CHAPITRE IV

DIAGNOSTIC es

I) Chez l’homme. — Le diagnostic clinique de la fièvre de Malte est difficile à poser dans la plupart des cas, puisque des symptômes typiques manquent, le plus souvent.

Mais c’est surtout au début de la maladie que l’on hésite. Dans les formes aiguës, on la confond surtout avec la typhoïde et les paratyphoïdes, le paludisme, la grippe, et, dans les formes chroniques, avec la tuberculose, le paludisme chronique et toute une série d’affections.

Aussi, dans beaucoup de cas, est-on obligé de s’adresser. au laboratoire pour avoir un diagnostic certain.

Nous disposons actuellement de trois méthodes bactériologiques pour cet objet, savoir: l’hémoculture, la séroréaction de Wright et l’intra-dermo-réaction de Burnet.

1° Hémocuzrure. — L’hémoculture peut être faite à par- tir du second jour de la maladie et pendant toute la durée de celle-ci. Elle ne réussit généralement que pendant les poussées fébriles qui coïncident avec les décharges microbiennes dans le sang. Au-dessous de 39° de fièvre, la culture est généralement négative. Cependant, Lisbonne a pu obtenir, dans trois cas, une hémoculture positive chez des malades dont la température était inférieure à 38°. ,

Mais, même au-dessus de 39°, on n’est pas sûr du résultat.

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Parfois, chez un malade, ce n’est qu’à la deuxième ou troisième tentative que l’on obtient une hémoculture positive.

Cette méthode n’est pas à la portée de tous les praticiens, bon nombre de ceux-ci n’étant pas familiarisés avec les règles à observer pour opérer une prise de sang et un ensemencement aseptique.

Pendant cette opération, le sang est souvent souillé. Mais c’est surtout pendant le transport au laboratoire que cet inconvénient se manifeste, bien qu’on puisse l’éviter par l’emploi de bouteilles à fermeture automatique.

A cause de ces petits inconvénients matériels, l’hémoculture est peu pratique à la campagne, alors qu’on l’emploie de façon très courante dans les villes et surtout dans les hôpitaux. Tout récemment, Delater et Merle (1) ont pensé résoudre des difficultés en utilisant des milieux gélatinés à 12 0/0.

Suivant leur procédé, le praticien réchauffe au bain- * marie, entre 30 et 40°, ces milieux, jusqu’à liquéfaction

complète. |

Il les ensemence ensuite avec le sang et les laisse refroidir en plaçant, au besoin, les ballons dans l’eau fraîche. Le milieu se solidifie à nouveau.

I] est ensuite facile de les transporter, sans crainte pour leur contamination, au laboratoire. Les milieux sont placés dans l’étuve où la liquéfaction permettra la culture comme dans le bouillon.

Quoiqu'il en soit, les résultats de l’hémoculture ne sont pas obtenus avant le délai minimum de huit jours: cinq Jours pour la culture qui pousse en général lentement; trois jours pour le repiquage ét l'identification du microbe.

(1) Milieux voyageurs pour hémoculture, par Delater et Merle (Société de Biologie, 1924, p. 1.458).

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Souvent, le développement est beaucoup plus lent.

Dans le cas personnel de Salimbeni (1) l’hémoculture a été positive, entre le dixième et le vingt-septième jour, sans qu’on puisse préciser. Dans celui signalé par Lisbonne (2) entre le quinzième et le vingtième jour, et enfin Sergent déclare l’avoir vu se développer seulement après trente-deux jours (3). |

Le gros avantage de l’hémoculture est de permettre d'affirmer la nature de l’agent causal et, à l’aide de ce dernier, de préparer un auto-vaccin qui sera employé dans un but thérapeutique.

2° SÉRO-DIAGNOSTIC DE WriGar. — Chez l’homme infecté, de même que chez les animaux infectés, on note la présence d’agglutinines dans le sérum.

La recherche de l’agglutination du micrococcus melitensis par le sérum des individus atteints de fièvre de Malte, en vue du diagnostic de la maladie, à été préconi-sée par Wright, d’où le nom de séro-diagnostic de Wright.

