RETARD DANS L'ÉVOLUTION DENTAIRE

tard, ces ulcérations, rebelles depuis sept cms, je le répète, étaient absolument cicatrisées!

L'importance de ces stigmates dentaires ressort d'ailleurs en toute évidence de l'agitation qui s'est faite sur cette question depuis nombre d'années.

C'est assez dire si, dans tous les cas oî^i l'on suspectera une hérédité syphilitique, l'examen du système dentaire devra être pratiqué avec le plus grand soin.

I. Mais, avant l'examen, ïanamnèse pourra déjà parfois fournir un renseignement qui a bien son prix, en révélant sur le malade un retard plus ou moins notable dans f évolution du système dentaire. Ainsi, l'on pourra apprendre ceci : que le malade, au lieu de percer ses premières dents vers 6 ou 8 mois, n'a commencé son évolution dentaire que vers 10 mois, 1 an, J5 mois et même plus tard encore.

Ce retard d'évolution peut même dépasser les limites précédentes et s'exagérer dans des proportions vraiment considérables, tout à fait extraordinaires. C'est ainsi que Demarquay a relaté l'observation d'un enfant syphilitique qui, à l'âge de 4 ans, n'avait pas encore une seule dent et qui, de plus (particularité connexe des plus curieuses et des plus significatives au point de vue de la pathogénie), ne marchait pas encore.

M. Lancereaux a signalé de même un véritable arrêt de développement de la dentition sur un enfant syphilitique à la fois microcéphale, idiot et épileptique. A l'âge de 12 ans, les incisives latérales et les canines étaient à peine sorties de leurs alvéoles.

Ce retard de l'évolution dentaire n'est c[u'une expression particulière d'un fait plus général sur lequel j'ai déjà appelé l'attention dans ce qui précède, à savoir : le retard du développement physique chez les sujets affectés de syphilis héréditaire. Fort souvent, chez de tels sujets, l'évolution de l'individu, ce qu'on appelle vulgairement la croissance, ne se fait qu'avec lenteur, comme aussi d'une façon incomplète. Donc, rien d'étonnant à ce que le système dentaire participe à cette disposition générale de tout l'être.

Certes, cette particularité d'évolution du système dentaire est

curieuse en soi, et peut avoir un intérêt à titre de renseignement rétrospectif.

II. !Mais bien autrement significatifs seront ou pourront être les résultats fournis par Yexamen dired.

Extrêmement multiples et divers sont en l'espèce les stigmates imprimés au système dentaire par la tare hérédo-syphilitique. Aussi bien mepermettra-t-on, pour la clarté du sujet, de dégagei" tout aussitôt de la masse de ces indices diagnostiques les particularités les plus saillantes, les plus significatives, les plus décisives en faveur de riiérédo-syphilis, de façon à appeler immédiatement sur elles l'attention du lecteur. Le reste viendra à la suite et en sous-ordre, comme il convient.

A mon sens, quatre témoignages diagnostiques de Thérédosyphilis, supérieurs à tous autres comme signification, sont fournis par :

1° L'atrophie cuspidienne de la première çp^osse molaire;

2° V atrophie cuspidienne systématisée du système dentaire;

5" La dent dite d'Huîchinson;

4° La dent dite « en tournevis ».

III. Pour la compréhension de ce qui va suivre, force m'est de rappeler sommairement quelques notions sur le mode de croissance des dents, sur làge auquel elles commencent à se développer, sur l'époque d'apparition de ce qu'on appelle le chapeau de dentine, sur l'évolution des dents permanentes, sur la hauteur du chapeau de dentine à diverses époques, etc.

Avant d'être un fragment calcaire de forme détermin(>e et immuable à tout jamais, la dent a été primitivement un fragment de tissu mou qui, à un moment donné, s'est incrusté de calcaire et (pii a, [)our ainsi dire, cristallisé dans sa forme le bourgeon charnu (pii la constituait à l'origine.

