CHAPITRE IX

I. Première opération d'Hystcrectomie : Colpo-hystêreclomie ou opération de Jîécamier. — Les chirurgiens du temps méconnaissent la portée de cette opération. — Discrédit de l'opération en France jusqu'en 1882, époque à laquelle elle revient de l'étranger. — TI. Les kystes de l'ovaire. — Traitement de Récamier par la ponction et le drainasse. — IIL Les kystes hydatiques du foie. — Découverte du frémissement hydatiquc. — La ponction exploratrice dans les kystes du foie. — Méthode d'ouverture des kystes par l'application d'un caustique.

Première

opération

d'Iiys-

lérectomie.

Colpoliyslcrecto-

niie ou 0|)('ralion

lie lù'caiiiicr.

Celte opération que méditait Récamier est une des plus grandes découvertes scientifiques du siècle. C'est l'hyslérectomie moderne, l'ablation totale de l'utérus par l'incision circulaire vaginale. Elle a déjà été tentée: Sauter (1), Siebold, Langenbeck(2), Holchera, Rlondel, Lizars, l'ont pratiquée. Mais, il faut le savoir, elle hante l'esprit de Récamier depuis longtemps. Déjà, en 1818, il l'a démontrée expérimentalement sur le cadavre. Il a prouvé également que la ligature des ligaments pouvait être faite sans abaisser l'utérus quand le col fait défaut ou est trop friable pour pou-

(1) Mémoire de Sauter, médecin du p,rand-duc de Bade, traduit par M. le docteur Fischer, de Genève dans les Mélanges de chirurgie étrangère. Récamier dit qu'il n'eut connaissance de ce mémoire qu'après son opération {Op. cit., p. 325).

(2) Langenbeck (Conrad), né en 1770, à Hombourg (Allemagne), mort à Gôttingue en 1851, un des plus grands chirurgiens de l'Allemagne. Professeur à l'Université de Wurzbourg, près de Gôttingue. Fondateur d'une clinique chirurgicale et d'un institut ophtalmologique. Il a laissé de nombreux travaux. Son observation de l'extirpation de l'utérus se trouve dans : Neue Bibliolhsk fur Chirurgie (lîi\^-li>2i, 1 vol.).

PKEMIÈRE OPÉRATION D'IIYSTÉRECTOMIE. 211

voir cLrc fixé, et, s'il ne Fa pas encore exécutée (1), c'est que cet homme, que l'on a accusé si longtemps de témérité, mûrissait, au contraire, longtemps à l'avance, ses actes opératoires les plus hardis ; leur fortune n'a pas d'autres causes. Son observation d'extirpation de l'utérus par la ligature est, en effet, de 1825, et c'est à ce moment môme que, discutant les conditions dans lesquelles il l'avait exécutée, il expose le procédé de Sauter et celui de Langenbeck, et signale leurs dangers. Si, dans ce cas, il ne leur donne pas la préférence, c'est qu'il connaît les redoutables hémorragies auxquelles ils exposèrent leurs opérées.

Sauter et Langenbeck, opérant sans règles et sans mesures, ne liaient pas, en effet, les vaisseaux. Ils se contentaient de bourrer les culs-de-sac vaginaux avec de la charpie. Récamier a trop de sagacité pour soumettre les femmes au péril que leur fait encourir l'absence de ligatures sur les ligaments.

Il modifie alors le procédé de ses devanciers, en perfectionne les divers temps, étudie et en arrête les indications et contre-indications pour l'utérus cancéreux. Trois ans plus tard, le 23 juillet 1829, il procède à la première hystérectomie qui ait été exécutée en France, et la dote, du premier coup, des règles devenues usuelles chez tous les gynécologistes contemporains, règles qui, grâce aux méthodes antiseptiques, ont fait d'un acte chirurgical exceptionnel, une opération classique.

L'observation est célèbre. Elle concerne une femme

âgée de cinquante ans, affectée d'un cancer de l'utérus.

L'utérus était mobile, la tumeur localisée à l'organe

^ principal ; les annexes et les parois vaginales sains,

(3) UÉCAMIEH, Op. cit., p. 365.

opôraloirc.

