc gastrique est un des facteurs pathogéniques les plus importants de l’ulcère ; l’autodigestion est en effet facilitée par l'hypersécrétion qualitative, quantitative et la stase. G. Lyon estime que cette hyperacidité joue un rôle important dans la pathogénie de la douleur. Il admet aussi que l'élément nerveux contribue aussi à provoquer et à augmenter les douleurs ; or, la grossesse produit des troubles nerveux. Tout le monde connaît les modifications du caractère, l’irritabilité spéciale, les envies, les dégoûts, les changements portant sur l'intelligence ou les sentiments affectifs, les névralgies diverses, etc... auxquels est sujette la femme enceinte.

Etant donné l'hypersécrétion chlorhydro-peptique d'une part et l'irritabilité spéciale du système nerveux d'autre part, nous devons nous attendre à voir les phénomènes douloureux très aggravés. Cela s’est en effet produit dans quelquesunes de nos observations : (

Observation I. — Vers le quatrième mois, douleurs gastriques, intenses, s'irradiant jusque dans le dos.

Observation IV. — Entrée de la malade à l'Hôtel-Dieu,

dans une situation des plus précaires. Le symptôme domi-

nant est la douleur qui est constante, ne laissant aucun répit à la malade. Il existe des crises de durée assez variable. Le maximum de la douleur est. à la région épigastrique, etc. M. le Professeur Agrégé Bénech a attiré notre attention sur ce fait, que pendant la grossesse , il y a une congestion du foie et plus particulièrement du lobe gauche. Cette congestion exerce selon lui une influence sur l'augmentation de la douleur.

On peut expliquer aussi cette exacerbation de la douleur par le volume considérable que prend l'utérus gravide. Au fur et à mesure de son développement, alors que son fond s'élève dans l’abdomen, il soulève peu à peu la paroi abdominale et arrive à la tendre très fortement. Les vergetures témoignent jusqu'à un certain point de cette tension qui devient considérable. Or, c’est en grande partie à cette tension

qu'il faut attribuer l’exacerbation des douleurs de la malade.

En effet lorsque les malades atteintes d’ulcère gastrique peuvent en se penchant en avant, relâcher leur paroi abdominale, leurs douleurs sont habituellement calmées. G. Lyon . écrit à ce sujet: « Certaines attitudes ont une influence sur les phénomènes douloureux, les malades trouvent et recherchent celles qui les soulagent... En général, ils sont soulagés par la position penchée en avant, qui amène le relâchement de la sangle abdominale et diminue la compression dela région épigastrique… »

Non seulement le fond de l'utérus gravide vient tendre la paroi abdominale, mais en venant se faire une place dans l'abdomen, il modifie l'équilibre topographique des viscères abdominaux. Il refoule tout le paquet des anses intestinales en haut, en arrière et d'habitude à gauche. L’estomac est verticalisé, il subit par conséquent une compression constante dont il faut tenir compte. Cette compression contribue donc à exacerber les douleurs, à les empêcher de cesser complètement, mais elle a une autre action défavorable. Jointe à l’action émétisante de la grossesse, elle contribue à augmenter les vomissements de l’uicère. Nous voyons en effet

dans presque toutes nos observations, que ce sympiôme acquiert une violence inaccoutumée. Bouveret confirme d’ailleurs ce fait, lorsqu'il dit en assimilant le cancer et lulcère de l’estomac: « D'ailleurs, il est probable que l’état de l’utérus a contribué à donner aux vomissements, ce caractère de violence et de ténacité qu'ils ne présentaient pas au début de la gestation, et qui n’est pas ordinaire dans le cancer et l’ulcère. » Et de fait, les vomissements gravidiques ajoutent leurs effets aux vomissements de ces deux affections.

Une grossesse évoluant normalement chez une femme saine, n'entraîne aucun trouble dans l'organisme, la nutrition générale est augmentée ; si les organes suffisent à leur tâche, tout se passe très bien et beaucoup de femmes ne se portent jamaismieux que pendant leur grossesse. Mais cet équilibre est instable, si un organe défaille la femme est sous le coup des maladies spéciales de la grossesse et chez quelquesunes, la grossesse exerce une influence déprimante. Or, une femme atteinte d’ulcère gastrique est déjà déprimée dans -une certaine mesure par son affection, et la grossesse a d’autant plus de chances d'exercer chez elle cette influence déprimante. :

Le Play admet pendant la grossesse, la tendance aux dyscrasies acides ; après avoir constaté à l’autopsie d’une femme enceinte de sept mois, atteinte d’ulcère de lestomac, la dégénérescence scléreuse des vaisseaux de la muqueuse, il dit: « L’altération des vaisseaux peut être considérée comme la condition préparatrice de l'ulcère, mais à côté de l’état local troublant la nutrition de la muqueuse, il faut faire place à un facteur d'ordre plus général, favorisant singulièrement les troubles observés: l’état gravide. »

Aussi, dans de telles conditions, lanémie augmente-t-elle plus rapidement, les forces déclinent plus vite et la Éachexie. est à craindre quelquefois.

