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notent-ils, est en général mauvais dans le sens qu’on n’a pas eu le temps d'intervenir par la compression sur la lésion à traiter. Cependant, il faut signaler certains cas qui, Jusqu'ici, paraissent exceptionnels, où cette symphyse même très précoce a coïncidé avec une évolution très favorable ».

Cette phrase ouvre le champ à des conclusions plus optimistes. En 1925, Bonnet dans sa thèse (39) concluait déjà : « De nombreux cas abandonnés précocement, malgré la volonté du médecin le plus souvent, donnent cependant des résultats très saérsfaisants ». Pissavy (128) arrive à des conclusions identiques : « L’interruption précoce du pneumothorax n'est pas aussi néfaste qu’on pourrait le craindre, et elle peut, comme le rappellent Rist, Morelli (111) et Jacquerod (88), constituer un véritable processus naturel de guérison de certaines lésions parenchymateuses étendues ».

Voici des exemples pour appuyer les conclusions de ces auteurs :

Un malade de Rossel vivait encore 2 ans après l’abandon du pneumothorax qui n'avait été entretenu que 8 mois et pourtant le pronostic de ce cas avait paru à l’auteur mauvais à brève échéance. Dans la thèse de Bonnet (39) on trouve aussi des exemples typiques. Relevons enfin dans la thèse de Naveau (115) les observations :

N° 205. — Homme de 46 ans. P. A. institué pour une tuberculose unilatérale cavitaire droite ; durée du collapsus

10 mois ; guérison maintenue depuis 4 ans.

PART P No 207. — Jeune homme de 17 ans. P. A. Institué pour une tuberculose unilatérale gauche. Arrêté pour symphyse 10 mois après ; guérison maintenue depuis 4 ans. N° 1207. — Jeune fille de 17 ans. P. À. institué pour une tuberculose unilatérale cavitaire droite. Cessé pour symphyse 4 mois après ; guérison maintenue depuis plus de

& ans.

Notre observation personnelle (IT) est aussi un très bel exemple. Citons enfin les observations (IX, X, XI, XII) que nous empruntons à la thèse de Mouradoff (112).

Devant detelles divergences, venant d'auteurs également qualifiés, il est bien délicat de tirer une conclusion. Une impression d'ensemble se dégage cependant: c’est que la symphyse précoce peut entraîner « des guérisons durables, au mêmetitre que des pneumothorax longtemps entretenus ». Mais il faut dire cependant que plus la symphyse sera précoce, plus elle aura de chances de redonner de l’expansion à un poumon contenant des lésions, encore en pleine puissance aggressive (124).

Quant à prévoir quels seront les cas favorables, ce n’est pas un pourcentage de statistiques qui nous renseignera. La clinique ne doit pas être un calcul de probabilités, car un chiffre ne représentera jamais les éléments de nature différente qui, au lit du malade, conditionnent le pronostic, Ce ne sera pas én faisant de savantes moyennes que la question avancera; mais c’est en étudiant plus à fond le

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mécanisme des améliorations que l’on trouvera les éléments du pronostic pour chaque cas particulier. Nous nous réservons de donner plus loin une vue d'ensemble sur les hypothèses qui semblent les plus plausibles pour expliquer le mécanisme de cette symphyse et nous essayerons d’en tirer des conclusions pronostiques.

2° Apparition lente et tardive. = ci la symphyse apparaît, petit à petit, chez des individus depuis lonsgtemps insufflés. Disons tout de suite que, dans ce Cas, on admet généralement un pronostic favorable, même si le pneumothorax n’a pas eu le temps d'amener la guérison complète de la lésion pulmonaire. Evidemment, on west jamais à l’abri d’une nouveile poussée évolutive à son niveau. Mais, le plus souvent, « la lésion pulmonaire attaquée par le pneumothorax, continue, après cessation forcée de celui-ci, à évoluer vers la fibrose » (103).

Ces bons résultats ne sont pas étonnants, puisqu’un grand nombre des malades qui guérissent ont leur chambre de décollement qui disparaît par symphyse. C’estainsi que Naveau (113) p. 97, a trouvé une pleurite adhésive, dans tous les cas de guérison. Il écrit : « Soit que le pneumothorax ait été interrompu volontairement, soit qu'au contraire il se soit produit peu à peu une résorption spontanée, chaque fois nous avons constaté un épaississement pleural entraïnant une symphyse plus ou moins complèle. »

Pruvost (132) tout en admettant que la symphyse

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tardive est souvent moins grave met en garde contre d'assez nombreuses exceptions et rappelle que des réveils ont été signalés à l’occasion de symphyse survenant 5 ans après stabilisation (Vaucher et Kaufmann, (obs. XVI) (157). Dans l'observation XIII que nous rapportons de Pruvost, la stabilisation datait de 3 ans.

