SÉLECTION ET CLASSIFICATION DES MALADES PAR GROUPES

Si l’assistance post-sanatoriale, en raison du but à atteindre, se présente tout d’abord comme une question d'ordre social, elle pose également un problème médical par la sélection à faire parmi les tuberculeux susceplibles d’une réadaptation au travail, par la surveillance et les soins, plus ou moins étroits dont il faut entourer ces malades au moment et pendant la reprise de la vie active.

Un diagnostic précoce de la maladie, suivi d’un trailement approprié, pendant {out le temps nécessaire, avec application des méthodes récemment introduites dans la thérapeutique de la tuberculose, réalisent les conditions les meilleures pour la récupération du plus grand nombre possible de sujets, parmi ceux qui sortent des maisons de cure.

Ainsi on augmentera considérablement le nombre des tuberculeux en état de reprendre leur ancien métier ou de se remettre au travail dans une carrière où ils auront le plus de chances de conserver le bénéfice du traitement qu'ils ont suivi,

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Malgré tout, cependant, il y aura toujours, médicalement parlant, des différences à établir entre les malades à l'avenir desquels on doit s’intéresser, soit pour les préparer à reprendre leur existence au travail, soit pour organiser leur travail et les assister s’il y a lieu, après la sortie du sanatorium.

A ce point de vue, M. B. H. Vos, en prenant le sanatorium pour point de départ, a réparti les malades en trois groupes principaux, que nous croyons intéressant de rappeler ici, d’après son rapport à la Conférence de La Haye-Amsterdam.

Le premier groupe, très nombreux, dit-il, se compose de ceux qui, après un traitement dont la durée varie avec la gravité de leurs lésions, finissent par se rétablir entièrement, de sorte qu’ils peuvent reprendre leur place dans la Société, sans aucune restriction.

Le deuxième groupe comprend les malades, qui, à leur sortie du sanatorium, ne sont pas assez vigoureux pour satisfaire aux exigences de la vie quotidienne. En tenant compte d’une remarque de M. Siekenga, M. Vos subdivise les malades de ce deuxième groupe en deux autres catégories :

a) Ceux dont le rétablissement est encore possible, pourvu qu’ils travaillent provisoirement dans des conditions spéciales de protection. Il s'agirait, alors, d’assistance temporaire ;

b) Ceux qui ont subi de telles modifications anatomopathologiques ou fonctionnelles (dyspnée, troubles du système cardio-vasculaire) qu’un rétablissement de leur

capacité de travail est exclu. Ces malades auront besoin d’une assistance permanente.

Le troisième groupe se compose des cas graves auxquels aucune méthode de traitement ne saurait rendre leur capacité de travail.

Des groupements plus simples ou au contraire plus complexes par la multiplicité des subdivisions établies, ont été proposés par d’autres auteurs ; nous ne croyons pas devoir les rappeler et nous en tiendrons aux bases de la classification de M. Vos, en divisant les malades de la façon suivante : er

1° Ceux qui sont complètement aptes au travail, c’està-dire qui sont en état de reprendre leur place dans la Société ;

2° Ceux qui ne sont que partiellement aptes au travail et sont incapables de satisfaire aux exigences de la vie, parce que incomplètement rétablis et présentant encore des lésions non éteintes ou des troubles fonctionnels plus ou moins gênants;

3° Les malades atteints de tuberculoses graves et avancées auxquels aucun traitement ne pourra rendre leur pleine capacité de travail.

Ilest évident que la classification que nous venons d'exposer est parfaitementarbitraire et toute théorique. Elle ferait songer à la classification ancienne des tuberculeux en trois degrés... Il n’entre certainement pas dans nos idées de la reprendre, mais une classification est nécessaire dans tout travail de ce genre pour la simplicité et la clarté de l’exposé. Gelle-ci nous à paru cor-

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respondre le mieux à la réalité clinique : aussi la conserverons-nous”

Pratiquement, il ne sera pas toujours facile de fairé une distinction marquée entre les malades des divers groupes, la durée de la réadaptation au travail n’étant pas, dans bien des cas, suffisamment longue pour permettre de se faire une opinion nette sur la façon dont le malade résistera au cours de son existence post-sanatoriale.

Cependant, et bien qu’en phtisiologie, il soit difficile, sinon impossible, de schématisèer, nous pourrions nous baser sur le tableau de marche suivant :

1° Tuberculeux inactiis

Deux radiographies, prises à trois mois d'intervalle, montrent une stabilisation ou une amélioralion des lésions. Bacilloscopies négatives. Etat général stable ou en voie d'amélioration : le malade est mis à l’entrainement par le travail pendant deux mois à raison d’une heure par jour pendant la première semaine, et en augmentant d’une heure par jour chaque semaine, jusqu’à lui faire accomplir six heures de travail effectif par jour pendant les trois dernières semaines.