Or, cette inci-ustation obéit à des lois rigoureusementdéterminées, qui font de l'évolution dentaire un processus d'une chronologie remarquablement régulière et méthodique.

Ce processus crincrustation — qu'on remarque bien ceci — se fait tout entier dans l'alvéole; et, lorsque la dent sort de cette alvéole, elle est complètement formée, intacte dans sa forme et sa structure si rien n'est venu troubler son évolution, comme, tout au contraire, plus ou moins altérée dans sa structure et dans sa forme si un trouble quelconque est venu la surprendre au cours de son évolution.

En effet, si, sous l'influence d'un trouble quelconque, l'apport des matériaux nécessaires au développement normal de l'embryon dentaire est devenu momentanément insuffisant, l'incrustation se fait niai, vicieusement, incomplètement, et il en résultera sur la dent une marque indélébile, à jamais indélébile. Or, cette marque correspondra exactement, comme niveau sur la surface dentaire, à l'époque où a évolué l'influence perturbatrice ; si bien qu'en constatant sur un adulte une lésion dentaire, soit une érosion par exemple, on pourrait préciser exactement l'époque à laquelle a évolué sur le fœtus ou le nouveau-né la cause perturbatrice qui a produit l'altération dentaire en question.

Aussi bien conçoit-on l'importance que comporte la connaissance exacte du processus évolutif dentaire dont il me reste à déierminer les principales lois, que voici :

1° Le processus de dentification (cette incrustation dont je viens de parler) se fait toujours et pour toutes les dents, du sommet de la dent vers sa racine.

Le point précis où débute la dentification est la partie la plus saillante du bulbe dentaire. On voit là le sommet du bulbe s'obscurcir et une plaque d'ivoire extrêmement mince se former. Cette petite plaque, je le répète à dessein, affecte la partie la plus saillante du bulbe; au niveau des molaires elle occupe le sommet du tubercule le plus élevé.

Poursuivant son évolution, le processus de dentification gagne de proche en proche le sommet de la dent, puis sa couronne, puis son collet, puis finalement sa racine.

Si bien que, lorsqu'une dent est surprise dans son évolution par un trouble nutritif, à une époque où, je suppose, la dentification, c'est-à-dire l'incrustation de son sommet, est déjà un fait accompli,

cette dent pourra être altérée dans sa l'orme et dans sa structure à un niveau quelconque de sa couronne; — mais son sommet, qui était formé lors de l'apparition de la cause perturbatrice, se présentera normal de forme et de structure, indemne de toute tare, de tout stigmate.

Si le trouble nutritif est survenu plus tardivement, par exemple à une époque oi^i la dentification a déjà envahi le tiers de la couronne (bien entendu, le tiers le plus éloigné de la racine, puisque rincrustation dentaire procède du bord libre vers l'extrémité radiculaire), ce tiers apicial se présente intact, normal, et c'est au delà, à savoir en un point plus éloigné du bord libre que se produit la défectuosité morphologique, le stigmate, résultant de ce trouble nutritif.

En sorte que la règle est ceci :

Plus le trouble nutritif est précoce, plus le stigmate est rap proche du bord libre de la dent;

Et plus ce trouble est tardif, plus le stigmate est distant de ce sommet.

2° La dentification est extrêmement précoce, beaucoup plus précoce qu'on ne le croit généralement. Ainsi :

Elle débute vers la dix-septième semaine de la vie fœtale, pour se prolonger jusque vers la douzième année.

Voici la date d'apparition de ce qu'on appelle le u chapeau de dentine », à savoir le foyer initial de dentification, suivant les différentes espèces de dents.

Première dentition :

Incisives et canines 17'= semaine.

P" et "À' molaire 18' —

Deuxième dentition :

I" grosse molaire 25'= semaine (c'est-à-dire 0° mois

de la vie Tcetale).

Incisives I" mois après la naissance.

