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peut provoquer. Même au cas où le liquide rachidien semble avoir une tension normale, la prudence nous semble donc nécessaire dans la ponction IS ÈDARE au cours d’un syndrome d’hypertension.

Lorsqu’au contraire la tension du liquide rachidien est sensiblement augmentée au cours d’un syndrome d'hypertension, on peut conclure en général que la communication entre les ventricules et les espaces sousarachnoïdiens cérébro-spinaux se fait plus ou moins librement, qu'il s’agiten somme d’hAydrocéphalie ventriculaire ouverte (Obs. IT, VI, XII). En ce cas, les symptômes d’hypertension et la S. P. peuvent se trouver aïéliorés tout aü moins passagèrement, la ponction lombaire remplissant le rôle d’un véritable drainage ventriculaire.

Il ne faut cependant pas trop schématiser et croire qu'une hydrocéphalie fermée ne puisse s'accompagner d'hypertension rachidienne; la dilatation ventriculaire peut ici assez fréquemment retentir sur l'état de la tension sous-arachnoïdienne, agissant indirectement sur - elle par l'augmentation du volume et de la tension de la masse encéphalique (Cas IV et IX). La-ponction lombaire serait alors inutile ou défavorable, alors que la ponction céphalique pourrait avoir un héureux effet (Babinski). Des mensurations manométriques et des dosages chimiques comparatifs des deux liquides retirés seraient dans ces cas fort instructifs.. à

Dandy et Blakfan (1913) ont fait une étude expérimentale et clinique intéressante des troubles circulatoires du liquide céphalo-rachidien dans l'hydrocéphalie interne. Se basant sur les propriétés d'absorption par l’épendyme et les espaces sous-arachnoïdiens de la phé-. nolsulphonephtaléine, ils l’injectent soit dans les ventri-

À à PAL, Ci t'a

cules, soit dans l’espace sous-arachnoïdien et la recher-

chent dans les urines : elle y apparaît plus rapidement et

en plus grande quantité dans le deuxième cas. Injectée dans les ventricules, elle passe normalement én deux ou trois minutes dans le liquide spinal. Dans certains cas d'hydrocéphalies le passage de la substance du ventricule dans le liquide spinal est supprimé et-celui du ventricule dans les urines très retardé et très diminué, alors que l’absorption au niveau de l'espace sous-arachnoïdien reste normale. Ces faits mettent bien cliniquement en évidence la réalité des hydrocéphalies fermées sur lesquelles nous avons insisté.

La trépanation décompressive pratiquée au cours de tumeurs avec S. P. nous permet de constater certains faits propres à mettre en lumière le rôle de l'hyperten-

sion ventriculaire. Si, comme la prudence semble le

conseiller à la majorité des chirurgiens, on n'ouvre pas la dure-mère au cours du 1% temps de l’opération, on

aperçoit après ablation du volet osseux temporal, la

substance corticale sous-jacente à la dure-mère venir s'appliquer étroitement contre celle-ci, sans interposition de liquide. Dans la plupart des cas avec forte hyper-

tension, les battements cérébraux 6nt disparu, les vais-

seaux méningés ne sont pas apparents à travers la dure-mère, et la partie de la convexité cérébrale visible tend à saillir par la brèche osseuse; ceci implique déjà l'idée d'une poussée agissant de dedans en dehors et venant coïncer la paroi cérébrale contre le rebord osseux.

Si l’on pratique à ce moment une ponction lombaire,

ainsi que nous l'avons nous-même réalisé plusieurs fois

avec M. De Martel au cours de trépanations (Obs. IX,

par exemple), deux cas peuvent se produire :

Re

Ou bien, après issue du liquide rachidien, la tension au niveau de l'encéphale semble diminuer, la dure-mère et la saillie cérébrale s’affaissent, la vascularisation | méningée et les battements cérébraux reparaissent. On peut alors en conclure que la ponction lombaire a créé une voie de dérivation au liquide ventriculaire, que la circulation ventriculo-sous-arachnoïdienne nest pas interrompue, que l’hydrocéphalie ventriculaire est ouverte. à

