OBSERVATION XVII

Annales des maladies des voies génilo-urinaires, 1883, page 154.

LANCEREAUX.

E. O..., âgé de 32 ans, corroyeur, est un homme robuste; ancien militaire, il a eu des fièvres intermittentes en Afrique, puis a été atteint, à 29 ans, d’un rhumatisme articulaire aigu, et enfin il a contracté, à 30 ans, une syphilis qui fut suivie, une année plus tard, de gommes cutanées étendues à une grande partie du corps (syphilis maligne ulcéreuse) et qui a laissé des cicatrices pigmentées. Indépendamment de ces désordres, ce malade est atteint, depuis dix-huit mois, d’une lésion des testicules et d'adénites du cou ; en outre, il tousse

(1) Lancereaux. — Annales des maladies des organes génito-urinaires, 1883, page 153.

Éd int

depuis peu de temps. C’est dans cet état qu'il est admis dans notre service, le 10 janvier 1880.

Cet homme, grand et bien constitué, est pâle et amaigri, il a les jambes œdématiées, le cou volumineux, par suite de la tuméfaction et de l'induration de la plupart des ganglions lymphatiques qui occupent cette région. Ces ganglions sont aplatis, fermes avec quelques points plus mous, accolés entre eux et à peines mobiles, de sorte que, malgré l'existence d'une syphilis antérieure, leur nature tuberculeuse est indiscutable.

La région antérieure du poignet droit est légèrement saillante, tuméfiée, et les gaines tendineuses forment une masse qui bombe en avant. Les testicules, dont se plaint le malade, sont l'un et l’autre altérés ; les deux épididymes, très volumineux, renflés, indurés et ramollis par place, distincts du corps des testicules, qui est augmenté de volume, du moins à droite. Le toucher rectal indique que la prostate est bosselée, fortement tuméfiée, et qu'ainsi elle est atteinte de la même lésion que les épididymes et les testicules. La miction est d’ailleurs difficile, les urines, peu abondantes, sont alcalines et ont une densité de 1,023; elles laissent au fond du vase un dépôt blanchâtre considérable de c&rbonates et de phosphates de chaux, traitées par la chaleur et l'acide nitrique, elles donnent lieu à un précipité floconneux d’albuminé.

La toux est fréquente et l’expectoration peu abondante. L'examen du thorax permet de constater l'existence, au sommet gauche, d'une expiration prolongée et soufflante, accompagnée de quelques craquements. Le cœur n'offre aucun trouble, mais il existe un léger état fébrile. L'appétit est médiocre, l'abdomen est météorisé, et depuis six semaines, il existe une diarrhée quelquefois précédée de coliques.

(Potion avec laudanum de Sydenham 1 gramme, et sousnitrate de bismuth 2 grammes. [nfusion de houblon et vin de quinquina).

20 Janvier. — La diarrhée est complètement arrêtée,

l’appétit est bon, les jambes sontencoreædématiées, du moins dans la station verticale ; l’albuminurie persiste, le sommeil est bon, quelques douleurs osseuses m'engagent à prescrire 2 grammes d’iodure de potassium.

5 Février. — La diarrhée a reparu pendant deux Josrs, puis eile a cessé, l’abdomen, fortement météorisé, est douloureux à la pression; surtout à l'épigastre, l’œdème se continue aux pieds, les urines sont toujours albumineuses, colorées, très denses et alcalines, elles varient de quantité entre un litre et un litre et demi.

Les poumons et les testicules n’offrent rien de nouveau, mais il est survenu depuis deux jours un herpès du nezet des lèvres.

12 Février. -— L'abdomen continue à augmenter de volume, les veines sous-cutanées sont manifestement dilatées, comme s’il s'agissait d’une cirrhose ; la partie inférieure du ventre donne une sensation de flot, la partie supérieure, du météorisme.

