T. IL

auditif externe des polypes qui sont accompagné:; d'écoulement muqueux ou puriforme, de surdité, etc.: il est Lien important de ne pas les confondre avec les fongosités dont nous venons de voir un exemple. Les polypes peuvent être enlevés sans danger, on doit en tenter la guérison. Les fongosités doivent être scrupuleusement respectées-, mais ce n'est pas ici le lieu d'insister sur ce point.

Quelquefois la carie du rocher produit plusieurs inflammations distinctes, d'où résultent des foyers séparés aboutissant à la cavité du tympan. Le docteur Parkinson en a consigné un exemple , sous le litre d'hydrocéphale , dans le London médical Reposilory > n°. 39, mars 18 17.

int0. 3o.

Ecoulement purulent par l'oreille droite , céphalalgie , convulsions , insensibilité, dilatation des pupilles, intelligence. — J'Jpanchement dans les ventricules, abcès dans le cerveau et dans le cervelet , communiquant avec la carie.

Un jeune homme de i4 ans éprouvait de violens accès de céphalalgie, qui duraient souvent pendant vingt-quatre heures et étaient accompagnés de douleurs dans l'oreille droite, d'où s'écoulait quelquefois du pus. L'écoulement augmenta , devint sanguinolent et fétide. Le malade s'affaiblit de plus en plus, éprouva des convulsions , tomba dans un état d'in-

( i3i ) sensibilité aveedilalation des pupilles, lenteur extrême du pouls, et mourut en conservant sa raison jusqu'au dernier moment.

A l'ouverture du cadavre , on trouva trois onces de fluide dans les ventricules latéraux , un petit abcès dans le lobe moyen de l'hémisphère droit du cerveau, qui communiquait avec une ouverture produite par la carie de la partie supérieure du rocher du même côté. Une sonde introduite par cette ouverture sortit par le conduit auditif externe. La dure-mère, détachée en partie de l'os temporal , paraissait , dans une grande étendue, presque gangrenée; un autre abcès occupait tout le lobe droit du cervelet et communiquait aussi avec l'oreille par la carie du rocher; il en sortit une once de pus fétide.

§ I. Il est assez singulier que le docteur Parkinson ait attaché assez d'importance à ces trois onces de liquide trouvées dans les ventricules , pour intituler cette observation Hydrocéphale. Plus nous avancerons, plus vous aurez occasion de vous convaincre que cette espèce de complication est très commune dans les affections chroniques du cerveau ; elle dépend du voisinage de la congestion habituelle qui se fait sur l'organe primitivement affecté ; de la même manière que dans les caries du rocher, l'inflammation s'étend à la portion du cerveau voisine de l'oreille malade.

Vous avez dû remarquer que ce jeune homme

avait conservé toute son intelligence jusqu'au dernier moment , quoique une partie du cerveau et du cervelet eût été détruite par la suppuration $ mais les deux abcès communiquaient avec la cavité du tympan , et le pus pouvait s'écouler au dehors avec assez de facilité pour ne pas gêner les fonctions de l'hémisphère sain. D'ailleurs il est probable qu'ils se sont développés lentement et l'un après l'autre, comme le prouvent la nature et la marche des symptômes.

§ II. Vous avez vu l'inflammation aiguë ou chro. nique de la membrane qui tapisse la cavité du tympan produire celle du cerveau, soit par une espèce de consensus qui fait partager au cerveau la fluxion qui s'opère dans son voisinage, soit en s'étendant de proche en proche au rocher, à la dure-mère, etc., etc. Vous avez vu le pus formé dans la cavité du crâne s'écouler par le conduit auditif externe, au moyen des pertes de substance que la maladie ïivait fait éprouver au rocher ainsi qu'à la dure-mère , et même la suppression mécanique de l'écoulement pu™ rulent produire des accidens graves. Quant à la suppression spontanée de cet écoulement et au passage du pus de la cavité de l'oreille dans celle du crâne , je vous ai fait connaître l'opinion de Morgagni , les observations qui l'ont fait naître, et même beaucoup d'autres qui paraissent encore plus concluantes ; c'est à vous de juger si l'explication que je. vous

( i33) en ai donnée s'accorde mieux avec tous les faits connus.

§ III. Vous avez vu que quelques-uns de ceux que cite Morgagni avaient été interprétés d'une manière tout opposée par ceux-mèmes qui les avaient recueillis; ainsi Laubius pensait (yoy . Tobs. n° 27 ) que c'était le pus formé dans le cerveau qui avait détruit la dure-mère et s'était fait jour à travers le rocher. D'aulies observations ont de temps en temps fait revivre celte hypothèse ; enfin elle a été adoptée tout récemment par un praticien qui a fait une étude spéciale des maladies de l'oreille, et vient d'enrichir la science d'une excellente Monographie, dans laquelle il a consigné les résultats de sa longue expérience, sur un sujet trop peu connu. L'opinion de M. Itard étant d'un grand poids dans une pareille question, nous l'examinerons en détail.

Il appelle otorrhée cérébrale celle dont le foyer principal est dans l'intérieur du crâne, et il en admet deux espèces qu'il distingue en primitive et en consécutive. Voici ce qu'il dit de la première, page 210 et suivantes.

« L'olorrhée cérébrale est primitive toutes les fois que, sans aucune lésion antécédente de l'oreille, il se forme dans l'intérieur du crâne , aux dépens du cerveau ou de ses membranes , ou même des os , une suppuration qui, après avoir pénétré dans l'oreille interne , soit par des trous faits au rocher par la carie,

( i34) soit à la faveur des ouvertures naturelles de cet os , se fait jour au dehors par le conduit auditif externe, ou, ce qui est infiniment rare , par la trompe d'Eustache.

)) Les causes de Totorrhée cérébrale primitive sont toutes celles qui peuvent entraîner la suppuration du cerveau et des méninges, lorsque celte suppuration a lieu dans le voisinage du rocher , ou lorsque , formée dans l'intérieur même du cerveau, elle se fait jour vers les fosses moyennes du crâne. Il résulte de là que cette otorrhée peut être regardée , dans beaucoup de circonstances , comme la terminaison critique d'une pnlegmasie dans Vencé~ pliale.

)> Il est digne de remarque que , lorsque le cerveau vient à être le siège d'une véritable suppuration, le pus, au lieu de se répandre indistinctement sur tous les points de la circonférence de la base du crâne , ou de se ramasser dans le fond des cavités occipitales, se dirige et s'accumule de préférence autour du rocher , et particulièrement sur sa face antérieure. Cette dernière particularité explique pourquoi le trou auditif interne pratiqué au sommet delà face postérieure , et d'ailleurs séparé par la tente du cerveau du pus accumulé sur sa face antérieure , sert très rarement de moyen d'évacuation à la matière purulente qui , dans la plupart des cas et à cause de cette disposition una-

tomique, se fait jour dans le rocher perforé par la carie

» L'otorrhée cérébrale se manifeste communément par ces signes : céphalalgie continuelle , d'abord obtuse, puis vive , lancinante et atroce , persistant néanmoins à un degré très modéré et réduite à une simple pesanteur de tète; pouls dur, fréquent, et devenant ensuite quelquefois plus rare même que dans l'état de santé*, rougeur des yeux, tiraillement douloureux dans le fond de l'orbite ; quelquefois contractions convulsives des muscles de la face , tension et empâtement œdémateux du cuir chevelu-, sentiment de constriction sur toute la surface des os du crâne , comme s'ils ne pouvaient suffire à contenir le cerveau ; quelquefois lésion des facultés intellectuelles, et surtout de la mémoire ; perte de l'appétit, du sommeil et des forces.

» Si, lorsque l'état du malade n'est pas tout-à-faifc désespéré, il survient de la douleur dans l'une des deux oreilles, avec surdité, bourdonnement, nul doute que l'abcès du cerveau ne doive se vider par l'oreille, et établir bientôt, avec l'espoir de la guérison, une véritable otorrhée purulente.

» Cette affection symptomatique de l'oreille ne se manifeste pas toujours à la suite de symptômes aussi intenses. Le plus communément elle vient à la suite d'une congestion purulente, qui s'est formée lentement dans le crâne, par suite d'une phlegmasic

( '36) chronique du cerveau ou de la dure mère , et même du cervelet , ou par la fonte de quelque kyste ou de quelques tumeurs squirrheuses de la masse encéphalique , et sans autres symptômes précurseurs qu'une céphalalgie continuelle , quelquefois périodique , mais alors violente, et souvent accompagnée de mouvemens convulsifs et d'une langueur générale des forces physiques et morales.

» L'otorrhée qui s'est ainsi manifestée ne peut avoir qu'une issue fatale; celle, au contraire, qui est survenue à la suite d'une suppuration aiguë du cerveau laisse heaucoup plus d'espoir de guérison. »

§ IV. M, Itard suppose , comme vous le voyez , que le pus résultant de l'inflammation du cerveau ou de ses membranes, peut s'ouvrir un chemin à travers le plus dur et le plus épais des os , supposé sain auparavant. Autrefois on attribuait au pus une action corrosive, destructive, et l'on se hâtait d'ouvrir les abcès formés à la surface des os, dans la crainte qu'ils n'en déterminassent la carie, parce qu'en ouvrant ces abcès on avait en effet souvent trouvé les os cariés. C'était surtout pour les abcès formés derrière l'oreille, que ce précepte était de rigueur. On sait aujourd'hui que ce n'est pas parce que l'apophyse mastoïde est très spongieuse , que les abcès de cette région sont si souvent accompagnés de carie, mais parce que cet os est souvent carié , à cause de ses rapports avec la caisse du tympan. On a remarqué

( i37 ) que la carie ne succédait pas aux phlegmons survenus accidentellement dans le même lieu. En observant avec attention, on s'est assuré qu'elle était la cause etnon l'effet de la suppuration. Quand on trouve une communication établie entre l'abcès et la caisse du tympan, on n'en conclut plus que c'est le pus qui s'est frayé un chemin pour y arriver.

Vous vous demanderez sans doute aussi pourquoi l'on n'a jamais remarqué que le pus se fît jour à travers les autres os du crâne , plus minces, plus spongieux , et dont quelques-uns sont situés plus bas que lui , pourquoi même le conduit auditif interne, et les autres canaux qui font communiquer la caisse du tympan avec la cavité du crâne , ne sont presque jamais les voies par lesquelles le pus pénètre dans l'intérieur de l'oreille. M. Ilard dit très- bien que c'est une chose digne de remarque que celte direction constante du pus vers le rocher. Mais quelle est la causede cette prédilection ? N'estil pas naturel de l'attribuer à ce que c'est la maladie de l'oreille qui détermine celle du cerveau ou de ses membranes ? La succession des symptômes peut seule faire supposer une marche inverse ; mais cette supposition s'accorde si peu avec tous les faits analogues, que, pour être admise, il faut qu'elle soit la seule qui puisse rendre compte des phénomènes observés pendant la vie.

Vous remarquerez aussi que l'otite aiguë simple présente beaucoup de symptômes qui appartiennent

( '38 ) aussi à l'encéphalite : tels sont les suivans que j'emprunterai à la description même que M. Itarcl nous en a donnée (t. Ier, page 172) : «hémicrànie, céphalalgie gui fait dire au malade qu'il a un dépôt dans la tête. » Vous concevez combien ce dernier symptôme peut induire en erreur. « Perte du repos et du sommeil, pouls dur, fréquent et vite, fébrile ; yeux rouges, sensibles à une vive lumière, etc. (p. i3?) :» <c,La douleur se prolonge pendant plus a" une semaine, sans être suivie d'écoulement. Tout-à-coup une matière liée , mêlée de stries sanguinolentes , se fait jour au dehors par la rupture de la membrane du tympan, et coule abondamment sans avoir été précédée par aucun suintement séreux. »

Les contractions convulsives des muscles de la face , que M. ïtard range parmi les symptômes d'encéphalite, appartiennent plutôt à l'otite aiguë, à cause du nerf facial et du rameau tympanique qui participent facilement à l'inflammation. D'ailleurs dans les inflammations du cerveau et de ses membranes, les convulsions ne se bornent pas à la face. Je n'ai pas encore eu l'occasion d'observer, et je ne sais pas si l'on a jamais noté la tension ou V empâtement œdémateux du cuir chevelu dans les inflammations de l'intérieur du crâne , mais ce symptôme n'est pas rare dans les affections de l'oreille. Le sentiment de consiriciion sur toute la surface des os du crâne ne s'observe guère que dans les empâtemens, dont il est la conséquence. Telles sont les difficultés que

( >39) présente le diagnostic de ses maladies à l'état aigu.

Mais si les symptômes indiqués par M. Itard sont si équivoques, que penser de ceux d'affection chronique qu'il regarde lui-même comme plus obscurs? Qu'entend-il par une congestion purulente formée lentement, par la fonte de quelque kyste ou de quelque tumeur squirrlieuse de la masse encéphalique ? Quelque sens que Ton donne à ces expressions , comment concevoir que ces maladies puissent produire la carie du rocher ?

Au reste , c'est sur des faits que M. Itard se fonde : je vais examiner ceux qui paraissent l'avoir convaincu. Je dis qui paraissent , parce que les observations qu'il rapporte , n'ayant pas d'autre titre que celui d'otorrhée purulente symptomatique , et n'étant suivies d'aucune réflexion, il est difficile de savoir quelles sont celles qu'il regarde comme des exemples d'otorrhée cérébrale primitive.

Je ne parlerai pas de celles de Morgagni , que je vous ai rapportées plus haut (voy. n° 5). Vous pouvez voir jusqu'à quel point elles peuvent servir à appuyer son opinion.

Odontalgie, extraction pénible d'une dent, augmentation des accidens. Le douzième jour, otorrhee. Mort au bout d'un mois. — Suppuration des cavités de l'oreille , destruction des nerfs facial et auditif ', suppuration disséminée dans le cerveau , le cervelet et les ventricules, ( Itard , t. rr, p. 254 , obs. 22 . )

« Guillen Rozé, âgé d^ 11 ans, étant attaqué, le 28 septembre 1764, d'une très vive douleur de dent, pria de la lui arracher un chirurgien, qui fut obligé de l'abandonner après sept ou huit reprises inutiles. Ces différentes tentatives augmentèrent la douleur. La fièvre survint; le malade, croyant que ces nouveaux accidens dépendaient d'une suite nécessaire de sa première douleur , fut trouver un chirurgien-expert qui lui tira la dent avec facilité. Malgré cette opération , les accidens continuèrent ; on appela alors le chirurgien de la maison , qui jugea à propos de saigner le malade au bras et au pied , et de lut donner une potion cathartieo-émélique. Le 6 octobre, il fut porté à l'hôpital.

» Il avait le pouls plein et agité ; ses idées ne répondaient pas au jugement qu'il aurait dû se former des choses. Il fut saigné du pied dans le moment, et prit une émulsion. Il est inutile pour notre objet de rendre compte de tous les symptômes qui ont accompagné cette maladie, et du traitement qui lui fui

( >4r ) Pair, il suffit de faire remarquer que, le quatrième jour de sou entrée à l'hôpital , qui était le douzième de sa maladie , il se manifesta un écoulement puru» îentpar l'oreille droite, qui dura jusqu'au 4 novembre, jour de son décès. Voyons ce qui s'est passé à l'ouverture du cadavre.

» La dure-mère était extrêmement adhérente à la membrane arachnoïde par des points blancs ressemblant à des grains de millet, principalement vers le sinus longitudinal supérieur, qui était à sec, ainsi que les sinus latéraux. Le cerveau, dépouillé de ses membranes, présentait, dans toute sa convexité, une quantité de petits tubercules remplis d'une matière purulente; en coupant sa substance par tranches, on y apercevait des sillons de même nature. Le plexus choroïde , qui se trouve dans les ventricules supérieurs , était tout rempli de vésicules aussi purulentes. Le cervelet n'était point exempt de cette matière ; mais ce qui surprit le plus, ce fut de trouver la septième paire de nerfs du côté droit, tant la portion molle que la portion dure, tombée en suppuration et presque totalement détruite , et du pus amassé à l'entrée du conduit auditif. Pensant alors que celui qui était sorti par l'oreille pouvait venir du cerveau, on fit une dissection exacte de l'intérieur de cette oreille. Le canal vertical postérieur et l'horizontal étaient pleins d'une humeur purulente, ainsi que la rampe inférieure du limaçon et le vestibule. La membrane de la fenêtre ronde était détruite , de façon

qu'il y avait dans la caisse beaucoup de pus qui avait la liberté de sortir par dehors, au moyen d'une ouverture située au tympan. De la recherche de ces faits, on peut conclure que le pus du cerveau, parvenu vers la base du crâne, avait passé par le trou auditif interne , de là dans différentes parties du labyrinthe -, et qu'ayant détruit la membrane de la fenêtre ronde , . il s'était fait jour dans la caisse, pour aller sortir au dehors, en détruisant une partie du tympan. »

§ I. Le rapprochement de ces faits démontre-t-il en effet cette assertion ? Il est singulier qu'on ait regardé comme inutile de faire mention des symptômes observés avant ou après l'entrée du malade à l'hôpital. Il est beaucoup question d'accidens , mais on ne dit pas de quelle nature ils étaient. C'était cependant une donnée indispensable pour décider si la maladie avait commencé parle cerveau ou par l'oreille. Le douzième jour , il s'établit un écoulement purulent par le conduit auditif externe ; mais qu'est-ce qui prouve qu'il n'était pas le résultat d'une otite? C'est, au contraire, ce qu'on est porté à croire, d'après les circonstances qui ont rapport à la douleur de dent et à son extraction. Le rameau tympanique , qui fait communiquer le ganglion sphéno-palatin avec le sous-maxillaire, ne peut-il pas avoir été lésé dans les efforts tentés pour arracher la dent, ou plutôt la douleur n'était-clle pas déjà l'effet de l'inflammation de ce nerf, puisque la soustraction de la dent n'a pas diminue les accidens ?

