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On pourra nous opposer également les pleurésies sclérogènes de Morelli (111). Elles entrent également dans les formes intermédiaires de L. Bernard. Dans un premier temps, elles sont uniquement liquidiennes, puis la tendance adhésive apparaît au point que, dans les observations citées par l’auteur (voir observation XX comme exemple), une symphyse pleurale s’est assez rapidement constituée, arrêtant la continuation des insufflations. Le point intéressant c'est qu’il se produit alors une extension de la prolifération conjonctivo-fibreuse qui pénètre dans le poumon, au cœur même du foyer morbide, en disséquant la masse tuberculeuse. Le fait que la réaction liquidienne précède la sclérose ne suffit pas pour faire admettre qu’elle en soit la cause. Ce que l’on peut dire c’est que la réaction pleurale a été adhésive, non seulement au point de symphyser les plèvres, mais encore de s'étendre au poumon sous-jacent en le sclérosant, Le liquide en lui-même ne semblait pas être sclérogène puisque, dans les cas cités, il ne présentait aucune particularité permettant d'en faire le diagnostic. Tout au plus pourrait-on émettre l'hypothèse que sa résorption lente à travers une plèvre déjà épaissie puisse déterminer une réaction scléreuse dans le parenchyme pulmonaire. Mais, même si on donne au liquide un rôle dans la détermination de la symphyse et de la sclérose, il semble bien que ce liquide, qui n'avait jusqu'ici aucune tendance adhésive, ne le devienne

qu'après avoir été modifié par une sécrétion pleu-

Ro Rues

rale de nature différente. Il faut dire que cette réaction adhésive est encore assez mal connue dans Son mécanisme. Le rôle d’un bloc fibrineux, montré par Leuret et Caussimon faisant l’'amorçage de la symphyse dans le sinus costo-diaphragmatique, ne rend pas compte de tous les cas.

En résumé, tout ce qu’on peut dire actuellement c'est qu'au cours de la cure par le pneumothorax, avec ou sans liquide, une réaction adhésive pleurale peut se produire (différente dans sa nature de l’exsudation liquidienne), qui conduit à une symphyse plus ou moins complète. On pourra s'étonner qu’un même endothélium, soumis à une même infection, réagisse de façon différente. Mais le bacille de Koch ne produit-il pas habituellement sur le poumon des lésions fibreuses et caséeuses qui s’intriquent ou se succèdent ?

Nous nous sommes permis d’insister longuement sur la nécessité de distinguer les formes adhésives des liquidiennes parce que nous croyons que cette distinction donne la solution de tout le problème pronostique et thérapeutique de ces pleurésies.

La distinction entre la tendance liquidienne et adhésive étant établie, il nous est possible de commencer l’étude pronostique de cette dernière.

Il est une première question capitale à résoudre :

L — Peut-on prévoir, avant la constitution du pneumothorax, la réaction adhésive de la plèvre ?

a) Valeur pronostique de la nature de la lésion pulmonaire.

Bezançon (35) signale que, dans les cas de tuberculose fibreuse, on rencontre souvent des difficultés techniques d'instauration du pneumothorax, du fait d’adhérences pleurales fréquentes, qui retiennent le moignon pulmonaire à la paroi et au diaphragme et qui lui donnent les formes les plus diverses. D'autre part, même décollé, le poumon lorsqu'il est scléreux, est difficilement affaissable.

Lowys dans sa thèse (103) conclut que les pleurésies adhésives sont plus fréquentes au cours des pneumothorax institués pour des lésions à tendance fibreuse (les 30 cas de sa statistique contenaient 20 formes fibreuses). Les tuberculeux fibreux à qui on fait un pneumothorax auraient donc deux chances sur trois de faire de la symphyse.

Nous devons dire que Mouradoff (112), d’après l'étude d’une statistique de Dumarest et d’une personnelle, trouve à égalité le pourcentage de symphyses dans les formes caséeuses et dans celles fibreuses et il incline à croire que c’est l'étendue des lésions, plutôt que sa plus ou moins grande tendance évolutive, qui joue un rôle dans la détermi-

. aigus, la symphyse 4 est rare, par le seul fait L que la survie n’est pas suffisamment longue pour | permettre à la réaction adhésive de s ‘installer. Mouradoff note enfin que l'âge, le sexe et le côté du pneumothorax ne paraissent pas avoir d'influence sur la fréquence de la symphyse,

b) Valeur pronostique d'une réaction liquidienne antérieure.

Personne n'avait affirmé que la guérison de toute pleurésie ait pour conséquence inévitable l’organisation d’une symphyse; mais cela semblait implicitement admis de tous depuis Laënnec. Il en découlait logiquement qu'il devenait inutile d’essayer un pneumothorax thérapeutique chez des tuberculeux ayant eu antérieurement une pleurésie, On considérait que le décollement des plèvres n'avait aucune chance d'être réalisé puisque les feuillets pleuraux seraient soudés et l’on se croyait autorisé à l’abstention opératoire. Cette conception était dangereuse, puisqu'elle privait de la meilleure arme thérapeutique que l’on ait à sa disposition et cela sans l'avoir même essayée.

Ameuille et Aris (1)se sont vigoureusement élevés contre cette conception et ont montré que la pleurésie séro-fibrineuse ou purulente n’est pas la cause la plus fréquente d'échec à l’établissement du pneumothorax artificiel. Nous rapportons, dans cet ordre

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d'idées, une observation (XV) dans laquelle le pneumothorax avait été abandonné pour épanchement, et où les tnsufflations purent être reprises après 7 mois d’arrêt et résorption complète du liquide et de la poche gazeuse. En effet, dans les cas de symphyse, ayant empêché la constitution du preumothorax, on ne trouve qu'un quart de cas secondaires à un épanchement pleural.