Fclat général bon encore. La nature de la maladie, son étendue et son pronostic funeste paraissaient, d'un autre côté, également manifestes.

L'opération eut lieu à l'IIôtel-Dieu, en présence de Marjolin, de Breschet et de Blandin. La malade étant placée sur un lit légèrement incliné dans la situation Manuel dc i'opération de la taille, Récamier fixe, d'un côté, le col à moitié détruit, de l'autre, la tumeur avec une forte pince érigne, et l'abaisse à la vulve.

Il vérifie les rapports du vagin avec la tumeur et la vessie et incise transversalement le vagin sur la partie antérieure et inférieure de la tumeur. Il agrandit alors cette incision avec l'index, et, sur ce doigt, il ouvre le repli du péritoine avec un bistouri convexe, en suivant rigoureusement la surface du carcinome et du corps de l'utérus.

Il sectionne lentement du haut en bas les deux tiers du ligament large gauche, en rasant le bord gauche de l'utérus et en fait autant du côté droit, sans perdre un seul jet de sang. Les deux tiers supérieurs des ligaments larges étant coupés, il passe, avec l'aiguille courbe, un fil résistant à travers la portion du ligament droit qui subsiste et lie ainsi l'artère utérine. Il agit de la môme façon dc l'autre côté, et fixe sur ces fils un serre-nœud. Il achève alors la section des deux ligaments, en pi'enant la précaution de raser de près l'utérus. La tumeur et l'utérus font alors issue à la vulve. Récamier termine son opération en incisant le repli du péritoine qui est entre l'utérus et le rectum, et en sectionnant la paroi vaginale postérieure au-dessous de l'ulcération.

Pour tout pansement consécutif, compresses d'eau froide sur toute la région.

Les manœuvres opératoires avaient duré vingt minutes. La femme se rétablit au bout d'un mois.

MANUEL OPÉUATOlllE DE HÉCAMIER. 213

Telle est, 5 grands trails, Thisloirc de l'opéralion que l'on a désignée sous le nom de Colpo-hijslcrectomie, ou opération de Récamicr, et à laquelle le nom de ce grand chirurgien restera justement attaché.

Il compléta sa méthode en arrêtant — comme personne ne l'avait fait avant lui, les indications et les contre-indications de l'opération, pour l'utérus cancéreux — et en perfectionnant son manuel opératoire. Il établit une ligne de conduite différente dans les cas de prolapsus, comme celui qui a été opéré par ligatures, et les cas où l'utérus est dans sa situation normale. Si l'utérus est prolabé il placera deux ligatures latérales maintenues par deux serre-nœuds et fera l'excision de l'utérus quelques lignes au-dessous. Il pense même qu'on pourrait remplacer la ligature par une pince à pression dont les branches seraient assez fortes pour maintenir te parattétisme des mors et dont le volume et ta courbure pourraient s'accommoder à la direction du vagin et être facilement supportés par la malade. Cette pince pourrait être serrée et desserrée à volonté (1). Notons cette dernière indication. Quoique visant le pédicule, elle contient très explicitement l'idée mère des pinces à demeure et à forcipressure. Il n'y a pas encore longtemps, deux distingués chirurgiens se contestèrent la priorité des longues pinces usitées dans l'hystérectomie pour pincer les ligaments larges (2). Je ne

(1) RlîCAMIER. Op. cil.

(2) D'après M. Pozzi, ce serait Spencer Wells qui aurait eu la première idée de la forcipressure appliquée au pincement des ligaments larges. ^lais il semble bien, d'après le passage que je viens de citer, que la conception, du moins théorique, du pincement comme de l'application à demeure appartient à Récamier. La différence est dans la proposition, qui concerne le pédicule, et non le ligament large ; mais le principe était indiqué — et c'est là l'essentiel ; — il n'y avait plus qu'à faire varier ses indications. Voici, du reste, la note de M. Pozzi, qui est historiquement intéressante sur ce sujet.