- a) Prétendues défaillances du séro-diagnostic. — Cette réaction a été l’objet de vives critiques. Euzière et Roger (1) dénient au séro-diagnostic un valeur véritable: « Après une phase de grandeur inattendue, pendant laquelle il a failli accaparer au profit de la melitococcie toute la pathologie de certaines régions méditerranéennes, le séro-diagnostie est passé par une phase de décadence dont il a quelque peine à se relever de nos jours. » (Euzière et Roger).

(1) et (3) Renseignements fournis par M. le docteur Salembini, Chef de laboratoire de l’Institut Pasteur de Paris.

(2) Renseignements fournis par M. le Professeur Lisbonne.

(1) Grandeur et décadence du séro-diagnostie, Euzière et Roger (Gazette des. Hôpitaux, 1911).

Cette assertion mérite d’être discutée.

Il est vrai qu’à un moment donné, des médecins, se basant sur des séropositifs à un taux trop faible, 1/10°, par exemple, ont étiqueté faussement fièvre de Malte des affections les plus diverses.

Mais le taux adopté était insuffisant pour avoir une valeur diagnostique. Nicolle, qui estimait positives les agglutinations à 1 p. 30, a considéré qu’il fallait exiger 1 p. 50, puis 1 p. 100.

A l’heure actuelle, la plupart des auteurs estiment que la séro-réaction n’a de valeur que si elle est positive maeroscopiquement, à 1 p. 150 ou 1 p. 200 au minimum. Dans ces conditions la séro-réaction de Wright reste spécifique de la fièvre de Malte.

Par suite, que faut-il penser des observations de Sais- sawa (2) et de celles d’Anglade (3) qui ont constaté l’ag- | glutination du micrococcus melitensis par le sérum d’animaux ou d’hommes sains ou d’hommes atteints de diverses maladies, à des taux souvent fort élevés (de 1/100 à 1/200) et de celles de Sega (4) qui a observé l’agglutination chez les tuberculeux à des taux allant, pour la méningite tuberculeuse, jusqu’au 1/1000 et pour les tuberculeux pulmonaires de 1/20 à 1/500.

Ces constatations ne sauraient infirmer la valeur du séro-diagnostic. Elles s'expliquent par l’emploi de melitensis trop agglutinables.

(1) Saissawa-Zeitschrift für Hygiene und Infections Krankheiten, 28 déc. 1921.

(2) Recherches de quelques conditions dans desquelles peut së produire, en clinique, la séro-agglutination du micrococeus melitensis, par Jean Anglade (Gazette des Hôpitaux, 16 avril 1922).

(3) Sega. — Le séro-diagnostic des tuberculeux vis-à-vis du melitensis, Réforme Médicale, XXXV, n°5 32, 43, 44, 1920. |

En réalité, la séro-réaction de Wright ne paraît pas avoir fait faillite. Sa valeur est, comme pour beaucoup de réactions de laboratoire, subordonnée à la compétence des personnes qui la pratiquent.

b) Difficultés de la réaction. — La méthode de Wright n’est cependant pas sans inconvénients; elle exige une prise de sang, elle exige surtout un laboratoire avec des cultures de melitensis toujours prêtes.

Faut-il rappeler que le laboratoire doit toujours avoir à sa disposition un certain nombre de variétés de ce mierobe: comme l’ont fait remarquer C. Nicole et Burnet, le sérum qui agglutine tel melitensis n’agglutine pas tel autre; dans d’autres cas, le sérum n’agglutine que le mierobe infestant du malade même, de sorte que si un sérum n’agglutine pas le ou les échantillons qu’on à en mains, on n’est pas en droit de conclure qu’il n’agglutinerait pas une autre souche de melitensis (Appietto).

Ces faits expliquent pourquoi, dans des cas cliniquement indiseutables de fièvre de Malte, la séro-réaction demeure négative. La proportion de ces cas serait au moins de 20 0/0 d’après Burnet. Dans le même ordre d'idées, Lis- . bonne a constaté, à diverses reprises, chez le même malade, la coexistence d’une hémoculture positive avec un séronégatif.