Remarquons ‘qu’il était d'autant plus urgent de montrer le danger de l’abstention Gpératoire, en cas d'épanchement antérieur, que la tuberculose pulmonaire est fréquente chez les anciens porteurs de pleurésies séro-fibrineuses. Brelet (41) et son élève Limbour (102), étudiant l'avenir des pleurétiques, trouvent, en effet, que sur 42 anciens pleurétiques, 6 sont devenus tuberculeux pulmonaires de 2 à 6 ans après la pleurésie ; ce qui fait une proportion de un sur sept.

c) Valeur pronostique de la constatation

de signes de symphyse.

Ces signes ont été particulièrement étudiés par Pehu et Daguet (117). Le diagnostic de la symphyse pleurale s'appuie, en général, sur les trois catégories de symptômes suivants, isolés ou groupés :

19 L'existence d'antécédents pleuraux.

29 Il faut dire aussi que l'interruption de la collapsothérapie aboutit généralement à l’accolement des deux feuillets pleuraux et le fait de savoir qu'un

pneumothorax a été abandonné pourrait suffire pour faire porter un diagnostic de symphyseindissociable. Hirschberg (85) a mis en garde contre une telle conception et a montré la nécessité qu’il y avait de toujours essayer de reprendre le traitement. L’observation (XIV) que nous rapportons de cet auteur et la nôtre (XV) en sont des exemples frappants.

30 Des signes fournis par l’exploration physique. Citons, en particulier, la constatation d’une base pleuro-pulmonaire restant mate, avec un murmure vésiculaire diminué parfois même aboli ; l’augmentation ou la diminution suivant les cas des vibrations vocales et surtout l’affaissement unilatéral de la base du thorax ;

40 Des signes radiologiques. Ce qui attire d’abord l'attention, c’est l’état du plancher diaphragmatique, qui est plus élevé que normalement avec parfois des différences de niveau de plusieurs centimètres. Les mouvements sont diminués d'amplitude. On note parfois un déplacement en charnière autour d’un point d'attache sur la paroi costale.

On peut constater aussi la diminution de profondeur ou la disparition du sinus costo-diaphragmatique, l’opacité de la base d’un des champs pulmonaires (bien qu’il ait été établi par Ameuille que d'importants épaisissements pleuraux n’atténuent pas la transparence de ceux-ci), et aussi la déviation du médiastin du côté incriminé (bien que cette déviation dépende beaucoup plus de la rétraction

pulmonaire que de la symphyse).

Se basant sur ces signes, on portait le diagnostic de symphyse pleurale et l’on croyait inutile et vouée à léchec toute tentative pour insuffler les plèvres.

C'est alors qu'Ameuille (2), suivi bientôt par d’autrés comme Rispal et Escande (135), a nié toute valeur à cés signes et montre qu'il n'existe pas actuellement de signe caractéristique de la liberté pieurale, pas plus, d'autre part, qu'il n'existe de Signe pathognomonique de sa soudure. « On doit bien savoir qu’en aucune circonstance aucun médecin n’a le droit de poser ou d’écarter le diagnostic de symphyse pleurale sans avoir essayé au préalable d'insuffler les plèvres ». Chez un malade, présentant des signes de symphyse, on devra donc tenter le décollement et ne plus le privér systématiquement des bénéfices de la méthode. Inversement, lorsqu'on tentera un pneumothorax artificiel sur une plèvre paraissant libre, on fera les plus grandes réserves Sur le succès de l'intervention.

Ameuille né se dissimule d'ailleurs pas à quel point il est désagréable de ne pas avoir de signe pathognomonique de symphyse et réciproquement de ne pouvoir jamais affirmer le succès de l’inter- Vention, même si la plèvre paraît libre. Comme il le dit lui-même (2) « il serait agréable de rénover la Séméiologie ancienne sur ce point et d’indiquer quelques phénomènes, un seul au besoin à défaut d’autres, sur lesquels on puisse compter ». Mais il admet que cette insuffisance de là clinique ne

semble pas e trémement gé ante puisqu il est tou. ie £ jours : facile et peu dangereux de faire une tentative ‘ d’insufflation. | Cependant Bernou (27), en 1926, en “be la cinématique inter-costale, a essayé d’ éclairer d’un jour nouveau la séméiologie de la symphyse pleurale. Alors que la majorité des auteurs semblait admettre la déficience de la clinique sur cette question, il a rénové en introduisant le signe de l'écartement des espaces intercostaux, mesuré en inspiration et en expiration forcées. Le principe de l'étude de la cinématique intercostale est qu’en cas de symphyse la solidarité du poumon et de la paroi thoracique, l'épaississement plus ou moins impor— tant de la séreuse et surtout de la plèvre viscérale, empêchent l'élargissement physiologique inspiratoire des espaces intercostaux. Après un examen en expiration, on fera faire une inspiration forcée avec immobilisation de quelques secondes dans cette position ; s’il y a symphyse, les côtes se déplacent en masse et l’on n’observe que peu d’élargissement des espaces. La méthode radiographique, en prenant successivement deux films, l’un en inspiration, l'autre en expiration forcée, sera plus précise et plus facile. | Bernou n’affirme pas sa méthode comme d’une certitude absolue, certitude qui, d’ailleurs, n'existe pas en clinique. Il reconnait par ailleurs (28) qu'Ameuille et Aris ont eu raison d’insister sur la nécessité qu'il y a de tenter toujours le pneumo-

thorax, même en cas de pleurésie antérieure. Mais la clinique n’en arrive pas moins à pronostiquer et de très près les chances de succès. Il y a, en particulier, bien peu de chances de pouvoir réaliser un décollement utile, si la pleurésie a nécessité une ou plusieurs ponctions. Pour ce qui est de la valeur pronostique de l'étude de la cinématique intercostale, les conclusions de Bernou sont qu’elle permet de prévoir s’il est possible de décoller la plèvre au niveau de la grande cavité, largement, sinon en totalité, ou s'il y a une symphyse étendue, sinon totale. Le point de ponction, pour une première insufflation doit être fait, autant que possible, là où l’élasticité des espaces intercostaux montre le jeu le plus ample. Cette méthode appliquée par Bernou (28) à l'étude de la symphyse post- pleurétique, lui a fait admettre qu’elle est beaucoup plus fréquente que ne le voulait Ameuille,