L'ouverture du cadavre, quoique très-détaillée , n'en est pas pour cela plus claire. Il est évident que les points blancs, ressemblant à des grains de millet, qu'on a trouvés le long du sinus longitudinal supérieur, n'étaient autre chose que ce qu'on a appelé fort improprement glandes de Pacchioni. Qu'est-ce que ces petits tubercules remplis d'une matière purulente, et ces sillons de même nature qu'on a trouvés dans le cerveau, et les vésicules également purulentes qu'on a trouvées dans les plexus choroïdes , et le cervelet qui n'était pas exempt de cette matière ? Je ne vois rien là qui ressemble àun foyer purulent capable de fournir le pus qui sortait par l'oreille. Je n'y vois que de très-petits abcès disséminés dans la substance cérébrale , et il n'est pas dit qu'aucun d'eux communiquât avec le conduit auditif interne. Remarquez en outre que le malade n'est mort qu'au bout d'un mois, qu'on aurait dû par conséquent trouver un vaste abcès dans l'intérieur du crâne, si la suppuration avait commencé dans cette cavité. 11 est bien plus probable que l'inflammation s'est propagée au nerf facial, confondu avec le rameau tympanique dans l'aquéduc de Fallope, et ensuite au nerf auditif, auquel il est accolé dans le conduit auditif interne , et enfin de là au cerveau et au cervelet. Cette marche naturelle de la maladie explique, d'une manière toute simple, les différentes circonstances de cette observation.

§ IL L'observation a3 , p. fi5G , est celle d'une jeune fille de i5 ans qui, ayant éprouvé un accident en cabriolet, eut, un mois après , des douleurs gravatives et lancinantes dans le côté droit de la tête, de F insomnie , de la fièvre, un tiraillement douloureux dans l'œil droit et une surdité de l'oreille du même côté. Dans les efforts d'un éternument violent procuré par la poudre de Saint-Ange, il sortit un jet de pus sanguinolent par cette oreille , qui procura un soulagement subit. Au bout de six semaines, la guérison était complète. Rien , dans cette observation , ne prouve que le cerveau ou ses membranes aient été affectés ni primitivement, ni même consécutivement, et je ne sais pas pourquoi M. Itard l'a intitulée Otorrhée purulente sy Diplomatique .

Otite aiguë à droite , suivie d'otorrlie'e purulente. Vingt et lift mois après, symptômes d'inflammation ehronique du cerveau et de l'arachnoïde. — Carie du rocher, baignée d'un pus trèsfétide , destruction de la dure-mere sus-jacente , abcès enkysté plein d'un pus blanc et inodore. ( Itard, t. Ier, p. 258, obs. 26. )

« Pierre Piemy, infirmier à l'hôpital militaire de Paris, âgé deGoans, doué d'un tempérament bilieux, d'une constitution assez robuste, sujet, depuis l'âge de 4° a118 > à. des hémorroïdes qui fluaient le plus souvent en blanc , fut pris, à la fin de germinal

( '45 ) an 7, d'un léger mal de gorge, qui se dissipa en trois jours, et contre lequel il n'employa que les astringens ; peu de jours après , invasion presque subite dune douleur atroce dans l oreille droite , pour laquelle il employa, sans en retirer aucune espèce de soulagement, les injections anodines, les fumigations et les cataplasmes émolliens. Après trois jours de souffrances inexprimables qui ôtaient au patient le repos, le sommeil et l'appétit , sans néanmoins être accompagnées de surdité ni de beaucoup de fièvre , il s'établit lout-à-coup, par le conduit auditif, uii écoulement sanguinolent et puriforme, qui pénétra en un instant les linges et les cataplasmes appliqués sur l'oreille , et continua à couler avec abondance après la levée de l'appareil. Le premier effet de cet événement fut la disparition presque complète de la douleur et de ce sifflement aigu dont elle avait été constamment accompagnée. La matière de l'écoulement , de sanguinolente et inodore qu'elle était, devint jaunâtre , fétide, puis blanchâtre, et peu copieuse ; redevint ensuite jaunâtre et abondante pour diminuer de nouveau; variant ainsi, pendant vingt et M/z mois, en couleur, en quantité, et dans l'odeur qui s'en exhalait. Il arriva même plusieurs fois, dans cet intervalle de temps, qu'elle se supprima entièrement, et celte suppression était immédiatement suivie de céphalalgie, de douleur dans l'oreille et de fétidité du même coté.

T. Il

» Dans le mois de frimaire de Tan 9, cet infirmier.; qui, à cette indisposition près, avait continué de jouir, du moins en apparence, d'une assez bonne santé , commença à maigrir et à perdre le sommeil et l'appétit. Hors d'état de continuer ses fonctions, il entra dans une salle de malades, le 17 frimaire an 9, présentant à l'observation les symptômes suivans : figure hâve et terreuse -, œil terne , froncement extraordinaire des sourcils, comme si le malade eût été incommodé par T éclat d'un soleil ardent , fréquente apposition de ses mains sur les diverses régions de la tête } qui , selon son expression , pesait un quintal ,• soupirs fréquens , nausées continuelles , bouche pâteuse , haleine singulièrement fétide , langue sale et couverte d'un limon jaunâtre ; pouls petit, concentré, surtout du côté droit-, surdité incomplète de l'oreille droite, d'où s'écoulait une matière purulente peu abondante, mais verdâtre, fétide, irritant vivement les différens points des tégumens quelle baignait. On prescrivit une potion émétisée, qui fit rendre au malade , par le vomissement et par les selles, beaucoup de matières bilieuses, sans diminuer en proportion les nausées.

» Le lendemain, 18 frimaire, exacerbation de tous les symptômes , surtout de la pesanteur de la télé, que le malade laissait aller sur l'une ou l'autre épaule lorsqu'il se trouvait obligé d abandonner le chevet de son lit ; douleur sourde dans la même-

( i47 ) partie, douleur que le malade comparait à l'effet d'un serrement intérieur qui lui aurait comprimé le cerveau ; assoupissement profond, pendant, lequel F œil gauche n'était qu'à moitié fermé . Lorsque le malade quittait son lit pour aller à la garde-robes, vertige , augmentation des nausées et du mal de tête, selles bilieuses abondantes, dans lesquelles on trouva deux lombrics morts.

» Le 19 frimaire, au matin , l'écoulement de l'oreille était totalement supprimé , et la douleur de F intérieur de la tête considérablement augmentée. Par intervalles, le malade tombait dans un délire sourd \ pendant lequel il promenait ses mains autour de sa tète comme pour en retirer un corps dont la présence l'eût incommodé. Dans les momens lucides, il ne répondait aux questions qu'on lui faisait qu'avec beaucoup de peine et qu'après avoir en quelque sorte médité sa réponse. Le pouls était profond , irrégulier, accéléré, si concentré du côté droit que l'on avait de la peine à le sentir -, état satisfaisant de la langue et de l'abdomen 5 prescription de boissons émétisées, d'un vésicatoire à la nuque, et de vapeurs émollientes dirigées dans le conduit auditif.

» Du 20 au 24 frimaire , nul autre changement que la conversion de ce délire momentané en un délire continuel accompagné de spasmes tétaniques , pendant lesquels la figure, de terne qu'elle était, prenait une teinte rouge foncé.

» Le a5 , l'écoulement auriculaire reparut dans la soirée , se soutint abondamment jusqu'au lendemain matin, et disparut de nouveau. Il survint néanmoins un mieux sensible dans l'état du malade \ le délire tomba, ainsi que les spasmes ; le pouls était plus élevé , surtout du côté gauche -, le faciès plus avivé , la céphalalgie et la pesanteur de la tète plus supportables.

» Ce mieux inespéré se soutint jusqu'au 3o , que le malade tomba presque tout-à-coup dans un état comateux, accompagné d'une respiration stertoreuse et de mouvemens convulsifs des muscles de la face, présages assurés de la mort, qui arriva le même jour à dix heures du soir.

» Le cadavre fut porté à l'amphithéâtre, où j'en fis l'ouverture en présence du chirurgien-major de l'hôpital. Les cavités thoraciques et abdominales ne nous présentèrent rien de remarquable. En faisant l'examen de l'intérieur de la tête , nous remarquâmes que l'oreille malade , qui , depuis quelques jours , avait cessé de couler, se trouvait baignée dans une grande quantité de matière purulente. A l'ouverture du crâne, nous trouvâmes tous les sinus de la dure-mère gorgés de sang. Cette membrane, dans la partie qui recouvre la face inférieure de l'hémisphère droit du cerveau, était épaissie, adhérente en plusieurs points à la substance corticale , noirâtre , désorganisée , percée de plusieurs ouvertures dans l'endroit correspondant à la saillie du

' ( '49 ) rocher, dont elle était tout-à-fait détachée. Ces différentes ouvertures, groupées les unes près des autres , correspondaient à un foyer purulent ou plutôt à une espèce de cul-de-sac, plus étroit dans le fond qu'à son ouverture, creusé dans la substance du cerveau.

» Les parois de cette poche étaient encroûtées d'une couche de matière blanchâtre , qui , faisant corps avec la substance médullaire , paraissait lui devoir sa formation , et n'être qu'une couche fortement condensée de cette même substance. Le pus que ce kyste contenait était blanc et inodore j celui , au contraire, qui se trouvait amassé en petite quantité entre la dure-mère et le rocher était horriblement fétide. En portant nos recherches vers cet os, nous trouvâmes ses deux faces antérieure et postérieure dénudées , cariées , et sa substance convertie en une masse grenue et spongieuse, sans cependant que ce désordre eût nui à l'intégrité des nerfs de la septième paire, dont on voyait les deux portions pénétrer intactes dans le rocher. L'exploration de cette partie osseuse nous montra les cavités labyrinthiques pleines de pus, la caisse confondue avec le vestibule et dépourvue de ses osselets ; la membrane du tympan détruite , celle qui tapisse le conduit épaissie et fongueuse , et les cellules mastoïdiennes remplies d'un putrilage infect et brunâtre. »

§ I. Toutes les circonstances de cette observation prouvent que la maladie a commencé par l'oreille :

( i5o ) tous les symptômes de la première période sont ceux d'une otite ajguo terminée par une suppuration abondante, qui s'ouvre une issue au dehors le troisième jour. A cette période succède une otorrhée purulente, qui dure pendant vingt et un mois, fournissant un pus acre , fétide , etc. , c'est-à-dire que l'affection des membranes de l'oreille s'étend aux os, que la carie fait des progrès et pénètre jusqu'à la dure-mère. Alors nous voyons arriver une autre série de symptômes qui sont ceux des inflammations chroniques du cerveau et des méninges : l'écoulement de l'oreille se supprime , et les symptômes cérébraux augmentent; il se rétablit, et il survient un soulagement inespéré. Ces alternatives, dont nous avons expliqué la cause , seraient plus favorables à l'opinion de Morgagni qu'à celle de M. Itard. Mais ce qui prouve que malgré la communication qui existait à travers le rocher, malgré la coïncidence observée entre les variations des symptômes et celles de l'écoulement-, ce qui prouve, dis-je , que le pus qui sortait par l'oreille pendant vingt et un mois ne venait pas de l'intérieur du crâne , et que le pus trouvé dans le crâne ne venait pas de l'oreille , c'est que celui qui était contenu dans le kyste était blanc et inodore, tandis que celui qui se trouvait sous la dure -mère était horriblement fétide. Cette circonstance est décisive.

§ IL II est remarquable que, malgré cet épouvantable désordre , l'oreille n'a jamais été complètement

( '5, ) sourde ; vous avez déjà vu plusieurs cas analogues, ils s'expliquent par la direction de la carie -, mais il est important de noter que la conservation de l'ouïe ne doit pas rassurer le médecin et faire porter un pronostic trop favorable.

§ III. Je ne vous rappellerai pas l'observation vingt-cinquième rapportée par M. Itard ( p. 266 ) , dans laquelle il s'agit d'une otite aiguë produite par Faction subite d'un vent froid dirigé sur l'oreille dans un moment où le corps était en sueur; celte otite fut suivie de la carie du rocher, d'une partie du pariétal, du coronal et du temporal, de l'extraction de dix-neuf portions d'os , et enfin de la guérison presque complète du malade au bout de dix-sept mois. Je ne crois pas que M. Itard regarde cette observation comme un exemple d'otorrbée cérébrale primitive ni même consécutive, quoiqu'il l'ait intitulée otorrhée purulente sy mptomatique .

L'observation vingt-sixième est tirée de l'Histoire de l'Académie des sciences, 17 84-

Ecoulement purulent par l'oreille droite, céphalalgie violente, symptômes de fièvre putride. — Carie du rocher du côté droit, abcès enkysté dans la partie du cerveau correspondant } ramollissement de la substance environnante.

« Une jeune fille , âgée de 18 à 20 ans, avait une fièvre continue , avec redoublement , accompagnée

( >5a ) de tous les symptômes qui caractérisent les fièvres putrides-, des vomissemens bilieux, vermineux-, la langue fort chargée 5 le pouls grand et fréquent , les urines troubles, les déjections fétides. Ce qu'il y avait de particulier, c'était un écoulement de pus par le conduit de l'oreille droite , avec des douleurs de tête très-violentes. Celte espèce de suppuration avait commencé long-temps ayant la fièvre, et l'on igno^ rait les symptômes qui auraient pu aider à en découvrir la cause -, car, lorsque la malade fut amenée dans l'hôpital, elle était si fort absorbée par la violence de la fièvre, qu'elle ne put jamais répondre à mes questions d'une manière satisfaisante.

» Elle mourut le 20 juin 1754. A l'ouverture de son cadavre, on enleva la calotte du crâne, en le sciant horizontalement et do façon à emporter la partie supérieure des os des tempes, à peu de distance de l'apophyse pierreuse. La scie avait déchiré la dure-mère du côté du temporal droit , et l'on fut surpris de voir, à travers l'ouverture de la dure^ mère, que la substance du cerveau était jaune. Ayant enlevé la dure -mère, comme on examinait cette portion du cerveau, dont la consistance et la couleur n'étaient pas naturelles, on découvrit bientôt un corps étranger renfermé, vers cet endroitqui répondait au temporal, dans une lame du cerveau fort mince ut jaune. Il fut mis tout-à-fait à découvert; c'était un kyste oblong, cylindrique, du volume d'un gros fpuf de poule, mollet comme serait à peu près une

( i53 ) vessie imparfaitementpleine. Ce corps était enveloppé sans adhérence, comme dans une boîte, par l'hémisphère droit du cerveau ; inférieurement, il occupait une partie du lobe moyen, et une partie du postérieur appuyait, par une extrémité, sur la tente du cervelet, et par l'autre sur l'apophyse pierreuse j une lame fort mince du cerveau le séparait de la tente et du rocher, de même que du reste du temporal. Cette lame était d'un jaune orangé , et toute la surface interne de la cavité , dans laquelle le kyste était enchâssé , était de la même couleur. Elle avait aussi moins de consistance que la substance du cerveau n'en a naturellement. Elle était comme dissoute sans être fluide : c'était cette portion du cerveau ainsi corrompue , qui fournissait la matière de l'écoulement , comme nous allons le voir,

» Non seulement il ne paraissait sur le kyste aucune ouverture par où l'humeur qu'il contenait pût sortir- mais même, l'ayant pressé assez fortement, il n'en sortit rien , preuve que le pus qui coulait par l'oreille n'était pas fourni par ce kyste, mais par les parties du cerveau qui l'environnaient, et dont la suppuration était occasionée par la compression de.ee corps étranger. On l'ouvrit avec un instrument, et on le trouva plein d'une liqueur qui avait presque la consistance d'un pus épais ordinaire, mais d'un jaune foncé. La tunique avait environ une ligne d'épaisseur , et était composée de deux lames. L'extérieure était une membrane lisse, polie ou mince

( '54 ) comme celle qui revêt le foie et les autres viscères , ou la tunique externe des intestins. La lame interne était épaisse , inégale, spongieuse, Je couleur noirâtre, comme du sang caillé.