Canines 7f et A" mois. —

Prémolaires 0' mois. —

"i" grosse molaire 5 ans. —

."»' grosse molaire 42 a)is. —

Ainsi : .1'/ nionicul de la naissance, aucune dent permanente, à part

la première grosse molaire, na commencé sa dentification ; — tandis que, pour les dents de lait, qui ont commencé leur dentification avant le quatrième mois fœtal, cette dentification est à peu près complètement terminée avant la naissance.

Aussi bien on conçoit toutes les déductions, tous les enseignements que l'on pourra tirer de telles notions au point de vue spécial qui nous occupe. Exemples :

I. Je disais tout à l'heure que, chez Thérédo-syphilitique, la dentition temporaire est très rarement affectée. Eh bien ! de cela voici la raison très simple.

La dentification des dents de lait évolue, comme nous venons de le voir, du quatrième au sixième mois de la vie fœtale. Or, on sait, d'autre part, que, si finfection syphilitique atteint le fœtus à cette période de son existence, elle a bien des chances pour le tuer et, par conséquent, pour soustraire ainsi à notre observation la constatation ultérieure des lésions qu'elle aurait pu produire sur ces dents de lait.

Au contraire, si, sous l'influence d'un traitement judicieusement intervenu ou à la faveur de circonstances fortuites encore indéterminées, le fœtus survit, alors et seulement dans ces conditions tout à fait rares les dents de lait pourront porter les traces du trouble pathologique qui est venu troubler leur évolution.

Il ressort de là que la dentition temporaire est très rarement intéressée et que, relativement au but que nous poursuivons, elle constitue une quantité non pas négligeable assurément, mais d'importance relative très subordonnée.

II. 11 en est tout autrement pour la seconde dentition. Je disais encore tout à l'heure que, sur cette seconde dentition, les dents le plus souvent atteintes chez l'hérédo-syphilitique sont : la première grosse molaire, puis les incisives et les canines. Eh bien! il est à cela une bonne raison. Ces trois ordres de dents opèrent leur dentification dans les derniers mois de la vie fœtale et dans les trois premiers mois qui suivent la naissance. Or, c'est précisément à cette échéance que la syphilis héréditaire fait invasion le plus habituellement. En outre, c'est à ce moment qu'elle affecte son maximum d'intensité, qu'elle bat son plein (qu'on me passe l'expression), qu'elle est à la fois le plus intense comme manifestations exté-

Heures et le plus nocive comme retentissement sur l'état général, sur la santé, sur les grands viscères; c'est à ce terme aussi qu'elle tue le plus d'enfants.

Au risque de me répéter, j'insiste pour bien préciser. — Audit terme (dernier mois de la vie fœtale et premier mois de la vie extrautérine), quelles dents la syphilis trouve-t-elle en évolution pour inscrire sur leur couronne le trouble profond qu'elle exerce sur la nutrition? Réponse précise: trois sortes de dents, à savoir :

1" Les premières grosses molaires qui ont commencé à se coiffer de leur chapeau de dentine vers le sixième mois de la vie fœtale ;

2° Les incisives, dont le début de dentification se fait dans les premiers mois de la vie extra-utérine ;

Et 5" les canines, qui commencent à se calcifier du troisième au quatrième mois.

C'est donc sur ces trois ordres de dents que doit s'imprimer et que s'imprime en effet Vinfluence perturbatrice qu exerce sur la nutrition en général et sur la nutrition du système dentaire en particulier la coniamination Iiérédo-sijphilitique, laquelle a son maximum de nocivité dans les derniers temps de la grossesse et les premiers mois de la vie extra-utérine.

Et pourquoi, d'autre part, les autres ordres de dents sont-ils respectés à ce moment par cette môme influence? Pour une raison de premier ordre aussi simple que catégorique, qui est la suivante : parce que, à cette époque, ces autres dents n'ont pas encore ébauché leur calcification. Ainsi, les prémolaires ne commencent guère à se revêtir de leur chapeau de dentine que du cinquième au sixième mois; et bien plus tardif encore est le travail de dentification pour les deuxièmes et surtout les troisièmes grosses molaires, puisqu'il ne se produit pour les unes que vers la troisième année et pour les autres vers la douzième.