Cardis (48) croit à la valeur de l’étude de la cinématique intercostale ; mais quoique très fidèle, sa recherche lui apparaît comme très délicate. Bernou reconnaît, d’ailleurs lui-même, que chez certains malades il est difficile d'éliminer certaines causes d'erreurs : emphysème, densifications pulmonaires, respiration superficielle, indocilité, incompréhension par le malade de ce qu’on lui demande. Il faut bien savoir, en effet, que la moindre obliquité ou torsion de l'hémithorax peut simuler l’image d’une rétraction des espaces intercostaux et fausse rapi-

dement les résultats, puisque, dans un exemple

donné par l’auteur, un jeu de 3 mm. correspond à une élasticité intercostale notable.

En résumé, ces réserves étant faites et reconnues par Bernou lui-même, il semble que cette méthode, toute difficile qu’elle soit et demandant un radiolologiste entrainé à ces mesures, atténue les conclusions décevantes d’Ameuille, qui avait soutenu la faillite complète de la clinique sur cette question. La méthode cinématique intercostale de Bernou permet donc de pronostiquer, avec une grande approximation, s’il est possible de décoller ou non la plèvre. Mais en pratique, nous avons bien peur que devant une réponse radiologique d'élargissement intercostal inspiratoire nul, on ne suppose le résultat entaché d’erreur, du fait de la difficulté de la méthode et l’on ne se reconnaisse pas le droit de ne pas faire bénéficier le malade d’une tentative de décollement, si minimes que soient les chances de succès.

Un dernier point nous semble à discuter : quelle est la valeur séméiologique des douleurs thoraciques (1) dans le diagnostic des adhérences ?

Voici ce qu'écrivait récemment Mantoux (107) : « L'existence de douleurs thoraciques, dues à la seule existence des adhérences, nous apparaît comme très problématique. Sans doute beaucoup d'anciens

1. Nous ne voulons parler que de celles qui s’accompagnent à l’auscultation au point douloureux d’un foyer de «bruits cortico-pleuraux », Les autres algies, primitives essentielles, sont

celles pour lesquelles Paraf a récemment vanté les bienfaits des injections de lipiodol à la Soc. Méd. des hop., 26 janvier 193x

pleurétiques souffrent. Mais, en règle générale, les douleurs sent d'autant plus vives que la pleurésie est plus récente : peu à peu, les douleurs s’atténuent alors que les adhérences s'organisent et se serrent. Quand elles sont solides, définitives, quand l’évolution cicatricielle est achevée, le malade, en règle, ne souffre plus. La pratique du pneumothorax montre d’ailleurs journellement des symphyses pleurales étendues, voire totales, et absolument £rdolores. » Les douleurs thoraciques n’auraient donc aucune valeur pour un diagnostic de symphyse. Par contre, Mantoux voit dans ces douleurs un très bon sigre d'évolution, mais le plus souvent de poussée évolutive bénigne. Pruvost (132), au contraire, recommande de se méfier des douleurs thoraciques qui surviennent en dehors des insufflations. Il y voit une souffrance de la plèvre témoignant du processus pathologique dont elle est le siège.

En résumé, les antécédents pleuraux, pas plus que la clinique, ne peuvent suffire, d’après Ameuille, pour établir le diagnostic de symphyse. Il n’y aurait donc aucun moyen de pronostiquer si le décollement des plèvres est possible. La seule ressource serait donc d'essayer une insufllation dans tous les cas.

Bernou tempère ces conclusions en montrant qu'une étude serrée des anamnestiques et de la cinématique intercostale permet une approximation très grande.

Quoi qu'ilen soit, même si, malgré toutes les apparences, une poche de décollement a pu être consti-

adhésive sont définitives, comme l'a montré Bur- nand (45). De plus, Courcoux estime que la symphyse

de lésions pleurales. De même, Barbier (6) écrit dans sa thèse : « Une symphyse pleurale doit être tenue

| penser que cette pleurésie adhésive antérieure, ayant donné lieu à une symphyse plus ou moins complète, va se réactiver le plus souvent, du fait des traumatismes causés par les insufflations. La cure sera alors bientôt gènée ou mème abandonnée

par une symphyse précoce. La possibilité d'obtenir

la symphyse, la règle.

Donc, même si le décollement est d’abord possible, le pronostic de la cure n’est pas favorable en cas d'antécédents pleuraux manifestes (épanchement antérieur ponctionné ou constatation actuelle d’absence d’élargissement des cartilages costaux pendant

l'inspiration).

pleurale est assez rarement une séquelle inactive

pour un foyer de bacillose en évolution, susceptible de se réactiver ». Il est donc très vraisemblable de

un décollement durable semble donc l'exception et

qu e b ef délai d de no adhésive. En het

at ons inflammatoires antérieures “de nature

CAE

ee es

IT. — Pronostic de la réaction adhésive survenant au cours de la cure par le pneumothorax artificiel.

a) D’après la date d'apparition :

19 Précocité d'apparition. — 11 semble à priori logique de penser que si la cure a été interrompue, ou même seulement entravée, par une réaction adhésive précoce, le malade n'aura pas eu le temps d'en tirer de bénéfices quel que soit le mécanisme invoqué pour expliquer l’action thérapeutique du pneumothorax. Atüssi Saad a-t-il pu écrire dans sa thèse (147) : « s’il survient dans les premiers temps de la collapsothérapie une symphyse totale qui oblige à abandonner le pneumothorax, le malade perd bien vite les bienfaits qu'il a retirés et se retrouve dans son état antérieur êt: parfois même, on peut assister à une aggravation de son état consécutivement à cette symphyse ». Prévost (130) écrit de même : « lorsqu’apparaît une symphyse, le pronostic du pneumothorax est d'autant plus réservé qu’elle est apparue plus précocement à dater du début du traitement... notre proportion de bons cas croît régulièrement et sensiblement suivant que la symphyse est apparue dans les 6 premiers mois de la cure, dans-les 6 mois suivants ou après un an ». Braun et Azoulay (40) arrivent aussi aux mêmes con-

clusions : « Le pronostic de la symphyse précoce,

de Ayo

notent-ils, est en général mauvais dans le sens qu’on n’a pas eu le temps d'intervenir par la compression sur la lésion à traiter. Cependant, il faut signaler certains Cas qui, Jusqu'ici, paraissent exceptionnels, où cette symphyse même très précoce a coïncidé avec une évolution très favorable ».