» A la face internedu temporal, il yavaitunecarie dont l'étendue à la surface de l'os pouvait avoir environ dix lignes de diamètre , elle occupait la partie inférieure postérieure de la portion écailleuse, et le commencement de la face supérieure du rocher , se portant jusque sur l'angle supérieur. Ce siège de la carie était le plus voisin de la partie corrompue du cerveau, et répondait à l'endroit de la dure-mère , qui avait été déchiré par la scie , ce qui empêcha de voir si elle était percée ou corrodée parle pus. Toute la face postérieure du rocher était saine , de même que le conduit auditif interne et le nerf auditif; ce qui fait voir que le pus qui venait du cerveau, et qui sortait par l'oreille, ne passait pas par le conduit auditif interne.

» Dans l'enfoncement formé par la portion écailleuse et le rocher, où était le centre de la carie , elle avait fait un creux dont le diamètre était d'environ trois lignes, et la profondeur de deux lignes , situé presque perpendiculairement au-dessus de l'apophyse mastoïde, avec les cellules de laquelle il communiquait. Ayant séparé avec une scie l'apophyse mastoïde et une portion de la caisse du tamhour du reste de l'os, je trouvai toutes les cellules imhihées de pus et colorées de jaune. Je vis comment le pus qui avait

( i55 ) creusé Vos jusqu'aux cellules se déchargeait dans la caisse et sortait par le conduit auditif externe, laissant intacts le conduit interne et les autres organes de l'ouïe.

» Quelques jours avant la mort de la malade, le pus sortaitaussi parle nez, auquel il ne pouvait être porté que par la trompe d'Eustache , sans doute lorsqu'elle était couchée sur le coté opposé à la maladie. »

§ I. Les détails minutieux dans lesquels M. Goutard est entré, sous le rapport des altérations pathologiques , font regretter qu'il n'ait pu se procurer aucun renseignement sur l'origine de la maladie , et surtout qu'il n'ait pas mieux décrit les symptômes qu'il a pu observer depuis l'entrée de la malade à l'hôpital ; mais il avait les yeux fascinés par l'idée de fièvre putride

Il est évident que le pus qui sortait par l'oreille ne venait pas du kyste, puisqu'il était entier et séparé du rocher par une lame du cerveau. Mais était-il fourni par cette même portion du cerveau , comme le prétend M. Goutard? Il dit bien qu'elle était comme dissoute, mais il ajoute qu'elle n'était pas fluide , ce qui exclut l'idée de suppuration. Bien plus, il n'est pas certain qu'il ait existé une communication de la caisse du tympan avec la cavité du crâne , car la scie avait déchiré la dure-mère , placée entre la carie et la portion du cerveau malade, en sorte qu'on n a pu savoir si elle était percée ou corrodée par le pus ,• et malgré cet aveu de son incertitude ; il ajoute

( >56) un pou plus loin : Le pus qui venait du cerveau et qui sortait par ï oreille ne passait pas par le conduit auditif interne. Ainsi il ne sait pas si la dure-mère était altérée , il sait que le conduit auditif interne ne Tétait pas , et il ne doute pas que le pus ne soit venu du cerveau.

En supposant qu'il ait existé un vaste foyer qui du cerveau aurait communiqué avec la cavité du tympan, il resterait encore à démontrer^que la maladie a commencé par le cerveau, et que le pus s'est ouvert une roule à travers le rocher. C'est ce qu'on ne pourrait faire qu'à l'aide des symptômes, et ici il n'y faut pas penser. Enfin en admettant cette supposition , comment expliquer la formation de cet abcès enkysté visà-vis du rocher carié ? Comment le pus de ce premier abcès est-il resté sans influence sur la maladie de l'os (car il en était séparé par une lame de substance cérébrale)? D'où vient l'altération qui environnait ce kyste ? Pourquoi l'os était-il déjà profondément altéré, lorsqu'à peine la substance cérébrale ramollie était en suppuration?

§ II. Rien de plus facile à expliquer, au contraire, si vous admettez que la maladie a commencé par la caisse du tympan ; le voisinage de celte affection a produit une inflammation du cerveau, qui s'est terminée par suppuration , autour du pus s'est organisé un kyste : nous en avons vu un assez grand nombre d'exemples. La carie s'est emparée de l'os , s'est approchée de la dure-mère, Ta enflammée, et a déler

( '5j ) miné l' explosion d'une nouvelle inflammation de la substance cérébrale voisine , laquelle s'est étendue autour du kyste , et a causé la mort avant que le pus ait eu le temps de se réunir en foyer. C'est donc à celtedernière inflammation, récente, aiguë, et non pas au kyste , qu'il faut attribuer la plupart des symptômes de la dernière maladie et la mort.

§ III. Quant aux vomissemens bilieux, à l'état de la langue , etc., je dois vous rappeler que les organes digestifs sont souvent péniblement affectés par la déglutition fréquente d'une petite quantité de pus, ou, pour mieux dire, de sanie qui arrive dans le pharynx par la trompe d'Eustache. Vous en verrez bientôt des exemples frappans.

§ IV. Dans la 27e. observation de M. Ttard, il n'est question que de petites glandes dures , rénitentes , comme squirrheuses, trouvées dans le cervelet, tout le reste de la cavité du crâne était dans l'état naturel; il n'est pas même question du rocher , et je ne comprends pas pourquoi M. Ilard a appelé cette observation Otorrhée purulente symptomaîique .

La dernière qui porte ce titre est celle de M. Leblanc, chirurgien à Orléans, consignée par lui-même dans le 17e. volume de l'ancien Journal de médecine. Quoiqu'elle soit fort intéressante, elle contient cependant des détails minutieux qu'il est inutile de conserver.

Céphalalgie, surdité, fièvre, contractions spasmodiques , insomnie pendant cinquante-six jours , soulagement subit après une irruption de pus par l'oreille gauche. Vingt jours après, e'coulement par l'oreille droite, rechute, guerison complète au bout de deux ans.

M. Leblanc , étant à la Monnaie , avança par curiosité la tête au-dessus des moules dans lesquels un ouvrier versait de l'argent fondu , et se sentit frappé a un coup violent, semblable à celui d'une commotion électrique, qui se fit sentir principalement dans l'intérieur de la tête, et se communiqua dans les bras et dans les jambes-, il perdit connaissance et conserva une céphalalgie babituelle accompagnée de pesanteur. Le sixième jour, surdité complète. Au bout de huit jours, céphalalgie violente avec sentiment d'écartement des os du crâne 5 fièvre 5 dureté du pouls. Dans les sept jours suivans , onze saignées, tant au bras qu'à la jugulaire, au pied et à l'artère temporale; soulagement momentané. Jusqu'au quinzième jour , douleurs si violentes, surtout le soir, qu'elles déterminent, dans les muscles de la face et dans tous les membres , des contractions et des raidissemens involontaires accompagnés de besoin de déchirer , et

( i59) suivis d'une faiblesse extrême \ insomnie opiniâtre ; soubresauts dans les poignet s-, pouls petit et concentré} sentiment d'un poids énorme vers la suture sagittale du côté gauche.

Dans les quinze jours suivans, légère diminution de la douleur de la tête, persistance des autres symptômes. Du trentième au cinquante-sixième, contractions plus fréquentes et plus violentes -, exaspération des douleurs rapportées à la dure-mère 5 sentiment d'écartement entre les sutures , d'une sorte de déchirement, ou plutôt de décollement intérieur, depuis la suture sagittale jusqu'à V oreille gauche.

Le siège de la douleur indiquait , suivant M. Leblanc , que le foyer de pus était sous le crâne , entre la dure-mère et le pariétal gauche, et qu'il n'y avait d'autre parti à prendre que d'appliquer une couronne de trépan , afin de donner issue à la matière.

Lecat , son ami , fut mandé en conséquence , et arriva le quatrième jour 5 mais , une heure auparavant , le malade qui, depuis cinquante-six jours, n'avait pas dormi, malgré tous les somnifères , s'assoupit pour la première fois pendant une demi-heure, et trouva, à son réveil , son coussin mouillé de pus qui sortait par l'oreille gauche , par un fil continu , comme d'une source , ce qui le soulagea beaucoup et rendit l'opération inutile. Pendant quinze jours, lécoulement fut considérable ; il sortait de dix-huit à vingt gouttes de pus par heure j il évalue à cinq

( »6o) onces ce qui sortit clans les huit premiers jours. Pendant six mois, l'écoulement se réduisit peu à peu de cinq à deux ou trois gouttes par jour, et ensuite à cinq ou trois gouttes par semaine.

Le dixième jour de cet écoulement, le malade sentit au sommet de la tête dans l'intérieur, vers la suture sagittale, une espèce de mouvement douloureux. Il lui semblait qu'un liquide passait du côté gauche au côté droit, et descendait jusqu'à l'oreille ; le sommeil fut de nouveau interrompu 5 mais il revint au hout de vingt jours , après l'écoulement de quelques gouttes de pus par l'oreille droite. En secouant la tête, il sentait, sous le pariétal gauche, une espèce d'ondulation à peu près semblable à celle qu'on produit en secouant une fiole aux deux tiers pleine d'huile , et il avait un bourdonnement considérable dans les oreilles ; il en sortait de temps en temps un bruit qui a été plusieurs fois entendu par quelquesuns de ses confrères. Vers le quatre-vingt-dixième jour, l'ouïe commença à revenir, mais elle ne fut entièrement rétablie qu'au bout de dix ans.

Le volume de la tète était tellement augmenté que M. Leblanc ne put mettre ni sa perruque ni son chapeau : celui qu'il fit faire avait cinq lignes de diamètre de plus que l'ancien -, ainsi la circonférence de la tête avait augmenté de quinze lignes, quoique l'œdème du cuir chevelu fût entièrement dissipé. Le pariétal gauche parut un peu plus élevé que le droit.

M. Leblanc fait observer qu'il a toujours conservé le jugement et la mémoire.

Dans sa convalescence, il se trouva bien des mouvemens de la voiture, qui facilitaient l'écoulement du pus, dégageaient la tète et diminuaient la fréquence des contractions spasmodiques des muscles de la face. Cependant, ayant été obligé de faire en hiver une course de douze lieues dans des chemins très-raboteux, il fut repris de douleurs aussi vives que la première fois. Quelques jours après, il parut une petite tumeur derrière l'oreille gauche , insensible au toucher, et paraissant formée par le gonflement du corps de l'os ; elle devint douloureuse. On proposa de perforer los et de le cautériser pour donner issue à la matière; mais le malade avait été si bien servi par la nature une première fois, qu'il s'y refusa. Le pus sortit par l'oreille et la tumeur se dissipa.

Plus tard, l'écoulement cessa pendant deux mois : alors pesanteur et douleur de tète , malaise général , coryza, perte de l'odorat et de l'appétit, odeur de pus. Quelques jours après, pesanteur douloureuse de l'estomac , nausées fréquentes ; après quelques tasses de thé, violens efforts de vomissemens, expulsion d'une grande quantité de matières purulentes , épaisses et d'une puanteur extrême , que le malade sentait descendre des fosses nasales dans le gosier et dans le nez. A dater de ce moment , disparition de tous les symptômes ; retour de l'odorat , de l'appétit , des forces et de l'embonpoint.

T. IL n

§ I. Cette observation , intéressante par les détails quelle renferme sur la cause et la marche de la maladie , nous offre en même temps un exemple de guérison dans un cas tout-à-fait désespéré. Mais cette otorrhée était-elle, comme le prétend M. liai d , cérébrale primitive, ou, en d'autres termes, l'écoulement purulent des oreilles doit-il être attribué à une inflammation du cerveau ou de ses membranes , terminée par suppuration ? Le pus s'est-il frayé une voie à travers le rocher jusqu'à la cavité du tympan, etc.? Si quelques circonstances isolées paraissent favorables à cette opinion , il suffit àe les examiner dans leur ensemble pour faire voir combien elle est invraisemblable.

M. Leblanc était déjà complètement sourd le sixième jour de la maladie, et ce n'est que deux jours après que la céphalalgie devint violente. La maladie a donc commencé par l'oreille. M. Leblanc n'a jamais perdu la mémoire ni le jugement; il n'a existé ni somnolence ni coma : les convulsions avaient un caractère particulier ; elles étaient produites , comme le dit le malade lui-même , par l'excès de la douleur, et accompagnées d'envie de déchirer ; elles finirent par être bornées à la face : ce qui me ferait croire qu'elles étaient dues à l'affection du nerf facial renfermé dans laquéduc de Fallopia.

Il est vrai que la grande quantité de pus qui sortii par l'oreille fut très-considérable ; mais les otites simples n'en fournissent-elles pas quelquefois autan! ?

( i63) D'ailleurs, je ne prétends pas que l'inflammation ait été bornée à l'oreille , je dis seulement que le pus qui est sorti par cet organe ne s'est pas fait jour à travers le rocher après s'être formé dans le cerveau.

Je ne puis pas concevoir que deux abcès se soient formés dans l'intérieur du crâne sans que le malade ait perdu connaissance, ait été paralysé , dans un état comateux, etc. , et que ces deux abcès se soient ouverts l'un dans l'oreille droite, l'autre dans l'oreille gauche. Je conçois encore plus difficilement qu'il n'ait existé qu'un seul abcès assez vaste pour communiquer dune oreille à l'autre.

Si , ayant égard à la quantité de pus sortie par chaque oreille, vous pensiez que celui qui s'est écoulé en si grande quantité par la droite venait du cerveau, tandis que l'autre était fourni par la seule cavité du tympan , je vous ferais observer que les deux maladies ont commencé en même temps ; que, dès le sixième jour, la surdité avait affecté les deux oreilles-, enfin, je vous demanderais pourquoi , du côté droit, la maladie n'aurait pas commencé par l'oreille , tandis que du côté gauche l'oreille seule aurait été malade.

§ II. Telles sont les observations qui paraissent les plus favorables à l'opinion d'Avicenne , de Laubius et de Bonet , adoptée par M. Itard. Vous pouvez maintenant l'apprécier à sa juste valeur; il serait , je crois . inutile de la discuter.

( i<54 ) Je ne puis mempêcher de vous rapporter ici nri fait intéressant , qui n'a plus de rapport aux opinions que nous venons d'examiner , mais qui se rattache à l'histoire des maladies du rocher et du cerveau.

Coup à la tempe gauche, céphalalgie habituelle. Au bout de neuf mois, délire, agitation. Dix-neuvième jour, faiblesse du bras droit, diminution de la sensibilité. Mort le vingt-deuxième. — Exsudation couenneuse a la surface de l'arachnoïde, épanchement dans les ventricules , kyste rempli de sang dans l'hémisphère gauche du cervelet , substance cérébrale environnante jaune-verdâtre , carie du rocher sous-jacent.

Prévôt Joseph , chargeur, âgé de 4° ans ? d'une constitution athlétique , reçut un coup violent , qui porta , dit-on , sur la joue droite et sur le bras droit. Traité à Saint-Louis et promptement guéri, il reprit ses rudes travaux sans éprouver le moindre dérangement apparent dans sa santé, jusqu'à ce que, neuf mois après , il ressentit sans cause connue une vive céphalalgie frontale suivie de délire : il fut saigné une fois , prit l'émétique , et fut transporté, au bout de quinze jours ( 17 juillet 1817), à l'Hôtel-Dieu , salle Saint-Charles, n°. 2.

Délire violent, loquacité incohérente, voix éclatante , agitation extrême , efforts considérables pour rompre les entraves qui l'assujettissaient-, face rouge,.

( '65) animée, conjonctives injectées, langue sèche et rugueuse à son centre , humide sur les bords , ni rouge ni pâle , peau chaude sans être sèche , pouls dur sans fréquence, ventre dur et contracté, mais paraissant insensible à la plus forte pression -, réponses quelquefois justes et raisonnables : par exemple, le malade répéta plusieurs fois qu'il avait reçu un coup a. la tempe gauche, qu'il avait conservé depuis lors une vive douleur vers la tempe droite, qui augmentait quand il faisait de grands efforts, ou qu'il se couchait sur le côté gauche; cependant les tégumens du crâne n'étaient pas douloureux (saignée de trois palettes) , nuit agitée.