(> L'idée première d'appliquer d'une façon constante, et comme procédé

sais si l'un ou l'aulrc connaissait l'idée émise par Uécamier, car elle eût pu les mettre d'accord sur la question qui les divisait, en attribuant à ce

de choix, de longues pinces et de les laisser à demeure sur les ligaments larges, durant deux ou trois jours, ajipartient, au moins par la publication, à Spencer Wells (Oivar/.ma/if/ utérine 7'i/moHrs, London,1882,p. 526), qui l'a catégoriquement exposée dès 1.SX2. Voici le texte de Spencer Wells : <i Je crois fort probable que l'opération serait très simplifiée si l'on procédait ainsi : attirer l'utérus en bas; séparer les points d'attache du vagin le plus près possible de l'utérus ou dans les points exacts où se réfléchit le péritoine sur ses parois, saisir tous les vaisseaux saignants aussitôt qu'ils sont divisés avec des pinces à pression, ne pas se servir de ligatures, mais laisser les pinces pendre hors du vagin pendant deux ou trois jours jusqu'à ce que tout danger d'hémorragie ait cessé. » Son élève, Cil. E. Jennings, se trouvant aux prises avec des difficultés opératoires, se souvint simplement des règles du maître, qu'avait récemment encore discutées A. Duncan (janvier 1<S83^ devant la Soc. obst. de Londres, et (le 30 oct. 1885) il appliqua les longues pinces de Sp. Wells, et les laissa à demeure; il y eut guérison (l'observation fut publiée, en mars 1886, devant la Soc. obst. de Londres {The Laneet, 1886, vol. I, p. 682 et 825). En novembre 1885, Richelot {Bull, et mém. de la Soc. de chir., nov. 1885, p. 749) renouvelait, devant la Société de chirurgie de Paris, la proposition théorique de Spencer Wells, et, le 28 avril 1886, il mettait son projet à exécution (Commun. àTAcad. de Méd., 13 juillet 1886, et Union méd.., juillet 1886) et le décrivit comme un procédé de choix, applicable à tous les cas. Pcan, qui a revendiqué la priorité de cette pratique, et qui, très vraisemblablement, est le premier h l'avoir mise en usage, vu la grande extension qu'il a donnée, depuis longtemps, au pincement des vaisseau.x, ne l'a publiée qu'en 18S6, dans la thèse de GoMET (De ihy.ttérectomie vaginale en France, Paris, 1886). — Buffet (d Elbeuf) {Gaz. des /iôp.,1886, n" 116) a rapporté une observation datant du 19 juin 1885, où Péan avait employé la forcipressure de nécessité dans une hystérectomie pour un myxo-sarcome. Ce qui constitue l'originalité du procédé de Richelot, c'est essentiellement l'emploi systématique des pinces, de préférence à la ligature, alors même que celle-ci est facile.

Sur la question de priorité soulevée entre Péan et Richelot relativement au ])incement des ligaments larges, voy. Péan, Comptes rendus du Congrès franc, de chir., 1886, p. 388; Richelot, Nouv. Arch. d'obst. et de gi/nécologie,2b oct. 1889, p. 449. — Divers modèles de pinces ont été jn-oposés : pinces longues de Sp. Wells, pinces courbées sur le champ de Péan-Richelot, pinces démontables de Doléris, pinces de Doyen, cintrées de façon à agir par leurs extrémités, pinces-clamps, de Polk, etc. Voy. R. DE M.vDEc, Traitement chirurgical du cancer de l'utérus, thèse de Paris, 1887. — Doléris, Nouv. Archives d'obstétrique et de gynécologie,

1887, p. 11. — Doyen, Nouv. pinces pour les ligaments larges {Bull, et mém. de la Société de chirurgie, mars 1888, p. 163). — Polk, Transact. of ihe obstet. Soc. of New York; Amer Journal of Obstetrics, mars 1888, p. 302. — Démons, Comptes rendus du Congrès frajiç. de chir., S*"- session,

1888, p. 372. — S. Pozzi, ibid., et Indicat. et techn. de l'hy.stérectomie vaginale pour cancer {Annales de gynécologie, août 1888, p. 81) ; Traité de gynégologie, 1898. »