En autres termes et plus simplement, la syphilis héréditaire qui sévit sur l'enfant dans les trois ou quatre premiers mois de la vie s'inscrit sur les dents qui ont déjà une couronne ou plutôt un rudiment de couronne à cette époque; et, tout au contraire, elle ne s'inscrit pas sur les dents qui n'ont pas encore de couronne ù cette même échéance, qui n'existent pas encore à l'état de dents (').

(* P' A. FoiHNiKR, Sij/iliilis hrri'diltilre tardire, p. 1M3.

Le tableau ci-joint (voy tique, rendra plus facile la compréhension des faits ardus dont je viens de parler et de ceux qu'il me reste encore à préciser.

Sur ce tableau, les dents sont rengées dans leur ordre normal : à gauche, les dents de lait, incisives, canines et molaires; à droite, les dents de seconde dentition , incisives, canines, prémolaires et grosses molaires.

Les traits horizontaux correspondent chacun à une époque du développement de la vie fœtale ou extra-utérine; — le trait le plus gros correspondant à la naissance.

Sur cette échelle chronologique chaque dent se trouve placée aussi exactement que possible sur la ligne qui marque le début de son incrustation calcaire, de sa dentification.

Si bien que, d'un coup d'œil, on peut se rendre compte qu'au moment de la naissance, par exemple, toutes les dents de lait ont achevé leur dentification ; et, tout au contraire, qu'aucune des dents de seconde

fig. '29), forcément un peu schéma-

l)i STIGMATES DENTAIRES.

dentition n'a encore commencé sa dentification, sauf la première grosse molaire, dont le sommet se trouve précisément à cheval sur le gros trait qui marque l'époque de la naissance.

Conséquemment, si, au moment de la naissance ou quelques semaines auparavant, intervient une cause perturbatrice capable de retentir sur le système dentaire, soûle, la première grosse molaire se trouvera exposée à subir les eiï'ets de cette cause pathologique et portera plus lard le stigmate indélébile qu'aura tracé sur elle ladite cause.

De même, toujours d'après ce tableau, comment se traduira ou pourra se traduire sur le système dentaire une cause pathologique évoluant, par exemple, vers le deuxième mois de la vie extrautérine? Nous reportant au trait horizontal c{ui correspond à cette époque de la vie extra-utérine, nous constaterons que cette cause perturbatrice surprend les incisives au début de leur dentification; donc, 1" elle affectera le sommet libre des incisives; — 2" elle pourra encore retentir sur une portion plus ou moins élevée de la couronne de la première grosse molaire ; — et 5" les autres dents qui n'ont pas encore commencé leur travail d'incrustation ne seront en rien touchées par elle.

Ainsi, ce tableau, à coup sûr très schématique, je le répète, et peut-être inexact dans quelques détails, rend bien compte, si je ne m'abuse, de la topographie des lésions dentaires par rapport à la chronologie de leur cause productrice. Il explique comment une cause infectieuse ou autre, peu importe, agissant à une époque déterminée de la vie intra ou extra-utérine, provoquera une altération dentaire siégeant à un niveau déterminé sur telles ou telles dents ; — comment ce niveau sera le même pour toutes les dents dont le début de dentification se fait à la même époque; — et comment, au contraire, il sera différent pour celles dont ce même début de dentification se fait à des termes difîérents.

Enfin, pour achever de bien fixer les idées sur ce point, qu'on me permette de soumettre encore ce tableau à une dernière épreuve :

Je suppose l'infection syphilitique retentissant sur les germes

dentaires au quatrième mois de la vie exlra-utérine. Que va-t-il se passer?

1" A cette époque, comme l'indique notre tableau, toutes les dents de lait ont achevé leur dentification. Par conséquent, elles ne peuvent porter traces de cette infection.