En cas d'incident, le malade est mis au repos immédiatement, et une seconde cure d’entrainement par le travail n’est mise en train qu'après six mois de radiographies stabilisées ou améliorées et de bacilloscopies négatives.

Si aucun incident n’est survenu au cours de l’entraînement, le malade est rendu à la vie normale,

QE LD Nous pourrons classer ces malades dans le groupe Î. Il comprendra tous les porteurs de pneumothorax effi-

cace, dont on peut dire qu’ils sont cliniquement guéris.

2° Tuberculeux actifs

Ce sont des bacillaires constants ou intermittents ; il faudra un intervalle de six mois entre deux radiographies stabilisées ou améliorées pour que soit tentée la cure d'entrainement par le travail. Elle sera évidemment beaucoup plus prudente que pour les malades précédents : une heure par jour pendant les deux premières semaines, et on n’augmentera d’une heure que toutes les deux semaines.

C’est principalement sur ces malades que devra se porter l’attention du médecin. Des radiographies en séries éclaireront l’évolution de leurs lésions pulmonaires ; leur courbe de poids fixera sur la résistance de leur état général, etc. Tous les moyens dont la clinique dispose seront mis en œuvre pour suivre le malade et déceler au plus tôt le moindre fléchissement de son organisme ou la plus petite évolution de ses lésions pulmonaires.

Trois cas pourront alors se présenter :

a) Le malade s’améliore, stérilise ses expectorations, et pourra entrer, dans un avenir plus ou moins proche, dans le groupe Î ;

b) Il semble entrer dans une phase de rémission passagère, demeurant bacillaire intermittent, capable d’un travail léger pendant tout le temps (plus ou moins long

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suivant les résistances individuelles) qu’il mettra à devenir un tuberculeux à poussées évolutives de plus en plus rapprochées, pour aboutir à une issue sur laquelle personne n’a jamais eu le moindre doute. Ce sont ces malades qui, pendant leur période de travail, seront justiciables de l’assistance aux malades du groupe Il;

c) Le malade fait une poussée évolutive aiguë : ou bien c’est une simple alerte, et tout est à recommencer, ou bien il entre dans la catégorie des...

3° Tuberculeux évolutifs

[Il n’est pas question de travail pour eux. Ces malades ne pouvant apparemment bénéficier d'aucune thérapeutique, l'assistance post-sanatoriale pour les malades du groupe III se chargera de leur trouver un refuge où ils pourront continuer à se reposer dans les meilleures conditions d'hygiène et à proximité de leur famille.

Les malades du premier groupe pourraient se remettre au travail sans assistance spéciale, à la condition d’y avoir été préparés progressivement, de vivre hygiéniquement, et de se soumettre à une surveillance médicale qui les mettra en garde contre tout retour agressif du mal.

Nous ne parlons pas ici, évidemment, des malades porteurs de pneumothorax thérapeutique, dont les réinsufflations seront l’objet d’une assistance particulière sur laquelle nous reviendrons plus loin,

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Pour les malades du deuxième groupe, une assistance temporaire ou permanente est plus ou moins nécessaire, suivant l'importance de la réduction de leur aptitude au travail et suivant les conditions dans lesquelles ils peuvent vivre et exercer leur métier, beaucoup d’entre eux étant capables, avec le temps, et du fait de la stabilisation progressive de leurs lésions, de retrouver, en travaillant, la résistance suffisante pour satisfaire aux exigences de la vie.

IL est d’ailleurs intéressant de rappeler, à ce propos, combien sont nombreux les tuberculeux qui continuent de travailler et, malgré cela, parviennent à maintenir leur équilibre fonctionnel et, parfois, finissent par se stabiliser. Tout dépend malheureusement de tendance à la régression dont nous ne sommes pas toujours maïtres.

Les malades du troisième groupe auront besoin d’une assistance permanente qui leur sera donnée par les services hospitaliers pour tuberculeux, les hôpitaux-sanatoriums ou les logements-sanatoriums, dont nous parlerons plus loin.