Tout en tenant compte de ces exceptions, on peut néanmoins dire avec J.Pissavy (124) que cette symphyse tardive est « un moyen souvent favorable de terminer le traitement dont elle va consolider les résultats ». Aussi on peut arriver à admettre avec Jacquerod que cette symphyse, à condition qu’elle s'accompagne de sclérose parenchymateuse, ainsi que nous le verrons dans un prochain chapitre, est le seul processus qui permette la guérison des lésions anciennes ou très étendues.

Qui dit processus de guérison parle de lésion qui évolue, qui s’achemine vers la guérison, mais peutêtre sans jamais l’atteindre, et cela il vaut mieux le dire dans l’intérêt du malade même qui apprendra à toujours se méfier d’un retour offensif de son mal. Voici ceque nous apprend M. L. Bernard (19) (1).

1. Il pourrait sembler que dans ces citations incomplètes nous ayons trahi la pensée de M. L. Bernard. En effet, dans l’article dont nous nous sommes inspiré, M. L. Bernard laisse de côté, comme étant « une toute autre question » les arrêts dûs aux méthodes thérapeutiques. Il serait difficile par exemple de dire que l’amélioration ordinairement constatée, dès les premières insufflations d’un pneumothorax, soit un processus naturel de guérison,

Mais à la faveur de cette première accalmie dans l'activits

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« Guérison ? peut-on employer le terme de guérison anatomique, même en cas de résolution complète des lésions ? Il ne faut l'oser qu'avec une extrême prudence et, si pour certains tuberculeux, ces résolutions n’ont pas été suivies de nouvelles évolutions, pour combien d’autres, au contraire, de nouvelles surinfections endogènes ont déterminé ultérieurement de nouveaux foyers évolutifs.

À coup sûr, les séquelles bacillifères de primoinfection demeurent toujours là, et ce n’est qu’en tenant compte de leur présence que l’on serait habilité à affirmer, avec le sens restrictif qu’elles comportent, la guérison anatomique. »

En résumé, le pronostic de la symphyse tardive est donc le plus souvent favorable. Le malade arrive « à un état de santé apparent, masquant des lésions bacillifères indélébiles mais inactives, qui peut s'établir d’une manière définitive ; c’est pour de tels sujets que l’on emploie l’expression de guérison clinique ».

Mais il faudra avoir toujours présent à l’esprit que les germes tombésen état de microbisme latent sont susceptibles de pouvoir reprendre un jour leur activité agressive.

agressive des lésions, ne peut-on pas admettre que la symphyse tardive qui se développe ne soit « un véritable processus naturel de guérison, qui vient s'ajouter au procédé artificiel que constitue la co!llapsothérapie » ? Pissavy (124), p. 81.

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b) Suivant l'étendue de la symphyse.

Prévost (130) conclut d’après un résultat statistique :

« Lorsque la symphyse est partielle, le pronostic sera meilleur que lorqu’elle devient totale. »

Il justifie cette conclusion en écrivant :

« On conçoit aisément que plus la symphyse est étendue, plus la décompression pulmonaire a des chances d’être complète et d’être par conséquent plus redoutable ; que, d’autre part, plus elle s’est produite précocement, plus elle risque de s’accompagner d’un réveil des lésions, dont les probabilités de guérison sont évidemment en raison directe du temps écoulé de collapsus utile. »

Il semble bien que la symphyse précoce totale soit d'un pronostic plus sombre que la partielle. La décompression pulmonaire précoce et totale aura, en effet, beaucoup plus de chances de réveiller des lésions qui n'auront pas encore eu le temps de perdre leur activité agressive,

Mais, dans un pneumothorax entretenu depuis un temps assez long pour qu’une première accalmie se soit manifestée dans l’évolution des lésions, une symphyse pleurale totale s’établissant n'aura plus la même signification pronostique.

En eflet, la sclérose du tissu pleural et sous-pleuralfaura eu le temps de rayonner plus ou moins dans le parenchyme pulmonaire (143), et l’enkyste-

ment des lésions caséeuses aura pu se développer parallèlement à la symphyse. Evidemment, cette sclérose pleuro-parenchymateuse ne sera pas une séquelle inactive de leurs lésions. La guérison obtenue sera fragile, une évolution ultérieure sera toujours possible; mais, bien souvent aussi, la stabilisation des lésions persistera, surtout si la sclérose parenchymateuse a déclenché un processus de ré-

traction pulmonaire.

Alors que le pronostic d’une symphyse totale dépendait principalement du moment de son apparition et de sa coïncidence avec la sclérose et la rétraction pulmonaire, le pronostic d'une symphyse partielle, au contraire, dépend de sa situation par rapport à la lésion traitée. C’est, nous le croyons, la seule facon d'expliquer les divergences des auteurs sur le pronostic de la symphyse partielle, qui est bon pour les uns et mauvais pour les autres. Cette discordance est grave, car elle amène aussi au point de vue thérapeutique les conclusions les plus opposées.