Le 18 juillet (environ dix-huitième jour de la maladie), augmentation du délire -, dw reste, mêmes symptômes. (ï*4 sangsues aux tempes et derrière les oreilles, saignée du pied de 3 palettes; foment. émoll. sur le ventre, lavement frais, sérum, diète.) A 4 heures du soir, assoupissement profond , pouls rare -, à 5, retour du délire , de l'agitation , etc., qui se calment dans la nuit.

Le 19 , sommeil profond, ouïe dure , peau presque insensible , membres flasques , obéissant à leur propre poids, face assez colorée , mais froide et grippée ; pouls rare. Le malade , fortement secoué , se réveille après avoir long-temps bâillé, ne se plaint que de beaucoup d'appétit, et boit avec avidité. Face plus naturelle, pouls moins lent, bras gauche sensible et

( -66) mobile, bras droit très-faible, vacillant et incertain dans sesmouvemens, réponses assez justes. (Saignée de 3 palettes, f ornent, émoi.) Le soir, amélioration des fonctions intellectuelles , mais parole plus embarrassée, ouïe plus dure; diminution delà sensibilité du bras droit ,• peau fraîche , pouls naturel.

Le 20 , face amaigrie , air étonné , stupide et indifférent, ouïe plus dure; du reste, même état du pouls, de la peau, etc. (Saignée de deux palettes, 18 sangsues à la tempe et derrière l'oreille droite, lavement frais, sérum. )

Le 21, même état (prescription absolument la même). Le soir, pouls plus facile à déprimer, mais toujours aussi rare.

Le 22, nul changement à la visite du matin, mais dans la journée il survint un vomissement de matière blanchâtre semblable à du pus. (Sérum, lavement frais , pédiluves tièdes , vermicelle et bouillie. )

Le 23 , peau très-chaude , sèche , pouls dur et fréquent , battemens du cœur désordonnés , étendus jusqu'à l'épigastre -, respiration bruyante, accélérée ; expectoration abondante d'une matière blanchâtre semblable à celle qui a été .vomie la veille, haleine fétide , voix sourde et voilée , poitrine sonore; même état de l'intelligence, des sens et du bras droit. Nulle céphalalgie , nul assoupissement , abdomen souple , insensible à la plus forte pression (G sangs, vers les

( ««7 ) apophyses mastoïdes, 12 à l'épigastre , saignée de deux pal., eau de gomme, lav. frais, foment. à l'épigastre). Mort à 3 heures après midi dans le coma le plus profond et l'insensibilité la plus complète.

Examen du cadavre, quarante heures après la mort : maigreur assez prononcée , membres raides • tendus, peau de couleur naturelle.

OEsophage rempli dune matière blanchâtre analogue à celle qui avait été vomie et expectorée , membrane muqueuse pâle.

Estomac mou , membrane muqueuse parsemée de quelques plaques et stries rougeâtres -, intestins remplis de matières liquides, sabui raies , jaunâtres; membrane muqueuse saine. Foie peu consistant , vésicule pleine d'un liquide brun aqueux-, rate petite.

Jliorax. Poumon gauche adhérent aux côtes par du tissu cellulaire, du reste sain et crépitant, ainsi que le droit. Bronches pâles, cœur pâle et mou, facile à déchirer. Un peu de sérosité sanguinolente dans le péricarde.

Aorte, dans quelques points, d'un rouge très-foncé.

Tête. Adhérence couenneuse, comme gélatineuse, entre l'arachnoïde qui tapisse la dure-mère et celle qui recouvre le cerveau \ elle se détache à mesure qu'on soulève la dure-mère \ arachnoïde injectée. Ventricules Latéraux dilatés, d'une capacité double de celle qui leur est ordinaire, contenant cependant peu de sérosité; arachnoïde qui les tapisse épaissie , cette du ventricule du cervelet couverte de granula-

( i68 ) tions ; septum lucidum plus épais ; tissu du cerveau sain. A la partie inférieure et postérieure du lobe gauche du cervelet, entre la pie-mère et l'arachnoïde, tumeur du volume d'un petit œuf, aplatie transversalement, logée dans un espace à peu près triangulaire, situé entre la protubérance annulaire et le prolongement postérieur du cervelet. Substance cérébrale environnante rfun jaune verdâtre , facile à séparer du kyste. A l'intérieur de ce kyste, plusieurs grumeaux d'un sang épais décomposé, dont quelques-uns du volume dune cerise. Au-dessous du kyste, carie de la face postérieure du rocher-, destruction d'une partie de cet os et du conduit auditif interne (i).

§ I. C'était du côté gauche qu'existaient la carie et le kyste : cette circonstance rend probable le récit du malade, qui, au milieu de son délire, répéta plusieurs fois que le coup avait porté sur la tempe gauche; mais on peut douter que ce soit dans la région temporale droite qu'ait été fixée la douleur qu'il a ressentie depuis l'accident. Peut-être qu'il s'est mal expliqué ou qu'on l'a mal compris. Ce qui est plus

(i) Je dois une partie des détails les plus circonstanciés de cette observation aux notes que le docteur Deslandes recueillait plusieurs fois parjouraulit du malade, et qu'il eut la bonté de me communiquer; elles m'ont éclairé sur plusieurs points auxquels je n'avais pas attaché assez d'importance, et m'ont convaincu de plus en plus de la nécessité de tenir compte de toutes les données du problème que présente chaque maladie jusqu'à ce qu'on en ait la solution.

( i6g ) certain et plus important à noter, c'est que, loin de jouir, comme on le pensait, d'une santé parfaite, pendant neuf mois, il n'a cessé d'éprouver des symptômes qui auraient pu faire soupçonner une maladie chronique des os du crâne ou des organes conienus dans sa cavité.

§ II. La carie du rocher paraît avoir été déterminée par quelque fracture de cet os, et Tépanehement de sang a sans doute été produit en même temps et par la même cause que la fracture. Un kyste s'est organisé autour du sang comme autour du pus j la substance cérébrale s'est accoutumée à la présence de ce corps étranger , et a repris ses fonctions comme dans les cas d'abcès enkystés.

Pendant ce temps , la carie a fait des progrès , a détruit le conduit auditif interne et une grande partie du rocher. Cependant il n'est pas question d'écoulement purulent par le conduit auditif externe : par où donc s'écoulait le pus fourni par la carie ? Par la trompe d'Eustache , comme le prouve le reste de l'observation. Mais la carie s'étant étendue jusque sous la dure-mère, il en résulta une inflammation de cette membrane et de l'arachnoïde. C'est à celte dernière qu'il faut attribuer les symptômes observés pendant les dix-huit premiers jours. Elle a laissé à la surface des hémisphères une exsudation couenneuse comme gélatineuse, et dans les ventricules , sinon beaucoup de sérosité, du moins une augmentation

( i7o ) considérable de leur capacité , un épaississement de l'arachnoïde , des granulations à sa surface , altérations qui coïncident avec les premiers symptômes.

§ III. Le dix-neuvième jour de la maladie, on remarqua un commencement de paralysie du bras droit , qui augmenta le lendemain , et le malade mourut trois jours après. Ce nouveau symptôme doit être attribué à l'inflammation de l'hémisphère gauche du cervelet et de la partie correspondante de la protubérance cérébrale, puisque la substance cérébrale qui environnait le kyste était à^wn jaune verdâtre. Cette partie, comme vous devez l'avoir remarqué, reposait sur la carie. Ce cas est donc encore un exemple de l'influence de la maladie du rocher sur les organes contenus dans la cavité du crâne. Il ne diffère de la plupart des précédens que par la cause de la carie et la nature de l'épanchement autour duquel s'est organisé le kyste.

§ IV. Comment expliquer les vomissemens de matière blanchâtre et purulente qui survinrent tout à coup le vingt-deuxième jour, et l'expectoration abondante de matière semblable qui eut lieu le lendemain ? Ce problème fit naître, dans le temps, bien des discussions parmi les nombreux élèves qui suivaient la clinique de M. Récamier : quelquesuns, se fondant sur les plaques ou striés rougedlres trouvées à la surface de la membrane muqueuse de l'estomac, crurent pouvoir tout expliquer en ad-

('7< ) mettant une inflammation de cet organe; mais une gastrite ne produit pas du pus. D'ailleurs ce n'est que le lendemain de ce vomissement extraordinaire qu'on observa , pour la première fois, des symptômes de gastrite. Jusqu'à cette époque , le pouls avait toujours été lent et rare. La peau n'avait jamais été sèche et brûlante, ni la langue rouge, ni le ventre douloureux. D'un autre côté, on n'avait pas trouvé de cette matière purulente dans l'estomac , et la membrane muqueuse de l'œsophage , qui en était couverte, était pale. Enfin celle des bronches était aussi parfaitement saine, quoique le malade en ait aussi rendu par expectoration. D'après ces considérations , on s'arrêta généralement à l'idée que le pus avait été exhalé par les membranes muqueuses sans inflammation préalable , à la manière des mucosités.

Vous trouverez sans doute bien singulier qu'on ait eu recours à une supposition aussi extraordinaire pour expliquer un phénomène aussi simple. Vous vous rappelez les observations que je vous ai citées (n. 19 , § II et III), dans lesquelles la membrane muqueuse du tympan étant intacte , la suppuration passait par la trompe gutturale. Vous venez de voir que M. Leblanc vomit une grande quantité de pus qu'il avait avalée, etc. ; et je n'ai pas besoin de vous dire que cette matière purulente venait de l'oreille , que le malade , au Heu de la cracher, l'avait avalée. Vous concevez que c'est la présence de celle sanic qui

( ijl )

a produit les symptômes de gastrite 5 que le lendemain) le malade étant presque à l'agonie , une partie de cette sanie s'introduisit dans le larynx; de là expectoration , gène de la respiration , menace de suffocation , et par suite trouble proportionné dans la circulation; changement de la voix, fétidité de l'haleine. Cela vous explique aussi pourquoi l'on a trouvé du pus dans l'œsophage, quoiqu'il n'en existât pas dans l'estomac.

Je terminerai par quelques observations de carie de l'cthmoïde et du sphénoïde , qui ont avec les précédentes la plus grande analogie.

Céphalalgie, suppuration sanicuse par la narine gauche , expulsion Je portions iTos cariés , hémiplégie à gauche. — Perforation du crdne au-devant de la selle turclque , suppuration à la base du crdne. ( G. Frank, Ephem. germ. , clecur. II, an VI. )

Jean-Chr. Otto, âgé de 16 ans, d'un tempérament mélancolique , éprouva pendant plusieurs années dans la tête, et surtout dans le nez , un embarras accompagné d'une douleur vive qui s'étendait vers la tempe droite , et une difficulté dans le passage de l'air par la narine du même côté. Ensuite il s'écoula par la narine gauche une matière sanieuse mêlée de sang, en sorte que cela ressemblait beaucoup à un

( '73) ozène avec tumeur à la racine du nez. Neuf mois après , ayant éprouvé de la douleur et rendu de la matière purulente , il élernua comme pour débarrasser les narines , et rendit un petit os sous forme de lamelle. Cependant , la douleur de tète et la tumeur du nez persistèrent-, ensuite , il sortit par jla narine gauche une matière sanieuse , quelquefois sanguinolente. Le malade perdit l'odorat \ sa voix s'altéra. Deux mois après , il sortit encore par les narines un petit os poreux, comme carié , et de la sanie sanguinolente. ( Décoction de plantes vulnéraires aspirée par les narines. ) Enfin, son bonnet étant tombé à l'église , il voulut le ramasser avec sa main gauche , mais il ne put y parvenir, à cause de la paralysie du côté gauche , à laquelle participaient l'œil , la joue et la bouche -, ce qui fit porter à Frank le pronostic le plus fâcheux : en effet , la paralysie fit des progrès , et le malade mourut au bout de quelques jours , après avoir éprouvé des mouvemens convulsifs des muscles de la face.

La partie supérieure du cerveau était en assez bon état; mais on trouva dans les ventricules latéraux une matière ichoreuse épaisse qui avait gagné le troisième ventricule. En avant de la selle turcique , immédiatement sous l'entrecroisement des nerfs optiques, vers l'origine de la moelle épinière, il y avait un trou au crâne de l'étendue d'une aveline, plein d'une matière épaisse et purulente , contenue tians une membrane propre ; ce trou transmettait

( i74) dans le nez la matière à mesure qu'elle se formait. La substance médullaire du cervelet en était enve loppée.

§ I. Vous voyez ici la même série de phénomènes que dans des affections de l'oreille. Il est probable que la maladie a commencé par les sinus sphénoïdaux , puisque la perforation de la base du crâne existait au-devant de la selle turcique. Les sinus frontaux y ont probablement participé , puisque le nez était gonflé vers sa base} mais on ne s'est pas donné la peine d'y regarder. Cette carie du sphénoïde a produit l'inflammation de la dure-mère, qui s'est perforée -, cette inflammation a été partagée par l'arachnoïde et par le cerveau susjacent : de là l'hémiplégie.

La membrane propre, dans laquelle on trouva de la sanie purulente, était peut-être un kyste semblable à ceux que nous avons vus , formant dans le cerveau un sac dont l'ouverture communiquait avec la carie du rocher 5 mais la description est si obscure, qu'il n'est pas possible de l'affirmer.

§ II. J'ai vu , dans les salles de clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, une vieille femme à laquelle M. Dupuytren avait pratiqué la ligature d'un très - gros polype qu'elle avait dans les fosses nasales. Deux ou trois jours après, elle eut du délire, des mouvemens convulsifs , puis de l'assoupissement-, le polype étant tombé et la maladie nouvelle offrant tous les came-

( »7* ) tères d'une fièvre ataxique , on ne crut pouvoir mieux faire que d'envoyer la malade à M. Récamier ; mais elle était déjà dans un état comateux dont rien ne put la tirer : elle succomba sept à huit jours après. Nous trouvâmes que le polype avait sa racine dans les sinus frontaux -, elle était comme pourrie ; les sinus étaient pleins de matière puriforme. La dure -mère correspondante était décollée, rouge, facile à déchirer et recouverte de pus, ainsi que toute la base du crâne -, plusieurs points de la partie inférieure des hémisphères étaient injectés , violacés et ramollis. J'ai vu des accidens analogues à la suite de l'extraction d'un polype dont la base se dirigeait vers la voûte des fosses nasales; mais le malade n'est pas mort. Il y a, dans ce moment, à l'hôpital Saint- Eloi un militaire qui est dans le même cas. Peutêtre serait-il prudent de ne jamais opérer les polypes volumineux qui se dirigent vers la base du crâne.

Jean Albrecht rapporte (Académ. méd., T. VII, p. i3 ) l'observation suivante, qui a beaucoup d'analogie avec celle de Christophe Otto y mais elle est incomplète.

Céphalalgie ancienne, fièvre aiguë , déliré, coma, convulsions., irruption par les narines d'une très-grande qutmtilé de pus Mort.

Une jeune personne de 12. ans se plaignait, depuis plus d'une année, d'un violent mal de tête. Tout à

coup clic eut une fièvre qui augmenta rapidement, ainsi que la douleur de tète. Il survint un délire violent, qui, le cinquième jour, dégénéra en une profonde léthargie. La malade ne parlait plus, n'ouvrait plus les yeux -, seulement elle sentait les piqûres qu'on lui faisait. Le dixième jour, elle fut agitée de mouvemens spasmodiques de tout le corps 5 après quoi , il sortit avec impétuosité par les narines plusieurs livres d'un pus très-blanc ; elle en rendait environ une once à chaque expiration : ce pus était mêlé de quelques particules d'une matière qui ressemblait à la substance du cerveau tombée en colliquation. La malade mourut pendant cette évacuation , qui continua encore quelques heures après la mort.

§1. Le mal de tête dont se plaignait cette jeune personne depuis plus d'une année était très-probablement, comme chez Otto, le résultat de quelque carie de la base du crâne. L'inflammation aiguë du cerveau et de l'arachnoïde , qui en a été la suite , a produit le délire , la léthargie et les convulsions. Il est fâcheux qu'on n'ait pas fait l'ouverture du cadavre -, mais vouspouvez m lintenant très-bien vous faire une idée des altérations qu'on aurait rencontrées.

§11. A la suite de cette observation , on trouve ce qui suit :

u Wédée atteste avoir vu de la substance du cerveau , comme dissoute , sortir par les narines dans les nouveau-nés épileptiques.

( *?7 ) » Henri de Heers et quatre autres médecins ont vu aussi une dame, dans un violent accès d'épilepsie, rendre par la narine droite le processus mamillaire avec une portion considérable du cerveau. »

Douleur au front, fièvre , délire , convulsions, léthargie, e'tcrnument provoqué, irruption de pus par les narines, guérison.

