CÉPHALO-RACHIDIEN

Ce sont là, semble-t-il, les causes les plus simples, les

plus constantes et souvent les plus évidentes de la dilatation ventriculaire au cours des tumeurs cérébrales. Un obstacle siégeant en un point quelconque des cavités cérébrales, et gênant l'écoulement du liquide céphalique, il se produira d’abord un premier stade d'hypertension, puis après un temps variable un deuxième stade de dilalation de toutes les cavités situées au-dessus de ce point. Bien qu'il puisse exister, comme nous l'avons vu

précédemment, des dilatations ex-vacuo, sans hyper-

‘tension, il nous a paru que dans l’immense majorité des

cas de tumeurs cérébrales, la dilatation était l'aboulis-

sant de l'hypertension ventriculaire : celle-ci est un phé-

nomène physiologique dà à la rupture des conditions d'équilibre normal de la tension intra-crânienne, cellelà n’en est que la résultante anatomique. Pour que la dilatation des cavités cérébrales apparaisse, il faut que la pression qui y règne devienne supérieure à celle des espaces sous-arachnoidiens péri-cérébraux. Ce qui précisément fait que les trois ordres de causes énumérées ci-dessus n’aboutissent que raremént et jamais iso-

lément à la dilatation, c’est précisément qu’elles ne sont

pas capables à elles seules de provoquer l'hypertension ventriculaire. Celle-ci est facilement réalisée par une

tumeur siégeant directement sur les voies d'écoulement

du liquide céphalique, et par son apparition même vient prouver la réalité de cet écoulement dans un sens défini. Le même résultal sera atteint indirectement lorsque la tumeur siège non plus sur les canaux de déversement des cavités cérébrales, mais lorsque par sa situation

dans leur voisinage où même à distance elle est capable

d'amener leur compression. L'hypertension apparaîtra

d'autant plus vite dans les cavités cérébrales situées en amont du point de barrage provoqué par la lumeur, que celui-ci sera plus parfait : elle dépendra donc de toute évidence du volume et surtout de la situation de la lumeur. RE

a) Si la lumeur siège direclement sur les cavités cérébrales, elle apportera à volame égal une gêne d'autant plus grande qu’elle se trouvera sur une portion plus étroite de celles-ci : une tumeur envahissant un /rou de

Monro amènera par exemple une distension du ventricule latéral correspondant ; une tumeur obstruant l'aqueduc de Sylvius ét bloquant de ce fait les cavités susjacentes provoquera une hypertension rapide des trois premiers ventricules; le même résultat sera atteint par une tumeur du {Ve ventricule mais plus lentement, les voies d'échappement par les trous de Luschka et de Magendie pouvant rester assez longtemps perméables : la distension de l'aqueduc s'ajoute alors à celle des trois premiers ventricules; 6n peut même concevoir à ce point de vue que les tumeurs haut situées dans le IVe ventricule aboutiront plus rapidement à Ehyper-

tension que celles de sa partie inférieure.

Les observations recueillies dans la littérature et nos cas personnels prouvent la réalité de tous ces faits.

Les premières nous montrent la presque constance et l'intensité de la dilatation ventriculaire au cours des tumeurs de l’aqueduc de Sylvius (Seeligmuller, Bielchowsky, Herringham, Alquier et Klarfeld, etc.) ou des tumeurs du IVe ventricule (Robin, Spillmann, Harrington, Quincke, Godinier et Garrez, Babonneix et Kauffmann, Coutela, Vigouroux, Bonhæffer, ‘etc.); la F dilatation d'un ventricule latéral a été signalée à Ia suile de l’obturation du trou de Monro (Weber, Weisenburg, etc Para nos observations, les Cas VIE VRE XIV nous montrent l'occlusion de l'aqueduc ou du IVe ventricule par des tumeurs avec constamment la dilatation consécutive des cavités cérébrales sus-jacentes. ER . Lorsque la tumeur se développe non plus seulement | sur les canaux de dérivation, mais aux dépens des . parois elles-mêmes des trois premiers ventricules, elle

aboutit plus inconstamment à leur dilatation ; nous avons vu que les tumeurs des parois ventriculaires provoquent leur dilatation plutôt par les lésions mêmes de celles-ci avec exsudation épendymaire secondaire {cas XX, XIV), que par trouble circulatoire du liquide cérébral Dans les tumeurs du ZZI° ventricule, la dilatation ventriculaire est fréquente (Weisenburg, Leslie Paton, -Claude'et Lhermitte, etc.) : elle se produit soit par obturalion d'un ou des deux trous de Monro amenant la distension des ventricules latéraux, soit par l'extension du néoplasme à l'orifice antérieur de l’'aqueduc. L'in- = constance de la distension ventriculaire et d’ailleurs dela S. P. au cours de ces tumeurs provient précisément du fait qu'elles peuvent acquérir un certain-volume sans envahir les orifices ventriculaires, et par conséquent sans gêner la circulation du liquide cérébral. b) Lorsque la tumeur siège non plus directement sur ; les voies d'écoulement du liquide ventriculaire, mais dans leur voisinage ou même à distance, elle peut également amener l'hypertension ventriculaire.

