L. Période de début ou période prééruptive de Bateman

Elle peut faire défaut. Alors, l’affection s'établit plus ou moins brusquement et s’annonce par l’apparition de l’éruption.

A côté de cette première forme, à début insidieux, nous pouvons rencontrer des cas où les phénomènes prémonitoires prennent une intensité inaccoutumée.

Il va sans dire qu'entre ces deux extrêmes, il y aura tous les intermédiaires.

Signes précurseurs. — Se traduisent par des phénomènes généraux et locaux.

Les premiers s’accusent le plus souvent par une élévation thermique plus ou moins intense, précédée ou non de frissons.

Souvent il y a aussi de la céphalée, des vomissements et surtout une insomnie, accompagnée d’une lassitude extrême, qui peuvent être en fonction d’une atteinte du côté des méninges.

Lg Nr Les signes locaux sont les plus intéressants, car ils manquent rarement. :

Au niveau de la région sur laquelle l’éruption va se faire le sujet ressent des douleurs névralgiques de forme, de durée et d'intensité variables. :

Elles peuvent précéder d’un temps plus ou moins long, l’apparition des vésicules, variant de quelques heures’ à quelques jours et même de plusieurs semaines. Ce sont tan-

.tôt des douleurs lancinantes présentant des accès paroxystiques surtout nocturnes, assez intenses pour arracher des eris au patient. Mais le plus souvent, elles se traduisent par des picotements sourds et continus, ou bien, peuvent être remplacées par une vive cuisson ou par des démangeaisons insupportables.

Comme nous le voyons, la douleur tout en étant fréquente au début de l’éruption n’acquiert que rarement une intensité très prononcée, en effet Leudet dit à ce sujet « que les douleurs sont en général moins vives chez les tuberculeux que chez les sujets sains ».

A côté de l’élément douleur, on peut voir une rougeur diffuse ou en plaque, siégeant sur le territoire cutané, qui sera le point de départ de l’éruption. Çà et là on peut constater quelques troubles de la sensibilité, se traduisant tantôt par une hyperesthésie, tantôt par une hypoesthésie pouvant aller à l’anesthésie complète.

IT.Période d'état ou période éruptive.

Elle succède à la précédente, et sera caractérisée par: l’apparition de l’élément le plus typique de l’affection nous voulons parler de l’éruption. Nous allons l’étudier dans sa nature et dans son siège. -

LP TRESE

Caractères des éléments éruptifs. — Tout au début ce sont des plaques érythémateuses, de forme ovale, dont le grand axe est toujours dirigé suivant la direction des principaux nerfs de la région. |

D'une coloration rosée ou rouge vif, chaque plaque est séparée de sa voisine par un intervalle de peau saine, d’une étendue variable. ï É

Elles peuvent être relevées par le toucher, car elles font une saillie assez perceptible.

Quelquefois ces éléments restent dans cet état de simples plaques érythémateuses (zona fruste ou abortif), mais le plus souvent quelques heures après on voit pointer à la surface de ehacune d'elles, de petites saillies papuleuses groupées en un bouquet compact, qui ne tardent pas à à se transformer en vésiceules.

Chacune présente environ le dimension d’un grain de millet, elle est peu saillante, quelque peu déprimée au centre.

Comme elle est située dans les assises profondes de la couche de Maipighi, son contenu, alors qu’il est encore limpide, semble louche, parce qu’il est vu à travers une épaisse couche de kératine, C’est pourquoi elle présente un aspect perlé caractéristique, au lieu d’être complètement transparente,

Il arrive souvent que quelques-uns de ces éléments sont remplis d’un liquide roussâtre, parfois presque hémorragique, cela ne présente aucune importance.

Si, au contraire, toutes les vésicules contiennent un liquide sanguinolent, la signification que l’on doit attribuer et le pronostic que l’on doit en tirer, sont tout autres.

Cet état de choses dure environ de huit à dix Jours. Au cours de ce laps de temps on constate que les vésicules acquièrent une teinte de plus en plus-foncée, deviennent

End:

Jouches et opalescentes, quelquefois franchement purulentes.

À cette période on voit se produire la guérison directe et immédiate par l’affaissement de la vésicule qui se flétrit, ne laissant à sa place qu’une toute petite eroûtelle qui ne tarde pas à disparaître à son tour.

I] peut aussi se produire la rupture de ces éléments et l’écoulement de leur sérosité, donnant lien ainsi à une con- crétion s’organisant en croûtelles plus ou moins épaisses. Plus tard, nous verrons à leur place des taches brunâtres ou violacées, ou tout simplement des macules achromiques, qui sont destinées à disparaître sans laisser de traces.

