DIAGNOSTIC

Le diagnostic d’une pleurésie purulente n’est pas toujours chose facile, surtout au cours de la scarlatine où nous avons vu que, masquée par les symptômes généraux d’une fièvre maligne, elle était parfois une « véritable trouvaille d’autopsie ».

Dans la convalescence, ce n’est que la fièvre persistante et peu élevée, l’amaigrissement, la pâleur des téguments, leur teinte subictérique même, leur sécheresse, certains œdèmes qui orienteront le diagnoslie, quandil n’y aura eu ni vomique, niempyème de nécessité ; diagnostic confirmé par la palpation, la percussion et l’auscultation.

La pleurésie peut offrir des symptômes communs avec la tuberculose, et souvent le diagnostic sera délicat, mais dans la bacillose la localisation des symptômes n’est pas la même, la matité esi moins étendue, moins absolue, les vibrations sont modifiées, augmentées presque toujours, et non abolies, et la respiration est ‘rude, saccadée, avec souvent quelques bruits adventices.

Chez les enfants le diagnostic est encore plus délicai parce que l’expectoration fait défaut et ne permet

M. Burgard 3

pas, en cas de doute, l'analyse des crachats, souvent les signes stéthoscopiques sont moins marqués que chez l’adulte. : a

Les vomiques qui proviennent du poumon sont fortement teintées par le sang, peu abondantes et riches en fibres élastiques.

Au contraire, le pus de la vomique pleurale est abondant, jaune, vert ou brunâtre, peu odorant,sauf dans les pleurésies putrides.

Le diagnostic est à faire avec une ostéite costale, mais l’évolution de la maladie, l’interrogatoire mettront sur la voie, s’il y a eu douleurs antérieures, sourdes, fixes, continues, tous symptômes en faveur d’une ostéite.

L'œdème de la paroi et la circulation collatérale que l’on peut rencontrer dans les pleurésies chroniques, rares cependant pour Hutinel, au cours de la scarlatine, sont plus étendus dans les tumeurs solides du poumon ; on aura, de plus, les ganglions axillaires et sus-claviculaires pour orienter le diagnostic. Il en sera de même pour toutes les tumeurs du médiastin. En cas d’anévrysme artériel, il sera nécessaire de rechercher Pinégalité des pouls radiaux, le thrill, e signe d'Oliver, etc., syndromes qui, avec | l'interrogatoire, faciliteront un diagnostic à faire parfois très délicat, avec un empyème pulsatil. On éliminera aussi les hypertrophies du foie et les kystes hydatiques ; dans ces cas la matité est surtout à la base du thorax et convexe en haut, tandis qu’elle est concave dans la pleurésie ; de plus, dans toute

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tumeur du foie, le bord cartilagineux des côtes est

retroussé en dehors.

Si le diagnostic est à faire avec une cholécystite :

l’interrogatoire, l’évolution de la maladie, l'ictère, les:

coliques hépatiques antérieures aideront le clinicien. Délicat est aussi le diagnostic entre l’appendicite et la pleurésie quand, cette dernière est consécutive à une pneumonie. On sait que chez les enfants il est fréquent de voir le petit malade se plaindre d’un point de côté abdominal, au début d’une affection pulmonaire. Dans l’appendicite chronique, ce seront les antécédents ainsi que les premiers symptômes parfois moins bruyants que ceux de la pneumonie, puis l'évolution de la maladie qui lèveront les doutes. On pensera aussi aux tumeurs de la rate et du rein. D’ailleurs, le diagnostic différentiel sera puissamment . aidé par la radiographie et la radioscopie que l’on devra toujours pratiquer, dans les cas douteux.

Pronostic. — La pleurésie purulente est par elle-

même une affection grave et assombrit le pronostic, quand elle précède ou suit une fièvre éruptive, comme la scarlatine. Cependant une réserve est à faire pour l'enfant, où, l'intervention par thoracentèse ou par empyème peut amener la guérison. Il dépend aussi de plusieurs facteurs : d’abord, la résistance du malade, de la forme et de l’évolution de la scarlaiine même, et surtout, du microbe pyogène.

On a coutume de classer les suppurations pleu- rales d'après leur évolution et de distinguer les ‘formes aiguës et chroniques. Mais quand il s’agit

d’épanchements pleuraux au cours d’une fièvre éruptive comme la fièvre pourprée, cette classification nous paraît un peu schématique, et nous considérerons ces exsudats suppurés d’après leurs éléments bactériologiques. ;

Quand la pleurésie succède à une pneumonie, s’il n’y a pas eu de surinfection nous aurons en général un épanchement à pneumocoques qui, traité médicalement, peut guérir. Observons cependant, que cette guérison est toujours plus rapide quand intervient la chirurgie. Il peut aussi y avoir amélioration spontanée si une vomique survient, ce qui ne se produira pas quand a lieu un empyème de nécessité. Pour cette complication, en effet, il faut tôt ou tard intervenir, la suppuration pouvant devenir putride : le pronostic reste sombre, même si l’on pratique la pleurotomie.

Ce pronostic est réservé dans toute pleurésie à streptocoques, dont la suppuration prolongée, même après l'intervention, peut épuiser le m:lade et le conduire à la cachexie.

Il est assombri quand la purulence survient au cours d’une scarlatine maligne, où, l’état précaire et adynamique du malade ne permettra pas l'opération.

Pour toute pleurésie à association, même s’il s’agit de streptocoque et de bacille de Koch, le pronostic sera, là encore, réservé : association qui, d’après M. le professeur Hutinel, engendre rarement le pus, mais aclive presque toujours l’évolution de la tuberculose.

Enfin, nous avons vu l’action de la scarlatine ou de ses récidives sur les suppurations en général. Celles-ci subissent une recrudescence quand elles se tarissaient, et, dans ces cas, lé pronostic sera facteur. de la résistance du malade et du microbe pyogène.