En ce qui concerne la proportion des cas qui entrent dans chacun des groupes précédents, nous n'avons trouvé, dans les statistiques qui ont élé publiées, que des chiffres très approximatifs, mais qui renseignent cependant sur l’importance relative du nombre de tuberculeux pour lesquels il y a lieu de prévoir l’assistance post-sanatoriale, ;

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D’après le rapport du Comité de Placement du Conseil Anglais de la Tuberculose, il ressort que 4o à 50 % des tuberculeux peuvent retourner à leur ancien métier, que 35 % restent au point de vue médical et économique à la charge de l’assistance temporaire ou permanente, tandis que 15 % de tous les tuberculeux sont hors d’état de fournir du travail.

Dans son rapport à la conférence de La Haye, M. Vos nous apprend, d’après les chiffres du Dispensaire d’Amsterdam, que 42,8 % des tuberculeux du sexe masculin étaient capables de reprendre leurs occupations professionnelles à la sortie du sanatorium et que, deux ans après, 41,4 % de ces malades étaient en plein travail.

Eo se basant sur les rapports annuels des sanatoriums, l’Inspecteur du service antituberculeux Hollandais a constalé que 33,4 des malades étaient justiciables de l'assistance post-sanatoriale, alors que, d’après ses observations personnelles, M. Vos évalue celte proportion de 15 à 20 % seulement.

M. Roux fixe de 25 à 30 % le nombre des tuberculeux sortant des sanatoriums qui ne peuvent pas être remis au travail.

Il est une constatation importante que nous tenons à faire ressortir ici, parce qu’elle est en opposition avec l'affirmation de ceux qui prétendent que la grande majorité des tuberculeux sortis des sanaloriums est incapable, sans assistance, de reprendre place dans la Société. |

Cette affirmation n’est pas exacte, car la proportion des tuberculeux pulmonaires incapables de se tirer d’af-

mn à faire financièrement, après le sanatorium, peut être notablement réduite par suite des progrès de la science médicale et de la thérapeutique de la tuberculose qui permettent de remettre sur pied un nombre de plus en plus élevé de malades.

La même opinion rassurante a été également soutenue par d’autres médecins, notamment par MM. Cour- TOIS et ALBRECHTS, ARTURO CAMPANt et CLÉLIA LOLLINI, et cela correspond aussi aux constatations qui ont été faites aux Sanatoriums de Bligny dans les conditions suivantes :

Une enquête actuellement en cours, parmi les anciens pensionnaires de ces Sanatoriums, sortis, les uns de 1904 à 1914, les autres de 1920 à 1930, a permis de réunir, jusqu'ici, 1428 réponses, 621 hommes et 807 femmes.

Or, en retenant seulement les chiffres correspondant aux réponses précises faites aux questions posées, on note que 310 hommes et 4o2 femmes ne se sont remisau travail qu'après une prolongation de repos de durée variable.

Par ailleurs, à l’exception de 115 hommes, et 133 femmes qui, plus ou moins longten:ps après la reprise du travail, ont accusé des incidents légers ou des réveils plus ou moins sérieux, la plupart de ces anciens pensionnaires, travaillant dans des conditions d'hygiène assez différentes, résistent et tiennent normalement leur place dans la Société.

Dans l’ensemble de cette même enquête, il apparait nettement que les sujets qui ont le mieux conservé le

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bénéfice de leur cure, sont ceux qui ont vécu et vivent en milieu rural; êt-dans les meilleures conditions d’existence. Les climats divers, l’air pur des campagnes, agents thérapeutiques aux indications multiples, apportent un concours efficace à la guérison des différentes formes de tuberculose ; leur action bienfaisante est, d’autre part, depuis longtemps recommandée par les médecins et recherchée par les malades pour consolider le rétablissement de la santé au cours des convalescences de maladie.

En rappelant cette pratique d’un usage courant, M. le P' Sergent a justement remarqué qu’il serait intéressant de pouvoir prolonger le séjour des tuberculeux à la campagne, en les conservant dans la maison de cure où on aurait la possibilité de les préparer au travail.

On a pu constater également que parmi les anciens pensionnaires qui ont répondu à l'enquête qui se poursuit à Blignÿ, plus avantagés ont été ceux qui, après leur sortie du sanatorium, ont pu prolonger leur cure de repos et reprendre progressivement leur travail ou leurs occupations journalières.

C’est la confirmation de la pratique recommandée par les médecins qui s'occupent de la réadaptation des tuberculeux à la vie active. Tous sont unanimes à déclarer qu’en ce qui concerne la nature et la durée de l’effort, le malade doit être mis graduellement au travail, aussi bien pendant la cure qu'après la sortie du sanatorium.

Nous reviendrons sur ces faits d'observations pour en tirer parti, au cours de l’exposé des moyens employés pour la réadaptation et la mise au travail des tubercu-

leux,