17 Février. — Sonorité dans toute la région sous-ombilicale, matité à partir de l'ombilic; le foie déborde légèrement, la rate est augmentée de volume ; à la base d’un grand nombre de poils, il existe un pointillé hémorrhagique corame dans le scorbut. Les urines continuent d'être albumineuses et alcalines, leur quantité dans les 24 heures est de 780 à 800 grammes; l'appétit se perd, l'oppression progresse. Une ponction abdominale donne lieu à l'issue de sept litres d'un liquide jaune orauge, très albumineux, et contenant une assez forte proportion de globules sanguins.

20 Février. — Apparition d'un érysipèle à la partie supérieure de l’une des cuisses; fièvre et vomissements, 120 pulsations, 39 de température; suppression de l'iodure de potassium, tisane sucrée, potion de Todd.

28 Février. — La plaque érysipélateuse s’est étendue ; le pouls est petit, à 130; les vomissements persistent; même prescription, sulfate de quinine et glace.

24 Février. — Le malade a beaucoup souffert pendant la

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nuit de son érysipèle ; le matin on lui a fait une faible piqûre de morphine qui le calme; il a 39° de température et ne paraît pas dans un état menaçant, cependant il meurt à 2 heures de l'après-midi.

L'autopsie est faite le 26 au matin. Les gaînes synoviales de la région antérieure du poignet sont adhérentes entre elles, et maintenues par une substance grisâtre, granuleuse et manifestement tuberculeuse. Les méninges et le cerveau n'offrent aucune altération. Les poumons sont libres, excepté à leurs sommets où se rencontrent quelques adhérences: à droite existe un petit nombre de granulations grisâtres ou pigmentées, disséminées ou disposées en forme d’amas et de colonnes sur le trajet des vaisseaux. Le poumon gauche est le sièce de granulations tuberculeuses analogues, mais beaucoup plus abondantes, et localisées comme les précédentes, à son sommet, qui se trouve induré et rétracté, les lobes, moyens et inférieurs, sont intacts. Le cœur est diminué de volume et de capacité. Le système artériel est à peine modifié (une faible quantité de liquide occupe la cavité péritonéale).

Le foie est volumineux, un peu gros, etne présente aucune cicatrice à la surface, mais des granulations tuberculeuses sont disséminées sous sa capsule, et quelques adhérences récentes fusionnent cette dernière au diaphragme. Le contenu de la vésicule est légèrement brunâtre et surtout muqueux. La rate est congestiounée et tuméfiée. L'épiploon est rétracté, granuleux, infiltré de tubercules miliaires. Les deux feuillets pariétaux et viscéraux sont le siège de granulations tuberculeuses. L’estomac est large sa muqueuse pâle ou ardoisée par places. Le pancréas est ferme, induré, étouffé par les ganglions lymphatiques. Ceux-ci forment, sur toute la longueur de la colonne vertébrale, des masses qui, à l'épigastre acquièrent le volume du poing, par leur réunion avec la messe ganglionnaire de l’épiploon gastro-hépatique. Cette masse comprime les veines qu’elle entoure, à savoir : le tronc et les branches de la veine porte et même la veine cave. Les

ganglions mésentériques sont à peine touchés, mais ceux des bronches et du cou en particulier sont manifestement altérés. Ces organes, comme ceux de l'abdomen, ont un volume qui varie de la grosseur d’un pois à celle d’une petite noix; ils sont adhérents entre eux, la plupart secs et jaunâtres à la coupe qui est uniforme et assez semblable à du mastic ou à un jaune d'œuf cuit.