Morgagni, dans sa lettre sixième, n\ 5, en parlant d'une observation de léthargie rapportée par Bonet , ajoute :

m Cela me rappelle un tait que m'a conté un médecin que j'ai coutume de louer ajuste titre , je veux parler d'Albertini ( H. -F. )

» Un curé de campagne, étant resté long temps exposé au soleil, eut une violente fièvre double tierce continue, suivie de délire, de convulsions et de léthargie, et devint si malade qu'il fut abandonné des médecins. Le quatorzième jour, on croyait qu'il allait périr, lorsqu'après une abondante évacuation d'urine et des sueurs copieuses , il fut le jour même presque entièrement délivré de la fièvre. Cependant, comme il restait dans un état léthargique , Albertini, voyant que la maladie générale avait cédé , mais non celle qui avait son siège dans le lieu particulier dans lequel il soupçonnait qu'un abcès s'était formé ( parce qu'il savait depuis long-temps que la maladie avait corn- T. IL 12

( i7» ) menée par une douleur au front ), il osa, suivant ses propres expressions, tenter la rupture de cet abcès, en plaçant , sous les narines du malade , de la poudre de tabac , et en lui criant de l'attirer en haut, ce qui , ayant été exécuté , détermina une secousse d'éternument suivie de l'irruption par le nez d'une quantité abondante de pus sanguinolent. Le malade fut débarrassé par celte voie, et déjà le vingt et unième jour il se portait bien , si ce n'est qu'il était sujet à des vertiges, à des sifflemens dans les oreilles, et à d'autres incommodités de ce genre, qui durèrent pendant quelques années.

§ I. La douleur du front, qui existait depuis longtemps , et l'évacuation du pus par le nez indiquent assez que l'inflammation aiguë qui a produit l'abcès , et les symptômes rapportés par Albertini, avaient été déterminés par quelque carie de la voûte des fosses nasales : ce cas est tout à-fait semblable à celui d'Otto et de la même nature que ceux de carie du rocher.

Quant à l'effet du siernutatoire , il serait bien possible qu Albertini eût un peu brodé son histoire en la racontant à Morgagni : il passait parmi ses collègues pour avoir beaucoup de savoir-faire. Cependant on pourrait en essayer -, dans une circonstance semblable, vous avez vu que le même moyen avait déterminé la rupture de la membrane du tympan dans un cas d'otite terminée par suppuration. (F. Observ. 3i,

§ Hl )

§ IL Dodoens( Observ. médic, T. VII) rapporte

( *79 ) une observation qui parai! de même nature que les précédentes. La malade dont il parle se plaignait de maux de tête ; elle avait une envie de dormir insurmontable; la fièvre survint, le coma augmenta. Dodoens, appelé à la fin delà maladie, prescrivit des saignées , des ventouses, etc. \ mais la malade mourut peu de temps après, Il trouva à la partie antérieure du cerveau un abcès dont le pus était adhérent à la surface des os du crâne-, il en était sorti par les narines un peu avant la mort.

Vous voyez que cette observation , comme presque toutes celles qu'on trouve dans les anciens , manque des détails les plus important. On ne sait rien sur ce qui a précédé la maladie du cerveau , on ne dit pas comment le pus avait passé dans les fosses nasales. Nous en sommes réduits aux conjectures -, mais il est probable que , dans ce cas-ci comme dans les précédens, c'est la carie de quelques uns des os qui forment la voûte des fosses nasales, qui a donné lieu à Tinflammalion du cerveau.

§ III. Je reproduirai les mêmes réflexions au sujet d'une observation tout-à-fait semblable , que vous trouverez dans Bonet ( L. Ier., sect. III, Obs. 3i ). Il s'agit d'un enfant mort le quatorzième jour dans un état soporeux . sans lièvre. On trouva au-dessus de 1 orbite du côté gauche , dans la substance cérébrale , près des nerfs optiques ; la cavité d'un abcès, vide et de la capacité d'une châtaigne ( pendant qu'on sciait le crâne, le pus s'était écoulé parles

( i8o ) narines ). En examinant le cerveau , on fit sortir des ventricules une demi-livre de sérosité claire.

Ainsi l'on n'eut pas la curiosité de chercher par où le pus avait passé du crâne dans les narines , c'est pousser loin l'incurie. J'ai dû cependant vous faire connaître ces observations, parce qu'on les a citées et qu'on pourrait les citer encore pour prouver que des abcès formés dans la cavité du crâne peuvent se faire jour à travers l'un des os qui forment la voûte des fosses nasales , sain auparavant , pour se vider par le nez 5 tandis que , dans toutes les observations un peu détaillées que je vous ai rapportées, il a été évident que la maladie avait commencé par les os. Ceci confirme d'autant mieux ce que je vous ai dit au sujet des otorrhées cérébrales primitives , qu'il y a une plus grande différence entre le rocher et la lame criblée de l'eihmoîde, ou le feuillet extrêmement mince qui recouvre les sinus sphénoidaux, tant pour l'épaisseur que pour la densité; car, si les abcès qui se vicient à travers ces derniers ont toujours été précédés de carie, que faut-il penser de ceux qu'on suppose avoir détruit le rocher ?

Abcès enkystés du cerveau.

Formation du kyste. Il résulte des observations d'abcès enkystés que je vous ai rapportées dans cette Lettre et dans la précédente , qu'à la suite des suppurations du cerveau, lorsque le malade survit assez long-temps, un kyste s'organise autour du pus,

( i8i ) comme il s'en forme autour de tous les corps étrangers qui séjournent dans les tissus vivans, autour des caillots de sang , par exemple , dans les hémorrhagies cérébrales , autour des balles et des portions d'os enfoncées dans le cerveau (i).

(i) Vous en trouverez un exemple remarquable dans le Bulletin de la Socie'té de l'Ecole de Médecine de Paris , de'cembre 1810, n°. 10. Il s'agit d'un militaire qui reçut au front un coup de feu , à la suite duquel il conserva une fistule qui se ferma et se rouvrit plusieurs fois. Au bout de dix-huit mois, céphalalgie, morosité , sensibilité' de la peau du crâne, diminution des forces, violent accès d'e'pilepsie, mort subite. A l'ouverture du cadavre, M. Langlet trouva le lobe antérieur droit presque entièrement converti en pus, au milieu du foyer , une balle aplatie sur un coté, déchirée sur son bord , pesant environ sept gros, entourée d'une sorte de bourse membraneuse , ayant un pédicule d'un pouce de longueur, qui adhérait intimement à la méninge, à l'endroit de Ja fistule.

Une chose qui m'a frappé dans presque toutes les observations analogues que j'ai lues , c'est que les malades , guéris en apparence depuis un temps fort long , après avoir éprouve' quelques légers maux de tête, sont morts tout à coup et presque toujours au milieu de convulsions semblables à celles d'un accès d'e'pilepsie. Voy. dans l'ancien Journal de Médecine , 1764, t. XX, p. 553, une observation de M. Volairc sur une moitié de balle restée dans le cerveau pendant deux ans sans causer d'accidens, suivie de mort subite , etc.; daus les Mélanges de Schmucker (Chir. Bibl. 4. B. p. 33), une observation de M. Rambour sur une balle perdue dans le cerveau. Pendant quatre mois, santé parfaite; tout à coup, espèce de léthargie, mort au milieu des convulsions : balle logée dans la substance médullaire, demi-pouce au-dessous de la partie antérieure du ventricule gauche ; dans Phil. Salmuth (Cent. I. Obs. 53) , une portion de la lame interne du crâne est enfoncée dans le cerveau:

Vous concevez que la marche plus ou moins rapide de l'inflammation doit influer sur l'époque à laquelle les premiers rudimeus d'un kyste commencent à s'organiser à la surface du foyer. D'un autre côté , il n'est pas toujours facile de connaître d'une manière précise la date de la maladie j les inflammations chroniques débutent souvent d'une manière insidieuse , et même produisent quelquefois des altérations profondes sans qu'aucun symptôme grave puisse faire soupçonner leur existence ; c'est ce que les ouvertures de corps démontrent tous les jours pour les organes les plus impur tans. Il n'est donc pas étonnant qu'on ail trouvé des abcès enkystés du cerveau à la suite de céphalalgies assez insignifiantes, ou même chez des individus qui n'avaient présenté aucun symptôme remarquable d'affection cérébrale. (Voyez les nos. 4-. 8, 10, n, izj, 19. )

Il est probable aussi que l'âge et le tempérament influent sur la promptitude et la facilité du développement des kystes.

Cependant, dans les observations où les symptômes ont été recueillis avec soin et les altérations décrites avec exactitude , nous avons trouvé un rapport

au bout de neuf semaines, douleur au iront, accès d'e'pilepsic , mort subite , suppuration de tout l'hémisphère. Voyez aussi dans Baillou ( Épid. et Éphém. L. II. f. î5i ) , l'observation de M. Villeveuve; et dans Bonet ( L. 4, seci;. S. Obs. 8, § G) , une observation semblable communiquée par Samuel Goster.

( i83) assez constant entre la durée de la maladie et le degré d'organisation du kyste.

Dans un cas(n°. i), la mort étant survenue treize jours après l'apparition des premiers symptômes, les parois du foyer étaient déjà tapissées par une membrane molle et comme vasculaire. Dans un autre (n°. i\ ) , au bout de dix-huit jours, on a trouvé une poche remplie d'un pus verdàtre et infect. Les parois de la poche, molles et organisées, paraissaient de formation récente. Dans un troisième cas (n°. 8), au bout de trente-sept jours, le kyste était blanc , assez facile à déchirer, et ressemblait à du pus concret. Au bout de cinquante ou cinquante-trois jours (nos. 22 et 23, L. troisième), la membrane était molle et vasculaire, plus distincte, mais pas encore assez résistante pour pouvoir être enlevée et disséquée exactement. Un peu plus tard, la membrane, encore mince, était d'un rouge grisâtre, douce et lisse au toucher; mise dans l'eau, elle parut, à sa surface interne, comme villeuse, hérissée de filamens tomenleux (n°. 2). Au bout de deux mois, le kyste formait un corps lisse, parfaitement circonscrit, composé à l'extérieur de plusieurs couches de tissu cellulaire, semblables à autant de membranes minces, superposées, offrant à l'intérieur un aspect muqueux semblable à celui des anciens abcès par congestion (n°. 4). Au bout de trois mois , le sac plus vasculaire avait une texture plus dense, une épaisseur plus considérable (n°. 3). Enfin , après plusieurs années, on Fa trouvé formé, à l'extérieur, de

plusieurs feuillets ceiluleux , au centre , d'un tissu dense et serré, épais, ayant l'apparence des membranes fibreuses, et à l'intérieur d'une membrane qui offrait tous les caractères des membranes muqueuses enflammées (n05. 5 et 6).

Dans les autres observations, les altérations, moins bien décrites, se rapprochent cependant assez exactement de quelqu'une des précédentes.

Vous voyez, par cet exposé, que le travail qui organise une barrière autour du pus se continue pendant des années avec une activité non interrompue. Faut-il s'étonner , après cela , si ce corps étranger devient une cause permanente de fluxions répétées, qui finissent par amener des altérations dans les tissus voisins?

La connaissance des diverses modifications que subissent les kystes avec le temps peut donner une idée approximative assez exacte de l'ancienneté de la maladie. Elle a conduit, ainsi que vous l'avez vu , dans un cas de médecine légale très-délicat , à la véritable cause de la mort (Obs. 19). Elle peut aider dans i'éiiologie des otorrhées cérébrales, quand le kyste communique avec la carie (n°*. 29, 3a et 33).

Il est assez remarquable que, dans les kystes qui contiennent du pus, la membrane interne ait toujours l'aspect muqueux (c'est ce qu'on observe dans les abcès par congestion , qui ne sont que des abcès enkystés particuliers)-, tandis que, dans les autres, cette membrane interne est lisse et polie *

( «85) transparente , présente enfin tous les caractères des membranes séreuses. Cest une circonstance sur laquelle nous reviendrons en parlant des hémorrhagies cérébrales.

§ I. Encéphalite consécutive. On n'a, jusqu'à présent, attaché presque aucune importance aux altérations qui accompagnent les abcès enkystés ; on a tout rapporté à ces derniers, parce qu'ils étaient très apparens ; il est certain cependant que la mort est fort rarement produite par l'abcès enkysté seul ; presque toujours il s'y joint une inflammation aiguë de la substance cérébrale environnante , ou quelque affection de l'arachnoïde, le plus souvent de nature chronique.

Dans l'observation n°, -l'A de la Lettre précédente, le malade , après avoir éprouvé tous les symptômes d'une encéphalite aiguë, recouvra peu à peu complètement les fonctions des membres paralysés -, mais, le trente-deuxième jour, il eut une rechute , et mourut le cinquantième. Un kyste commençait à se former autour du pus , et la couleur jaune de la substance cérébrale environnante indiquait une nouvelle inflammation encore peu avancée.

La malade de l'observation n°. 23 de la même Lettre, après avoir éprouvé les mêmes symptômes, et être restée dix jours à l'agonie, eut, pendant une semaine, une amélioration inespérée, suivie d'une rechute qui amena la mort sept jours après. — La substance cérébrale qui environnait la membrane

( 186 ) molle et floconneuse, récemment développée autour du pus, était ramollie, réduite en une espèce de bouillie.

Celle du n°. i^ de la même Lettre eut successivement deux améliorations , suivies d'autant de rechutes, et Ton trouva trois abcès distincts, dont deux enkystés et un récent.

Le capitaine Thaverniçr (Obs. n°. 7), après avoir éprouvé des symptômes apoplectiformes , à la lecture d'une mauvaise nouvelle, semblait en voie de guérison, lorsqu'un événement semblable produisit une rechute accompagnée des mêmes phénomènes. La substance cérébrale qui renfermait les foyers purulens était ramollie.

Dans l'observation n°. 9, le malade, après une amélioration marquée , eut une rechute. — Ramollissement verddtre autour du kyste.

Le militaire dont Scultet nous a laissé l'histoire ( n°. 10) était parfaitement guéri depuis six mois, lorsqu'un stylet fut introduit profondément dans la substance cérébrale , à travers la fistule qu'il portail au crâne. Des symptômes d'encéphalite ne tardèrent pas à se manifester, et le malade succomba peu de temps après. A la vérité , Scultet ne décrit pas l'état de la substance cérébrale qui environnait le kyste ; mais il avoue que le stylet a été profondément enfoncé dans le cerveau ; les symptômes qu'il décrit sont ceux d'encéphalite aiguë. Peut-on douter , d'après ces circonstances et les observations précé-

( '87 ) dentés, que le malade n'ait succombé à une inflammation aiguë, produite par ces manœuvres imprudentes ?

Dans l'observation n°. n, après une amélioration marquée, qui semblait produite par un changement de traitement, le malade mourut subitement dans un état apoplectique, et les parties qui environnaient le kyste étaient réduites en une matière putrilagineuse.

Dans l'observation n°. 14, à la suite d'une insolation prolongée, surviennent des symptômes d'affection aiguë , et le malade meurt le neuvième jour. On trouve un kyste entouré de substance cérébrale , altérée et très fétide. La dure-mère et l'arachnoïde étaient en putréfaction. Un abcès enkysté ne se forme pas en neuf jours-, ce n'est pas à lui qu'on peut attribuer les symptômes et la mort.

Dans l'observation n°. 16, le malade , trois mois après une guérisou apparente , eut une rechute accompagnée de symptômes semblables. Indépendamment de l'abcès enkysté , le cerveau présenta dans plusieurs points des traces d inflammation.

L'enfant dont parle Brodie (n°. 9.9), après avoir éprouvé pendant long-temps de vives douleurs de tète, eut tout à coup des symptômes cérébraux aigus auxquels il succomba. La substance cérébrale qui environnait le kyste était jaune, et beaucoup plus molle qu'à l'ordinaire.

G est aussi à une inflammation récente de la sub-

( i88) stance cérébrale qui environnait le kyste , qu'a succombé la malade du n°. 33. « Celte lame était dun jaune orange, moins consistante... comme dissoute.»

Dans les six premières observations que je viens de vous citer, l'abcès enkysté a été le résultat d'une inflammation aiguë, comme le prouvent la durée de la maladie et la nature des symptômes.

Au moment que le pus s'est réuni en foyer, il est survenu une amélioration marquée, et même , dans plusieurs cas, inespérée, sui vie, plus oumoins de temps après , d'une rechute et de la mort. Dans les cinq autres, l'inflammation a suivi une marche chronique, les symptômes ont été obscurs ou même inaperçus ; puis tout à coup elle a pris le caractère aigu, et les malades sont morts peu de temps après.

