PLEURÉSIES À DÉBUT AIGU

C’est le mode de début habituel. Au milieu de l’état de santé, en apparence excellent, d’un pneumothorax en bonne voie, surviennent quelques signes prémonitoires : quelques douleurs thoraciques, malaise général, présence de râles, de congestion au niveau de Ja base du côté opposé (Dumarest). Puis la température monte vers 3805, 39 Il est devenu classique de dire avec M.L. Bernard (10): « Lorsqu'un pneumothorax se comporte normalement, l’apparition de la fièvre signifie presque toujours la survenue d’une complication pleurale. »

Quelques semaines après, la température redescend progressivement à la normale. « L'orage est passé. Certains malades même se trouvent mieux, à partir de la stabilisation de l’épanchement, qu'avant l'apparition de la pleurésie. »

Le pronostic est donc bon, et l’action de la pleurésie peut même être bienfaisante.

3° PLEURÉSIES À pépur INSIDIEUX.

Ge sont les symptômes précédents, mais atténués, passant parfois inaperçus. L'épanchement augmente lentement, maïs peut devenir abondant.

Le pronostic est le même que dans la forme précédente. La dyspnée paraît être moins vive. C’est la seule différence que nous avons notée dans les observations de Valette (156).

c) L'évolution.

19 Pleurésies à résorption rapide. — Le pronostic est excellent quand cette disparition rapide n’entraîne pas le recollement prématuré des plèvres.

La poche gazeuse réapparaît. Quelquefois, elle est cependant légèrement diminuée de dimensions ; mais elle n’est pas encore fixée en une poche rigide, Les” insufflations auront donc encore une action efliciente sur les lésions. Le processus de rétraction pulmonaire pourra se continuer à la faveur du pneumothorax. Le malade reprend du poids, n’a pas de fièvre, et son état général est bon.

Si une symphyse précoce s'établit, le pronostic pourra encore être favorable (voir chapitre des pleurésies adhésives ;

20 Pleurésies intarissables. — Ce sera surtout dans les pleurésies tuberculeuses à début suraiou,

comme nous l’avons vu. Le seul fait d'être, de par

leur nature, intarissable ou tout au moins de persister des mois et des années, prouve, par là même, qu’elles n’aggravent pas le pronostic. Une malade de M. L. Bernard (10) avait depuis cinq ans un épanchement admirablement toléré et qui persistait, le résultat clinique restant aussi parfait que possible,

Les trois phénomènes suivants évoluent parallèlement : sécrétion du liquide purulent, diminution du pouvoir de résorption de la plèvre et épaississement des feuillets pleuraux. Leuret et Caussimon (99) ont montré comment la condensation de la fibrine dans les culs-de-sac costo-diaphragmatiques faisait débuter par le bas la symphyse du moignon pulmonaire à la paroi. Si cette sédimentation et cette condensation de la fibrine, au point déclive, ne se produisent pas, les parois épaissies et rigides de la plèvre ne pourront se rapprocher et la suppuration continuera interminable.

Le seul danger vient des ponctions répétées qui, en dépit de toutes les précautions, peuvent ensemencer la paroi thoracique. Maurice Raynaud (133) a fait, en 1925, une bonne étude d'ensemble de cette question. Nous croyons, cependant, ses conclusions un peu pessimistes. Evidemment, on ne peut affirmer la thoracentèse comme dénuée de toute gravité. L'opérateur le plus méticuleux ne peut se vanter d’être à l’abri de l’abcès de la paroi. M. Hautefeuille et nous, ne l'avons observé que

rarement. C'est un accident exceptionnel, mais qui

-usement certaines précautions.

Fe tie formes intermédiaires de M. L. Bernard. Le pronostic dépend de la symphyse et sera celui des pleurésies adhésives.

Gette évolution vers la symphyse d’une forme liquidienne sera à prévoir particulièrement au cours des pneumothorax institués pour des tuber-

loses à tendance fibreuse et dans les pneumothorax =

partiels avec larges adhérences. | :

d) La nature de l'épanchement.

