LES EXPERIENCES DE RIÈENHOFF

Le traitement de la maladie de Basedow par l’administration d’iode fut pratiqué dès le début par Basedow lui-même et par de nombreux auteurs, sous forme de teinture d’iode et d’iodure de potassium. Mais bientôt, on lui reprocha de nombreux méfaits et entre autres choses, de produire des accidents rappelant ceux de 1 amaladie de Basedow. Trousseau reconnaît les bons résultats que l’iode lui a donné quelquefois. Il cite notamment le cas d’une malade à laquelle de la teinture d’iode fut donnée par erreur : une grande amélioration se produisit. L'erreur reconnue et l’iode supprimé, les accidents se reproduisirent et ne cessèrent que par une nouvelle administration d’iode. Néanmoins, il le proscrit comme dangereux dans de nombreux cas.

Kocher, en décrivant sous le nom d’iod-Basedow les transformations en goîtres à type basedowien de goîtres nodulaires sans phénomènes toxiques, acheva de jeter un discrédit durable sur cétte méthode thérapeutique.

Ce n’est que depuis peu qu’un retour vers l’iodothérapie se manifeste. Le professeur Marcel Labbé a été un des premiers en Europe à montrer son influence

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heureuse sur le goître exophtalmique, et son emploi se généralise de plus en plus dans ce cas. Nous avons même vu que Plummer en fait un de ses arguments pour dissocier le syndrome hyperthyroïdien du syndrome dysthyroïdien. $

Marine, en 1911, montra que l'administration d’iode pouvait amener une rémission clinique, et parallèlement un retour du corps thyroïde vers un aspect histologique normal. |

Rienhoff reprit alors la question et il expose le résultat de ses recherches dans différents articles : MM. Mathieu-Pierre Weil et Iselin ont fait connaître ses travaux en France.

Il procède de la façon suivante :

Après un examen clinique très complet, il fait chez tous ses malades des mesures de métabolisme basal en série. Il est en effet universellement reconnu aujourd’hui que l’on possède dans le métabolisme une méthode de première valeur. Tous les auteurs qui examinent en grand nombre des maladies de Basedow sont d'accord pour dire qu’elle n’existe pas $ans élévation du métabolisme basal. Certes il serait difficile et dangereux de vouloir établir un parallélisme absolu entre son chiffre et l’intensité du syndrome clinique. Mais le métabolisme basal est, avec l’amaigrissement, un excellent test du fonctionnement de la thyroïde, et sa courbe, associée à la courbe du poids, donne une idée exacte de l’évolution de la maladie de Basedow.

Aussi Rienhoff le recherche-t-il avec le plus grand soin et en série chez tous ses malades. Puis il examine

histologiquement le goître au moment d’une poussée de toxicité; il trouve les lésions classiques de la maladie de Basedow que nous avons décrites dans le chapitre précédent.

Il met alors ses malades à la médication iodée en leur donnant de la solution de lugol à la dose d’un centimètre cube par jour environ. Il les suit attentivement tant au point de vue clinique en notant l’intensité des phénomènes toxiques et les variations de la courbe de poids, que par une recherche régulière, tous les cinq jours, du métabolisme basal dont il trace une courbe. En général, le métabolisme qui avait, avant tout traitement, donné des chiffres situés entre +60 % et +80 %, tombe progressivement jusqu’audessous de +20 %. Ayant atteint ce niveau, il fait une thyroïdectomie subtotale par ablation des 9/10 de la glande et examine le corps thyroïde au microscope.

Il constate alors dans la glande une transformation très nette. Les vésicules sont de nouveau bien individualisées, et la colloïde qui, avant le traitement iodé, était rare ou absente, a reparu. Le tissu conjonctif est revenu à son apparence normale. Rienhoff appelle. involution ce retour de la glande thyroïde vers sa structure histologique normale. C’est, à notre avis, un terme impropre et qui, en général, est réservé pour désigner l’atrophie.

Nous l’adopterons cependant pour rendre compte de ses travaux.

Mais alors que le corps thyroïde dans son ensemble a subi ces modifications, il persiste dans son épaisseur

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des zones de structure différente branchant sur les régions normales avoisinantes, zones d’étendue variable, parfois microscopiques, parfois de l’étendue d’une tumeur palpable cliniquement.

