REPRISE DES LEÇONS CLINIQUES DE RÉCAMIER

el on se faisait dépeindre par eux sa physionomie, son port, sa démarche, dire son talent d'élocution et raconter les événements de sa Irop courte carrière.

Aussi, lorsque Récamier, dont on connaissait la communauté d'origine et les liens d'amitié qui l'avaient uni à Bichat, reprit la parole dans cet IIôtel-Dieu, où, trente-cinq ans auparavant, il avait fait sa première leçon, d'unanimes applaudissements accueillirent le vétéran de l'An III, l'élève et l'ami de l'auteur des Recherches sur la vie et la mort, et surtout l'illustre médecin dont les grands travaux, les ingénieuses découvertes, la dignité de la vie, honoraient à un si haut degré la carrière. Il reprit, où ils les avait laissées, sept ans auparavant, ses leçons cliniques, et, à côté de l'organicisme professé à la Faculté de Paris, il continua, avec des accents de conviction et d'enthousiasme dont l'âge était loin d'affaiblir les échos, à développer les doctrines hippocratiques et vitalistes dont il s'était constitué le défenseur.

Malheureusement, il est impossible, quelles que soient l'activité d'un homme et sa puissance de travail, de mener de front les travaux de l'enseignement et ceux d'une clientèle immense. Cela était aussi manifeste à cette époque qu'aujourd'hui, et Récamier, dont la réputation augmentait tous les jours, dont chaque instant était absorbé par ses occupations de grand praticien, ne put continuer les leçons commencées avec tanl d'éclat, et il n'est resté de cette œuvre, qui aurait pu être — si elle n'eût été trop tôt interrompue — un monument considérable de philosophie médicale, que quelques fragments que publièrent les journaux du temps.

Mais la pratique n'excluait pas les travaux qui s'y rattachaient directement, et nous le voyons, dans cette

Traitement

des

métrites.

Le

cathétûrisme utérin.

seconde phase de sa carrière, fidèle aux idées qui avaient guidé sa vie, poursuivre l'étude des maladies des femmes et créer encore, dans cette branche de la pathologie qu'il avait fondée, une nouvelle méthode de traitement, que la science moderne, après un long oubli, a remis en honneur.

A cette époque, le traitement des métrites était ce que nous l'avons vu nous-mêmes si longtemps, ce qu'il est encore dans beaucoup de cas, une médication basée sur les soins hygiéniques, les cathérétiques et les caustiques. J'ai montré qu'à son entrée à l'Hôtel-Dieu, au commencement du siècle, ce fut Récamier lui-même qui inaugura cette médication, qui était alors un immense progrès; avant lui, en effet, les malheureuses malades étaient abandonnées à elles-mêmes, et ce n'est guère qu'après l'invention du spéculum, qu'elles commencèrent à recevoir des soins rationnels. Mais ces traitements de métrites étaient, ce qu'ils sont encore aujourd'hui, longs, et, dans certains cas, absolument inefficaces.

Il est, d'abord, certain que Récamier pratiquait couramment le cathétérisme utérin. Il semble bien, cependant, que la petite opération qui consiste à introduire une sonde dans la cavité utérine pour en explorer la surface et en mesurer la profondeur n'était pas tout à fait nouvelle, à ce moment. Levret l'avait pratiquée au siècle dernier (1), et Lair en avait donné la descriplion (2). Mais elle était loin d'être entrée dans la pratique, et les études de Simpson, en Angleterre, d'Huguier et de Valleix, en France, de Kiwisch, en Allemagne, ne l'avaient pas encore vulgarisée.

(l"; Voy. le Journal de médecine et de pharmacie de Roux, cite par Stoltz, dans la Gazette hebdomadaire, 1860.

(2) Lair, Nonvelle méthode de traitement des ulcérations de la matrice. Paris, 1828.

LE CATHÉTÉRISME UTÉRIN, 381

Or, il ressort des travaux de Récamier sur ce sujet, que ce moyen d'exploration lui était familier et qu'il se servait habituellement d'un cathéter d'étain (1), ou même du doigt, dans le cas où l'orifice était suffisamment perméable, pour pénétrer dans l'utérus. A ce mode d'exploration, il joignait le toucher direct, le toucher par l'intestin et la palpation abdominale. Le fait est certain, et on le voit insister, dans ses observations, sur ces méthodes de diagnostic. Ces procédés sont donc bien français, et, à la longue liste des utiles innovations de la chirurgie française, il faut ajouter le cathétérisme utérin et ses moyens complémentaires, qui ne sont dus — ni à Simpson ni à Kiwisch, — comme le veulent les Anglais et les Allemands, mais à Levret d'abord et à Récamier ensuite.

Récamier établissait donc très bien le diagnostic des affections utérines. Il savait le parti que l'on peut tirer de la mensuration de la cavité par la sonde, il avait déterminé avec elle la configuration de certains fibromes et reconnu leur mode d'implantation. Par le toucher direct digital, il avait distingué certaines altérations de la muqueuse auxquelles il donnalenomdefongosités. De là, à l'intervention directe, à l'abrasion de ces fongosités, il n'y avait qu'un pas. Un esprit comme le sien devait rapidement le franchir. On voit comment s'éclairent, par l'observation clinique attentive et réfléchie, par l'amélioration des procédés de diagnostic usités avant lui, les initiatives de cet homme vraiment supérieur.