Les reins sont diminués de volume, indurés, de coloration jaunâtre ; les voies urinaires seraient intactes sans un léger degrés de dilatation dû à la compression exercée par la prostate sur les urétères à leur terminaison. Cette glande est en effet quintuplée de volume, et lorsqu'on vient à l’inciser, on reconnait qu’elle est tout entière transformée en une masse caséeuse molle, qui sur un point a fini par perforer l’urètre ; les vésicules séminales sont tuméfiées, et tapissées dans toute leur étendue de productions jaunâtres, caséeuses. Les canaux défèrents sont épaissis et également oblitérés. Les épididymes sont tuméfiés et transformés en deux masses caséeuses non ramollies qui envoient jusque dans la substance du testicule de petits prolongements sous forme de languettes partant du corps d'Higmore, preuve de l'extension de la lésion de l’épididyme à la substance propre du testicule; l’altération diffère à peine à droite et à gauche, elle est seulement un peu plus étendue et plus avancée dans le testicule droit, qui a le volume d'un œuf de poule.

Commentant ensuite cette observation, l’auteur s'exprime ainsi : « Ce fait est remarquable à plusieurs points de vue, l’altération tuberculeuse des voies génitales a commencé la série des désordres observés chez notre malade, et sans aucun doute elle a été la cause de la généralisation aux ganglions lymphatiques prévertébraux,; et ceux-c1 ont à leur tour propagé le mal au sac péritonéal avec lequel ils sont en rapports directs. »

SE A AQU

Nous n'avons pas grand chose à ajouter aux commentaires qui accompagnent cette observation, mais comme nous l'avons déjà dit, elle est un beau type de généralisation par la voie lymphatique. La chaîne ganglionnaire étendue d’une façon ininterrompue du petit bassin au médiastin, aux ganglhions du hile du poumon, témoigne de ce processus.

Nous voyons donc que si la tuberculose génitale peut se propager directement par contiguité à la séreuse péritonéale, celle-ci peut aussi être infectée secondairement par envahissement des lymphatiques.

Par la voie sanguine

C’est là de beaucoup la moins intéressante des voies de propagation de la tuberculose génitale à la séreuse péritonéale, c’est la voie banale de la tuberculose, l'organisme étant mfecté en entier par le bacille de Koch. On peut voir se localiser l’infection tuberculeuse au niveau des différents organes et en particulier du péritoine. C’est la voie de propagation la moins imtéressante, avons-nous dit, car, dans ce cas on trouve simultanément des lésions pulmonaires ou autres, et l'infection péritonéale est bien secondaire en présence de l’envahissement général de l'organisme par la maladie. Dans ces cas on a surtout affaire à ces formes aigües, granuliques. où le péritoine est comme semé de granulations tuberculeuses.

Dans deux observations que nous avons déjà reproduites à propos de la tuberculose génito-urinaire,

nous trouvons ce mode de propagation. Ge sont les observations VII et XIII. Dans la première, nous avons affaire à un malade de 50 ans qui, à la suite d'une tuberculose testiculaire primitive voit survenir des accidents pulmonaires et péritonéaux. Dans la seconde, c’est aussi un homme de 54 ans qui présentant une épididymite tuberculeuse, et des lésions pulmonaires avancées, offrait quelques masses tuberculeuses péritonéales.

Dans ces deux cas nous voyons bien que nous avons affaire à une infection générale de l'individu, et que le courant sanguin qui a porté le bacille dans la cavité abdominale l’a transporté aussi dans les poumons ou ailleurs.

Si nous voulons maintenant résumer nos idées sur les rapports qui unissent le péritoine et les voies génitales frappées l’une et l’autre de tuberculose. Nous voyons que les lésions ne se rencontrent pas fréquemment alliées l’une à l’autre, nous n'avons rencontré, en effet, sur une soixantaine d'observations que sept cas rentrant dans cette catégorie. Au point de vue de la marche suivie par l'infection, nous croyons que ce nest que dans des circonstances exceptionnelles, que la tuberculose péritonéale retentit sur l'appareil génital et surtout s’il existe une persistance du conduit vagino-péritonéal. Bien au contraire, les lésions génitales retentissent relativement plus facilement (12 ‘/) sur la séreuse abdominale et ce retentissement a surtout lieu par suite des rapports que contractent les voies génitales et leurs Iymphatiques avec le péritoine.