Il est évident que dans ces onze observations , c'est l'inflammation développée dans la substance cérébrale qui environnait le kyste qui a été cause de la rechute ou des symptômes d'affection aiguë ; que c'est elle, rigoureusement parlant, qui a amené la mort. Ceci n'est, au reste , que la confirmation de ce que je vous ai dit dans le § XI de la Lettre précédente, p. 4^4 » que je vous invite à relire.

Je dois aussi vous faire remarquer que les caractères de cette nouvelle inflammation n'ont pas été au>si tranchés que ceux des inflammations aiguës primitives, sans doute à cause de l'altération qui existait déjà dans le cerveau.

§ IL Méningite consécutive. Le malade qui fait le

sujet de l'observation n°. i n'a présenté pendant longtemps que des symptômes d'inflammation du cerveau, simple et peu intense. Deux jours seulement avant la mort, il survint du délire, des mouvemens spasmodiques, brusques, irréguliers etfréquens, dans les membres du côté non paralysé. Les yeux et la tête n'en furent point exempts; ils persistèrent jusqu'à la mort. L'arachnoïde des hémisphères cérébraux était fortement injectée. On a eu soin de noter que la substance cérébrale qui environnait le kyste n'était ni injectée , ni plus molle, ni plus dure qu'à l'ordinaire. Ainsi les phénomènes observés pendant la vie sont parfaitement d'accord avec les altérations trouvées après la mort. Ce n'est plus une recrudescence de l'affection du cerveau, c'est l'inflammation aiguë de l'archnoïde qui a produit la nouvelle série de symptômes , et hâté la perte du malade.

Celui de l'observation n°. 3 a éprouvé tous lc3 symptômes d'une inflammation aiguë du cerveau et de l'arachnoïde \ ils se sont dissipés peu à peu : les membres paralysés ont repris leurs fonctions; mais en même temps il est survenu des symptômes d'hydrocéphale qui prédominèrent de plus en plus. — Abcès enkysté, adhérence de la dure-mère à T arachnoïde, épanchement considérable dans les ventricules. Ainsi le pus , une fois réuni en foyer, n'a guère plus influé sur la dernière moitié de la maladie que l'adhérence de l'arachnoïde correspondante. C'est l'affection de l'arachnoïde des ventricules qui a produit

les derniers symptômes, et, rigoureusement parlant , qui a causé la mon.

% ous remarquerez la même chose d'une manière bien plus évidente dans l'observation n°. 4 "• à la suite d'une chute grave, un traitement antiphlogistique et dérivatif énergique fit disparaître si complètement tous les symptômes , que pendant un mois rien ne put faire soupçonner un abcès enkysté : la maladie , qui fut traitée ensuite à I hôpital , a présenté tous les caractères de l'hydrocéphale aiguë. Les ventricules étaient pleins de sérosité } et Y arachnoïde qui recouvrait l'abcès enkysté avait participé à cette inflammation. Si ce corps étranger a , par sa présence , été causa de cette affection secondaire, c'est cette dernière qui, à son tour, a produit les symptômes décrits et déterminé la mort.

Mêmes phénomènes chez la malade n°. 5. Inflammation aiguë du cerveau , qu'on prend pour une apoplexie, parce que sa marche est rapide-, cessation complète de tous les symptômes-, affection nouvelle, présentant les phénomènes d'une hydrocéphale arrivée à sa dernière période. Pic -mère très injectée, èpanchemenl de sérosité dans les ventricules. Ainsi, malgré la présence d'un abcès enkvsté dans la substance cérébrale, elle reprend peu à peu ses fonctions , et c'est une affection consécutive qui fait succomber le malade.

Voyez aussi l'observation t5, où une méningite chronique se joignit à l'affection cérébrale, et l'ob-

( i9' ) servation 19, où l'inflammation de l'arachnoïde, produite par des coups, a seule été cause des symptômes dejièvre ataxique , etc.

Vous trouverez plusieurs observations analogues parmi celles qui ont rapport aux maladies de l'oreille; mais je n'en parle pas, parce que l'inflammation des membranes a été produite par la carie du rocher.

Vous voyez que, dans les dernières observations que je viens de vous rappeler, les symptômes d'affection cérébrale ont diminué ou complètement disparu dès le moment que le pus a été réuni en foyer } que ceux qui leur ont succédé ont été semblables à ceux d'inflammation aiguë ou chronique de l'arachnoïde, principalement de l'arachnoïde des ventricules 5 que c'est cette affection secondaire qui a aggravé la maladie et causé la mort.

Je dois ajouter que dans l'observation 6, elle paraît avoir été hâtée par une hémorrhagie cérébrale.

Il résulte de tous ces faits, que dans les inflammations aiguës du cerveau, quand la période d'irritation est passée, quand le pus est réuni en foyer, il se comporte à la manière d'un corps étranger. Un kyste s'organise à sa surface , la substance cérébrale s'accoutume à sa présence, le reste de l'hémisphère reprend ses fonctions plus ou moins exactement, suivant l'étendue de l'altération , d'où résulte une convalescence trompeuse ou même une guérison apparente, qui peut se maintenir pendant des mois et même pendant des années. (J'ai cherché dans la

( *9* ) Lettre précédente, page 472 et suiv. , à vous met* tre en garde contre ces erreurs , et à vous indiquer les moyens de les éviter, je ne puis que vous y renvoyer. ) Mais ce corps étranger est , pour les parties environnantes, une véritable épine, une cause permanente d'irritation qui entretient autour d'elle une fluxion habituelle, un travail sourd, mais continu, au moyen duquel s'organisent des membranes distinctes, augmentant avec le temps en nombre et en épaisseur; de là aussi des céphalalgies habituelles, des symptômes spasmodiques , développés sous l'influence de la cause la plus légère, etc. De là, les inflammations aiguës de la substance cérébrale environnante , les inflammations aiguës ou chroniques de l'arachnoïde, les hémorrhagies cérébrales. Vous verrez dans la Lettre suivante , que ces phénomènes sont ceux qu'on observe dans les cas de tumeurs sanguines , fibreuses , squirrheuses , etc. , développées dans le cerveau. Ainsi, l'abcès enkysté produit par inflammation aiguë, une fois établi, rentre dans la classe des altérations organiques. Quand il est le résultat d'une inflammation chronique, il est accompagné , dans le principe , de phénomènes vagues , obscurs, jusqu'à ce qu'une complication semblable à celle dont nous venons de parler amène de nouveaux symptômes et la mort.

§ III. Symptômes du début. Un abcès enkysté est certainement toujours le résultat d'une inflammation plus ou moins ancienne \ mais elle peut avoir suivi

(>93) une marche rapide ou lente, et cette circonstance est celle qui influe le plus sur la nature et la succession des symptômes.

Dans les cas d'affection aiguë , les symptômes n'ont différé en rien pendant la première période de ceux que nous connaissons déjà, et ceux qui sont survenus ensuite ont varié suivant la nature de la complication qui les a produits. Je ne reviendrai donc pas sur ces observations. D'un autre côté , les symptômes observés dans les cas d'inflammation chronique ressemblent tellement à ceux que nous aurons occasion d'examiner dans les Lettres suivantes, que je ne dois pas trop m'y arrêter ici. Cependant toutes les observations d'abcès enkystés, que vous avez lues, ne peuvent pas être rangées exactement parmi les cas d'inflammation aiguë ou chronique. Il en est qui conduisent de l'un à l'autre d'une manière presque insensible. Ces chaînons intermédiaires embarrassent toujours les classificateurs, occupés à séparer, à distinguer; ils prennent le parti de les négliger. Nous , qui ne cherchons que le rapport des effets avec les causes , nous devons au contraire respecter ces prétendues anomalies et les étudier avec soin.

Dans l'observation n°. 3, le seul symptôme qui, pendant long-temps , ait pu faire soupçonner une inflammation du cerveau , fut une céphalalgie bornée au côté malade. Des mouvemens spasmodiques se sont ensuite développés du côté opposé. Ils ont T. II. i3

( i94) été suivis de contraction tétanique , de faiblesse , d'engourdissement. Mais au bout de quinze jours ces symptômes étaient encore bornés au membre supérieur, et les fonctions intellectuelles étaient conservées. Ce n'est déjà plus , comme vous le voyez , la marche des inflammations franchement aiguës, quoique la durée de la maladie ne permette pas de la ranger parmi les inflammations chroniques.

Dans l'observation n°. 6, nous retrouvons les mêmes symptômes. Ils se succèdent dans le même ordre, mais avec une lenteur encore plus remarquable. Ce n'est qu'au bout de six mois qu'ils sont arrivés au degré d'intensité qu'ils atteignent dans les inflammations aiguës au bout de douze ou quinze jours; aussi, peu de temps avant la mort, le malade avait encore conservé l'intelligence, malgré la destruction de tout un hémisphère. Cette observation tient aux inflammations aiguës par ia nature des symptômes, et aux chroniques par la lenteur de leurs progrès et la durée de la maladie.

L'observation n°. 8 nous offre un exemple inverse d'inflammation chronique , c'est à dire que la durée de la maladie n'a été que de trente-sept jours, s'il faut en croire le récit du malade; mais les symptômes ont été peu prononcés -, on n'a remarqué ni paralysie, ni convulsions, les fonctions intellectuelles ont seules été altérées, puis anéanties: aussi existait-il un abcès dans chaque hémisphère. Après cinq ou six jours d'amélioration, le

( i95 ) malade eut une rechute , qui amena la mort ; mais elle fut produite par l'abus des alimens , et accompagnée de symptômes de gastro-entérite ; on ne trouva ni ramollissement ni affection de l'arachnoïde, mais T estomac était rouge, et les intestins d'un rouge noir. Dans cette observation, l'inflammation du cerveau est plus remarquable par son peu d'intensité que par sa durée-, c'est ce qu'on pourrait appeler une inflammation sourde, latente.

L'observation n°. 9 nous a offert une autre espèce d'inflammation chronique, remarquable sous d'autres rapports. Elle a marché d'une manière obscure pendant environ vingt mois , ensuite elle s'est manifestée par des symptômes de paralysie sans aucun mélange de phénomènes spasmodiques. Ils ont toujours été en augmentant jusqu'à ce qu'un traitement fortement stimulant ait réveillé pour quelques jours l'action du cerveau ; mais cette amélioration a été promptement suivie d'une rechute. Le volume de l'abcès , le nombre et l'épais«eur des membranes étaient proportionnés à l'ancienneté de la maladie : l'altération qui environnait le kyste explique la rechute.

Dans l'observation n°. n, la maladie a duré encore plus long-temps ; mais elle a offert une marche et des symptômes tout à fait différens. Ici l'on n'a observé que des symptômes spasmodiques 5 ils ont été intermittens et ont affecté une grande régularité dans leurs retours périodiques Les accèi ont

augmenté de fréquence et d'intensité jusqu'au moment où le malade est mort subitement , ayant conservé sa raison et même sa gaieté jusqu'au dernier moment. Le foyer purulent était aussi très considérable , et la substance cérébrale environnante réduite en putrilage.

Les observations 12 et i3 se rapprochent de celleci, en ce qu on n'a observé également que des symptômes spasmodiques intermittens , et point de paralysie -, en ce que aussi les malades ont conservé leur intelligence; mais les accès étaient irréguliers et ressemblaient davantage à ceux de l'épilepsie.

Dans les observations 1 5 et 16, on n'a point observé non plus de paralysie -, et les symptômes spasmodiques ont été fort irréguliers.

Enfin, dans les observations 1 4 et 19, nous voyons un abcès enkysté , développé dans la substance cérébrale, sans que rien ait pu faire soupçonner sa présence. Le premier malade est mort d'une encéphalite aiguë du cerveau, attribuée à une insolation prolongée, et l'autre d'une méningite aiguë, produite par des coups.

Dans cette récapitulation des inflammations chroniques du cerveau, je n'ai pas tenu compte de celles qui sont produites par les maladies de l'oreille , parce qu'elles sont presque toujours compliquées d'affection des membranes , et qu'elles forment pour ainsi dire un groupe à part. Ce petit nombre d'exemples suffit pour vous donner une idée de la variété

( x97 ) que présentent les symptômes d'inflammation chronique du cerveau, suivant que sa marche est plus ou moins lente , sa durée plus ou moins longue s son intensité plus ou moins grande -, suivant le siège et l'étendue de l'altération , la susceptibilité de l'individu , etc. : toutes circonstances dont il faut tenir compte, et sur lesquelles nous reviendrons dans les Lettres prochaines. En attendant, ce résumé des symptômes qui accompagnent la formation des abcès enkystés, suivant qu'ils sont produits par des inflammations aiguës, subaiguës ou chroniques, et ce que je vous ai dit de l'influence des complications qui s'y joignent, vous explique pourquoi des altérations tout à fait identiques peuvent se rencontrer à la suite de phénomènes morbides bien différens.

§ IV. Ici se présente une question : Est-il possible d'espérer la guérison d'un abcès enkysté, ou , en d'autres termes, le pus contenu dans un kyste peut-il cire absorbé, etc. ? C'est un problème qui ne pourra peut-être jamais être résolu d'une manière directe par des observations décisives. Un seul fait pourrait faire naître quelque espoir, c'est celui du capitaine Tavernicr, rapporté par M. Broussais (voyez n°. 7). Le malade paraissait toucher à une prochaine guérison, lorsqu'il reçut une nouvelle fâcheuse qui produisit une rechute accompagnée de phénomènes semblables à ceux qu il avait éprouvés la première fois par une cause pareille. Les parois du kyste étaient plutôt affaissées que distendues , comme si le pus en eût été en partie résorbé.

L'observation 33 aurait pu jeter du jour sur cette question si les symptômes observés pendant la vie étaient bien décrits. En effet, l'abcès enkysté était cylindrique., mollet, comme serait à peu près une vessie imparfaitement pleine. Cependant , la pression n en faisait rien sortir. Le pus contenu dans le kyste était épais. Ces circonstances anatomiques semblent annoncer un commencement d'absorption, mais l'absence de renseignemens suffisans ne permet pas d'v attacher trop d'importance.

Ce qu'on observe à la suite des hémorrhagies cérébrales semble venir à l'appui de ces observations. Vous savez qu'avec le temps la partie séreuse du sang, puis la matière colorante et la fibrine sont peu à peu absorbées, et qu'on trouve à la place tantôt un kyste plein de sérosité , tantôt , ce qui est plus rare, une cavité remplie de tissu cellulaire, tantôt enfin une véritable cicatrice, altérations qui ne sont peut-être que des degrés différens du même travail. Il semble donc naturel de penser que le pus peut être absorbé de la même manière. Cependant vous remarquerez que les kystes qu'on trouve à la place des caillots, quoique très anciens, sont assez minces, composés d'une seule membrane, laquelle présente l'aspect des membranes séreuses: au contraire , les kystes qu'on trouve autour du pus sont composés de membranes d'autant plus nombreuses et plus épaisses, qu'ils sont plus anciens. Celle qui est en contact avec le pus a constamment l'aspect des membranes muqueuses, et ce n'est pas seulement dans le cerveau

( T99 ) que celte particularité s'observe ; elle est commune à lous les abcès enkystés, quel que soit leur siège; aux abcès par congestion , par exemple ; or ces membranes paraissent plus susceptibles d'exhaler que d'absorber, d'augmenter la quantité de matière contenue dans le kyste que de la diminuer. Elles ne sont pas susceptibles de contracter des adhérences. J'ajouterai quedansles cas d'abcès enkystés du cerveau produits par inflammation chronique, les symptômes vont en augmentant, d'une manière lente à la vérité, mais non interrompue, et il semble que la capacité du sac soit en rapport avec la durée de la maladie, puisque le kyste occupait la plus grande partie d'un hémisphère (nos. 3 , 6, 9 et 1 1 ) et même la totalité (n°. 6). Dans tous ces cas, il est difficile de ne pas croire qu'après la formation du kyste la membrane interne a augmenté, par sa sécrétion, la quantité de matière contenue dans sa cavité *, qu'en un mot le kyste a augmenté de dimension. Si donc on peut espérer que le pus, une fois entouré d'un kyste, soit absorbé ou du moins n'augmente pas, ce ne peut être qu'à la suite des inflammations aiguës.

§ V. Je ne m'occuperai pas ici du traitement, parce que je serai obligé d'y revenir par la suite.

Je n'ai rien à ajouter ici à ce que j'ai dit des causes d'inflammation aiguë du cerveau. Celles qui sont plus particulièrement susceptibles de produire des inflammations chroniques sont bien obscures, si on en excepte la carie des os du crâne, et en particulier cille du rocher. Celle cause est si commune, si puis-

santé et si peu connue, que j'ai cru devoir l'étudier d'une manière spéciale, et lui consacrer une grande partie de cette Lettre. Les mêmes raisons m'ont engagé à réunir, à la suite de ces considérations générales, tout ce qui a rapport à ce sujet important et éminemment pratique.

