OBSERVATION III

(M. Triboulet : in Clinique, 20 septembre 1911.)

M. Angèle, 60 ans.

Le 15 janvier entrait dans le service du Dr Triboulet une enfant de 6 ans. Elle était malade depuis 9 jours, souffrant violemment du ventre avec vomissements bilieux et diarrhée profuse ayant duré 48 heures. La malade avait gardé le lit depuis le début de ces accidents. Les parents avaient noté une forte fièvre. Depuis 4 jours, elle avait été prise de dyspnée et de toux.

A l'entrée, sa température est de 39. Son pouls est à 145. Sa dyspnée attire plus particulièrement l'attention. La malade est cyanosée. Sa langue est sèche et fuligineuse. L’auscultation

ne permet d’entendre que des râles muqueux disséminés dans

la poitrine et une légère élévation de tonalité sous la clavicule

-droite.

L'examen de l'abdomen donne plus de renseignements. On le trouve météorisé avec circulation collatérale. sur les flancs. Il est immobile dans les mouvements respiratoires.

. La palpation réveille de la douleur avec défense musculaire

très marquée et généralisée. La percussion ne donne pas de matité même dans les flancs. L’examen de la malade provoque à chaque instant des nausées et des vomissements.

16 janvier. — L'état général est à peu près le même. La

dyspnée est assez marquée. La malade est toujours cyanosée et présente le facies péritonéal. Elle a de la diarrhée bilieuse

jaune verdâtre. La température est de 400. L'abdomen est aussi tendre et douloureux. Comme seul signe nouveau, on trouve à la base du thorax, à droite, une zone de matité remon-

tant presque jusqu'à l’angle inférieur de l’omoplate. À ce

niveau, il y a une diminution de l’expansion thoracique et la respiration est diminuée. Il n°y a ni râles, ni souffle, on tait une hémoculture.

17 janvier. — Même état général. La température est descendue à 370,8 le matin, mais le soir, elle est de 400. Le pouls est toujours rapide mais bien frappé. La matité thoracique a dépassé l'angle de l’omoplate. Il n’y à pas de souffle à la limite de la matité mais on entend des frottements nets. L'hémoculture à donné des pneumocoques et l'examen d’un crachat recueilli à l’aide d’un abaisse-langue a révélé la présence du pneumocoque.

18 janvier. — Le matin, l’état général est plus mauvais. Le visage est cyanosée et grippé. La dyspnée est très accusée, Il n’y a rien de nouveau à noter du côté de l'abdomen. La

Lori

matité thoracique remonte au-dessus de l’épine de l’omoplate. Il y a du skodisme sous-claviculaire droit. À la base gauche, il y a de la submatité. Les frottements deviennent plus nets surtout en arrière et latéralement.

Le soir, à la base droite, il y a un souffle inspiratoire et expiratoire aigu avec râles crépitants fins au sommet. Le pouls est rapide mais bien frappé.

19 janvier. — Mauvais état général. L'enfant est très agitée. Il ya de l'hypéresthésie. Tirage sous-sternal. Râle trachéal. Gros râles muqueux dans toute la poitrine. La respiration est à 68 et le pouls à 150. La matité à droite a gagné presque toute la hauteur du thorax. L'enfant meurt dars la nuit. | Aulopsie. — A l'ouverture de l’abdomen, on constate l'existence d'une péritonite purulente généralisée avec prédominance dans la région du petit bassin. Une anse intestinale apparait violacée et engainée de dépôts fibrineux.

Le lobe inférieur du poumon droit est carnifié. La moitié supérieure du lobe supérieur droit est splénisée. Enorme adénopathie similaire. IL y a quelques ganglions de l’autre côlé. On remarque quelques zones légèrement splénisées dans le poumon gauche.

La rate est grosse, charnue sans amas lymphoïdes visibles à l’œil nu.

Le foie est énorme avec dégénérescence diffuse.

Les reins sont très volumineux, congestionnés, violacés avec dégénérescence diffuse.