D’autrefois, si les lésions ont été profondes, il se forme des cicatrices indélébiles, plus ou moins larges, présentant presque toujours un contour étoilé. :

Il est intéressant de remarquer que, lorsque les vésicules apparaissent par poussées successives, on trouvera à côté les uns des autres des éléments éruptifs d’âges différents. Ainsi il sera facile de voir une vésicule naissante, à côté des croûtelles brunes ou des taches pigmentées.

En ce qui concerne leur formation et leurs lésions anatomo-pathologiques, elles sont singulièrement superposables à celles qui se passent au niveau de la vésicule variolique. | |

D'abord il se forme un exsudat extra-cellulaire qui tend à écarter les cellules malpighiennes les unes des autres. Il arrive un moment où les traits-d’union qui.existent entre ces cellules se résorbent, ainsi elles acquièrent une indépendance propre. Certaines ne tardent pas à subir la dégénéreseence fibreuse, d’autres au contraire se gonflent et deviennent énormes; c’est à ces cellules que les auteurs allemands ônt donné le nom pittoresque de cellules bal-

lonnisantes.

Considérations relatives à la distribution hémilatérale des éléments éruptifs. — Ce qui caractérise l’éruption, c’est qu’elle est toujours disposée suivant des traînées linéaires.

Au niveau des membres supérieurs ou inférieurs, elles : sont presque toujours parallèles à leur axe; sur le thorax, elles dessinent une demi-ceinture éncerclant une moitié du thorax, mais point intéressant, cette traînée éruptive ne dépasse que très rarement la ligne médiane du corps, soit du côté sternal soit du côté spinal. |

C'est à cause de cette disposition caractéristique, que l’on à attribué le nom de zona à l’affection en question.

L’hémilatéralité de l’éruption, tout en ne comportant pas un caractère absolu, mérite de nous arrêter un instant, étant données sa fréquence habituelle, et la valeur de diagnostie qu’on lui attribue chaque fois qu’elle existe.

En effet, sa présence au cours d’une éruption, présentant les caractères que nous venons de décrire, possède une valeur symptomatique que l’on ne doit jamais négliger, car elle rentre alors dans le cadre des signes essentiels de l’affection. Mais comme nous l’avons dit, ce signe important peut faire défaut dans certains cas assez rares, et rendre ainsi le diagnostic clinique un peu difficile.

À ce sujet l’une des particularités de l’intéressante observation de M. le professeur agrégé Roger consiste dans la bilatéralité de l’ér uption, sur laquelle notre cher Maître attire | ’attention à juste raison.

Dans cette observation nous nous trouvons en présence d’un malade qui fait une poussée congestive de la base gauche.

A ce niveau apparaît bientôt une éruption zostérienne typique formant une bande de trois quatretravers de doigt et dont la limite inférieure cor respond aux fausses côtes. |

Donc jusqu'ici presque rien de frappant, sinon l’intensité exagérée des douleurs névralgiques. Mais deux à trois jours après, quelques éléments éruptifs du même type et relativement moins nombreux que du côté gauche, envahissent la base thoradqne droite, en des points absolument symétriques.

D’après la classification donnée par MM. Leclercq et Minet, cette forme de zona atypique pourra être classée dans le groupe des zonas bilatéraux symétriques.

Ces deux auteurs ont fait une étude approfondie à ce sujet.

Leurs observations sont basées sur quarante-trois cas et peuvent être groupées ainsi :

1° Les zonas bilatéraux sy métriques ;

2° Les zonas doubles non symétriques ;

3° Les zonas multiples avec placards aberrants ;

4° Enfin les zonas dédoublés, bifurqués et trifurqués. (Les observations ne figurant pas dans leurs articles, il nous est impossible de dire si dans le nombre il y a des ZOnas tuberculeux.)

Ces deux auteurs concluent en disant: ( Il résulte que le zona est susceptible dans des cas rares, d’envahir deux territoires symétriques. Cet envahissement peut se faire de différentes facons: ou bien on assiste à l’éruption d’un

zona unilatéral paraissant devoir évoluer normalement, puis, quelques jours après, à l’envahissement du territoire symétrique: ou bien le zona est double d’emblée ». Quel que soit le mode de début la symétrie est le plus souvent parfaite et l’éruption se présente absolument dans les mêmes conditions des deux côtés.