Cette phrase ouvre le champ à des conclusions plus optimistes. En 1925, Bonnet dans sa thèse (39) concluait déjà : « De nombreux cas abandonnés précocement, malgré la volonté du médecin le plus souvent, donnent cependant des résultats très sattsfaisants ». Pissavy (128) arrive à des conclusions identiques : « L’interruption précoce du pneumothorax n’est pas aussi néfaste qu’on pourrait le craindre, et elle peut, comme le rappellent Rist, Morelli (111) et Jacquerod (88), constituer un véritable processus naturel de guérison de certaines lésions parenchymateuses étendues ».

Voici des exemples pour appuyer les conclusions de ces auteurs :

Un malade de Rossel vivait encore 2 ans après l’abandon du pneumothorax qui n’avait été entretenu que 8. mois et pourtant le pronostic de ce cas avait paru à l’auteur mauvais à brève échéance. Dans la thèse de Bonnet (39) on trouve aussi des exemples typiques. Relevons enfin dans la thèse de Naveau (113) les observations :

N° 205. — Homme de 4o ans. P. A. institué pour une tuberculose unilatérale cavitaire droite ; durée du collapsus

10 mois ; guérison maintenue depuis 4 ans.

N° 207. — Jeune homme de 17 ans. P. A, Institué pour une tuberculose unilatérale gauche. Arrêté pour symphyse 10 mois après ; guérison maintenue depuis 4 ans.

N° 1207. — Jeune fille de 17 ans. P. A. institué pour une tuberculose unilatérale cavitaire droite. Cessé pour symphyse 4 mois après ; guérison maintenue depuis plus de

& ans.

Notre observation personnelle (II) est aussi un très bel exemple. Citons enfin les observations (IX, X, XI, XII) que nous empruntons à la thèse de Mouradoff (112).

Devant detelles divergences, venant d'auteurs également qualifiés, il est bien délicat de tirer une conclusion. Une impression d'ensemble se dégage cependant: c’est que la symphyse précoce peut entraîner « des guérisons durables, au mêmetitre que des pneumothorax longtemps entretenus ». Mais il faut dire cependant que plus la symphyse sera précoce, plus elle aura de chances de redonner de l'expansion à un poumon contenant des lésions, encore en pleine puissance aggressive (124).

Quant à prévoir quels seront les cas favorables, ce n'est pas un pourcentage de statistiques qui nous renseignera, La clinique ne doit pas être un calcul de probabilités, car un chiffre ne représentera jamais les éléments de nature différente qui, au lit du malade, conditionnent le pronostic, Ce ne sera pas én faisant de savantes moyennes que la question avancera; mais c'est en étudiant plus à fond le

| éléments du pronostic pour. res cas italie . Nous nous réservons de donner plus loin une vue d' ensemble sur les hypothèses qui “semblent les plus plausibles pour. expliquer le mécanisme de cette. . Symphyse et nous essayerons d’en tirer des conclusions pronostiques. RAS 2° Apparition lente et tardive, — Ici ” ÉhiE e | nec petit à petit, chez des individus depuis longtemps insufflés. Disons tout de suite que, dans ce cas, on admet généralement un pronostic favo-: rable, même si le pneumothorax n’a pas eu le temps. d'amener la guérison complète de la lésion pulmo-. naire. Evidemment, on n’est jamais à l'abri d'une. “nouvelle poussée évolutive à son niveau. Mais, le. plus souvent, « la lésion pulmonaire attaquée par le pneumothorax, continue, après cessation forcée dé celui-ci, à évoluer vers la fibrose » (103).

Ces bons résultats ne sont pas étonnants, puisqu'un grand nombre des malades qui guérissent ont | leur chambre de décollement qui disparaît par sym- : physe. C'estainsi que Naveau (113) p. 97, a trouvé $ unepleurite adhésive, dans tous les cas de guérison. {l'écrit : « Soit que le pneumothorax ait été interrompu volontairement, soit qu’au contraire il se soit produit peu à peu une résorption spontanée, chaque fois nous avons constaté un épaississement pleural entrainant une symphyse plus ou moins complète. » | Pruyost (132) tout en admettant que la symphyse

R. Lavoine 5

tardive est souvent moins grave met en garde contre d’assez nombreuses exceptions et rappelle que des réveils ont été signalés à l’occasion de symphyse survenant 5 ans”après stabilisation (Vaucher et Kaufmann, (obs. XVI) (157). Dans l’observation XII que nous rapportons de Pruvost, la stabilisation datait de 3 ans.

Tout en tenant compte de ces exceptions, on peut néanmoins dire avec J. Pissavy (124) que cette symphyse tardive est & un moyen souvent favorable de terminer le traitement dont elle va consolider les résultats ». Aussi on peut arriver à admettre avec Jacquerod que cette symphyse, à condition qu’elle s'accompagne de sclérose parenchymateuse, ainsi que nous le verrons dans un prochain chapitre, est le seul processus qui permette la guérison des lésions anciennes ou très étendues.

