CHAPITRE IV

Quelles réflexions va nous suggérer l’étude de ces observations ?

Il est bien évident que la grossesse accentue la gravité du pronostic, déjà sévère, de la tuberculose du laryYDX.

La date d'apparition de la localisation laryngée ne semble pas avoir d'influence sur la rapidité de l’évolution et nous n’avons pas remarqué que les lésions antérieures à la grossesse subissent une particulière aggravation. ;

Dans les cinq cas de mort que nous avons, la bacillose laryngée avait débuté deux fois avant la grossesse ; dans les trois autres elle avait commencé avec elle, ou s'était installée dans les premiers mois.

Au point de ue des antécédents laryngés l’observation VIII semblerait plaider en faveur d’une opinion déjà émise : à savoir que des lésions laryngées pré-existantes favoriseraient la localisation bacillaire.

Dans ce cas, en effet, la malade avait eu, cinq ans

Barthas &.

auparavant, un papillome de la corde vocale. Or la lésion tuberculeuse qui s'établit après l’accouchement consistait justement en fongosités localisées aux cordes vocales.

Généralement, cependant, la tuberculose du larynx s’installe à la faveur d’un rhume, d'un refroidissement sans qu'il exisle dans l’organe vocal un lieu de moindre résistance.

Dans nos observations, six fois les lésions pulmonaires sont manifestement antérieures à la grossesse.

Trois fois les symptômes pulmonaires furent contemporains des troubles laryngés.

Bien plus, dans l’observation IX l’enrouement et l’aphonie précèdent la toux et l’expectoration.

Dans l’observation X, les symptômes pulmonaires et laryngés apparaissent au même moment.

Cependant, dans ce dernier cas, l'existence d’une pleurésie antérieure doit nous faire soupçonner une tuberculose pulmonaire probable.

Dans l’observation XI nous constatons aussi l’apparition simultanée des troubles laryngés et pulmonaires au quatrième mois de la grossesse.

En outre, l'observation X nous montre une évolution particulièrement rapide des lésions pulmonaires et laryngées. La malade a fait une pleurésie trois ans auparavant, mais n’a jamais présenté depuis des troubles pulmonaires. Avec: la grossesse apparaissent à la fois la toux et l’enrouement. Au huitième mois l’aphonie est complète. Tout le poumon gauche est infiltré, des cavernes existent aux deux sommets. La malade, au

LOTCQE

dernier degré de la phtisie,accouche de deux jumeaux qui meurent aussitôt et meurt le lendemain.

Une seule observation ne permet pas de tirer des conclusions générales. Cependant est-il impossible de supposer que le surmenage de l’organisme maternel dû à la double gestation n’est pas étranger à l’éclosion soudaine des deux formes les plus graves de la tuberculose et à leur rapide évolution.

Quant au degré des lésions pulmonaires, il ne semble pas qu'il ait,au point de vue du pronostic de l’évolution laryngée, une importance aussi grande qu’on l’a dit.

Parmi les femmes mortes, en effet, deux portaient des cavernes. Chez deux autres La lésion en était seulement à la première période. Chez la cinquième, le degré n’a pas été signalé.

Parmi les femmes qui survécurent, chez l’une on n’a pas trouvé de lésions pulmonaires. Chez trois malades, les poumons étaient en première période. Une autre présentait des craquements et des râles humides. Chez l’une enfin, il existait des cavernes.

Cette indépendance de la laryngite tuberculeuse à l'égard du degré de l'infection pulmonaire, si elle s’appuyait sur plusieurs cas, serait une nouvelle preuve de l’action particulièrement maligne de la grossesse sur la bacillose du larynx.

En effet, hors l’état de gestation, la tuberculose laryngée emprunte, jusqu'à un certain point, sa gravité au degré des lésions pulmonaires. Et mème il n’est pas

rare de voir mourir des poumons un tuberculeux guéri

de son larynx.

Au contraire, dans la grossesse, on observe fréquemment des femmes dont le poumon est faiblement touché arriver rapidement au dénouement fatal et, à ce point de vue, la statistique de Küttner est édifiante. Sur quinze femmes qui moururent, douze fois les lésions pulmonaires étaient à peine perceptibles.