Introduire un instrument dans la cavité utérine n'était pas, à cette époque, une petite affaire. La cavité parais-

(1) Mémoire sur les productions fibreuses el fonçfueuses intra-ulérines. Considérations générales sur le cathétérisme utérin {Union médicale, 1850).

sait inviolable, sauf pour des instruments d'obstétrique, et, elle le resta longtemps. Cependant, Récamier faisait observer que, puisque les accoucheurs introduisaient des branches de forceps et de leviers pendant l'acte de la parturition, et la main après l'accouchement, sans faire courir, le plus souvent, le moindre danger aux patientes, il ne devait pas être plus périlleux de pénétrer dans l'utérus dans les cas pathologiques qui se présentent en dehors de l'accouchement. Il était frappé du grand nombre de femmes atteintes de métrorragies, de fongosités, de petits corps fibreux, dont l'état restait au-dessous des ressources de l'art, et il résolut de tenter de les traiter chirurgicalement par une opération à laquelle il donna le nom d'abrasion utérine. C'est l'opération que l'on désigne aujourd'hui sous le nom de curettage.

La Récamier fît faire un petit instrument, auquel il donna

de successivement le nom de sonde, de gorgeret, de rabot, et enfin de curette, qui lui est resté. C'était une tige métallique d'acier de 30 centimètres de long, cylindrique à sa partie moyenne et offrant, à chacune de ses extrémités, une courbure qui lui permettait de s'adapter plus facilement à l'axe et à la direction de l'utérus. Ses courbures étaient disposées en sens inverse l'une de l'autre, leurs côtés concaves étaient excavés en gouttières profondes, d'inégales longueurs, dont les bords — quoique émoussés — étaient aussi minces que ceux d'une rugine, et destinés à emporter, par des mouvements de pression, les exubérances de la muqueuse. Telle fut la première curette inventée, la curette de Récamier. Du premier coup, il imagina l'instrument le plus commode, le plus facile à manier, et le réduisit à son minimum d'action offensive par la précaution qu'il prit de rendre mousses les bords de la gouttière. Depuis,

L'ABRASION UTÉRLNE DE RÉCAMIER. 383

on a pu faire varier ce modèle primitif et on a construit d'innombrables curettes. — Chaque gynécologiste a la sienne — mais c'est le type même adopté par Récamicr, qui reste, pour beaucoup de chirurgiens, l'instrument de prédilection (1).

Avant d'iniroduire sa curette, Récamier dilatait les i.'ai.rasion orihces, sic était nécessaire, et introduisait 1 instrument, .i<. selon les règles du cathétérisme utérin. Il décrit minutieusement le temps de l'opération, la façon dont il reconnaît l'orifice, la manière dont il redresse la position de l'utérus dévié. L'instrument introduit dans la cavité, il lui imprimait de légers mouvements verticaux et de circonduction. Si, par la sensation obtenue, il reconnaissait que quelques points étaient spécialement douloureux, ou donnaient une sensation d'inégalité ou d'exubérance, il exerçait, avec un des bords de la gouttière, un mouvementdepressionetde va-et-vient sur ces points, et, quand toute la surface lui paraissait aplanie, quand il était arrivé sur le tissu sain et souple de l'utérus, il retirait son instrument, en ayant la précaution de diriger en haut sa face concave, afin de ramener plus sûrement les débris de fongosités dont il venait de pratiquer l'abrasion. L'opération était quelquefois renouvelée à plusieurs reprises et à quelques jours d'intervalle; chaque séance d'abrasion était suivie d'une cautérisation au nitrate d'argent, à l'aide d'un porte-caustique, et terminée par un lavage de la cavité utérine.

Après avoir imaginé cette opération, Récamier en précisa les indications avec une netteté de vue surprenante. Il l'appliqua non seulement aux métrites catar-

(r) MM. Pozzi, Martin, et d'autres encore, se servent de la curette de Uécamier. M. Pozzi a fait redresser la courbure de lextrémité, qui lui paraissait défectueuse.

rhales, aux métrites hémorragiques, à ce qu'il appelait les fongosités utérines, qui n'étaient autres que ces proliférations exubérantes de l'élément interstitiel et glandulaire qui caractérisent certaines formes de métrites catarrhales, mais aussi aux polypes muqiieax et aux hypertrophies folliculaires du col, qui, anatomiquement et cliniquement, sont bien des lésions de métrite. Aujourd'hui, les règles qui président aux indications du curettage ne sont pas mieux définies.