19 Pleurésies séreuses et secondairement purulentes. — Ce caractère secondaire de purulence ne donne pas à l’épanchement un degré plus élevé de gravité. I devient purulent parce qu’il a une évolution plus longue et parce qu’il est habituel que toute pleurésie tuberculeuse séreuse ancienne perde son caractère séreux pour devenir purulent. Cette transformation se fait à froid et n’est décelable qu’à la ponction. Elle ne s’accompagne d’aucune modification dans la courbe thermique et l’état général. Au contraire, la température peut même s’abaisser en même temps que la purulence s'établit, « de telle sorte que toute trace de fièvre disparaît au moment où le liquide devient franchement purulent »

(Dumarest).

Nous devons à l’obligeance de M. Hautefeuille les

° Pleurésies avec évolution 1 vers la 51 ymphyse. - ne

{ l=re

observations (VI, VIT, VIIT et XXI) où la température était élevée, l’état général précaire. La purulence

survient : la température redevient normale, les malades reprennent du poids et peuvent ensuite être rendus à leurs occupations.

20 Pleurésies purulentes d'emblée. — Le début a toujours une allure suraiguë. C’est, comme nous l'avons vu, soit une pleurésie tuberculeuse grave, soit une pleurésie septique. ,

Le pronostic est presque toujours fatal.

3° Pleurésies hémorragiques. — En 1927, M. L. Bernard (15) en connaissait 5 cas (1) : quatre cas personnels et celui de Hinault (84). C’est dire du même coup leur rareté.

Voici les conclusions de MM. L. Bernard, Baron et Valtis : « Le pronostic de ces pleurésies hémorragiquès, malgré leur cortège de symptômes fonctionnels sérieux, parfois même alarmants (la dyspnée en particulier y est très marquée et en est le symp tôme cardinal) et les signes généraux souvent sévères qui les accompagnent, a toujours été bénin… [Il semble même que l’action de ces pleurésies sur la marche générale de la maladie ait été plutôt favorable ».

En résumé, le pronostic n’est franchement mau-

vais que dans les pleurésies tuberculeuses puru-

1. Pissavy (123) signale dans sa thèse un autre cas de Maendl (104). Tout récemment Cordier (Journal de médecine de Lyon, 5 mars 1931), compte une dizaine de cas publiés et d'stingue deux formes : l'une passagère et bénigne, l’autre récidivante etgrave.

Lonht

es ou non à une perforation.

s d'emblée. et Le eue septiques, secon-

Ainsi le plus souvent, les pleurésies n’ont aucune æ influence fâcheuse, « elles ne présentent ordinaire- =: È ment pas un obstacle à la bonne marche de la cure = par le pneumothorax, et les entraves qu’elles peuvent lui apporter, c’est plus l'opérateur que le patient qui en subit atteinte » (L. Bernard) (40). |

Il est peut-être, cependant, téméraire de consi- AE

dérer toujours l'apparition d’une pleurésie comme : un bienfait, et nous ne croyons pas que l’on puisse | se croire autorisé à la provoquer. Cependant . Maendl (105), convaincu de utilité de l'épanchement, n'hésite pas à injecter, dans la cavité pleurale d’un pneumothorax sec, le liquide bacillifère retiré d’un autre épanchement. Cet auteur rapporte nes Fe qu'après une ascension thermique considérable, la. température se régularisa, et que ce fut le point de départ d’une amélioration persistante. Sans contester ce cas heureux, nous ne pensons pas que l’on

puisse prévoir, à coup sûr, quelle sera la réponse de la plèvre à l’irritation provoquée, et, pour une amé- CE lioration problématique, il est imprudent de courir le risque, si minime soit-il, d’une pleurésie grave. | Il n’en reste pas moins réel que certaines pleuré ue sies ont une action bienfaisante. Il nous reste à voir |

comment cette action est explicable. 2

HYPOTHÈSES PATHOGÉNIQUES POUR EXPLIQUER L'INFLUENCE SOUVENT FAVORABLE DE CERTAINS ÉPANCHEMENTS AU COURS DU PNEUMOTHORAX ARTIFICIEL

«L'étude des anciennes théories, les efforts pour en créer de nouvelles, peuvent être loués comme des amusements de l’esprit, pourvu qu'ils ne servent qu’à rallier les faits et qu'on soit prêt à lès abandonner dès qu'un fait leur résiste » (Prétace de la 2e édition du Traité de l'auscultation médiate, p. xxx1. Laënnec).