Ou bien, malgré la soustraction du liquide, l'aspect du cerveau ne se modifie pas, les pulsations restent supprimées, la tension agissant de dedans en -dehors contre la paroi cérébrale ne diminue pas : c’est qu'il n'existe plus de communication entre les cavités ventri-

= culaires et sous-arachnoïdiennes, que l’hydocéphalie est

fermée. Le pronostic de l'intervention en est assombri, car il s'agit en général d’une localisation de la tumeur à l'étage postérieur du crâne. En ce cas, la ponction ventriculaire préconisée par nombre d'auteurs (Tooth, Claude, etc.) est utile et vient montrer par l'écoulement du liquide en jet le rôle primordial joué par l’hypertension ventriculaire.

Lorsqu’au cours d'une trépanation décompressive, on vient à praliquer l’incision de la dure-mère, soit au 1x temps, soit plutôl en un ? temps, on est frappé der constater que, malgré l'intensité des symptômes d'hypertension, aucun liquide ne s'écoule le plus souvent des espaces sous-arachnoïdiens corticaux ouverts (sauf en.

cas de méningites séreuses corticales). Ce fait parait montrer le rôle au moins secondäire joué par l'hypertension sous-arachnoïdienne dans la genèse du syndrome d’hypertension et de la S. P.; comment admettre

en effet qu'une hypertension suffisante pour amener une dilatation des gaines optiques ou rachidiennes, par exemple, ne le soit pas pour provoquer au niveau des espaces sous-arachnoïdiens de la convexité une issue de liquide, même en supposant une indépendance rela-

tive entre ceux-ci et les espaces de la base? L’incision de la dure-mère sera en outre le plus souvent suivie d’une

hernie cérébrale, nouvelle preuve de la poussée interne

considérable subie par la paroi ventriculaire.

La trépanation décompressive nous semble devoir donner des résultats en rapport avec l’état de la tension ventriculaire : favorable dans nombre de caë de

- tumeurs où la circulation ventriculo-sous-arachnoïdienne

est encore possible, par l'agrandissement de la cavité

crânienne et le dégagement des voies de décharge du

liquide céphalo-rachidien, elle est au contraire dange-

reuse lorsque l'hydrocéphalie ventriculaire est fermée ; partieulièrèment dans les tumeurs de l’étage postérieur du crâne, en créant brusquement une déséquilibration entre les pressions intra el extra-ventriculaires, capable d'entraîner la mort au cours de l'opération ou dans les heures qui suivent. 2 Cotterill et Bruce-ont rapporté un cas d'hydrocéphalie acquise où la oœuérison de la névrite optique fut obtenue à la suite de l'ablation d’une partie de l'occipital destinée à désoblitérer le trou de Magendie.

La ponction ventriculaire est souvent une mesure prudente, pratiquée par la brèche opératoire au cours de la trépanation (Claude, Tooth. Congrès Londres 1913); employée comme trailement adjuvant postérieurement à l'intervention, elle est souvent très favorable, contrai-

rement à la ponclion lombaire el vient en outre nous: RE BOLLAGK 7 9

perméttre d'étudier comparativement l'hypertension ventriculaire et l'hypertension sous-arachnoïdienne.

Dans un cas de M. Babinski, deux ans après une trépanation, les ponctions céphaliques amenaient une sédation des douleurs, alors que les ponctions lombaires les exacerbaient nettement.

Des cas d'accidents après ponction lombaire ont été signalés par M. Claude chez des malades où les ponctions ventriculaires copieuses étaient au contraire favo-

rables. I-en fut ainsi dans l'observation IV, due à l'obli-

geance de M. Claude. Dans l'observation IX (Cf. p.40,

étudiée avec Velter, la ponction d’une tumeur kystique -

occupant le ventricule latéral fut chaque fois suivie d'une baisse: très considérable de l'hypertension rachi-

= dienne, mesurée au manomètre, alors qu'au contraire la

pression digitale. au niveau de la brèche de trépanation amenait une ascension de celte tension. Inversement, l'issue d'une faible quantité de liquide rachidien amenait

une baisse de la tension mesurée au niveau de la poche ventriculaire. Cette relation entre les tensions intra-kystique et rachidienne s'explique par le fait que dans ce

cas la communication entre la partie des ventricules laissée libre par la tumeur et les espaces sous-arachnoï-

-diens était encore possible.