Pringaux (1) recommande, pour toute séro-réaction, de vérifier que la race est agglutinable, de se servir d’un mélange de trois souches et de chauffer le sérum à 56°.

(1) Pringaux (E.). — Valeur de la séro-réaction de Wright. Comptes rendus Soc. Biologie, LXXXIV, 1921, p, 53.

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ce) Technique de la réaction. — Pour notre part, nous effectuons la séro-réaction de Wright à l’aide d’une émulsion dans l’eau physiologique à 8 p. 1.000 d’une culture de 4 à 8 jours d’un micrococcus melitensis moyennement agglutinable. Le chauffage du sérum ne nous paraît pas indispensable. Les émulsions microbiennes formolées sont à recommander: elles ne présentent de danger qu’au moment de leur préparation. Chez l’homme, nous considérons comme positives les agglutinations se produisant d’une façon complète, macroscopiquement, au 1/150, au minimum, en moins de vingt-quatre heures, à la température de 16 à 20°.

d) Substitution de l’abortus au melitensis. — Jusqu'à ces derniers temps, la séro-réaction était faite avec le melitensis qui est un des microbes les plus dangereux à manipuler. Les cas de contagion accidentelle par cet agent ont été fréquemment observés. Nombreux sont les bactériologistes ou leurs aides qui ont contracté la fièvre ondulante en l’étudiant, et ces contaminations de laboratoire ont: coûté, notamment, la vie à Carbone et à Mac Fadyen.

Depuis qu’on connait l’identité, au point de vue de l’aggelutination, du melitensis et de l’abortus, on emploie exclusivement ce dernier dans la pratique de la séro-réaction. Les contaminations de laboratoire sont désormais supprimées. C’est là une acquisition nouvelle de la plus haute importance au point de vue pratique.

3° [INTRA-DERMO-RÉACTION DE Burner. — Cette question a été traitée tout au long dans l'excellente thèse d’Apietto (1).

(2) Appietto. — Thèse de Montpellier, 1924, Le Diagnostic de la fièvre méditerranéenne chez l’homme par l’intra-dermo-réaction de Burnet.

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D’après celui-ci, nous possédons, à l’heure actuelle, avec l’intra-dermo-réaction de Burnet (1 et 2), une épreuve qui | semble destinée à entrer dans le domaine de la pratique courante. La rapidité et la sûreté de ses résultats en font un élément de diagnostic de premier ordre.

Cette réaction, en effet, est très rarement en défaut. Un résultat franchement positif donne la certitude absolue que l'infection melitococcique est en cause.

a) Technique de la réaction. — Cette méthode consiste à inoculer, dans le derme, une goutte de filtrat sur porcelaine d’une culture en bouillon de micrococcus melitensis,

âgée de 20 jours environ, soit de 1/10 à 1/20 de centimètre cube. La technique est la même que celle de l’mtra-dermoréaction à la tuberculine.

La meilleure région est la face antérieure du bras, à 10 centimètres environ du pli du coude, au-dessus ou audessous.

Cette inoculation est inoffensive, elle n’influe pas sur l’état général, ne modifie en rien la marche de la maladie.

IL est recommandé d’employer du filtrait qui a été conservé pendant moins d’un moins.

b) Caractères de la réaction. — Chez le malade atteint de.la fièvre de Malte, on voit se produire, dès la sixième heure, une réaction locale. Les trois signes qui caractérisent celle-ci sont, par ordre d’importance: 1° l’œdème ; 2° Ja douleur; 3° la rougeur.

(1) Sur un nouveau procédé de diagnostic de la fièvre méditerranéenne. Note de M. E. Burnet (C. R. de l’Académie de Sciences, séance du 6 février 1922).

(2) Diagnostic de la fièvre méditerranéenne par intra-dermoréaction. Action du filtrat de culture du M. melitensis, par E. Burnet (Archives des Instituts Pasteur de l’Afrique du Nord, t. 11, 2 juin 1922, p. 187).