Cette symétrie peut se montrer dans toutes les régions du corps: à l’abdomen il forme une véritable ceinture, mais le plus habituellement 11 se trouve à la face,

DATE Ne Par ordre de fréquence, les localisations notées dans les quarante-trois observations sont ainsi disposées:

B'a mL os AN ANNE TRREE 15 cas HRORAR INC UNE ANSE RS RS RS AE COS EN ER SRLARE MRACS 3 Cas Membres inférieurs ........... 3 Cas RonGhe EST PR Mer Er 2 cas Région lombo-sacrée .......... 2 cas

AD AOIMEN Tele Ce PE Ent ERRErS l'eas “1 Membres supérieurs .......... 1 cas

Sièges de l’éruption

Au cours de la tuberculose pulmonaire le zona est habituellement thoracique, mais il peut affecter n'importe quelle partie du corps. À ce sujet les trente-quatre observations que M. Leroux rapporte dans sa thèse, sont très démonstratives. /

L’éruption occupait, par ordre de fréquence, les régions

suivantes :

Paror thoracique ven ER nr 17 fois Régions lombo-abdominale et fessière... 4 fois Régions périnéo-génitale et fessière.... 4 fois Régions du bras et de l’avant-bras:... 3 fois Région cervicale et le bras... .:.... 2 fois Membres inférieurs ........... He a Re 2 fois Rénion frontale APE > 1 fois Membrane de Descemet. .:........ 1 fois

Tous les cas se rapportent à des zonas tubereuleux. M. Hervé à son tour cite l'observation d’un Zona ophtalmique chez un phtisique cavitaire.

CE MARI Après avoir décrit l’histoire clinique de l’éruption zostérienne, 1l nous reste à étudier les différents éléments, et les facteurs variés qui influent sur l'apparition de cette manifestation chez les tuberculeux.

JL. Rapports du zona a la localisation et la période du foyer bacillaire. — Au point de vue du siège de la tuber- eulose, c’est presque toujours à la suite d’une lésion pulmonaire que le zona apparaît, mais des exceptions existent à ce sujet.

Conot cite le cas d’un soldat qui consécutivement à une orchite bacillaire aiguë, fit un zona intercostal, mais il trouva un sommet suspect à l’auscultation.

- Le cas le plus manifeste c’est celui observé par Dubler,

qui rapporte un cas de zona apparu, à la suite d’une ostéite

costale d’origine tuberculeuse.

Quant aux rapports qui unissent |? appar ition du zona avec le degré de la lésion pulmonaire, on peut dire que cette complication peut être observée à toutes les périodes de la tuberculose, mais c’est surtout une manifestation de

Poe :

ia période tardive.

Aussi l’observe-t-on en particulier à la période où déjà l’auscultation nous donne les signes caractéristiques de la caverne pulmonaire.

Des observations dont le nombre augmente de jour en jour, nous démontrent aujourd’hui que le zona peut être une manifestation initiale, un signe révélateur d’une tuberculose pulmonaire tout à fait à son début.

Contrairement à l’opinion ancienne, qui rejetait cette

- constatation ayant une haute portée pratique, les auteurs

actuels sont d’accord pour admettre ce fait.

Certains même n'hésitent pas à faire du zona un bon symptôme, ayant une valeur considérable, lorsqu'il appa-

o ATOS É Ÿ LA raît chez un sujet suspect d’une tuberculose au début ou bien chez un prédisposé à la bacillose. >

Barbier et Lian ne font que confirmer cette opinion en décrivant tout au long l’histoire clinique de deux petits malades.

La première observation est relative à un enfant qui, soigné pour des lésions de tuberculose pulmonaire discrète, s’améliorait, augmentait de poids (3 kil. 450 du 26 juillet au 20 septembre), quand brusquement surviennent un zona cervico-sub-elaviculaire droit le 18 septembre, puis une petite récidive du zona le 1° octobre, en même temps que l’enfant perd 700 grammes du 27 septembre au 4 octobre. Au zona succède une méningite tuberculeuse, qui se manifeste du 12 au 20 octobre par un changement dans le caractère de l’enfant. puis par de la céphalée, des vomissements à type cérébral, et enfin par une crise d’épilepsie bravaisjacksonnienne le 21 octobre. C'e processus méningé aigu a jaissé à sa suite probablement une plaque de méningite chronique ayant entraîné ultérieurement. deux nouvelles crises d’épilepsie bravais-jacksonnienne.

La succession des phénomènes qui ont accompagné et suivi l’apparition de ce zona ne laisse aucun doute dans l'esprit, en ce qui regarde sa nature étiologique.

Il apparaît comme la première manifestation clinique d’une infection tuberculeuse sur le névraxe, infection qui par la suite devait se manifester par des accidents attéuués mais typiques cependant de méningite tuberculeuse.

La seconde observation concerne une petite fille de 9 ans qui entre à l'hôpital pour un zona thoracique gauche en apparence idiopathique.

Les phénomènes généraux étant peu marqués, l’éruption zostérienne paraît résumer la scène clinique.