L. Rôled'un facteur mécanique. Pour M. Bezancon (33), l’action bienfaisante de l'épanchement est due, pour une grande part, à l’action mécanique.

De même, M. Dumarest, dans son livre (7, p.177), écrit : « le poids de l’'épanchement vient renforcer l'efficacité du traitement en réduisant le volume du moignon pulmonaire ». Cliniquement, on voit, en effet, des malades aller mal du jour où ils sont ponctionnés. Voici, à ce sujet, un exemple caractéristique (obs. V) de M. AI. Pissavy (125) où « l’évacuation du liquide a ramené l’état précaire que son apparition avait fait cesser et où la reformation rapide du liquide ramena un bon état général ». En

résumé, personne ne conteste que Paction bienfai-

£ canique der nes Ras savoir si de Hciens

existe, et quelle qu’en soit sa nature, il ne peut jouer z que s’il y a possibilité de passage de certaines substances de l’épanchement dans les humeurs de l’organisme. Autrement dit, avant d'aller plus loin, le premier problème à résoudre est de savoir si la plèvre a un POUTON d'absorption à l’état physiologique, comme à l’état pathologique, et quelles en sont ses modalités.

a) La plèvre a un pouvoir d'absorption.

L'anatomie laisse déjà prévoir la facilité de cette absorption. Sappey, Poirier et Cunéo (129) nous apprennent que l’important réseau lymphatique sous-pleural est drainé par des collecteurs qui, pour la plèvre viscérale, ne sont autres que les collecteurs superficiels du poumon. Ceux-ci croisant obliquement la face superficielle des lobes pulmonaires, s'élèvent vers le hile pour se jeter dans les ganglions trachéo-bronchiques ; mais, dans ce trajet, ils communiquent avec les collecteurs profonds intra-pulmonaires qui suivent les ramifications bronchiques, les artères et les veines pulmonaires. Cette communication est assez large pour permettre d’injecter le système profond en injectant les col-

lecteurs superficiels.

2 mécanique joue seul, et s’il joue dans tous les cas. IL Rôle d'un facteur humoral. — Si ce facteur

La physiologie et les essais thérapeutiques de ces ‘ dernières années confirment ce pouvoir d’absorption de la plèvre, déjà rendu vraisemblable par les intimes connexions anatomiques entre la circulation lymphatique pleurale et la circulation pulmonaire. | ;

Nous allons d’abord étudier l’absorption des gaz, puis de quelques substances injectées dans les plèvres soit à titre expérimental, soit à titre thérapeutique.

Gaz : La faculté d'absorption de la plèvre vis-àvis de l’azote n’est plus à démontrer, car alors si cette absorption n'existait pas, on s’expliquerait mal la nécessité des réinsufflations, au cours du pneumothorax thérapeutique, une fois la poche constituée. Mais ce qui est à rappeler, c’est qu'une plèvre saine absorbe plus de gaz (jusqu’à 100 eme. en 24 heures pour Forlanini) qu'à l’état patholopique. Il est devenu de pratique courante que le pouvoir de résorption de la plèvre va en diminuant à mesure que le pneumothorax devient plus ancien, et ceci, à cause des phénomènes de sclérose pleurale et sous-pleurale, concomitants.