Des faits analogues s'observent chez les nourrissons

atteints de spina-bifida, où la compression de la tumeur rachidienne fait bomber la fontanelle antérieure et disparaître les pulsations cérébrales. ;

Les résultats favorables pour l'évolution de la S. P. obtenus par la ponction ventriculaire dans les cas de tumeurs (Wilbrand et Sænger, Keen et Sahli, etc,), ou de méningites séreuses (Mayo Robson, Michael Pop,

yat

Lecène et Bourgeois, etc.) viennent encore montrer le rôle de l'hypertension ventrieulaire dans la genèse de PSP See La ponction du corps calleux, préconisée par Anton et Braman (1908), dans les cas de tumeurs cérébrales avec hydrocéphalie ou dans l’hydrocéphalie, nous apporte une preuve convaincante de limportance de l'hypertension ventricalaire : cette opération se propose précisément de créér une voie de communication nou- . velle et durable entre les ventricules, le IT° en particulier, et les espaces sous-arachnoïdiens et d’équilibrer ainsi les diverses tensions locales. Anton et Braman, en effet, attribuent après Kocher et Bruns le principal rôle dans l'hypertension intra-crânienne aux troubles de la circulation du liquide céphalo-rachidien, les communi- cations ventriculo-sous- arachnoïdiennes étant devenues précaires.

Leur procédé s'inspire du même principe que celui de Mikuliez (1893 : drainage du ventricule vers les espaces sous-dural et sous-cutané) où de Payr (1908 : drainage du ventricule latéral vers le sinus longitudinal supérieur ou de sa corne postérienre vers les veines du cou, par greffes veineuses). Anton et Braman rétablissent et maintiennent la communication entre les cavités cérébrales et l’espace sous-arachnoïdien par la ponction du corps calleux, toit des ventricules. L'introduction d’une sonde mousse dans fa cavité ventriculaire, d'autant plus facile que le corps.calleux est plus aminci par Fa distension, permet au cours de l'opération, d'explorer le degré de tension du liquide qui s’y trouve : or, fait capital sur lequel nous attirons l'attention, sur 23 ponctions du . Corps calleux au cours de tumeurs APTE par Anton

Le. 439 =

et Braman, 17 fois le liquide s'écoula en jet par la canule avec une pression élevée el dans 14 de ces cas la S. P. rétrocéda visiblement à la suite de l'opération ; parmi les 6 cas où l'écoulement se fit à basse pression, 4 fois la S. P. ne fut pas améliorée.

L'issue du liquide ventriculaire influence aussi favorablement la circulation cérébrale, puisque les battements cérébraux reparaissent immédiatement après. L'introduction de la sonde a également permis parfois de reconnaitre l'élargissement des ventricules.

Dans l'ensemble, la ponction du corps calleux, encore peu pratiquée en France, nous parait fort instruëlive à.

plusieurs Litres : rationnelle par son principe même puisqu'elle vise à l’égalisation des tensions ventricu- = laire et sous-arachnoïdienne, elle permet de juger de l'état de réplétion ventriculaire par la force du jet qui s'écoule et vient par son influence favorable sur la S. P. - etles autres éléments du syndrome d‘'hypertension montrer le rôle de l'hypertension ventriculaire dansla genèse de celui-ci. £

Peut-être, nous basant sur notre constatation de la si grande fréquence de la dilatation du III° ventricule au cours de la S. P. serions-nous tentés de discuter ici la possibilité d’une action directe sur elle, en employant des voies d'accès analogues à celles de l’hypophyse :

A. Schuller (1911) a préconisé la érépanalion palliative

sellaire; de Kleyn a tenté par cette voie de ponctionner

la dure-mère, et Cushing en réséquant la paroi profonde

du sinus sphénoïdal, a plusieurs fois pratiqué la décompression sellaire sans ouvrir la dure-mère. Une inter-

venlion analogue allant aborder directement le III ven-

tricule distendu serait peut-être pratiquable et favorable pour l’évolution de la S. P. es