2° A cette même époque, les incisives permanentes ont la moitié de leur couronne déjà incrustée. C'est donc à cette hauteur, c'està-dire environ à la moitié de la hauteur de la couronne que viendra s'inscrire l'altération, si, toutefois, altération il y a ; et, à cette époque, les huit incisives étant surprises à un moment oii pour chacune d'elles la dentification a atteint le même niveau, il en résultera que ces huit incisives présenteront une altération identique et, qui plus est, une altération siégeant à peu près au même niveau.

3" Toujours à cette même époque, les canines, qui commencent seulement leur dentification, seront altérées à leur sommet et rien qu'à leur sommet; — ■ de plus, et pour la même raison, toutes quatre auront leur sommet mal formé, dystrophié.

4° Quel sera le sort des prémolaires?

Leur dentification, n'ayant pas encore débuté, ne pourra être ni troublée, ni altérée; et, dès lors, ces prémolaires ne porteront aucune trace de cette même cause morbide sur leur couronne.

5" La première grosse molaire, vers le quatrième mois, a presque complètement terminé la dentification de sa couronne; donc, si elle se trouve atteinte, ce sera à un niveau voisin de son collet.

6" Enfin, quant aux deux dernières molaires, elles ne peuvent rien ressentir d'une perturbation survenue dans le jeune âge, puisque leur dentification ne commence que plusieurs années plus tard.

De la sorte, donc, lorsqu'un sujet aura subi, vers le troisième ou quatrième mois de sa vie extra-utérine, une infection profonde de l'organisme, infection capable de retentir jusque sur le système dentaire, plus tard, devenu adolescent ou adulte, ledit sujet portera ou pourra porter inscrit sur son système dentaire le souvenir de cette infection, et cela de la façon suivante : on trouvera sur lui, je suppose, ce qu'on appelle des érosions dentaires; et, de plus, ces érosions, systématiquement distribuées et localisées, intéresseront notamment :

r Les 8 incisives; — et cela à mi-hauteur environ de leur couronne ;

2" Les 4 canines; — et cela au niveau de leur sommet(').

Et de même, toujours à Taide de ce tableau, on pourra, dans tout autre cas, se représenter à l'avance quelles seront les dents lésées, et à quelle hauteur elles seront lésées, suivant l'échéance où aura sévi le trouble évolutif, cause première de ces lésions.

On voit donc, d'après cela, quel intérêt considérable se rattache à la connaissance de ce rapport entre les stigmates dentaires et l'échéance de leur cause provocatrice. Cela me fera pardonner, je l'espère, la longue et sans doute fastidieuse dissertation que j'ai dû consacrer à ce sujet peu vulgarisé jusqu'à ce jour.

Tout cela connu, pouvons-nous actuellement, d'après les données qui précèdent, nous faire une idée de ce qu'est l'érosion dentaire, de sa pathogénie, du mécanisme de sa production, etc.? Oui, et quelques propositions générales résumeront ce qu'il est permis d'inférer à ce sujet.

r L érosion dentaire est une lésion contemporaine de l'époque de formation de la dent. — Cela est bien manifeste, puisque k^ dent érodée sort érodée de son alvéole; puisqu'on la trouve érodée dans son alvéole alors qu'on a le soin, dans les autopsies, d'aller l'y chercher pour en pratiquer l'examen.

Donc, telle que nous la voyons à un moment donné, l'érosion n'est jamais que le stigmate d'une lésion ancienne et d'une lésion ayant évolué, s'étant accomplie au cours de la vie alvéolaire d la dent.

2" L'érosion dentaire est la conséquence d'une interruption momentanée survenue dans le processus de dentification à l'époque où se constitue la dent. — I^roposition non moins évidente, puis(|ue, sur une dent ainsi affectée, ce qui fait défaut est

(') .Je no parle pas des grosses molaires dont l'altéralion n'est qu'exceptionnelle en pareil cas.

PATHOGENIE DE LEROSION DENTAIRE. 97

une portion même de sa substance et puisque cette portion fait défaut, non pas parce qu'elle a été détruite, mais parce qu'elle ne s'est pas formée.