L’aggravation des symptômes de l’ulcère est manifesté dans toutes nos observations ; dans quelques-unes elle est particulièrement évidente.

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Dans l'observation VI, par exemple: après avoir assisté à la guérison d’un ulcère stomacal, après deux premières grossesses, nous voyons {ous les symptôme reparaitre et s'aggraver aufcours d'une troisième grossesse. Cette grossesse une fois terminée, tout rentre dans l’ordre. Le début d'une quatrième grossesse se marque par une recrudescence des troubles gastriques.

Nous pouvons donc conc'ure à l'influence neltement défavorable de la grossesse sur lFévolution de l’ulcère ; elle en aggrave tous les symptômes et elle est capable de réveiller un ulcèrc latent. |

Je La grossesse peut-elle faire naître l'ulcère?

Il est inadmissible qu'un processus physiologique comme la grossesse, évoluant sur un organisme sain, produise de toutes pièces une affection aussi caractérisée que l’Ulcère de l’'Estomac. Nous avons vu la complexité de Ia pathogénie de lUlcère. Il faut avant tout une prédisposition. On en arrive donc à se demander si la grossesse est susceplible de produire lPulcère sur un organisme qui y est prédisposé. Nous venons de voir que la grossesse aggrave un ulcère en évolution, n'est-il pas possible que pour les mêmes raisons, elle fasse apparaître un ulcère qui ne demande qu'une occasion pour se développer ?

Grâce à M. Mathieu, la pathogénie de l’Ulcère de lEstomac est désormais moins confuse, nous savons que celie lésion est la conséquence de plusieurs facteurs pathogéniques très divers. Il est impossible d'expliquer par linterventior d'un seul facteur, la genèse de l’ulcus, mais on connaît une série d'éléments pathogéniques dont la combinaison peut aboutir à sa production. La vérité n’est pas dans les théories unicistes, elle paraît devoir être dans une doctrine

largement éclectique qui dans les associalions possibles, fasse une jusie place aux causes directes d'ulcération première, à l'autodigestion facilitée par Fhypersécrélion, qualitative, quantitative et la stase, enfin à l'état général, à la résislance vitale de l'organisme et plus particulièrement encore des tuniques de l'estomac en commençant par sa muqueuse.

Or, chez -la femme prédisposée à l'ulcère, une série de ces facteurs pathogéniques sont déjà réunis: Diminution de la vitalité générale, résistance moindre des tissus; nous savons que le plus souvent cette femme est une chlorotique.

La chlorotique présente cette diminution de la vitalité générale, cette résistance moindre des tissus, qui jointes à un autre élément pathogénique, feraient éclore l'ulcère. Eh bien, la grossesse mapporte-i-elle pas cet autre élément pathogénique ? Elle l'apporte, et voici pourquoi: chez les chlorotiques, les troubles dyspeptiques sont fréquents aigreurs, di-

gestions lentes et pénibles, pendant la grossesse, ces trou-

bles s'accusent, et lhyperchlorhydro-pepsie en est la conséquence. Voici donc la muqueuse gastrique, dont la résistance est amoindrie chez les chlorotiques, exposée de ce fail à lautodigestion. Mais la muqueuse gastrique ne se laisse pas digérer, elle se défend. Comment expliquer alors la localisation de l'action digestive sur lel ou tel point et non pas ailleurs. M. Mathieu nous fait remarquer que les sièges de prédilection sont les points qui sont constamment baignés par le sue gastrique, c'est-à-dire dans les points déclives et au voisinage du pylore.

N'est-il pas logique de penser que la compression conslante qu'exerce l'utérus gravide sur les vaisseaux iliaques et qui amène la production de varices, d'œdème des membres inférieurs et d'hémorroïdes, entraine aussi la congeslion des viscères, d'où la possibilité de suffusions sanguines à la surface de la muqueuse stomacale, favorisant l'acon du processus ulcéreux? Sans cette compression, on Sexplique très bien la présence possible de ces suffusions

sanguines, puisque pendant la grossesse la circulation gé-