II. —— L'OPÉRATION DE RÉCAMIER PROPREMENT DITE

Si nous avons le souci d'étudier dans l’ordre chronologique, l’œuvre scientifique de RÉCAMIER, nous ne pouvons passer sous silence l’intervention pratiquée pour une tumeur fongueuse. de l’utérus prolabé, le 14 octobre 1825, par conséquent 4 années avant son opération mémorable. Ce scrupule s'excuse d'autant mieux qu’il va nous prouver deux choses :

d’abord, la supériorité de la technique employée sur celle dont LANGENBECK s’était servi pour la même opération en 1813 ;

ensuite, l’influence heureuse que possèdera cette intervention initiale sur l'opération décisive de 1829. Dès ce moment, RÉCAMIER avait vu la nécessité de diviser les pédicules en plusieurs ligatures.

Disons rapidement quelques mots de cette opération, temps précurseur de la colpo-hystérectomie classique de RÉCAMIER.

Les conditions sont les suivantes :

Malade de 60 ans, atteinte d’une tumeur fongueuse de l'utérus prolabé ;

Date de l'intervention : 14 octobre 1825.

RÉcAMIER, en bon clinicien et opérateur prudent, prend d’abord les précautions suivantes : il s’assure qu’il a bien affaire à un prolapsus utérin, ne pouvant être confondu avec un renversement de la matrice « dont la face interne aurait dans ce cas donné naissance à la tumeur ulcérée qui remplissait le vagin » (Que Parerra n’eût-il pris les mêmes précautions!)

Etant sûr de son diagnostic, il décide l'intervention de commun accord avec Margoi. Certes, on ne peut

lui reprocher de ressembler à ces rares chirurgiens dont l’insuffisance d’examen clinique est remplacée par une formule aussi remplie d’opportunisme que de dangers. « IL faut aller voir ». Bien au contraire, avant l'intervention, il a précisé, dans un colloque avec sa conscience et son savoir, les différents temps qu’il compte exécuter, le bistouri à la main, pour accomplir pleinement le but qu’il s’est proposé.

Voici son idée directrice : faire tomber en gangrène l’utérus et la masse appendue.

Les moyens répondant à ce but sont les suivants :

1° Extérioriser complètement l’utérus, et s'assurer qu’il n’y ait aucun organe susceptible d’être blessé au-dessus ;

2° Traverser au-dessus de la matrice, avec une aiguille, le sac fourni par le vagin renversé ;

3° Passer un fil ciré double, qui sera coupé, et dont les quatre chefs formeront deux ligatures;

4° Serrer graduellement les ligatures pour étrangler peu à peu la tumeur ;

5° « Prévenir les accidents post-opératoires et les combattre s’ils survenaient ».

La technique sera exactement suivie comme RÉca- MIER l'avait indiqué ; dans l’anse de chaque fil, il comprendra la partie latérale du vagin, les ligaments rond et large du même côté. Dans les jours suivants, les ligatures sont serrées graduellement, afin d’éviter une réaction péritonéale vive. Quinze jours après, la masse gangrenée se putréfiant, la masse est sectionnée à quelques lignes au-dessus des ligatures.

La malade quitte l’hôpital en parfaite santé, mais succombe trois mois après l’opération d’accidents dysentériques.

Cette intervention nous ménage quelques réflexions tout à la louange de RÉcCAMIER. Ce n’est plus la sur-

prise effrayée de PALETTA devant une ablation complète qu’il n’attendait pas ; ce n’est plus Pimprudente technique et l'intervention inutile de LANGENBECK ; c’est l’acte opératoire d’un homme audacieux mais soigneux et circonspect, qui ne se lance pas à l’aventure, mais qui applique dans ses moindres détails ce qu’il a précisé depuis longtemps. En effet, RÉCAMIER prend bien la peine de ne laisser dans le cul-de-sac péritonéal formé par la précipitation de la matrice ni intestin, ni vessie, ni épiploon. De plus, ils n’oublie pas l’hémostase et préfère diviser le pédicule en deux ligatures pour mieux étrangler les tissus.

Cette expérience lui sera profitable pour les interventions ultérieures. Il s’est rendu compte que la masse ainsi étranglée ne pouvait que se sphacéler par ischémie complète. Aussi, il déclare : « Je suis resté persuadé que si j’avais fait plutôt la résection dont je parle, la constitution de la malade aurait moins souffert, que ses facultés digestives se seraient mieux rétablies, et que peut-être elle eût été moins accessible aux accidents dysentériques auxquels elle a succombé ».

Longue préparation des actes opératoires qu’il inaugure, érudition anatomique certaine, maîtrise de soi durant l'intervention, scrupule de ne pas rendre sa malade victime d’une expérience, telles sont les qualités qui font le succès et la grandeur de RÉcAMIER.

Certains de ses contemporains lui reprochent son audace et sa hardiesse envers une ablation d’organe qu’ils considéraient comme inséparable de l'individu. Que ce soit pour le cancer utérin ou les kystes de Povaire, l'opposition demeura systématique et violente. C’est Boyer qui, parlant ex cathedra condamne : « La moindre réflexion suffit pour montrer les dangers et l’impossibilité de cette opération qui n’a jamais été pratiquée et ne le sera véritablement jamais ». D’autres expliquent le premier succès de RÉ- CAMIER par une chance inouïe, une pichenette auda-

sale

cieuse qui nargue un temps la fatalité, mais qui subira très vite les rigueurs de sa propre témérité.