4. Tumeurs du voisinage. — Elles agissent surtout par compression soit sur l'aqueduc de Sylvius, soit sur le IVe ventricule : les tumeurs du corps calleux, de l'épiphyse, des tubercules quadrijumeaux, des pédoncules, du lobe occipilal retentiront sur la circulation au niveau de l’aqueduc; celles du cervelet, de l'angle ponto-cérébelleux, de la protubérance et du bulbe pourront com- > primet-le-[V° ventricule et ses orifices, les trous de Magendie et de Luschka. Dans ce dernier cas, la tente du cervelet, bridant le contenu de la fosse cérébrale postérieure, contribuera certes à amener l’occlusion des voies de déchargement du liquide cérébral.

Les faits anatomo-cliniques viennent ici encore à l'appui de cette conception : nous avons précédemment (chapitre I1) montré nous-mêmes que les tumeurs de l'étage postérieur du crâne étaient dans nos cas accompagnées presque constamment de S. P. et de dilatation ventriculaire, accentuée en général, et intéressant toutes les parties sus-jacentes au point de compression. Nous ne pouvons d'autre part insister ici sur les innombrables cas publiés où l’on signale l'hvdrocéphalie ‘ventriculaire au cours de tumeurs du cervelet (Annuske, Raymond, Hutinel, Finkelburg, Chauvet et Velber, etc.) de l'angle. ponto-cérébelleux (Jumentié), du bulbe (Chabrol, Valobra, etc.), de l’épiphyse (Raymond et Claude), etc. Tous

- montrent à l'évidence l'importance du siège de ces

tumeurs, même d’un volume très petit, dans la détermi-

nation des troubles circulatoires du liquide céphalorachidien.

. Tumeurs éloignées. — L'apparition de la dilatation vontieiEire est plus rare et son mécanisme plus malaisé à concevoir au cours des tumeurs siégeant à distance des voies de dérivation du liquide ventriculaire. Nos observations nous ont montré que les tumeurs de la convexité ne s’accompagnent de dilatation ventriculaire que dans la moitié des cas environ, qu'il s'agit en général de tumeurs volumineuses et que lorsqu'elle existe elle est moins accentuée, localisée au II ventricule. Indépendamment des causes envisagées plus haut, pouvant apporter un trouble à la production où à la résorption du liquide, il nous paraît qu'ici peut également intervenir le facteur gêne circulatoire, dans certains cas, par le fait de l'engagement des amygdales cérébelleuses dans le Irou occipital, état anatomique

- sur la fréquence duquel nous avons dans le chapitre,

précédent attiré l'attention (p. 81). Sous la pression exercée par le volume même de la tumeur, par l'œdème cérébral ou par toute autre cause il se produirait d'avant en arrière un refoulement au niveau du trou occipital desparties de l’encéphale situées normalement au-dessus de lui. Les amygdales cérébelleuses viennent fortement

s'appliquer par leur face externe sur le pourtour osseux,

qui y marque une empreinte nette, et s'engagent dans le canal vertébral ; leur face interne s’excave, engaïne fortement le bulbe, comprime la partie inférieure du

IVe ventricule ; les orifices de communication ventri-

culo-sous-arachnoïdiens se trouvent plus ou moins oblurés et il se produit un blocage des cavités ventriculaires et leur hypertension.

L'engagement des amygdales cérébelleuses considéré généralement comme un effet à distance de l'hypertension, nous semble donc pouvoir être envisagé également comme une cause de celle-ci. La dilatation ventriculaire intervient ensuite elle-même pour l'accentuer encore, par un véritable cercle vicieux. On peut penser qu’au cours des tumeurs du voisinage des cavités céré-

brales l'engagement des amygdales constitue surtout un

élat secondaire à l'hydrocéphalie, alors que dans les tumeurs éloignées il en est le phénomène initial.

Dans nos observations de tumeurs de la convexilé, sur 3 cas accompagnés de dilatation localisée du II* ventricule, 2 fois nous pûmes constater un engagement des amygdales (cas XI, XII). Dans le 3° cas (XIX, la dilatalion ventriculaire était d’ailleurs légère. :

Sur 3 cas de tumeurs dela convexité sans dilatation des ventricules (XX, XXII, XX VIT), nous n'avons par contre

pu constater qu’une fois (cas XXII) l'engagement, et si peu marqué qu'il était contestable.

L'engagement des amygdales peut en outre lorsqu'il est accentué expliquer l'absence d'hypertension manifeste du liquide à la ponction lombaire et l'apparition de troubles à la suite de celle-ci : la décompression exagèrerait l'engagement et bloquerait les cavités cérébrales.