Qui dit processus de guérison parle de lésion qui évolue, qui s’achemine vers la guérison, mais peutêtre sans jamais l’atteindre, et cela il vaut mieux le dire dans l'intérêt du malade même qui apprendra à toujours se méfier d’un retour offensif de son mal. Voiciceque nous apprend M. L. Bernard (19) (1).

1. [1 pourrait sembler que dans ces citations incomplètes nous ayons trahi la pensée de M. L. Bernard. En effet, dans l’article dont nous nous sommes inspiré, M. L. Bernard laisse de côté, comme étant « une toute autre question » les arrêts dûs aux méthodes thérapeutiques. Il serait difficile par exemple de dire que l’amélioration ordinairement constatée, dès les premières insufflations d’un pneumothorax, soit un processus naturel de guérison.

Mais à la faveur de cette première accalmie dans l'activits

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« Guérison ? peut-on employer le terme de guérison anatomique, même en cas de résolution complète des lésions ? Il ne faut l'oser qu'avec une extrême prudence et, si pour certains tuberculeux, ces résolutions n’ont pas été suivies de nouvelles évolutions, pour combien d’autres, au contraire, de nouvelles surinfections endogènes ont déterminé ultérieurement de nouveaux foyers évolutifs.

A coup sûr, les séquelles bacillifères de primoinfection demeurent toujours là, et ce n’est qu’en tenant compte de leur présence que l’on serait habilité à affirmer, avec le sens restrictif qu’elles comportent, la guérison anatomique. »

En résumé, le pronostic de la symphyse tardive est donc le plus souvent favorable. Le malade arrive « à un état de santé apparent, masquant des lésions bacillifères indélébiles mais inactives, qui peut s'établir d’une manière définitive ; c’est pour de tels sujets que l’on emploie l'expression de guérison clinique ».

Mais il faudra avoir toujours présent à l'esprit que les germes tombésen état de microbisme latent sont susceptibles de pouvoir reprendre un jour leur activité agressive.

agressive des lésions, ne peut-on pas admettre que la symphyse tardive qui se développe ne soit Q«un véritable processus naturel de guérison, qui vient s'ajouter au procédé artificiel que constitue la co!lapsothérapie » ? Pissavy (124), p. 81.

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b) Suivant l'étendue de la symphyse.

Prévost (130) conclut d’après un résultat statistique :

« Lorsque la symphyse est partielle, le pronostic sera meilleur que lorqu'elle devient totale. »

Il justifie cette conclusion en écrivant :

« On conçoit aisément que plus la symphyse est étendue, plus la décompression pulmonaire a des chances d’être complète et d’être par conséquent plus redoutable ; que, d’autre part, plus elle s'est produite précocement, plus elle risque de s’accompagner d’un réveil des lésions, dont les probabilités de guérison sont évidemment en raison directe du temps écoulé de collapsus utile. »

Il semble bien que la symphyse précoce totale soit d'un pronostic plus sombre que la partielle. La décompression pulmonaire précoce et totale aura, en effet, beaucoup plus de chances de réveiller des lésions qui n'auront pas encore eu le temps de perdre leur activité agressive.

Mais, dans un pneumothorax entretenu depuis un temps assez long pour qu’une première accalmie se soit manifestée dans l’évolution des lésions, une symphyse pleurale totale s’établissant n’aura plus la même signification pronostique.

En effet, la sclérose du tissu pleural et sous-pleuraljaura eu le temps de rayonner plus ou moins dans le parenchyme pulmonaire (143), et l’enkyste-

ment des lésions caséeuses aura pu se développer parallèlement à la symphyse. Evidemment, cette sclérose pleuro-parenchymateuse ne sera pas une séquelle inactive de leurs lésions. La guérison obtenue sera fragile, une évolution ultérieure sera toujours possible; mais, bien souvent aussi, la stabilisation des lésions persistera, surtout si la sclérose parenchymateuse a déclenché un processus de ré-

traction pulmonaire.

Alors que le pronostic d’une symphyse totale dépendait principalement du moment de son apparition et de sa coïncidence avec la sclérose et la rétraction pulmonaire, le pronostic d'une symphyse partielle, au. contraire, dépend de sa situation par rapport à la lésion traitée. C’est, nous le croyons, la seule façon d'expliquer les divergences des auteurs sur le pronostic de la symphyse partielle, qui est bon pour les uns et mauvais pour les autres. Cette discordance est grave, car elle amène aussi au point de vue thérapeutique les conclusions les plus opposées.

Certains auteurs se sont surtout attachés aux cas défavorables de symphyse partielle. Par exemple, Hervé et Roussel (83) écrivent : « L’adhérence la plus insignifiante suffit à maintenir béantes pendant de longs mois les lésions adjacentes, ainsi que nous l’observons journellement. » Kindberg (92) fait remarquer que : « c’est sous la plume de M. Bezançon qui, cependant avec Jacquelin, a défendu l'idée du pneumothorax double, que l’on trouve encore

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l’'adage fondamental : ur pneumothorax partiel est d'un pronostic beaucoup moins bon qu'un pneumothorax total.» Destouches (66) : « Les inconvénients de ces pneumothorax partiels sont multiples, outre que le but recherché, c’est-à-dire l’affaissement complet du poumon, n’est pas atteint, les insufflations, dans cette cavité réduite, amènent tout de suite de fortes pressions positives, qui risquent de rompre les brides, de déchirer les adhérences ; il peut en résulter dans la plèvre un épanchement liquide, dans le poumon une effraction du parenchyme pulmonaire qui expose à une fistule pleuropulmonaire, à l'hémoptysie ou à la poussée évolutive par ouverture de foyers tuberculeux anciens enkystés. » Naveau (113) répond, d’après ses statistiques, à la question suivante : « Le développement partiel du pneumothorax doit-il être considéré comme une des principales causes d’échec de la méthode ?

Nous relevons les pourcentages suivants de pneu-

mothorax partiels dans chaque catégorie de nos

malades :

Guéris et améliorés 6 %,.

Etat stationnaire 17%.