Or, je maïintiens que ce « coup de chance » n’est que le résultat d’une longue patience, d’une préparation minutieuse, d’une tension de l’esprit sans relàche. C’est ainsi définir le génie.

Depuis 1818, RÉcAMIER avait fixé dans son esprit les modalités de l'intervention qu’il tenterait. Les expériences de ses collègues, les explorations qu’il fit lui-même de cette région au cours de nombreuses ablations du col, ses exercices de médecine opératoire, toutes ces raisons motivent en faveur de la longue préparation pour la lutte définitive qu’il engagerait contre le cancer.

1818-1829 ! Onze ans d'efforts, de méditations, de recherches et de déceptions aussi — pour aboutir finalement à cette invention géniale qui marque la date la plus glorieuse de la vie scientifique de RÉCAMIER.

Dés 1825, il pose les indications de l’hystérectomie et règle la technique selon le degré d’accessibilité de l'utérus. Tout d’abord, connaissant seulement à cette époque l’observation de SAUTER, il fait les critiques suivantes :

« Telle est la méthode à laquelle le Docteur SAUTER s’est arrêté, et qui pourrait suffire, s’il était démontré qu’on n’eût pas à craindre d’hémorragie.. Etant donc prouvé qu’il peut y avoir hémorragie, je pense qu’il est préférable de poser les ligatures avant la section des ligaments de la matrice, et je proposerai pour l’extirpation de cet organe divers procédés fondés sur l'existence de son abaïissement et sur la possibilité de le produire ».

« Je poserai 4 cas : celui dans lequel le prolapsus n’existant pas, on peut se servir du col de cet organe pour en produire l’abaissement, celui dans lequel le col de l’utérus ne donne aucune prise pour opérer cet

dt

abaissement ; et celui enfin dans lequel on ne pourrait abaisser l’utérus avant la section de ses ligaments ».

Premier cas. — Si prolapsus.

a) 2 ligatures latérales, maintenues par deux serrenœuds ;

b) Section de la matrice à quelques lignes au-dessous. |

Une fois de plus précurseur, RÉCAMIER ajoute ces réflexions qui engendreront plus tard chez des praticiens doués d’esprit plus pratique que lui-même, l’idée des pinces à forcipressure : « Je crois qu’il ne serait pas impossible de remplacer les ligatures par un instrument dont les mors analogues à ceux de la pince de M. DuPpuyTREN pour les anus artificiels, représenteraient sur leur plat un petit fer à cheval, dont l’une des extrémités serait soutenue par des branches assez fortes pour maintenir le parallélisme des mors pendant leur rapprochement. La courbure et le volume de l'instrument seraient tels que celui-ci put, après la résection de l'utérus, être facilement supporté dans le vagin, jusqu’à la section du pédicule ».

Mais RÉCAMIER se contentera de tirer les marrons du feu ! | Deuxième cas. — S'il n'y a pas prolapsus.

a) Abaïsser jusqu’à la vulve l’utérus malade avec une pince de Museux ;

b) Incision du vagin et du péritoine en avant et en arrière du col, en suivant la surface de l’utérus ; « en le rasant de très près, afin d’éviter les uretères et le fond de la vessie ».

Incision prolongée jusqu'aux ligaments larges.

c) Ligature au-dessus de chaque ligament, passée par sonde de BELLoC, fixée avec serre-nœuds:;

d) Opération terminée comme dans cas de prolapsus « en réséquant l’utérus de manière à ne laisser de

chaque côté qu’un petit moignon pour les soutenir ».

Troisième cas. — Pas de prise pour l'abaissement (col détruit ou excisé).

a) Incision du vagin et du péritoine en avant et en arrière du col, en remontant sur la surface de l’utérus.

b) Possibilité de porter la pince de Museux sur l’utérus par les deux ouvertures ainsi faites, de l’abaïisser jusqu’à la vulve; terminer par deux ligatures latérales et sectionner les ligaments près de la matrice.

Quatrième cas. — Impossibilité d'abaisser l'utérus sans section des ligaments.

Ce fut le procédé que RÉcamiïER employa sur le cadavre en 1818, à l’Hôtel-Dieu.

a) Ouverture du vagin en avant du col et en arrière ;

b) Lithotôme du frère CÔME porté en avant dans le péritoine, incise vagin et péritoine le long de l'utérus en le retirant, jusqu’au ligament large correspondant; même chose en arrière.

c) Ligature sur chaque ligament large.

d) Col saisi par la pince de Museux ; incision des ligaments près de la matrice.

Par l’exposé de ces quatre méthodes différentes selon la nature de l’obstacle anatomique, on peut se rendre compte avec quelle précision et quelle variété d’attitude, RÉcamiïER avait mis au point cette thérapeutique du cancer utérin. Ce sont ces essais préparatoires, esquisses avant le grand œuvre, qui permettront à RÉCAMIER, de connaître le succès dans son opération célèbre, fixée à jamais dans sa technique rigou-

reuse et définitive,

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