De ces trois signes, la rougeur est celui qui peut manquer. En général, on obtient un œdème circulaire ou ovalaire de 4 à 6 centimètres de diamètre, avec limite nette par un bourrelet très adouci. (« L’ensemble présente l’aspect très légèrement convexe d’un verre de montre ». (Burnet).

Dans la généralité des cas, la réaction peut être faite et on peut en constater le résultat dans la même journée. Elle persiste, quoique affaiblie, jusqu’à la quarantième heure et la cinquantième heure. Le médecin dispose done d’une latitude suffisante entre l’inoculation et le moment

où il reverra le sujet inoculé.

Chez un petit nombre de sujets (8 0/0 au maximum), la réaction est faible, En cas de doute, il convient de faire une inoculation de contrôle avec-du bouillon ordinaire et de faire les deux inoculations avec une quantité juste suffsante (une goutte).

Si la réaction est légère, on l’appréciera mieux, en l’examinant à Jour oblique ou frisant, puis en prenant entre le pouce et l’index le pli de la peau au niveau de la réaction et au-dessus et en dessous.

L’inoculation sous-cutanée d’un quart de centimètre cube de filtrat provoque un œdème spécifique accompagné de douleur.

L'application du filtrat sur la peau ne produit. rien, il n’y a pas de cuti-réaction.

c) Avantages de l’intra-dermo-réaction. — Bien que la méthode de l’intra-dermo-réaction soit récente, on a pu recueillir un nombre assez important d’observations qui en démontrerait l’incontestable valeur.

Diagnostic certain. — En 1922, Burnet à observé 54 cas de mélitococcie à forme aiguë où l’intra-dermo a été positive.

Sur 54 cas, 16 0/0 n’avaient pas de pouvoir agglutinant. Sur 16 hémocultures pratiquées, 8 étaient négatives. Appietto signale, comme contribution personnelle, 28 cas positifs diagnostiqués par l’intra-dermo réaction.

Diagnostic précoce. — Dans ces divers cas, les réactions les plus nettes ont été obtenues au septième, huitième, onzième jour, soit plus tôt que par la réaction agglutinante.

Dans les « formes ambulatoires », l’intra-dermo-réac- . 2 . . ° SUN tion peut également permettre de faire le diagnostic.

Appietto rapporte quatre cas où, sans celle-ci, il eut été impossible d’arriver à une conclusion possible.

… Diagnostic rétrospectif. — L’intra-dermo-réaction permet, quelquefois de faire un diagnostic rétrospectif de fièvre de Malte.

Burnet et Appietto ont trouvé des sujets qui présentaient, de 2 à 5 ans après leur guérison, une réaction nettement positive.

Dans ces cas, la séro-réaction de Wright était également positive à un taux élevé.

Diagnostic spécifique. — Appietto a recherché la spécifité de l’intra-dermo-réaction, en pratiquant, dans les différents services de l'Hôpital civil français Ge Tunis, 116 injections intra-dermiques chez des sujets normaux et chez des malades atteints d’affections diverses (fièvre typhoïde, paludisme, tuberculose aiguë et pulmonaire chronique, syphilis, cancer, rhumatisme, diphtérie, femmes en état de gestation, ete...)

Dans tous ces cas, la réaction a été négative.

Cependant, chez cinq tuberculeux, un paludéen, un cas d’oreillons, un diphtérique, un enfant hérédo-syphilitique,

DUMP E ue on à constaté une rougeur vive (attribuable aux protéines du bouillon) d’assez grande étendue autour du point d’inoculation.

Mais le principal caractère: l’œdème, n’existait pas.

Appietto insiste sur ce point que la rougeur, sans l’œdème, constitue un signe incomplet et qu’on ne doit pas considérer ce résultat comme positif.

Cet auteur signale, d’autre part, que Burnet et lui n’ont jamais trouvé de réactions positives en dehors de la fièvre de Malte; que la réaction n’a jamais été trouvée négative dans les cas où l’hémoculture et le séro-diagnostic ont été positifs.