Aggravés et décédés 9 %.

Il semble donc que le pourcentage des décollements partiels vient plus fort dans les deux derniers groupes de malades. Mais il n’en demeure pas moins réel que 6 % des malades du premier groupe

sont guéris ou améliorés malgré un collapsus qui ne

‘fut jamais que partiel pendant toute la durée de leur traitement ». Enfin Mouradoff (112) écrit: « Il est rare qu'un pneumothorax partiel puisse être maintenu pendant longtemps. Cela se comprend facilement : la présence d’une symphyse partielle antérieure au pneumothorax témoigne d’un processus inflammatoire pleural qui existait avant l’intervention et qui continue à exercer son influence à un degré souvent plus élevé encore après le pneumothorax artificiel. »

Pour ceux qui croient la symphyse partielle néfaste, la conclusion thérapeutique qui s'impose, c’est qu’il faut à tout prix établir le collapsus total du poumon malade, lui seul pouvant mettre au repos absolu les lésions. La lutte s’organisa donc contre les adhérences pleurales, contre elles se sont multipliées les interventions : phrénicotomie, thoracoplastie, plombage et, avec plus de précision, la section intra-pleurale des adhérences. :

Entre les détracteurs et les défenseurs du pneumothorax partiel se place Hélène Vidal (161) qui conclue dans sa thèse : « Il semble bien que, de l’étendue du pneumothorax, on ne puisse tirer aucune conclusion, pour ce qui concerne le résultat thérapeutique.. Les résultats du pneumothorax partiel apparaissent d’après notre statistique, comme aussi favorables que ceux qui ont été obtenus après un collapsus plus complet. »

La défense du pneumothorax partiel fut soutenue

particulièrement en Amérique, en 1922, avec Barlow

Con TE e et Kramer qui affirmèrent que les meilleurs résultats sont obtenus dans des cas de pneumothorax partiel. L’année suivante, Hennel et Stivelmann montrèrent expérimentalement le mécanisme du « selective collapse » (1. Ces auteurs constatèrent que, si la partie lésée est la moins compressible du parenchyme, elle est aussi, et surtout, la moins réexpansible, lorsque l’air insufflé se résorbe graduellement. Si on ne maintient pas la pression nécessaire à un collapsus total, les parties saines vont reprendre leur expansion et l’on va voir le gaz s’accumuler autour des parties les moins réexpansibles, c’est-àdire autour des lésions, grâce à la différence d'’élasticité entre les parties saines et les malades. On obtient donc ainsi un selective collapse dont l’application la plus intéressante sera de pouvoir traiter d'emblée et simultanément les lésions bilatérales et cela sans craindre que le champ de l'hématose devienne insuffisant. Bezancon et Jacquelin ont défendu cette méthode et en ont précisé les indications. Sergent l’a étudiée particulièrement dans la tuberculose du post-partum. En 1924. Kindberg (93) a publié des observations illustrant les idées des auteurs américains, il concluait que le « selective collapse » existait puisque lui-même l'avait constaté, mais « qu’il ne pouvait avoir que des applications rares et chaque fois imprévisibles ». En 1927,

1. L'exposé de toutes les théories du pneumothorax électif a été récemment refait par M. Bernou (Revue de la tuberculose, juin 1930).

berg (9 ) atténue encore Ci ceiclnsions : pré=. “édentes, en disant que, des 4 observations qu'il avait publiées de pneumothorax partiels, trois ne purent rester localisées, « dans la quatrième, le preumothorax de détente et de prudence n’empêcha pas l’évolution rapide de la tuberculose dans le poumon opposé ». 2FG 2e

Nous nous sommes laissé entraîner à exposer la question du pneumothorax électif, non tant pour

son intérêt thérapeutique qui, somme toute, est contestable ; mais, au point de vue théorique, il dé-

montre, avec toute la rigueur expérimentale désirable, qu'à un moment donné une petite poche gazeuse peut être efficace, à la condition qu’elle soit placée au contact de la lésion. :

Inversement, comme l’ont montré les adversaires du pneumothorax électif (83), la compression demeure incomplète et inefficace, si les lésions ulcé. rées se trouvent situées dans |’ épaisseur même d’une bride ou seulement au voisinage de son insertion viscérale. Dans tous ces cas, la lente convalescence des malades, la persistance prolongée d’une expectoration purulente sont l'apanage de ces formes, qui font courir les plus grands risques d’ensemencement au poumon opposé. Inutile de dire que dans cette variété, le pneumothorax partiel n l'est pas électif.

Ainsi donc la conclusion qui s’impose est celle que nous avions indiquée dès le début de cette dis-. cussion : c'est la situation de la symphyse, par rap-

A Que

port à la lésion, qui conditionne le pronostic. Tout dépend « du degré de collapsus du parenchyme pulmonaire pathologique » que la symphyse permet de réaliser. « On peut voir des pneumothorax très partiels être pourtant efficaces, lorsque leur action s'exerce d’une facon élective sur une lésion ulcéreuse localisée, et des pneumothorax presque totaux rester sans résultat parce qu’ils n’atteignent pas une grosse lésion que protègent une coque fibreuse ou des scléroses étendues » (Dumarest (68), p. 100). Signalons enfin que cet auteur met en valeur un cas particulièrement important par sa fréquence : c'est, après la période aiguë d’une pleurésie, une symphyse partielle caractérisée par l’étalement du lobe inférieur sur le diaphragme, dans le sinus costodiaphragmatique et contre le bas de la paroi costale. Ce processus reste localisé à la base du poumon. Il est facile de déduire, au point de vue pronostique,que cette symphyse partielle ne sera pas dangereuse pour les lésions du sommet qui resteront bien collabées ; mais si le pneumothorax a été créé pour une lésion de la base, celle-ci ne sera plus compri-

mée.

c) Suivant ses rapports avec un traumatisme.