Il faut savoir également que l'azote introduit dans la plèvre ne reste pas à l’état pur. Tobiesen a démontré qu’un gaz injecté dans la plèvre est rapidement mélangé avec de l'acide carbonique venant du poumon et du milieu sanguin. Rist et Sthrohl (139 à 141) ont même montré que la phase de résorption de l'azote injecté est précédée d’une

se d accroissement re. Au début, l'acide carbonique pénètre “dans les plèvres en plus grande quantité que l’azote n’ en sort. Ces auteurs inclinent à penser que ces échanges se feraient par l'intermédiaire des lymphatiques. Enfin, ces passages sont réglés non par des forces de nature inconnue, mais d’après la théorie de la diffusion des gaz, selon les lois de la physique générale

Quoi qu'il en soit, retenons que ces échanges gazeux, peuvent se faire à travers la plèvre dans les deux sens: de la cavité pleurale vers les hurneurs de l’organisme et inversement.

Voyons maintenant le sort de quelques substances injectées dans les plèvres :

Bleu de méthylène : Petiot (120), p. 50, pour se rendre compte de la rapidité d'absorption de la plèvre aux différents stades de sa réaction, injecte dans les plèvres une solution aqueuse de bleu de méthylène et note à quel moment après l'injection, le bleu apparaît dans les urines. Il aboutit aux conclusions suivantes : € Plus la réaction pleurale est récente, plus l'absorption par la plèvre est rapide et plus elle est importante. Mais une fois passée, cette première période d'absorption massive, la plèvre résorbe encore pendant très longtemps des petites quantités du liquide étranger qu’elle contient. Par contre, si la réaction de la plèvre est arrêtée, on n'a pas de phase d'absorption rapide, mais au contraire

R. Lavoine 3

des gaz. contenus dan es

Lee

l'élimination lente et très longue du liquide étranger. »

On peut donc prévoir que dans les réactions aiguës, surtout si elles sont précoces, l'absorption sera plus rapide et importante que dans les réactions lentes, surtout si elles sont tardives ; car la pachypleurite qui met vraisemblablement arrêt à l'absorption, aura eu d'autant moins le temps de s'installer.

Huiles : Nous ne referons pas l'historique de la question qui ne rentrerait pas dans le cadre de notre sujet et qui, par ailleurs, se trouve complètement traité dans la thèse de Mile J. Fontaine (71) p. 4.

Rappelons cependant qu’après les essais des auteurs allemands, c'est à MM. L. Binet et Vernes (36 et 37) qu’appartient le travail le plus complet sur l’absorption de l’huile par les plèvres. Sous Pinfluence des injections huileuses, se développent dans la séreuse de petites villosités, avec un axe conjonctif, provenant du chorion de l’endoplèvre. Les globules gras, résorbés au milieu de la plèvre, se retrouvent dans les capillaires pulmonaires. Comme le dit M. Besançon (33) « il se trouve ainsi démontré expérimentalement ce fait important que l'anatomie nous faisait prévoir, à savoir la possibilité d’injecter pour ainsi dire directement le poumon par des huiles introduites dans la plèvre ».

C’est en se basant sur ces constatations d'ordre expérimental que M. Bezançon (32 et 86) eut l’idée

d’injecter de l'huile de foie de morue, comme der-

nière ressource thérapeutique, dans les plèvres de tuberculeux dont le pronostic lui était apparu comme fatal. Ces essais lui permirent les constatations suivantes :

a) La première injection, et la première seule, est Suivie d’un choc pleural (douleur très vive au point d'injection, état nauséeux, petitesse du pouls) ;

b) Le goût de l’huile injectée, perçu presque immédiatement par le malade, prouve la facilité de l'absorption huileuse.

Ces symptômes surviennent seulement lors de la première injection de l'huile, g:and celle-ci est effectuée en plèvre libre. Lors des injections ultérieures, ils ne se produisent plus. En outre, on ne note pas la réaction douloureuse quand la première injection est faite dans une plèvre atteinte de pleurésie avec épanchement. La résorption de l'huile semble alors plus lente qu’en plèvre libre : le goût d’huile de foie de morue apparaît dans la bouche du malade seulement après quelques heures et se prolonge plus longtemps.