Rienhoff les classe en deux catégories,

Dans certains cas, au milieu d’une glande évoluée apparaissent des nodules où les vésicules sont hyperplasiées, les cavités vésiculaires virtuelles et la colloïde absente. Ce sont donc des nodules à type histologique de Basedow isolés dans un tissu normal. Ces nodules qui n’ont pas subi l’involution ou ne l'ont subie que peu, sont appelés par Rienhoff nodules d’hypo-involution. Ils rappellent absolument, sans qu’il soit possible de faire le diagnostic par le simple examen au microscope, les goîtres nodulaires à type trabéculaire, ou encore les goîtres dits fœtaux de Wolfler.

D’autres zones rappellent la structure normale du corps thyroïde par leur richesse en colloïde et en vésicules bordées de cellules cubiques : elles sont en involution normale.

Dans d’autres cas enfin, dans un tissu histologiquement normal, se trouvent des nodules à vésicules inégales, bordées de cellules très plates et parfois de véritables kystes vésiculaires gorgés de colloïde. Cet aspect est pour ainsi dire opposé à l’aspect de la maladie de Basedow. L’involution semble y avoir dépassé le but. Rienhoff les appelle nodules d’hyperinvolution. On ne peut qu'être frappé par leur ressemblance absolue avec les goîtres collaïdes ou kystiques dont il

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est indispensable de les distinguer histologiquement.

Inversement, si l'on applique un traitement iodé analogue à des malades porteurs d’'adénome toxique, on constate dans un certain nombre de cas une diminution nette des phénomènes toxiques, contrairement à ce que prétendait Plummer, et un abaissement du | métabolisme basal. Si l’on suit alors par des examens microscopiques l’évolution anatomique des lésions on observe des phénomènes inverses.

Dans un adénome toxique de type frabéculaire, on observe la formation de nodules de différentes variétés.

Les uns, non involués ou hypa-involués, ont gardé l'apparence trabéculaire et compacte qu’ils avaient avant l’administration d’iode.

Les autres, involués, ont acquis de petites vésicules garnies d’une colloïde assez peu abondante et parfois intra-cellulaire. C'est le retour au type normal.

D'autres enfin sont hyper-involués et criblés de kystes très grands contenant une colloïde abondante, et bordés de cellules plates qui ne font aucune saillie vers l’intérieur de la cavité.

Au contraire, si l’on avait traité un adénome de type vésiculaire, l'histologie donne les résultats suivants :

Les nodules involués rappellent toujours le type de thyroïde normale.

Les nodules hypo-involués ou non-involués sont constitués de kystes colloïdes plus ou moins grands.

Les nodules hyperinvolués ont acquis un aspect

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trabéculaire plein rappelant la maladie de Basedow.

Nous retrouvons donc ici, chez un même malade, toute la gamme de lésions que nous avons observée en rappelant l’anatomie pathologique de l’adénome toxique et de la maladie de Basedow. Par la médication iodée, on provoque une évolution régressive ou progressive, allant de la disposition trabéculaire pleine à la vésiculisation la plus poussée, et inversement de la vésiculation à la disposition trabéculaire.

Les aspects que Plummer a décrit sous le nom d’adénome toxique se retrouvent sans aucune différence dans une maladie de Basedow certaine et histologiquement constatée après le traitement iodé. De la même façon, on passe d’un aspect typique d’adénome toxique à la maladie de Basedow par la même médication. Il y a là un véritable balancement extrêmement net et qui ne laisse aucun doute.

On a donc le droit de conclure avec Rienhoff que l’adénome toxique n’est qu’un stade évolutif de la maladie de Basedow et ne pourrait en aucune façon lui être opposée.

Devant le résultat de ces expériences, Rienhoff a repris quelques anciens cas de maladie de Basedow qui n’avaient jamais été traités par l’iode, mais qui avaient présenté spontanément des phases d’amélioration après une période aigue. Il en cite six dans lesquels, après la première poussée, apparut un nodule thyroïdien qui par la suite augmenta à chaque nouvelle poussée : examinés au microscope, ces nodules, spontanément constitués, se sont montrés sous l’aspect de nodules d’involution absolument typiques.