M. L. Bernard, Baron et Valtis (17) ont observé une sorte de pleurésie adhésive, survenue à la suite de traumatisme thoracique assez violent, chez des

malades traités depuis longtemps par le pneumo-

thorax artificiel qui avait évolué jusque-là sans complication pleurale,

Ces auteurs concluent qu’un traumatisme thoracique, chez un sujet porteur de pneumothorax, peut déterminer une pleurésie qui paraît se manifester sous la forme adhésive et venir compliqner singulièrement l’évolution du pneumothorax, entravant ainsi la marche vers la guérison.

Au point de vue médico-légal, lorsqu'il s’agit d'un accident sur la voie publique, il est certain que l’on devra tenir grand compte des conséquences de ce traumatisme sur l’évolution ultérieure d’un pneumothorax, c’est-à-dire de la maladie même, pour appré- cier les dégâts causés par l'accident.

À titre d'exemple, sur cette question nous rappor-

tons l’une des observations publiées par M. L. Ber-

nard (obs. XVII).

d) Suivant ses rapports avec une réaction

liquidienne.

Nous rappelons, pour éviter tout malentendu, que nous avons montré plus haut qu’une réaction liquidienne ne pouvait, par elle-même, déterminer une symphyse. Le problème qui se pose n’est donc pas de trouver une relation de cause à etfet entre la réaction liquidienne et la symphyse, qui peut la suivre et non en résulter. Ce qu'il faut nous demander, c’est si on peut, dans les formes de réaction pleurale que M. L. Bernard a appelées intermédiaires,

parce qu'elles sont à la fois adhésives et liquidiennes, prévoir la venue de la symphyse et l’évolution qu’elle aura.

Malheureusement, il faut avouer que la clinique ne donne pas toujours des indications précises. On a quelquefois mème la surprise, comme l’a montré Dumarest, de trouver un épanchement, venant d’être ponctionné plusieurs fois récemment, remplacé par une masse sombre, homogène, vraisemblablement gélatineuse; l’épanchement s'étant pris en masse, grâce à sa fibrine, comme un caillot sanguin et cela avec une rapidité qui donne l'impression d’une véritable cristallisation.

Cependant, le plus souvent, on n’est pas pris au dépourvu et mis dans l'impossibilité subite de continuer le pneumothorax. En effet, les choses allant plus lentement, on s'aperçoit, petit à petit, que « malgré l'entretien régulier du pneumothorax, malgré l'emploi de hautes pressions dans la poche gazeuse, malgré les ponctions pour soustraire du liquide, la poche gazeuse se rétrécit à chaque insufflation et on assiste, en un temps plus ou moins long, à la soudure des deux feuillets pleuraux ». La diminution de volume de la poche peut être difficile à observer à Ja radio, surtout si elle est déjà rétrécie considérablement par un épanchement. Mais la nécessité d'employer de fortes pressions, sans qu'il y ait eu augmentation du volume de l’épanchement, la diminution du volume du gaz injecté, la diminution

d'amplitude des oscillations indiquent que la poche

- -se rétrécit et que. ses ares delete rigides. Letret et Caussimon (99) étudient dans leur “travail sur la résorption par le bas des pleurésies du. pneumothorax, les signes radiologiques de cette disparition du liquide, ou mieux les signes radiologiques de l’apparition de la symphyse par le bas: puisque, dans les cas étudiés, la résorption du liquide vient de l’organisation progressive d’un dépôt fibrineux dans le cul-de-sac, conditionnant le rapproche. ment des plèvres. Ces auteurs signalent que, au fur

et à mesure que se fait la résorption et que lasym-

physe progresse, l’opacité liquidienne s’éclaircit fortement au niveau du cul-de-sac, la partie inférieure de l’'épanchement se rétrécit, enfin l’épanchement prend un aspect caliciforme « signe radiologique caractéristique de la résorption par le bas ». Ges auteurs ont complété leur étude par l’exploration radiologique de la cavité pleurale après injection de lipiodol dans cette cavité, méthode qui avait déjà été employée par Génévrier (74) pour déterminer les limites exactes de la cavité pleurale. Cette épreuve leur a montré pareillement que la symphyÿse se faisait progressivement de bas en haut. L’exploration au lipiodol de la cavité pleurale pourra donc être précieuse pour suivre, au sein même d’un épanchement, la progression d’une symphyse.

Enfin si la symphyse progresse et si surtout elle s'accompagne de rétraction pulmonaire, on assiste à la diminution de plus en plus marquée de l’hémithorax, les espaces intercostaux se resserrent et

He n'ont plus d’'écartement inspiratoire (27) pour en aboutir dans les cas extrêmes au fibrothorax (Vincenti).

Ainsi donc, un examen clinique attentif pourra le plus souvent déceler l'apparition de la symphyse. Mais quel sera le pronostic de cette symphyse postliquidienne ?

Les éléments du pronostic d’une réaction adhésive sont les mêmes ici que lorsqu'elle est primitive et sans réaction liquidienne concomitante : nous ne les répéterons donc pas. /

Signalons cependant quelques points particuliers. La présence antérieure du liquide peut améliorer le pronostic. Nous avons déjà vu qu'un épanchement, surtout s’il est important, améliorera par son poids le collapsus et renforcera l'efficacité du traitement en réduisant le volume du moignon pulmonaire. De plus, ce moignon étant soumis à une immobilité plus complète, sera d'autant plus accessible à l'extension, au parenchyme pulmonaire, du processus sclérosant à point de départ pleural. Enfin, si comme nous l'avons vu dans un précédent chapitre, l’action bienfaisante d’un épanchement est due, non seulement à un facteur mécanique, mais aussi humoral, le pronostic en sera d'autant plus amélioré. Une symphyse, même précoce survenant, aura ainsi beau- Coup moins de chances, en donnant de la réexpansion au poumon, de rouvrir des lésions non encore entamées par la sclérose. Enfin, si comme le veulent Leuret et Caussimon (99) la symphyse progresse de

bas en haut, elle sera « peu importante si les lésions pulmonaires au sommet restent bien rétractées, elle est, au contraire, dangereuse s'il s’agit de lésions qui siègent surtout à la base ».