Enfin, quand après plusieurs injections huileuses dans une plèvre, on commence à injecter la plèvre opposée, le syndrome douloureux se reproduit avec la même intensité que lors de la première injection de la plèvre tout d’abord traitée.

©) Dans les 48 heures qui suivent l'oléomoruothorax, un épanchement se produit, puis la plèvre,

soumise aux injections huileuses, évolue avec une

tendance très marquée et rapide à la symphyse (1.

Signalons à ce sujet que J. Clerc (53), p. 74, étudiant l’action de l’huile goménolée sur les plèvres de lapins opérés de pneumothorax artificiel, donne une étude anatomo-pathologique des modifications apportées à la structure pleurale- par l'injection d'huile. Ce qu’il y a de plus important à signaler à ce sujet est l’épaississement de la plèvre par de gros dépôts de fibrine qui forment un réseau fibrillaire riche en fibres collagènes.

d) À côté de la réaction locale, il se produit toujours une réaction générale fébrile très nette et se caractérisant par : :

1° Une élévation thermique qui commence le lendemain ou le surlendemain de l'injection et atteint de 3805 à 400 et dure 3 à 4 jours. Elle débute assez brusquement et s’abaisse plus progressivement. Cette fièvre est due à une action directe de l'huile de foie de morue sur les foyers tuberculeux pulmonaires.

2 Une augmentation des crachats et parfois légères hémoptysies.

3° De l’amaigrissement.

Jacquelin (56), p. 344, peut alors écrire : « Les réactions locales (augmentation des crachats, par-

1. Cette symphyse rapide décelable même radiologiquement dans une observation au bout de 10 jours, et vraisemblablement plus précoce encore au point de vue anatomo-pathologique, nous semble être une gêne à l’absorption de l'huile et nous explique pourquoi les réactions cliniques générales et locales diminuent rapidement d'intensité.

3 mes cs Hétiobiysies) les réactions |

CR même mini 2 générales (poussée fébrile élevée mais fugace) nous

firent comparer ces réactions à celles d une injec=

tion de tuberculine.

Ceci nous amène à étudier ce qui se passe lorsqu'on injecte dans les plèvres l’antigène méthylique de Boquet et Nègre, Antigène : M. Courcoux (59) ant le premier de l’antigénothérapie intra-pleurale ne note habituellement aucune élévation de température, ni auëun symptôme d’intolérance. Camino (47) a donné tout récemment des résultats identiques. Mais nous fai- Sons remarquer que dans la plupart des observations que M. Courcoux nous a obligeamment laissé dé- - pouiller dans son service, il s'agit de pleurésies datant de plusieurs mois et stabilisées. :

A Amiens, dans le service de notre maître M. Hautefeuille, nous avons injecté aux doses conseillées par M. Courcoux de l’antigène intra-pleural, à titre prophylactique contre les pleurésies ; dès les premières insufflations, nous observâmes des clochers fébriles à 40° survenant le lendemain de l’injection, en tous points semblables à ceux décrits par M. Be- Zançon au cours des premières injections d'huile de foie de morue intra-pleurale. Nous n'avons pas remarqué d'amaigrissement, ni de poussées congestives locales, maïs les malades présentaient une sensation de lassitude générale pénible. Effrayé par ces accès de température, nous reportàmes la

première injection d’antigène aux environs du

Mo

deuxième mois après le début de la cure. Nous eûmes alors la satisfaction (obs. XXII et XVIHII à titre d'exemple) de ne plus constater de poussée fébrile, seule la sensation de lassitude a persisté très longtemps pour nos malades, les incitant bien souvent à garder le lit 24 heures après linsufflation.

Dans d’autres cas (obs. 1), espérant arrêter un épanchement en voie de formation, nous eûmes, le lendemain de l'injection de l’antigène, un clocher à 40.

Dans la mesure où quelques cas seuls peuvent permettre des conclusions nous dirons :

19 A la faveurde l’irritation pleurale des premières insufflations ou de celles qui accompagnent la formation d'un épanchement, tout se passe comme si l'antigène était résorbé trop brutalement par la plèvre.