Des maladies de l'oreille dans leurs rapports avec celles des organes contenus dans la cavité du crâne.

§ VI. Nous avons vu beaucoup d'affections de l'oreille qui, par leur seul voisinage de la cavité du crâne, et sans avoir produit la carie du rocher, ni la destruction de la dure-mère, ont déterminé des inflammations mortelles du cerveau (nos. 17, 18, 19, 20 et 11 , § III et § IV) ; d'un autre côté, les affections de l'oreille les plus légères dans leur origine, les inflammations les plus simples du conduit auditif externe , sont quelquefois suivies de carie du rocher, de l'apophyse mastoïde et même de l'occipital, de décollement de la dure-mère, etc. Permettez-moi donc de dire quelques mots de toutes les nuances qui peuvent se présenter.

§ VIL L'inflammation aiguë de l'oreille, ou otite , s'observe un peu plus fréquemment avant la puberté qu'après-, mais les deux sexes et les différens tempéramens paraissent y être également exposés. L'otite externe est souvent produite par l'extension de quelque affection cutanée à la membrane muqueuse du conduit auditif externe. Parmi les maladies érup-

( soi )

tives, la variole est celle dont l'influence est la plus fréquente et la plus funeste 5 pour peu quelle soit confluente elle s'étend aux membranes muqueuses qui se continuent avec la peau • celle qui tapisse le conduit auditif externe est alors rarement exempte de boutons varioleux. L'inflammation s'étend facilement à l'intérieur de l'oreille : de là les caries du rocher, les affections cérébrales auxquelles beaucoup de malades succombent (nos. 20 et^5), des surdités qui persistent quelquefois toute la vie. Les autres affections cutanées se comportent souvent de la même manière. Parmi les causes accidentelles , celles qui agissent avec le plus d'efficacité sont l'exposition de l'oreille à un courant d'air froid et l'introduction d'un corps étranger ; mais l'inflammation reste rarement bornée à l'extérieur. L'observation de Sabatier, n°. i3 , est un exemple effrayant de la promptitude avec laquelle le plus léger corps étranger peut occasioner la carie de l'os et la suppuration du cerveau.

§ VIII. L'otite interne s'observe si souvent dans la dernière période de ce qu'on appelle fièvre ataxique , ataxo-adynamique 9 nerveuse, comateuse , typhoïde, etc., etc., qu'on l'a regardée comme la crise naturelle de ces maladies. Aucun de ceux qui ont fait cette remarque n'en a, je crois , donné l'explication -, on s'est contenté de dire que c'était une métastase critique, etc.: mais pourquoi s'opère t-elle plus souvent sur cet organe que sur tout autre? C'est que la cause qui produit les symptômes aux-

quels on a donné les noms de fièvre ataxique, etc., est une inflammation des organes renfermés dans la cavité du crâne, et que l'oreille interne, renfermée dans l'épaisseur même de cette boîte osseuse, est, par son voisinage du siège de la fluxion, plus exposée qu'aucun autre organe à la partager, absolument de la même manière que l'arachnoïde et le cerveau sont exposés à partager l'inflammation de l'oreille sans que l'os ni la dure-mère soient altérés.

§ IX. L'otite externe, moins grave que l'interne , .s'en distingue par la promptitude avec laquelle l'écoulement suit la douleur \ le lendemain ou le surlendemain, le conduit auditif et la membrane du tympan sont déjà rouges, tuméfiés, enduits d'une matière qui tient plus ou moins du pus et du cérumen.

Dans l'otite interne, le canal et la membrane du tympan restent secs pendant plusieurs jours-, l'écoulement survient tout à coup, il est très abondant. Cependant la suppuration peut aussi se faire jour par la trompe d'Eustache, et continuer de s'écouler parla.

§ X. L'otite interne est souvent accompagnée de .symptômes semblables à ceux qui appartiennent aux inflammations du cerveau ou de l'arachnoïde. Ces dernières compliquent elles-mêmes très communément les inflammations aiguës de l'oreille, en sorte que le diagnostic est quelquefois très embarrassant. Ainsi, dans l'otite, la douleur n'est pas toujours bornée à l'oreille , elle peut s'étendre à toute la tète , être plus ou moins violente , lancinante , compressée , fixe ou vague. Il semble à quelques malades

que leur crâne va s'ouvrir, ce qui peut faire craindre que l'inflammation ne soit étendue aux organes contenus dans cette cavité. La violence de la céphalalgie et ses différentes nuances s'expliquent par le grand nombre de nerfs renfermés dans des parois osseuses, par conséquent inextensibles.

§ XI. Celte même structure de l'oreille et son voisinage de la cavité du crâne expliquent aussi la fréquence et la gravité des symptômes spasmodiques. Parmi eux, il en est qui méritent essentiellement le nom de nerveux, en ce qu'ils dépendent uniquement de l'affection des nerfs. Vous concevez que le rameau lympanique , enveloppé seulement par la membrane excessivement fine qui tapisse la caisse du tympan , ne peut guère éviter de participer plus ou moins à l'inflammation de cette membrane. Il est presque confondu avec le nerf facial dans l'aquéduc de Fallopia , ce qui explique les contractions spasmodiques qu'on observe quelquefois dans les muscles de la face du côté malade \ contractions qu'il est , au reste , facile de distinguer de celles qui sont produites par l'inflammation du cerveau ou de l'arachnoïde, en ce qu'elles sont bornées aux muscles auxquels se distribuent les nerfs irrités.

§ XII. Les autres symptômes spasmodiques sont généraux, comme le délire., l'agitation, le coma s les soubresauts dans les tendons , les crampes , les convulsions, etc. 5 quelquefois ils cessent au moment où la rupture de la membrane du tympan permet au pus de s écouler librement au dehors. Dans ce cas ,

on les a appelés nerveux ou sympathiques \ d'autres fois ils persistent après cette évacuation , et même ils augmentent j ils sont dus alors à l'inflammation de l'arachnoïde ou du cerveau } ils sont icliopathiques.

On a cherché à établir des caractères propres à distinguer les cas où ces symptômes étaient nerveux ou sympathiques , de ceux où ils étaient produits par une affection des organes contenus dans la cavité du crâne ou idiopathiques : mais tout ce qu'on a dit à ce sujet est illusoire et démenti par l'expérience : on a observé absolument les mêmes symptômes dans les deux circonstances, et la marche de la maladie après l'évacuation du pus peut seule les faire distin guer. Au reste , cette ressemblance entre les symptômes sympathiques et idiopathiques n'a rien de surprenant, car la cause qui les produit ne diffère pas autant qu'on le pense -, ce ne sont que des degrés différons d'un mode d'action.

Il faut toujours bien se rappeler qu'un symptômt1 n'est que l'altération des fonctions d'un organe , et qu'il est impossible que les fonctions d'un organe soient dérangées sans sa participation. Ainsi, quand un malade a du délire , des convulsions, etc. , quelle qu'en soit la cause première, il est impossible de concevoir que le cerveau ne soit pas affecté. Une inflammation aiguë s'empare de l'oreille chez un individu d'une grande susceptibilité, qu , comme on 1er dit, d'un tempérament nerveux, c'est à dire

doué d'un cerveau susceptible de développer une forte réaction sous l'influence d'impressions faibles : des sensations douloureuses lui sont transmises par les nerfs nombreux qui se distribuent dans la cavité du tympan : le sang afflue vers cette partie; la fluxion s'étend aux organes voisins, par conséquentau cerveau ; il est excité , stimulé , irrité , et réagit suivant le degré d'intensité des causes qui agissent sur lui et sa susceptibilité. Très impressionnable, il sera vivement ébranlé par une cause légère; il en résultera des phénomènes très prononcés , et si la cause n'agit pas pendant long-temps , quand elle aura cessé, tout rentrera dans l'ordre, parce qu'il n'y avait point d'altération organique capable de persister par elle-même ; si le malade meurt , on ne trouve aucune trace remarquable de l'allération qui a produit des phénomènes si apparens , parce qu'il n'y avait qu'irritation. Moins impressionnable, le cerveau aura besoin , pour produire les mêmes symptômes, d'être influencé par des causes plus puissantes ou plus durables; et, quand elles auront cessé d'agir, le tissu de l'organe sera, trop altéré pour reprendre ses fonctions. Il y aura inflammation : elle poursuivra sa marche , quoique la cause déterminante ait cessé d'agir; il ne faut donc pas croire que les symptômes, qu'on a appelés nerveux ou sympathiques, soient produits pur une cause essentiellement différente de celle qui détermine les symptômes idiopathiques. Le cerveau est affecté de la

même manière, mais à des degrés différens; et la preuve , c'est que , si la même cause est plus intense ou continue d'agir , l'irritation nerveuse ou sympathique finit par produire une véritable inflammation (i). Il n'est donc pas étonnant que, dans le plus grand nombre de cas, on ne puisse distinguer les symptômes spasmodiques sympathiques de ceux qui sont idiopalhiques , que par les phénomènes qui suivent l'évacuation du pus contenu dans l'oreille ; mais cette circonstance est très importante pour le pronostic. M. Leblanc (Obs. 34) s'endormit immédiatement après la rupture de la membrane du tympan , et il guérit. La malade du docteur Àbercrombie, n°. 21 , n'en fut pas soulagée, et succomba avec un abcès dans la substance cérébrale.

»§ XIII. L1 otorrhêe ou catarrhe chronique de l'oreille est souvent la suite de l'otite ou inflammation aiguë. De quelque manière qu'elle ait commencé , elle finit par affecter également le conduit auditif externe et la caisse du tympan , excepté dans les cas très rares où l'écoulement s'établit par la trompe d'Eustache. La membrane muqueuse est boursouflée, rouge , quelquefois saignante , la cavité du conduit est rétrécie \ la membrane du tympan est détruite ou

(1) Voyez les Ob. 17, 18, 19, 20, ai, § III et § IV. Rappelez-vous aussi l'observation de ce malade chez lequel un rameau du plexus brachial ayant été lié avec l'artère sousclavièrc, on trouva un abcès dans l'hémisphère opposé du cerveau, t. 2, Obs. 3, § IV.

( 2o7 ) perforée. Quand le malade fait effort comme pour se moucher, landis qu'il ferme exactement l'ouverture des narines , on entend L'air sortir à travers la membrane du tympan , en produisant un sifflement proportionné à Télroilesse de l'ouverture qui lui donne passage et à la vitesse avec laquelle il la traverse. On peut aussi faire passer, par la trompe d'Eustache, des liquides injectés dans le conduit auditif externe.

§ XIV. Je vous ai dit que tous les âges et tous les tempéramens étaient à peu près également exposés aux otites. Il n'en est pas de même par rapport aux otorrhées, et ceci est d'une grande importance pour la pratique. Les individus d'un tempérament lymphatique, disposés aux engorgemens et aux abcès froids, ou stigmatisés par des cicatrices scrophuleuses, tourmentés par des engelures, exposés pour la moindre cause aux catarrhes de toute espèce , ou bien habituellement affectés d'éruptions cutanées, comme dartres, teigne, croûtes laiteuses, etc. -, tous les individus qui présentent ces dispositions sont éminemment exposés aux otorrhées les plus tenaces et les plus dangereuses. Elles finissent presque toujours par produire la carie des os, l'inflammation de la dure-mère, de l'arachnoïde et du cerveau *, et le médecin appelé à traiter ces malades doit employer, dès le principe, les moyens les plus énergiques, s'il veut les soustraire à la catastrophe qui les menace.

§ XV. L'odeur, la couleur, la consistance et la quantité de l'écoulement varient beaucoup , non seulement chez les différens individus , mais encore chez le même malade, suivant une foule de circonstances. Il diminue ordinairement sous l'influence de la chaleur, de la sécheresse , de l'exercice, d'un régime sévère; et dans les cas les plus simples il reprend peu à peu les caractères du cérumen et cesse entièrement. Il reparaît ou il augmente dans les circonstances opposées , mais surtout sous l'influence du froid humide ou par l'introduction de l'eau dans le conduit auditif , comme pendant l'exercice de la natation. Les travaux intellectuels forcés , en appelant le sang vers la tête, et les excès de table, en troublant les fonctions digestives et en affaiblissant l'économie , sont aussi des causes très puissantes de rechute ou d'exaspération de l'écoulement.

Ces remarques conduisent naturellement au meilleur emploi des moyens diététiques, sans lesquels il n'est pas possible d'espérer la guérison des malades dont la constitution présente les caractères indiqués plus haut.

§ XVI. Quelquefois la suppression de l'écoulement est due à une cause purement mécanique. Tantôt ce sont des croûtes qui se forment dans le fond du conduit auditif, par le dessèchement de la matière devenue visqueuse et presque semblable à du cérumen ; d'autres fois , ce sont des onguens qui forment un tampon (n°. 59) -, enfin des végétations

( 2°9 ) polypeuses (n°. 26, § III, et n\ 29) peuvent mettre obstacle à la sortie de la matière. Dans tous ces cas, si elle ne s'échappe pas par la trompe d'Eustache, il en résulte de la tension , de la pesanteur , de la douleur, et quelquefois des symptômes de compression du cerveau.

§ XVII. Quelquefois l'écoulement se supprime , parce qu'un travail important s opère dans l'économie, comme à l'époque de la puberté ou pendant la grossesse. D'autres fois, c'est parce qu'une fluxion pathologique s'opère sur un autre organe. C'est ainsi que j'ai vu de ces écoulemens alterner avec des accès de rhumatisme, avec des catarrhes de la vessie ou des flueurs blanches, etc.; quelquefois la maladie nouvelle parait tellement dangereuse ou persiste avec tant de ténacité, qu'on peut être tenté de rappeler l'écoulement j mais c'est une ressource à laquelle il faut , autant que possible , éviter d'avoir recours, à cause des suites que peuvent avoir les maladies de l'oreille, et parce qu'on n'est pas certain , t:n rétablissant l'écoulement , d'obtenir l'effet qu'on désire; d'ailleurs, pour pouvoir déplacer l'inflammation nouvelle , il faudrait l'avoir beaucoup diminuée par un traitement antiphlogistique énergique , et alors on pourrait peut-être réussir aussi bien par tout autre moyen dérivatif permanent, comme séton , moxa, etc.

§ XVIII, Les métastases les plus communes et le^ plus fâcheuses sont celles qui ont lieu sur le cerveau T. II. j4

( aïo ) et sur l'arachnoïde. Elles sont quelquefois déterminées par des causes accidentelles, comme une percussion du crâne (n°. 9); le plus souvent elles ont lieu sans cause connue (nos. 24 27, §11, et III, n°. 28); quelquefois l'écoulement reparaît, et les symptômes d'affection cérébrale cessent pour se reproduire de nouveau, et ces alternatives peuvent se répéter plusieurs fois (n°. 3s): dans d'autres cas, l'écoulement n'est pas entièrement supprimé (n°. 20), il est même à peine diminué (nos. 17 et 18). Quand, après avoir diminué plusieurs fois, l'écoulement disparaît entièrement, et que les symptômes deviennent plus graves, la mort est très prochaine (n°. 32).

Lorsque l'inflammation du cerveau se termine promptement par la mort , elle peut ne laisser presque aucune trace de son existence (page 81 , § III). Lorsqu'elle n'a duré que quelques jours , on ne trouve qu'un ramollissement de la substance cérébrale correspondant le plus souvent au rocher du côté malade (n°. 17)*, quand elle s'est prolongée plus long-temps, on trouve un abcès dont le pus est tout à fait fluide au centre et pulpeux à la circonférence (n°. 18). Ce n'est pas toujours dans l'hémisphère correspondant à l'oreille malade qu'on trouve l'abcès, c'est quelquefois du côté opposé (n°. 18) *, ce qui prouve que dans ce cas c'est bien par véritable métastase que l'inflammation s'est transportée au cerveau , et qu'elle ne s'est pas étendue de proche en proche par continuité de tissu.

L'inflammation de l'arachnoïde se termine rarement par adhérences , mais très souvent par quelque épanchement séreux ou sanguinolent, ordinairement avec altération de cette membrane.

§XIX. Après avoir commencé de ia manière la plus bénigne , et avoir subi quelques unes des variations dont je viens de vous parler, ces écoulemens, négligés ou mal traités, finissent par devenir plus abondans, plus constans et sanieux -, l'otorrhée dite muqueuse prend les caractères de ce qu'on a appelé otorrhée purulente , et qu'il serait plus exact de désigner sous le nom de sanieuse ; mais ce changement, se faisant d'une manière lente, est ordinairement difficile à apprécier. L'écoulement purulent , ou . pour mieux dire, sanieux, est souvent aussi la suite de l'otite aiguë externe ou interne; mais de quelque manière qu'il ait commencé, lorsqu'il a pris le caractère sanieux, il est toujours accompagné de carie ; il est donc bien important d'établir ses caractères.