Certains auteurs se sont surtout attachés aux cas défavorables de symphyse partielle. Par exemple, Hervé et Roussel (83) écrivent : « L’adhérence la plus insignifiante suffit à maintenir béantes pendant de longs mois les lésions adjacentes, ainsi que nous l’observons journellement. » Kindberg (92) fait remarquer que : « c’est sous la plume de M. Bezançon qui, cependant avec Jacquelin, a défendu l'idée du pneumothorax double, que l’on trouve encore

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l’'adage fondamental : un pneumothorax partiel est d'un pronostic beaucoup moins bon qu'un preumothorax total.» Destouches (66) : « Les inconvénients de ces pneumothorax partiels sont multiples, outre que le but recherché, c’est-à-dire l’affaissement complet du poumon, n’est pas atteint, les insufflations, dans cette cavité réduite, amènent tout de suite de fortes pressions positives, qui risquent de rompre les brides, de déchirer les adhérences ; il peut en résulter dans la plèvre un épanchement liquide, dans le poumon une effraction du parenchyme pulmonaire qui expose à une fistule pleuropulmonaire, à l’hémoptysie ou à la poussée évolutive par ouverture de foyers tuberculeux anciens enkystés. » Naveau (113) répond, d’après ses statistiques, à la question suivante : « Le développement partiel du pneumothorax doit-il être considéré comme une des principales causes d'échec de la méthode ?

Nous relevons les pourcentages suivants de pneumothorax partiels dans chaque catégorie de nos malades :

.Guéris et améliorés 6 %,.

Etat stationnaire 17 %.

Aggravés et décédés. 9 %.

Il semble donc que le pourcentage des décollements partiels vient plus fort dans les deux derniers groupes de malades. Mais il n’en demeure pas moins réel que 6 % des malades du premier groupe

sont guéris ou améliorés malgré un collapsus qui ne

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fut jamais que partiel pendant toute la durée de leur traitement ». Enfin Mouradoff (112) écrit : « Il est rare qu'un pneumothorax partiel puisse être maintenu pendant longtemps. Cela se comprend facilement : la présence d’une symphyse partielle antérieure au pneumothorax témoigne d’un processus inflammatoire pleural qui existait avant l’intervention et qui continue à exercer son influence à un degré souvent plus élevé encore après le pneumothorax artificiel. »

Pour ceux qui croient la symphyse partielle néfaste, la conclusion thérapeutique qui s'impose, c'est qu'il faut à tout prix établir le collapsus total du poumon malade, lui seul pouvant mettre au repos absolu les lésions. La lutte s’organisa donc contre les adhérences pleurales, contre elles se sont multipliées les interventions : phrénicotomie, thoracoplastie, plombage et, avec plus de précision, la section intra-pleurale des adhérences.

Entre les détracteurs et les défenseurs du pneumothorax partiel se place Hélène Vidal(161) qui conclue dans sa thèse : « Il semble bien que, de l’étendue du pneumothorax, on ne puisse tirer aucune conclusion, pour ce qui concerne le résultat thérapeutique.. Les résultats du pneumothorax partiel apparaissent d’après notre statistique, comme aussi favorables que ceux qui ont été obtenus après un collapsus plus complet. »

La défense du pneumothorax partiel fut soutenue

particulièrement en Amérique,en 1922,avec Barlow

MN), ro

et Kramer qui affirmèrent que les meilleurs résultats sont obtenus dans des cas de pneumothorax partiel. L’année suivante, Hennel et Stivelmann montrèrent expérimentalement le mécanisme du « selective collapse » (1). Ces auteurs constatèrent que, si la partie lésée est la moins compressible du parenchyme, elle est aussi, et surtout, la moins réexpansible, lorsque l'air insufflé se résorbe graduellement. - Si on ne maintient pas-la pression nécessaire à un collapsus total, les parties saines vont reprendre leur expansion et l’on va voir le gaz s’accumuler autour des parties les moins réexpansibles, c'est-àdire autour des lésions, grâce à la différence d’élasticité entre les parties saines et les malades. On obtient donc ainsi un selective collapse dont l’application la plus intéressante sera de pouvoir traiter d'emblée et simultanément les lésions bilatérales et cela sans craindre que le champ de l'hématose devienne insuffisant. Bezançon ei Jacquelin ont défendu cette méthode et en ont précisé les indications. Sergent l’a étudiée particulièrement dans la tuberculose du post-partum. En 1924, Kindberg (93) a publié des observations illustrant les idées des auteurs américains, il concluait que le « selective collapse » existait puisque lui-même l'avait constaté, mais « qu’il ne pouvait avoir que des applica-

tions rares et chaque fois imprévisibles ». En 1927,

1, L'exposé de toutes les théories du pneumothorax électif a été récemment refait par M. Bernou (Revue de la tuberculose, juin 1930).