20 Au contraire,dans les épanchements stabilisés, les réactions n’ont pas été observées par M. Courcoux, la plèvre ayant vraisemblablement mis entre l’épanchement et le reste des humeurs de l'organisme une barrière par le processus habituel de sclérose de toute pleurite qui vieillit.

En résumé, les phénomènes cliniques seuls peuvent nous faire conclure à la réalité de l'absorption par la plèvre de l’antigène méthylique.

Il serait cependant intéressant de pouvoir suivre les anticorps sanguins pendant que dure lPantigénothérapie intra-pleurale.

M. Nègre a suivi chez 12 malades de M. Courcoux

EE

les anticorps pleuraux et a observé dans l’ensemble une augmentation des anticorps au début du traitement par l’antigène, piis fréquemment on remarque que les anticorps diminuent et disparaissent complètement quand le liquide disparaît ou se stabilise. Or, d’après Veber (159), les anticorps sanguins suivent une courbe parallèle aux anticorps pleuraux. Donc, par analogie, dans les épanchements étudiés par M. Nègre, les anticorps sanguins auraient augmenté au début du traitement et diminué ou disparu au moment de la stabilisation de la pleurésie.

Nous pouvons cliniquement, comme d’après les recherches de M. Nègre, déduire de l'absorption pleurale de l’antigène ce que Petiot écrivait au sujet de celle du bleu de méthylène. Plus la réaction pleurale est récente, plus l’absorption est rapide et imporiante ; mais, quand la réaction de la plèvre est arrêtée, l’absorption diminue au point de ne plus se manifester cliniquement et ne plus provo-

quer l'apparition d'anticorps.

En résumé, de l'étude de l’absorption pleurale des gaz, du bleu de méthylène, de l'huile de foie de morue et de l’antigène, il résulte que cette absorption est indiscutable et que ses différentes modalités, présentant de grandes analogies pour les diverses substances étudiées, semblent provenir de l'état anatomo-pathologique de la plèvre aux différents

stades de son inflammation.

ni =

Au début, les vaisseaux de néo-formation, congestionnés, semblent devoir favoriser l'absorption ; puis, plus ou moins vite, les dépôts de fibrine sur la plèvre, les fausses membranes fibrino-leucocy. taires et les placards plus ou moins calcifiés ou d’un tissu fibro-vasculaire dense géneront la résorption du liquide.

De plus, l'absorption des substances de l’épanchement sera arrêtée dans le poumon collabé par les processus sclérogènes qui s’y produisent, particulièrement'dans le système circulatoire (Roubier et Doubrow, 146). Il s'y établit, en effet, une panvascularite étendue, qui à pour corollaire physiologique une ischémie considérable des régions tributaires de ces vaisseaux,

Inversement, si la plèvre n’est pas enflammée, l'absorption sera trop rapide, et si on crée alors un pneumothorax, on pourra méme avoir, ce que Burnand (42) a appelé un pneumothorax insatiable. Ge phénomène a lieu lorsque la lésion pulmonaire est minime et alors « tout se passe comme les choses se passeraient si un pneumothorax artificiel était créé autour d'un poumon totalement sain. On peut espérer qu'à la longue la plèvre finira par se « tanner » légèrement sous l'influence de l’irritation lente due au gaz et perdre enfin sa porosité excessive, [la paru même logique à M. Gilbert de Leysin

de lutter contre cette absorption anormale en altérant l’endothélium pleural par une injection de 10 à 20 cmc. d'huile goménolée à titre d’irritant.

b) Ce que résorbe la Shvre al un épanchement..

FF absorption leubale et ses modalités étant éta=

blies, il faut nous demander si elle va s'exercer sur

Certaines substances d’un épanchement. Il nous semble difficile de contester ce pouvoir aux plèvres, vu d’abord la diversité des substances que nous lui

avons vu capable d’absorber, et ensuite parce que

chaque phase clinique d’une pleurésie a sa répercussion humorale sanguine, et plus simplement encore, parce que, sans résorption, il n "y aurait pas de guérison spontanée de pleurésie.