Voyons si ces déductions cliniques concordent avec les résultats statistiques.

Prévost (130) écrit : « Que la présence d’un épanchement paraît singulièrement favoriser l’amorce de la symphyse, puisque nous inscrivons parmi nos différentes formes ‘de pleurésies 29,15 % d’adhésives liquidiennes contre 11,11 % seulement d’adhésives sèches. » Cela revient à dire que les formes intermédiaires de M. L. Bernard sont plus fréquentes que les formes adhésives pures. Nous ferons remarquer une fois de plus que le liquide en lui-même n’est pas l’amorce de la symphyse. Tout ce qu’on peut dire c’est que la réaction adhésive coexiste fréquemment avec un épanchement, la forme pure étant plus rare. -

Prévost écrit ensuite: « Qu’en revanche, lorsqu'une forme liquidienne est à l’origine de la symphyse, l'avenir semble moins engagé car le pourcentage de nos bons cas est sensiblement supérieur dans la pleurésie adhésive liquidienne (23 soit 54,70 %), qu'il ne l’est dans la pleurésie adhésive sèche (6 soit 37,50%).»

En résumé, l'examen clinique, secondé par la radiologie et au besoin l'exploration au lipiodol de la cavité pleurale, permettra le plus souvent de suivre dès son début l’évolution d’une symphyse masquée par une réaction liquidienne, symphyse

dont le pronostic sera généralement amélioré par la présence de l’épanchement.

Ainsi donc nous venons d’envisager les diflérents éléments qui engagent le pronostic d’une symphyse. Il nous reste à voir comment l’état du parenchyme pulmonaire sous-jacent à la sclérose pleurale apporte au pronostic un élément capital et indispensable, Evidemment, nous nous étions défendu, au début de cette étude, de traiter les éléments extra-pleu: raux du pronostic, Mais nous ferons remarquer que l’on trouve, dans tout ce travail, de nombreuses présomptions d'ordre pathogénique, par lesquelles il semble bien que l’on puisse avancer que les cas qui guérissent sont ceux où la réaction pleurale détermine une réaction sclérogène du parenchyme pulmonaire qui, elle, amènera la guérison. Si cette conception est juste, cette sclérose rétractile du poumon peut donc être considérée comme. un élément pronostique d’origine pleurale, [l est donc indispensable de clore ce chapitre par l'étude du pronostic de la réaction adhésive.

e) Suivant la tendance du Poumon à la sclérose et à la rétraction.

__ « Bayle avait déjà remarqué que, chez les phtisiques dont ja maladie se prolongeait longtemps, la poitrine semblait se rétrécir »

(Laënnec).

Le pronostic de l'évolution post-symphysaire

dépend avant tout de l'état du parenchyme au

moment où Se constitue la symphyse. D'une manière générale, l’influence de la symphyÿse sur les lésions tuberculeuses du poumon est en rapport étroit avec la puissance évolutive des lésions au moment où la Symphyse s'installe. L'influence fâcheuse est surtout à craindre dans les cas où le pneumothorax n'avait pas encore nettement arrêté l’évolution des lésions.

Dans la plupart des cas, la reprise évolutive postsymphysaire doit être imputée à l’inefficacité du pneumothorax avant la symphyse, plutôt qu'à la symphyse elle-même. En effet, les symphysés meu-— rent le plus souvent par extension des lésions au côté opposé. Or, lorsqu'un pneumothorax est inefficace par suite d’un décollement peu étendu ou bien à cause de la gravité des lésions traitées, la bilatéralisation est aussi facile en l’absence de A qu'avec la symphyse.

« L’étendue et le degré évolutif des lésions parenchymateuses au moment où se constitue la symphyse sont donc des facteurs d'intérêt primordial dans la détermination de l’évolution post-symphysaire » [Mouradoff (112).

Voyons d’abord ce qui se passe lorsqu’avant la constitution du pneumothorax le poumon présente déjà une rétraction scléro-fibreuse, Il faut d’abord justifier la possibilité de tels cas. « Car, pourra-t-on dire justement, la rétraction pulmonaire, la rétraction thoracique sont des processus naturels de cicatrisation.

Pourquoi donc intervenir dans ces cas-là ?..

R. Lavoine 6

Pourquoi ne pas attendre que l'activité tuberculeuse s’éteigne d’elle-même ? » (80, p. 563).

Mais il faut savoir que l’évolution agressive peut se poursuivre malgré les phénomènes de rétraction les plus typiques. Il est bon de noter aussi que tous les cas intermédiaires se rencontrent, s’échelonnant, depuis la simple ébauche de manifestations attractives et rétractiles, jusqu'à la terminaison par sclérose intégrale et assèchement complet des lésions. Ainsi donc si certains malades arrivent très bien à guérir, sans le secours du pneumothorax, par processus scléro-fibreux avec attraction cardio-médiastinale, d’autres, plus nombreux et moins bien partagés, n'arrivent pas à la guérison définitive. « Leur rétraction à amorcé la guérison, mais elle n’a pas été suffisante pour l’assurer complètement. Ces malades ont besoin d’être aidés et cs trouvent dans la collapsothérapie l'adjuvant qui leur est nécessaire » (Urbain Guinard et V. Hinault, 80, p. 563).

Les observations, rapportées par ces auteurs dans leur travail, illustrent leurs conclusions d’une façon éclatante. Des exemples frappants sont cités dans la thèse de Le Rochais (101) et dans celle de Destouches (66), p.84. Enfin, l'observation XVIII est un exemple, particulièrement démenstratif, de la nécessité qu’il y a de permettre aux lésions pulmonaires de mettre en liberté complète d’agir leurs facultés rétractiles par le moyen du pneumothorax, même si

ces lésions étaient déjà arrivées à une rétraction