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limitée à la partie inférieure de l’urétère sans lésions du rein, prouvant ainsi la marche ascendante de la maladie.

Enfin, il met à part le dégré des lésions, c’est-àdire que de leur étendueilne conclut nullement à leur âge. |

Pour démontrer deuxièmement que la tuberculose du rein débute par la substance corticale et non pas par le bassinet et les calices, il s’appuie sur les opinions d'auteurs qui l'ont précédé dans l’étude de cette marche de la tuberculose. Il cite surtout Rilliet et Barthez, Royer, Durand Fardel.

Rülliet et Barthez, chez des enfants, auraient presque toujours trouvé le tubercule miliaire, siègeant dans la substance corticale au niveau de laquelle 1l est comme enchatonné.

Rayer dans son traité des reins, range les cas de tuberculose génito-urimaire dans trois catégories :

* Les cas où 1l n’y a que des lésions rénales ; 2° Les cas où la tuberculose a envahi les voies d’excrétion de l'urine ;

3° Les cas où les voies génitales sont intéressées en même temps que les voies urinaires et les reins.

M. Durand Fardel {1) enfin, dans sa thèse, sur une série de pièces anatomiques, a fait voir que l’on peut trouver des bacilles dans le bouquet vasculaire du glomérule alors même que les lésions anatomiques n'y sont pas encore apparentes. Dans des cas plus avancés on les rencontre dispersés dans les infil-

(1) Darand-Fardel, -- Tuperculose du rein. Thèse de Paris, 1886.

trations tuberculeuses, péri-glomérulaires en même temps que dans le glomérule. De là les bacilles pénètrent dans les tubes urinifères.

Cet auteur surprend donc, pour ainsi dire, sur le fait l’envahissement du rein par le bacille de Koch.

Le troisième argument de M. Cayla repose sur les résultats de l’expérimentation se fondant sur deux expériences :

1° Injections de culture du bacille tuberculeux dans la vessie de cobaye sans qu’il soit possible de déterminer de lésion de tuberculose ascendante ;

2° Injection de ces mêmes cultures dans l’urétère de cobaye après ligature du conduit au-dessous sans qu'il puisse déterminer autre chose qu’un début de néphrite épithéliale.

En résumé, les défenseurs de la tuberculose descendante; soutiennent leurs opinions en s'appuyant sur les résultats des autopsies; sur l'anatomie pathologique microscopique qui, avec Durand Fardel, montre les lésions glomérulaires imitiales; enfin sur l’expérimentation avec Cayla. Nous allons voir maintenant ce qu'il faut penser de leurs hypothèses.

Tuberculose ascendante, envahissement secondaire de l’appareil urinaire.

Défendue par Reclus, Guyon, Terrillon, etc.; cette marche de la tuberculose génito-urinaire, a été considérée par les auteurs cornme étant la terminaison de beaucoup de tuberculoses génitales. Ils s’ap-

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puyent pour soutenir leur opinion sur les nombreux faits cliniques qu'ils ont observés, sur l’avenir des malades atteints de testicules tuberculeux, et également sur le résultat de nombreuses autopsies.

Pour mieux suivre pas à pas les arguments présentés par les défenseurs de la tuberculose descendante, nous allons prendre à notre tour le plan adopté par M. Cayla et voir si nos résultats coïnerdent avec les siens.

Faits cliniques

Faut-il tout d'abord rejeter d'emblée l'observation chnique des malades, sous le prétexte qu'il ‘est lbien difficile de pouvoir diagnostiquer certaines lésions dont ilspeuvent être porteurs,les lésions rénales, par exemple ? Nous ne le croyons pas. Certainement il peut être difficile d'affirmer l'existence de tubercules rénaux peu étendues, mais l'étude clinique des malades est intéressante au point de vue suivant.

S1, comme on le veut, tous les tuberculeux génitaux étaient des tuberculéux rénaux et déjà depuis quelque temps, comment pourrait-on expliquer ce fait que souvent la tuberculose génitale débute ‘chez des gens dans un état parfait de santé. On sait combien les lésions rénales retentissent profondément et rapidement sur l'organisme.

Combien, au contraire, on voit de tuberculeux génitaux dans un état général parfait ; combien d'hommes vigoureux, porteurs de vieilles cicatrices, traces

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d’anciènnes lésions tuberculeuses des bourses, ont vu évoluer et guérir leur affection sans avoir de retentissement général. Tous les auteurs citent et nous-mêmes avons observé des cas de tuberculeux génitaux revus à longue distance dans un état de santé parfait.

Si, croyons-nous, la tuberculose rénale coexistait toujours, combien plus sombre serait d'emblée le pronostic de l’affection, combien plus profond serait son retentissement sur l'organisme.

Nous n'avons qu’à rappeler les observations citées dans le chapitre des rapports avec la tuberculose pulmonaire pour faire voir combien on est frappé le plus souvent par les apparences de bonne santé des individus.

Nous voyons donc que l’étude des faits cliniques ne doit pas être laissée de côté ; 11 ne faut pas tenir compte seulement des autopsies. Chez les sujets qui ont succombé on trouve certainement beaucoup plus souvent des lésions rénales; mais ceux-là étaïent plus profondément atteints, puisqu'il ont succombé. Si la clinique me nous permet pas d'être aussi précis qu'une autopsie, elle nous donne cette notion importante que, dans un grand nombre de cas, la tuberculose génitale a très peu de retentissement sur l’état général et, en tous cas, un retentissement beaucoup moindre que si elle s’accompagnait simultanément d’une lésion rénale.

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Faits anatomo-pathologiques

Nous avons vu tout à l’heure que lon soutenait la marche descendante de la tuberculose en disant :

Il n’y a qu’exceptionnellement des lésions tuberculeuses génitales sans lésions de même nature des voies urinaires supérieures.

Et d’autre part :

L'étude microscopique des reins tuberculeux démontre que la tuberculose débute toujours au niveau des glomérules.

Etudions d’abord le premier des arguments. Pour le combattre, nous allons d’abord essayer de démontrer que les autopsies sont loin de donner un résultat aussi catégorique et que, d'autre part, l'étude des lésions semble dans bien des cas venir prouver la marche ascendante de l’infection tuberculeuse.

Sur 30 cas de tuberculose génito-urinaire avec autopsie que nous avons recueillis dans les Bulletins de la Société anatomique depuis 1870, et nous n’avons pris que les cas où la description anatomopathologique était très nette, nous avons rencontré seulement dix-sept fois des lésions urinaires et encore avons-nous noté tous les cas où nous avons rencontré une lésion urinaire quelconque.

S1, au contraire, nous regardons combien de fois le rein était atteint, nous voyons que sur ces dix-sept cas il faut encore en défalquer quatre dans lesquels cet organe était absolument dépourvu de toute lésion tuberculeuse. Nous voyons donc déjà dans ce seul

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aperçu brut que, sur trente cas de tuberculose génitale, nous n'avons trouvé que treize cas de tuberculose rénale, c’est-à dire 43 ‘/,, et d’ores et déjà nous voyons que les lésions du reste de l’appareil urinaire sont plus fréquentes que les lésions du rein.

Nous rapportons ici deux observations types de tuberculose génitale sans lésions urinaires recueillies dans les Bulletins de la Société anatomique et qui ne peuvent laisser aucun doute sur l'intégrité rénale, malgré des lésions tuberculeuses avancées de l’appareil génital.