La bile, légèrement hématique, très visqueuse, un peu colorante.

Le tractus digestif présente une petite ecchymose sous-pylo-

“rique et une autre très étendue dans la région watérienne.

SU en

La région duodéno-jéjunale est fortement imprégnée de bile. Tout le segment iléal est indemne. Il n’y a pas de plaques de Peyer. À quelques centimètres de la valvule iléo-cœcale, on remarque quelques ecchymoses transversales discrètes. Les amas lymphoïdes sont aplatis. L’appendice présente de petites plaques de sphacèle sur tout le cul-de-sac. Elles sont noirâtres, ayant l’aspect gangréneux. Les amas lymphoides ont le même aspect que dans l'iléon. 7 ;

Examen histologique. — Au niveau d’une de ces plaques, toute la muqueuse est complètement détruite jusqu’à la nappe lymphoïde. Celle-ci est considérablement proliférée. De nombreuses traînées de cellules rondes disposées autour des vaisseaux dissocient les fibres musculaires circulaires et s'infiltrent jusque sous la séreuse. Les vaisseaux sont sains. La muqueuse en dehors de ces plaques est réduite à quelques culs-de-sac glandulaires qui présentent tous les caractères de la nécrose de coagulation. Le reste de l’appendice est normal.

Examen bactériologique (Gram-Eosine).

Tous les microbes prennent le gram. On les trouve superficiellement à la partie la plus interne de la couche lymphoïde.

Ils sont de 3 ordres :

Perfringens probables.

Ramosus.

Pneumocoques très nets mêlés aux précédents que l’on trouve aussi un peu plus profondément au milieu des amas

lymphoïdes. On n’a pas trouvé de microbes dans les vaisseaux.

Ne, es

OBSERVATION IV (M. Triboulet, in Clinique, 29 septembre 1911.)

S. Albert, 11 ans.

Entré le 21 octobre 1910 à l'hôpital Trousseau. Depuis 4 jours, l’enfant était abattu et se plaignait de la tête et de Pestomac ; il avait des vomissements fréquents et présentait dé la constipation.

On est frappé par son abattement. Il a un faciès péritonéal. Sa température est de 37°,6 et son pouls à 88 est régulier et bien frappé. Son ventre est souple, un peu douloureux. A examen, on ne trouve qu’un peu de matité à la base du poumon gauche. La rate est un peu grosse.

Le 24 octobre, la température est: de 380,6. Le pouls est régulier et bien frappé (96). La douleur à la pression de ’abdomen est un peu plus forte. Le malade a de la diarrhée 4 selles). Il y a toujours de la matité à la base du poumon auche, mais à la base du poumon droit, on trouve un foyer le pneumonie caractérisé par une zone de submatité et un ouffle tubaire.

Le 30 octobre, la défervescence s'effectue, mais la tempéature ne tombe pas de suite à la normale et ce n’est que le er novembre qu’elle revient à 37°. Cependant le ventre de ‘enfant est resté douloureux et un peu ballonné et la arrhée persiste. L'enfant quitte l'hôpital. L’allure de cette neumonie avait été si peu franche et les symptômes abdo-

minaux si douteux que l’on avait fait, le 27 octobre, un séro- |

diagnostic qui fut négatif.

Un mois plus tard, l’enfant était admis de nouveau dans |

le service présentant les mêmes symptômes qu’il y a un mois,

mais beaucoup plus marqués du côté de l'abdomen.

Le 8 décembre, on le fait examiner chirurgicalement. Le

ventre est très ballonné et très douloureux. Le faciès est .

nettement péritonéal. Le pouls est incomptable et presque :

imperceptible. La température est à 360,5. On l’opère d’urgence à 10 heures du soir le même jour. La cavité abdominale était remplie de pus.

L'enfant est sorti guéri le 6 janvier.