Dans certains cas, les trois moyens de diagnostic ont été mis à l’épreuve. La réaction cutanée a toujours donné les meilleurs résultats. Elle a été la plus constante et la plus

fidèle.

| CoNCLUSIONS

L’intra-dermo réaction de Burnet est appelée à rendre de grands services dans la pratique.

Dans beaucoup de pays à fièvre méditerranéenne, où les laboratoires font défaut ou sont trop éloignés des malades, cette réaction, partout applicable, remplacera, même avec avantage, le laboratoire absent. Le melitococcie, surtout dans sa forme ambulatoire, aura moins de chance de passer inaperçu (Appietto). |

- D'après Ranque et Senez (1), la réaction de Burnet offrirait moins d'intérêt chez l’homme que l’hémoculture et la séro-agglutination. Mais, par contre, elle pourrait être appelée à rendre de plus grands services dans l’art

vétérinaire.

(1) Ranque et Senez. — Deux cents cas de fièvre de Malte en Provence (Marseille Médical, 15 juillet 1923).

Sur ce dernier point, on est fixé par les recherches de Burnet, desquelles il résulte que, contrairement à l’opinion des auteurs précités, chez la chèvre, c’est-à-dire chez l’animal porteur de virus par excellence et chez lequel un diagnostic présenterait la plus grande importance pour la prophylaxie de la fièvre de Malte, la réaction ne peut être employée dans la pratique parce qu’elles est irrégulière.

Quant à l’appréciation de ces auteurs sur la valeur pratique de la réaction chez l’homme, elle nous paraît non motivée, ceux-ci n'ayant pas encore eu l’occasion de l’utiliser. |

Ainsi que le dit Appietto: « Il est évident que l’hémoculture qui fournit, avec le microbe, la preuve la plus catégorique de la nature de l’infection, et la réaction agglutinante, que l’on peut pratiquer en même temps vis-à-vis du melitensis et des bacilles du groupe typhique, garderont toujours leur valeur pour le diagnostic.

Mais l’hémoculture et l’agglutination ne se font pas sans un bon laboratoire et demandent, pour la première surtout, un temps particulièrement long. De plus, ces deux procédés peuvent donner un résultat négatif, alors que la maladie est bien la fièvre méditerranéenne. Il s’en suit, nécessairement, que, dans la pratique, ils doivent céder le pas à l’intra-dermo-réaction, dont les résultats ne peuvent être mis en doute et qui a, pour elle, sa rapidité, sa simplicité et l'élimination de tout coefficient personnel dans la production ou l’application des résultats.» (Appietto).

11) Chez la chèvre et la brebis

1° Diagnostic clinique. — Nous n’avons pas l’intention de traiter la question du diagnostic de la fièvre de Malte qui est en dehors de notre sujet, Nous signalerons seulement les nouvelles acquisitions qui s’y rattachent.

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Le diagnostic clinique de la fièvre de Malte chez la chèvre et la brebis présente beaucoup de difficultés. Seuls, les avortements multiples en pays infecté peuvent faire soupconner l’existence de l’affection.

Encore ce symptôme existe-t-il dans beaucoup de cas où la fièvre de Malte n’est pas en cause. Chez la brebis, notamment, en dehors du melitensis et de l’abortus, plusieurs agents abortifs spécifiques ont été signalés, le vibro fœtus et le bacille paratyphique, par exemple.

Ciniquement, il ne paraît pas possible de préciser la nature de l’agent causal des avortements. |

Cependant, lorsque dans un même milieu, une épizootie d’avortements chez les chèvres ou les brebis aura coïncidé avec une épidémie de fièvre de Malte chez l’homme, ja rature des accidents observés chez les animaux sera, de ce fait, presque sûrement établie.

Néanmoins, quels que soient les signes cliniques observés et les commémoratifs recueillis, l'existence de la fièvre de Malte ne pourrait être affirmée en aucune circonstance: il sera toujours nécessaire de contrôler le diagnostic clinique par des examens bactériologiques appropriés.