Nous avons également le droit de dire que cette interruption de formation a été niomentanêe. Et, en effet, puisqu'en dessus et en dessous de cette portion non formée de la couronne nous trouvons la dent normalement et régulièrement constituée, c'est donc, de toute nécessité, que ce stade de non-formation n'a eu qu'une durée passagère.

De sorte qu'en définitive il n'y a pas témérité bien grande à se représenter comme il suit le mécanisme intime de l'érosion :

Une dent est, je suppose, en voie de formation et déjà son sommet s'est revêtu d'une zone solidifiée qu'on appelle en langage technique le « chapeau de dentine ». Si les choses suivaient leur cours habituel et normal, ce processus irait se continuant dans la direction du collet et aboutirait à constituer une dent régulière.

Mais survient une cause morbide qui trouble la nutrition de l'organe. Sous cette influence, il se fait un apport moindre, insuffisant, de matériaux nutritifs. Les cellules, qui devaient, en s'incrustant de dépôts calcaires, prolonger le chapeau de dentine, subissent alors une sorte d'atrophie; la calcification est suspendue ou du loins ne se continue plus que d'une façon incorrecte, défectueuse. )e là, comme conséquence, une zone dentaire vicieusement et incomplètement formée, se traduisant en méplat sur la couronne par insuffisance de développement. Dès lors, voilà Yérosion constituée. Puis, la cause morbide cesse d'agir; à dater de ce moment, la nutrition dentaire rentre dans l'ordre et la dent reprend derechef ^a croissance normale, sa physionomie normale. Mais n'importe. Reste toujours entre les deux segments normaux la zone intermédiaire dystrophiée, atrophique, à l'état de lésion indélébile, irréparable, définitive.

Tel est, suivant toute probabilité, le processus d'où dérive ce qu'on appelle l'érosion.

Et même ce ne sera pas non plus nous hasarder dans des hypothèses bien aventureuses que d'ajouter à ce qui précède les quelques corollaires suivants :

FOUIîNIEU. 7

Très vraisemblablement, Timportance des érosions dentaires, comme étendue et comme profondeur, doit être en rapport avec rinlensité, le caractère et la durée d'intervention de la cause morbide dont elles procèdent.

Si cette cause est puissante, active, intense, si elle a une durée

ongue, ce qui devra en résulter sera une érosion étendue, creuse,

large, importante en un mot. Inversement, si cette cause est légère

et peu durable, l'érosion qui la traduira ne sera que superficielle,

grêle, proportionnellement minime.

Si cette cause intervient à plusieurs reprises, avec des entr'actes durant lesquels elle suspend son action, plusieurs érosions successives se produiront sur la couronne, de façon à déterminer ce qu'on appelle la dent à sillons multiples, la dent en gradins, etc.

5" L'érosion dentaire est le résultat d'une influence morbide d'ordre général. — En effet, si la cause qui détermine l'érosion était d'ordre purement local, son action devrait forcément se limiter à une circonscription toute locale, et ce qu'elle aboutirait à produire serait ceci : une dent altérée ou bien tout au plus un groupe de dents voisines affectées d'une façon identique ou analogue.

Supposons, comme exemple, une périostite, cause locale, se développant sur un point des maxillaires, soit la moitié gauche du maxillaire inférieur. Une telle lésion pourra bien, à coup sûr, retentir sur quelques-unes des dents comprises dans cette moitié gauche du maxillaire inférieur et leur infliger un arrêt de formation, une dystrophie quelconque. Mais elle bornera là son action, elle ne fera rien de plus. Elle n'exercera aucune influence sur les dents de l'autre moitié du maxillaire inférieur, pas plus que sur celles de la mâchoire supérieure.

Une cause locale n'est appelée qu'à produire des résultats locaux. Eh bien, en l'espèce, une cause locale est absolument insuffisante à rendre compte des effets observés, à savoir :

1" Altérations mul/iples et disséminées du système dentaire portant sur l'une et l'autre mâchoire;

2" Allérations symétriques, affectant de part et d'autre des dents homologues;

3' Altérations sijslémalifjnes, affectant au même niveau des dents