Au point de vue humoral, J. Wolff (164) a constaté l’augmentation des anticorps circulant, coincidant avec l'apparition de l’exsudat pleural et leur diminution lors de la guérison de la pleurésie. Veber (159) conclut qu'une relation étroite unit le taux des anticorps du sang et ceux que contiennent les liquides pleuraux, et ailleurs, il écrit : « comme ces liquides renferment en abondance des bacilles de Koch intacts ou granuleux, ou des formes filtrantes, et un antigène qui fixe l’alexine en présence d’un sérum antituberculeux, nous en inférons que l’augmentation soudaine des anticorps sériques, au moment de la formation de l’épanchement, résulte de la résorption par la plèvre de cet antigène tuberculeux contenu dans les liquides pleurétiques, »

Pour éviter toute équivoque rappelons (34), p. 314, que « les expériences de Calmeite et Massol ont

montré que, contrairement à l'opinion soutenue par Wassermann et Brucke, les anticorps contenus dans les sérums tuberculeux, n’ont aucun rôle de protection vis-à-vis du bacille de Koch et de ses toxines, En dépit de leur nom, ils ne sont que des témoins de l'infection tuberculeuse et n’ont aucune tendance neutralisante vis-à-vis du poison tuberculeux ».

Donc, la seule conclusion qui semble jusqu'ici possible est que les bacilles de Koch ou leurs toxines, sous une forme indéterminée, sont résorbés par la plèvre parce que les anticorps circulants, témoins de l’infection tuberculeuse, augmentent avec l'apparition de l’exsudat et diminuent lors de la guérison de la pleurésie (164).

Peut-on pousser le problème plus loin et voir le rôle et la nature des substances résorbées. Ici les hypothèses les plus opposées sont à envisager suivant les auteurs, en particulier pour expliquer l'effet bienfaisant de certaines pleurésies. Voici les éléments principaux du problème.

Dès 1898, Paul Courmont (60 et 61) avait montré que le liquide des pleurésies séro-fibrineuses est bactéricide #n vitro pour les bacilles de Koch.

Souvent les liquides sont richement bacillifères, on à l'impression de regarder au microscope une émulsion — peu diluée — de germes provenant d’une culture pure sur pommes de terre (142) et Veber(160). Mais ces bacilles si nombreux ont un aspect particulier, ils sont rassemblés en paquets, comme s'ils subissaient l’action d’une substance agglutinante. Il

ya une fragmentation des bacilles en une véritable poussière microbienne. Durand (70) parle aussi d’amas granuleux acido-résistants qui reproduisent chez l’animal une tuberculose commune avec corps bacillaires typiques même après filtration. Veber (160) trouve des formes filtrables de bacilles tuberculeux au moment où ces derniers avaient complètement disparu à l'examen microscopique après avoir été très nombreux. Rist trouve une frappante analogie entre l’aspect granuleux de ces bacilles et celui qu'il avait observé dans les épanchements provoqués par réinfection péritonéale chez le cobaye tuberculeux.

Cette fragmentation et cette disparition des bacilles dans les liquides, jointe à l'effet bienfaisant de certains épanchements (déjà soutenu par Sabourin, pour certaines pleurésies survenant chez les tuberculeux) conduisirent Rist et Jonesco (138) à rechercher expérimentalement les propriétés inhibitrices de certaines pleurésies. Leur conclusion est qu'il doit se faire des échanges entre les exsudats et les humeurs de l'organisme. On peut donc arriver à croire qu’il y aurait résorption par la plèvre des substances inhibitrices dont ces auteurs ont étudié l’action sur des cultures et des cobayes. Mais déjà, en 1926, Durand (69), p. 463, n’osait plus affirmer que les caractères morphologiques des bacilles que les épanchements contiennent, soient suffisants pour justifier l'hypothèse qu'ilavait émise de l’assimilation de certaines réactions pleurales à un phé-