Ceux-ci, encore, ne pourront donner la réponse précise qu’on attend d’eux. ù

- On ne pourra dire, en effet, s’il s’agit du micrococcus melitensis où du bacillus abortus, puisque les méthodes de laboratoire ne peuvent les différencier. Or, la question est cependant de grande importance, puisque, des deux agents, un seul, le micrococcus melitensis, est pathogène pour l’homme.

2 Diagnostic expérimental. — Le diagnostic peut être assuré :

1° Par l’isolement du germe, soit par l’hémoculture, la lacto-culture, ou l’uroculture. Ces procédés réclament le

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concours d’un laboratoire. Ils sont inconstants et de peu de valeur pratique.

2° Par l’intra-dermo-réaction.

3° Par la séro-réaction de Wright.

Nous ne parlerons que des deux dernières méthodes.

1° Intra-dermo-réaction. — Dans cette opération on cherche à provoquer chez la chèvre infectée l’œdème qui se produit régulièrement et constamment chez l’homme, à la suite de l’inoculation de filtrat de melitensis.

Velu et Jalabert (1), d’après une série d’expériences faites sur des animaux indemnes et des animaux contàminés, préconisent l’intra-dermo-réaction ou l’injection sous-cutanée palpébrale de melitine pour effectuer le diagnostic de la fièvre de Malte.

Mais, comme ils ne peuvent affirmer que les animaux qui leur ont donné une réaction positive étaient réellement infectés, la valeur de cette méthode ne paraît pas démontrée. #1

Ces résultats positifs, signalés par Velu et Jalabert, sont en contradiction avec les expériences de Burnet, établissant que la chèvre se montrait totalement réfractaire à cette-réaction qui, par suite, ne pouvait être utilisée dans un but diagnostic.

Burnet (2) inocule 1 cc. de filtrat dans le derme de la paupière inférieure ou de la peau de la base de l’oreille.

(1) Essai de diagnostic de la fièvre de Malte chez la chèvre par les réactions allergiques, par Velu et Jalabert (Recueil de médecine vétérinaire d’Alfort, n° 14, 30 juillet 1923, p. 321).

(2) Réactions irrégulières au filtrat de bouillon de culture chez les chèvres infectées de micrococcus melitensis. Note de M. Et. Burnet (Comptes rendus de l’Académie des Sciences, t. 177, séance du 6 avril 1923, p. 4142).

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La réaction est parfois très forte: œdème local considérable, suppression de la secrétion lactée. Souvent la réaction est faible, douteuse.

De plus, des chèvres donnent une réaction ne très nette, alors que les autres épreuves (ensemencement du sang: et du lait, agglutination) plusieurs fois répétées, sont négatives. Il arrive même que des chèvres certainement infectées (hémoculture, lacto-culture, agglutinations positives) ne réagissent pas du tout. Enfin, il y à des cas nombreux où la réaction au filtrat est négative alors que l’agglutination est positive, et des cas où l’infection étant prouvée par l’isolement du microbe, l’intra-dermo-réaction est nulle.

Burnet conclut de ses expériences que la réaction au filtrat existe chez la chèvre, mais qu’elle est irrégulière. Pour ce motif, il estime que, malheureusement, ce mode de réaction ne peut pas entrer dans la pratique pour le diagnostic de l’infection à micrococcus melitensis chez la chèvre. ;

2° Séro-diagnostic de Wright. — De tous les moyens de laboratoire, le séro-diagnostic est le seul qui ait une réelle valeur pratique pour le diagnostic des microbes du genre abortus-melitensis.

a) Prétendues défaillances du séro-diagnostic. — Se basant sur les expériences faites chez l’homme par divers auteurs, Martel, Tanon et Chrétien (1) estiment que la séro-réaction chez la chèvre n’a pas une valeur indiscutable en vue du diagnostie de la fièvre de Malte.

(1) La valeur de l’agglutination du micrococeus melitensis par ie sérum sanguin, en particulier chez Îles chèvres, par MM. Martel, Tanon et Chrétien (La Presse Médicale, 20 août 1923).