Nous avons déjà dit que la primiparité ne nous semblait pas favoriser la localisation bacillaire. Au contraire, il ne semble pas impossible que des grossesses répétées chez une tuberculeuse aient quelque influence sur l'infection du larynx.

La femme de l'observation VII eut trois fausses couches et chez elle le début de la tuberculose laryngée se fit entre la troisième fausse couche et la quatrième grossesse. Donc cette localisalion qui eut lieu à une époque de non-gestation doit ètre rapportée non pas à la grossesse mais à l'état de déchéance dû aux fatigues répétées de trois grossesses successives qui n'évoluèréni pas jusqu’au terme, mais n'en furent pas moins déprimantes pour un organisme infecté.

La femme de l'observation XII à eu quatre grossesses. Deux enfants sont morts, l’un de pneumonie, l’autre de méningite. Les autres sont vivants. La laryngite a débuté plusieurs mois avant la cinquième grossesse.

Pour ces deux cas on peut donc supposer que la

bacillose du larynx a pu se développer sur un terrain déprimé par les précédentes grossesses. Cependant, il n'est pas certain que celte localisation ne se fût pas produite si ces mêmes femmes avaient été nullipares.

Il n’en est pas de même quand la tuberculose laryn-

gée s’installe après l'accouchement, pendant les suites de couches.

Dans observation VIIT, par exemple, la femme mène normalement sa grossesse à terme. Après l’accouchement l’enrouement apparaît.

La femme allaite et l’enrouement augmente. Ici la relation de cause à effet est manifeste. La tuberculose laryngée est née à la faveur des suites de couches et s’est aggravée par les fatigues de l’allaitement.

Les tuberculoses pré-existantes à la grossesse ne sont pas toujours aggravées par celle-ci. Chez là femme de l'observation V il y a eu un changement dans la forme des lésions, mais la laryngite n’en a pas été précisément aggravée.

Cependant, il est beaucoup plus fréquent d'assister à une évolution rapidement maligne des lésions ; c’est ainsi que dans l’observation VII nous voyons la laryngite bacillafre devenir dès le début de la grossesse, la cause d'accidents graves et nécessiter, après lPavortement spontané, la trachéotomie qui ne peuvent sauver la malade.

A propos de la question du terme de la grossesse nous avons vu que dans les statistiques allemandes la gestation arrivait le plus souvent à terme ou à une date assez avancée et que les accouchements très prématurés et les avortements étaient assez rares.

Pour notre part nous avons sept accouchements à terme ou près du terme ; trois au huitième mois el un avortement au deuxième mois.

Nous admettons donc ce fait qui pèsera d’un grand

plie

poids dans la discussion thérapeutique, que généralement la femme atieinte de tuberculose laryngée est capable de mener sa grossesse à terme ou du moins jusqu’à une époque assez avancée pour garantir au produit de conception un développement intra-utérin qui lui assure une vitalité suffisante.

Des sept femmes qui accouchèrent à terme, six survécurent à l'accouchement.

Des cinq femmes qui succombèrent, une accoucha à terme ; trois au huitième mois ; une fois il y eut avortement au deuxième mois. Ces remarques nous seront utiles quand nous discuterons l'efficacité de l’avorte-

ment ou de l’accouchement prématuré provoqués.

Dans les cinq cas de mort de la mère, quatre fois

(avortement compris) l'enfant mourut aussi. Au contraire, dans les six cas où l'enfant est bien portant, l’état de la mère est relativement satisfaisant ou du moins n'inspire pas de pressantes inquiétudes. Cette dernière constatation pourrait être faite aussi dans la statistique de E. Félix où dans tous les cas, sauf un, à chaque mère vivante correspond un enfant o1en portant. En revanche, dans la même statistique, nous trouvons que, sur 23 enfants vivants, 17 étaient nés de mères qui succombèrent ensuite.

À quelle époque survient la mort? Dans les cas de Kuttner la mort survint immédiatement après l’accouchement ou quelques jours après. Dans l’ensemble des cas relevés par E. Félix, les femmes meurent bientôt

après l’accouchement. x

Dans nos observations, sur cinq cas de mort, une