Il aurait pu s'en tenir là, mais il en étendit l'emploi jusqu'aux petites tumeurs sessiles de la cavité que leur absence de pédicule paraissait rendre, à cette époque, inopérables. Dans ces cas, il incisait le col latéralement, introduisait de longues pinces à polype, broyait ainsi la tumeur si elle était friable, ou l'énucléait, et terminait l'opération par l'abrasion avec la curette. Les résultats de ces dernières interventions laissèrent plus d^une fois à désirer. Il faut, cependant, reconnaître que, dans ces cas, la curette ne jouait qu'un rôle complémentaire, et ne peut être rendue toujours responsable des accidents qui, parfois, accompagnèrent l'opération.

Récamier fait, le plus souvent, suivre l'action de la curette de cautérisations intra-utérines. Dans les cas graves où il redoute les récidives, il emploie la cautérisation transcurente. D'autres fois, il se sert du nitrate acide de mercure, qui a toujours été son caustique de prédilection, ou simplement de nitrate d'argent, qu'il porte sur la muqueuse avec le portecrayon de Lallemand. Quand les circonstances ne paraissent pas devoir exiger une abrasion, il se contente d'une de ces cautérisations qu'il répète à diverses reprises. C'est cette médication qui fut, plus tard, exclusivement employée par les gynécologistes qui nous ont précédés, quand le curettage fut abandonné.

PEnFECTION DU PROCÈDE DE RÉGAMIER. 385

Mais, il ne reslreinl pas le rôle de son inlervention aux niodalilés patholoiiiques que je viens de signaler, il trouve une indicalion nouvelle el justifiée dans certains accidents qui suivent l'accouchement ou l'avoricmenl. II emploie, en effet, la curette dans ces cas post-puerpéraux où, le mouvement fébrile, des douleurs abdominales, des écoulements caractéristiques, lui font soupçonner une rétention de débris placentaires ou embryonnaires. Les observations qu'il cite à ce sujet sont concluantes. Elles nous montrent Récamier surveillant, d'une façon spéciale, l'utérus chez les femmes nouvellement accouchées, et pratiquant, — toutes les fois qu'il soupçonne une infection due à la présence de ces débris, — leur extraction, avec des pinces ou avec son instrument. Souvent, l'emploi de la longue pince est suivie de l'abrasion, et toujours d'une injection intrautérine, car il connaît bien la relation étroite entre l'état de l'organe et les infections septiques (1).

On voit avec quelle ingéniosité, quelle supériorité de vues, quelle entente des indications, Récamier a créé de loules pièces son procédé. Rien n'y manque, et les gynécologistes modernes qui l'ont repris n'ont pu que l'imiter exactement et n'ont presque pas eu de modifications à lui faire subir. L'instrumentation est, du premier coup, aussi parfaite que possible, et sa curette est Perfection encore la meilleure, la plus commode et la moins dan- procédé gereuse de toutes celles qui ont été inventées depuis. Récùmier. Les temps de l'opération : dilatation, introduction de rinslrument, abrasion par des mouvements de circonduction et de va-et-vient, jusqu'à ce qu'on soit arrivé sur les tissus souples et sains de la muqueuse, et enfin, cau-

l\.) Recherches sui' les phlejinons diffus de l'utérus {Revue médicale, 1843;. Bien auparavant, Récamier avait exposé rimporlance qu'il y a à évacuer, cliez les accouchées, l'utérus de ses produits septiques [Recherches sur les afj'eclions puerpérales [Revue médicale, 183]).

TiuAiHi;. 25

térisation, sont exactement ceux de l'intervention moderne. — On n'a eu qu'à remplacer le caustique de Récamier par le chlorure de zinc ou la créosote, et à ajouter les lavages utérins qu'il avait été obligé de supprimer, parce qu'il ne pouvait assurer suffisamment le retour du liquide, pour avoir une opération complète.

Rien à reprendre non plus aux indications. Dans les métrites, elles sont les mêmes que celles qui ont été prescrites par la gynécologie contemporaine. On sait que celle-ci, revenue de l'engouement qu'elle avait manifesté, il y a quelques années, limite désormais le curettage aux graves altérations de la muqueuse, dont la guérison ne peut être obtenue par d'autres moyens. Récamier, en l'appliquant surtoutaux métrites fongueuses, ne faisait pas autre chose. De même pour les interventions dans les accidents post-puéraux. Les accoucheurs, soit, sous forme de curettage, soit, sous forme de simple écouvillonage, ont repris les indications qu'il avait déterminées, sans y apporter d'autres modifications que l'emploi des méthodes antiseptiques. Apprécia- Les contemporains ne jugèrent pas favorablement cMtempo- cette nouvelle opération de Récamier. Ses élèves, ■"^j"^ Robert et Nonat, continuèrent bien à en faire usage ; Rccamicr. jvjélatou y cut rccours quelquefois ; mais, la chirurgie française de cette époque était, nous l'avons vu, peu accessible aux nouvelles opérations, surtout à celles qui concernaient les cavités abdominale et utérine, qu'elle considérait comme un champ opératoire presque intangible.

Dubois (d'Amiens) dont la parole académique n'était que l'écho des opinions de la Compagnie devant laquelle il parlait, ne dissimule pas cette défaveur qui s'attache à ces opérations de Récamier, et, à l'entendre,