Le diagnostic des péritonites pneumococciques peut être entouré de difficultés puisque souvent, l'on est obligé de recourir à l'examen bactériologique pour reconnaître la nature du pus. |

La péritonite enkystée primitive est relativement plus facile à reconnaître, car les symptômes bruyants et particuliers qui signalent le début de l'affection attirent forcément l’attention du médecin sur l'abdomen. « Douleurs abdominales, vomissements et diarrhée constituent un syndrôme que l’on ne retrouve nulle part au complet

dans aucune autre maladie abdomino-péritonéale »

(Dieulafoy).

Cependant, ikest des cas où le diagnostic peut être :

hésitant.

L’appendicite est l’affection qui simule le mieux et le plus longtemps la péritonite enkystée. Le début est à peu près le même dans les deux cas : vomissements,

Dose

douleurs abdominales, fièvre. Cette analogie est encore plus graude quand la péritonite est localisée du côté droit du ventre. Cependant, il est un symptôme que l’on voit rarement dans l’appendicite : c’est la diarrhée assez intense qui accompagne généralement la péritouite pneumococcique. Elle existe d’une façon très nette das nos deux observations de péritonite enkystée. |

Au moment où l'épanchement purulent commence à se produire, ou peut se demander si cette collection n'est pas d’origine appendiculaire. Le siège de l’abcès donnera davs la plupart des cas des renseignement suffisants. On peut dire que l'ouverture de la péritonite pneumococcique au dessous de lombilic est la règle. Cependant, une position paraombilicale de l’appendice pourra donner naissance à un abcès ombilical. De même, la péritonite preumococcique pourra s’ouvrir loin de l'ombilic, puisque l'on a rapporté un cas où l'ouverture s'était faite dans le triangle de Scarpa (Hagenbach) simulant une ostéomyélite de l'extrémité supérieure du fémur. La consistance de l’abcès appendiculaire et pneumococcique n'est pas Ja même. Dans le premier, on a plutôt la sensation d’un plastron assez résistant ; dans le second on a une sensalion très nette de fluctuation. De plus, après l'évacuation de l’abcès, la paroi abdominale reste souple dans le cas de péritonite à pnéumocoque, dans le cas d’abcès appendiculaire, elle garde un certain empâtement.

Les péritonites enkystées secondaires évoluent insidieusement et avec lenteur et l’on s'aperçoit quelquefois de leur existence seulement au moment où le pus est prêt à perforer la paroi abdominale, comme dans une

ADS

observation de Pochon où « l'enfant, sans avoir attiré l'attention du côté de son abdomen, perdit tout à coup par l’ombilic une énorme quantité de pus jaune verdâtre, bien lié, inodore ». |

Très souvent, la péritonite secondaire prend les apparences d’une péritonite tuberculeuse. À la période d'état, surtout si l’enfant se présente avec un ventre volumineux et une circulation collatérale sur les flancs, s’il a maigri . rapidement et s’il est porteur de lésions tuberculeuses dans d’autres organes (poumons, adénopathie, cicatrices d’abcès froids) on le considère presque toujours comme porteur d’une péritonite bacillaire.

Mais le ventre des tuberculeux donne à la palpation une sensation toute particulière. On remarque des zones de matité et de sonorité, de l’empâtement, des irrégularités (gâteaux péritouéaux) qui facilitent le diagnostic. L'ombilic est saillant mais son ouverture est exceptionnelle et lorsqu'elle se produit, elle donne issue à un liquide séro-purulent contenant quelquefois des matières fécales.

Lorsque la péritonite prneumococcique présente des symptômes atténués, il arrive souvent qu’on la confonde avec la fièvre typhoiïde. Un enfant arrive à l’hôpital, il a le ventre ballonné modérément, de la diarrhée, un état d'abattement prononcé, quelquefois uu peu de bronchite aux deux bases. On est tenté d’en faire un typhique. Mais la péritonite suivant son cours, certains symptômes s'accentuent et l’on est forcé de se rallier au diagnostic de péritonite. Les vomissements, les douleurs abdominales et le ballonnement prennent uie importance exagérée