§ XX. Dans celte espèce d' otorrhée, le pus, ou la sanie puriforme qui «écoule par le conduit auditif, est plus- liquide que le pus du phlegmon, grisâtre , sanguinolent ou même mêlé de stries de sang pur ; il a une odeur propre qui n'appartient qu'à la matière fournie par des surfaces cariées, et qu'il est facile de distinguer de l'odeur forte qu'ont presque tous les écoulemens de l'oreille. Elle colore en brun plus ou moins foncé ou violacé les instrumens d'argent avec lesquels elle est en con-

( aI2 )

tact ; elle irrite par son âcreté la peau du lobule et du pavillon de l'oreille, v détermine une excoriation et un gonflement habituels. Elle charrie de temps en temps des espèces de graviers qui ne sont autre chose que des portions d'os cariés. Il ne faut pas les confondre avec les osselets de l'ouïe, que le pus entraîne quelquefois à la suite des otites aiguës , sans qu'on puisse en conclure qu'il y ait carie. Au reste, il est difficile de s'y tromper : les osselets ont des formes connues , leur surface est lisse et régulière , leur expulsion précède ordinairement celle des débris osseux appartenant à la carie. Ces caractères de l'otorrhée sanieuse sont assez tranchés pour qu'on ne puisse pas la confondre avec toute autre espèce d'écoulement , et ils sont très importans , puisqu'ils annoncent d'une manière indubitable la carie de l'os.

§ XXI. Il est une autre espèce d'otorrhée beaucoup plus rare , plus insidieuse et à peine connue , c'est celle qui a lieu par la trompe d'Eustache. Le malade éprouve une douleur sourde dans la région de l'oreille , quelquefois fixe , d'autres fois vague et fugitive, tantôt continue, tantôt intermittente; il a des tintemens d'oreille , éprouve un bruit continuel , comme serait celui d'un moulin , ou d'une chute d'eau, des sifflemens incommodes qui le privent du sommeil ; il a l'ouïe dure , et finit quelquefois par devenir sourd; quelquefois, après avoir perdu l'ouïe pendant quelque temps , il la recouvre et la

perd de nouveau; ces bruits, ces sifflemens dépendent du passage du pus par la trompe d'Eustache, de son mélange avec l'air qui entre dans la caisse du tympan. La perte et le retour des fonctions de l'orcille tiennent à la plénitude ou à la vacuité de cette cavité. Le malade a la bouche amère , l'haleine fétide -, il éprouve souvent des nausées , des vomissemens de matière purulente d'une odeur infecte; il rend quelquefois, au milieu de quintes de toux qui lui prennent subitement , surtout quand il est endormi , des crachats fétides , mêlés de pus ou de stries de sang. Vous concevez que tous ces symptômes sont dus au passage de la sanie purulente de l'oreille dans l'arrière-bouche par la trompe d'Eustache. Le malade trouve à tous ses alimens une odeur et une saveur nauséabondes, détestables; il perd l'appétit, tombe dans un état de mélancolie, maigrit et dépérit de jour en jour sans qu'on sache pourquoi; le plus souvent on attribue ces symptômes à une affection de l'estomac ou du poumon, à une affection des fosses nasales : on donne des émétiques, des purgatifs , etc. Cependant la maladie fait des progrès, les os se carient, le cerveau et ses membranes s'affectent, et quelquefois le désordre est déjà très considérable qu'on ne le soupçonne pas encore.

Il est arrivé même quelquefois qu'après l'ouverture du crâne , on a méconnu la véritable cause des altérations qu'on a rencontrées. L'observation i4een

est un exemple frappant. La maladie fut attribuée à une insolation prolongée j le malade mourut le neuvième jour. On demanda l'ouverture du cadavre , parce que, peu de temps avant la mort, il était sorti par la bouche, par la narine et par T oreille, un pus excessivement fétide. On trouva un kyste purulent, une altération de la substance cérébrale sous-jacenle, qui était très fétide; la dure- mère et l'arachnoïde étaient en putréfaction. Le kyste ne s'est certainement pas formé en neuf jours : d'ailleurs les autres altérations rendent compte des symptômes observés pendant ce court intervalle. Mais quelle a été la cause de cet abcès enkysté, et de la putréfaction de la dure-mère, si ce n'est une maladie de l'oreille ? Pourquoi est-elle restée ignorée ? Probablement parce que la suppuration se faisait par la trompe d'Eustache-, le pus qui est sorti par la bouche et par le nez n'avait pas une autre source, puisqu'il en sortit en même temps par l'oreille.

Celte espèce d'écoulement qu'on pourrait appeler puttural , quoique moins apparent que l'autre , n'en est pas pour cela moins grave ; peut-être même qu'à cause de cette circonstance, il l'est davantage. Il peut, comme les autres écoulemens, varier de nature , être continu , intermittent, etc. : il peut aussi facilement amener la carie du rocher, et des inflammations du cerveau et de l'arachnoïde. Voyez au reste les observations \l\ , 19, § II et III, 32, 34 et 35.

§ XXII. Quelquefois l'olorrhée sanieuse est accompagnée d'excroissances polypeuses (n°. 26 , § III et n°. 29) , mollasse et fongueuse , dure , comme fibreuse ou carcinomateuse, assez souvent saignante au moindre toucher. On tente ordinairement la guérison de ces espèces de polypes par l'extraction , par la cautérisation . ou par l'application de caustiques ou d'emplâtres, etd'onguens dessiccatifs, parce qu'on les confond avec les polypes ordinaires : c'est une erreur qui peut avoir les plus graves conséquences. Ces végétations sont des prolongemens de la membrane qui tapisse la cavité du tympan ou de la dure-mère, elles sont produites par la même cause que la carie, et ressemblent aux fongosités qui se développent à la surface des os cariés ; les tentatives qu'on fait pour les arracher ou les brûler augmentent T inflammation, les onguens qu'on applique dessus forment avec la tumeur un tampon qui bouche le conduit auditif, et retient la suppuration dans la caisse du tympan. On les distingue des polypes ordinaires , qu'on doit chercher à guérir , par les circonstances qui ont précédé leur développement et par la nature de la suppuration qui les accompagne. Les polypes ordinaires sont le plus souvent accomgnés d'un écoulement assez abondant; mais il est muqueux et ne brunit pas les instrumens d'argent.

§ XXIII. La membrane qui tapisse la cavité du tympan est si mince qu'on conçoit facilement pour-

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quoi les os quelle recouvre sont si exposés à participer à ses altérations : ce dont on doit s'étonner le plus , c'est que des otorrhées muqueuses puissent durer pendant des années sans que le tissu de l'os soit affecté.

En suivant les ravages de la carie , on s'aperçoit bientôt qu'elle n'affecte pas indistinctement toutes les parties du temporal, qu'elle suit certaines directions , qui correspondent précisément aux différens conduits avec lesquels la caisse du tympan est en rapport. Cette circonstance explique la cause de la carie, la cause de sa fréquence, etc. En effet, quand on réfléchit à la dureté extraordinaire du rocher , on a peine à concevoir qu'il soit si souvent affecté 5 mais quand on pense qu'il est creusé dans tous les sens par des canaux nombreux et tortueux , qui aboutissent plus ou moins directement à la caisse du tympan ; que ces canaux sont tapissés par une membrane qui se continue avec celle qui revêt la cavité du tympan , laquelle est ordinairement le siège primitif de l'otorrhée, on voit que c'est l'extension de l'inflammation aux différens embranchemens de cette membrane, qui produit l'altération des parois osseuses auxquelles elle est unie. On conçoit aussi pourquoi l'apophyse mastoïde est de toutes les parties du temporal celle qui est le plus souvent affectée ( nos. 18, 19, 21, § IV, a5, note de la page 1 1 j , nos. 26 , § III , et 27 ). L'apophyse

( «7 ) mastoïde est composée de cellules dont une grande partie communique avec la caisse du tympan ; les autres, remplies de substance médullaire , n'en sont séparées que par une membrane aussi mince qu'une bulle de savon.

§ XXIV. Quand la carie prend cette direction , le malade ressent dans la région mastoïdienne une espèce de gène, de douleur sourde qui augmente par une forte pression -, on y observe de l'empâtement ; le périoste et le tissu cellulaire sous-cutané s'engorgent , s'enflamment ; il se formé lentement un abcès derrière l'oreille , accompagné de peu de douleur et de chaleur ; la peau qui le recouvre devient rouge, brune, violacée, s'amincit et finit par perdre sa cohésion et se perforer; le pus qui en sort est mal élaboré, fétide, semblable en un mot à celui des abcès formés par la carie d'un os voisin. Cette ouverture reste fistuleuse -, en y introduisant un stylet, on rencontre l'os à nu, et le plus souvent on pénètre avec assez de facilité dans les cellules mastoïdiennes (n°. 18), et même dans la cavité du tympan. Le liquide qu'on y injecte sort par le conduit auditif (n°. 26) ou la trompe d'Eustache. Quelquefois la suppuration fournie par la fistule alterne avec celle du conduit auditif, ou est remplacée par des symptômes d'inflammation de quelque autre organe, et surtout de ceux qui sont renfermés dans la cavité du crâne (n°. 18) ; d'autres fois, l'ab-

ces ne s'ouvre pas au-dehors, mais se vide dans la cavité du tympan , et il augmente de volume quand l'écoulement est supprimé "(n°. 27) pour s'affaisser quand il reparaît. Dans d'autres cas , le pus décolle la peau, fuse entre elle et les muscles du cou, et vient se faire jour plus ou moins bas.

On ouvre quelquefois ces abcès avec le bistouri ou la potasse caustique. Je crois qu'un praticien prudent devrait s'en abstenir : il n'en peut résulter aucun avantage pour le malade. Il peut survenir des accidensindépendans de cette ouverture, mais qu'on ne manque pas de lui attribuer. Le malade peut mourir peu de temps après , comme cela est arrivé dans l'observation rapportée par Morgagni (n°. a5) , et dans celle de Beaugrand (note de la page ni). M. Itard rapporte aussi un cas dans lequel la marche de la maladie a été accélérée d'une manière remarquable par l'ouverture de l'abcès-, au contraire, M. Blanc (n°. 34) n'a eu qu'à s'applaudir de l'avoir abandonné à lui-même. On en a vu sur le point d'être ouverts se vider dans la caisse du tympan par la destruction du périoste et de la lame de tissu compacte qui séparait l'abcès de la carie.

Quand elle suit une marche lente, elle arrive jusqu'au périoste avant d'avoir produit aucun abcès souscutané ; le périoste enflammé se détruit, le tissu cellaire suppure ; mais le pus s'écoule à mesure dans la cavité du tympan; enfin l'inflammation s'étend à la

peau , elle se perfore , il s'établit une fistule sans qu'il ait existé d'abcès proprement dit.

Quand la carie marche encore avec plus détenteur, l'apophyse mastoïde s'affaisse peu à peu et disparait presque entièrement sans que les parties molles qui la recouvrent soient affectées : c'est pourquoi , dans tous les cas d'écoulement de l'oreille , il est important de comparer le volume des deux apophyses mastoïdes.

Après avoir détruit les cellules mastoïdiennes , la carie s'étend très souvent à celles qui forment la base du rocher , et gagne ainsi l'intérieur du crâne (n°\ 26 et 33).

§ XXV. La partie du temporal qui est le plus souvent affectée de carie après l'apophyse mastoïde est la portion du rocher qui loge les canaux demicirculaires. Aboutissant au vestibule, et par lui à la caisse du tympan, ils sont très exposés à participer à l'inflammation de cette cavité , cause première de l'otorrhée.

Le canal demi -circulaire supérieur n'est séparé de la cavité du crâne que par une lame fort mince de tissu compacte : voilà pourquoi c'est presque toujours la face supérieure du rocher qui se détruit, pourquoi c'est vers la partie postérieure de cette face que s'établissent les communications de la cavité du crâne avec celle de l'oreille , pourquoi c'est la portion du cerveau qui repose sur cette partie du rocher qui est presque toujours le siège des abcès

(nos. 19, § III; 21, § III ; 23 , 28, 29 j 3o et 33). Vous concevez aussi maintenant pourquoi «le pus se dirige et s'accumule de préférence autour du rocher et particulièrement sur sa face antérieure, » ainsi que le fait remarquer M. Itard.

§ XXVI. La carie suit quelquefois l'aquéduc du limaçon. C'est alors sur la surface interne du rocher, au-dessous de la tente du cervelet , qu'elle vient aboutir dans la cavité du crâne. C'est dans ces cas que le cervelet est affecté. Les observations 25 et 26 ne laissent aucun doute à cet égard, tant les descriptions de Morgagni sont précises. Voyez aussi l'observation 21e.

§ XXVII. D'autres fois la carie s'étend à l'aquéduc de Follapia, probablement par l'ouverture qui donne passage à la corde du tympan. Cette direction est encore une des causes qui font que la carie gagne la face supérieure du rocher en suivant l'hiatus de Fallopia. Elle est annoncée par des symptômes assez caractéristiques. Le malade éprouve, dans le principe, de vives douleurs, des contractions spasmodiques de la face , semblables à celle du tic douloureux. Enfin la paralysie des muscles survient quand le nerf facial est désorganisé (n°. 26, § III), J'en ai rencontré cinq exemples , dans tous, les malades offraient le faciès des apoplectiques ; l'un d'eux est mort à THotel-Dieu, d'une maladie étrangère à l'oreille. J'ai trouvé le nerf facial désorganisé ; l'aquéduc de Fallopia détruit , ainsi qu'une

( mi ) partie du rocher environnant. Le premier jardinier du jardin de l'Ecole de médecine de Montpellier a offert les mêmes symptômes , auxquels succédèrent du trouble dans les fonctions intellectuelles, un état comateux et une longue agonie. J'ai appris qu'on avait trouvé après la mort le rocher détruit presque en totalité et un abcès dans le cerveau. x\ïais je n'ai pu me procurer des détails plus circonstanciés.

§ XXVIII. Enfin la carie peut suivre la direction du conduit auditif interne (n°. 3i) -, mais ce cas est le plus rare , sans doute parce que ce conduit ne communique pas directement avec la caisse du tympan.

§ XXIX. Quoique je me sois arrêté séparément h ces différentes altérations , vous concevez qu'il est rare que la carie suive une seule direction. La même cause qui a produit l'altération d'une des parties de l'os agit tôt ou tard sur les autres ; la totalité du rocher peut même être détruite (n°. 32), de manière qu'on ne trouve plus après la mort qu'un vaste sac membraneux formé par la duremère. La carie peut même s'étendre au - delà du rocher. Vous avez vu, dans l'observation de M. Beaugrand (note de la p. ni) , que la carie s'était étendue de l'apophyse mastoide à l'occipital, avait détruit l'articulation de cet os avec la première vertèbre, et même l'apophyse odontoïde de la seconde. J ai vu un cas semblable à l'hôpital Saint-Eloi -, la

carie s'était même étendue au corps de la seconde vertèbre*, il en était résulté une déviation de la tête, qui était inclinée sur l'épaule du côté malade , une paralysie incomplète des membres supérieurs, un gonflement douloureux du cou , etc.

§ XXX. La surdité est le symptôme le plus constant des caries de l'oreille -, cependant on a des exemples de destruction presque complète du rocher avec conservation de l'ouïe, ou du moins sans que Fouie ait été entièrement perdue (n°. 32) ; ce qui tient à ce que les portions du rocher qui logent les ramifications du nerf auditif avaient été conservées. Mais on ne pourrait pas conclure en sens inverse de ce que l'ouïe est perdue, que ces portions du rocher soient cariées , ni même qu'il y ait carie , la surdité pouvant dépendre de l'obstruction de la caisse du tympan, etc., etc.

§ XXXI. Quels que soient, au reste, le siège et la direction de la carie, lorsqu'elle arrive , la duremère ne tarde pas à se décoller et à s'enflammer , ainsi que l'arachnoïde , et presque toujours la portion correspondante du cerveau prend part à l'inflammation.

Quelquefois, à cette époque, les malades succombent tout à coup après avoir éprouvé des symptômes spasmodiques plus ou moins violens , et l'on ne trouve aucune altération dans la substance du cerveau, parce que l'inflamation n'a pas duré assez long-temps (p. 8 1, § III). Quand elle a persisté

davantage , on trouve un ramollissement de la substance cérébrale (n°. 17) ou un abcès. Si le malade résiste, la dure-mère se perfore, des adhérences s'établissent avec l'arachnoïde , tout autour des portions désorganisées. Cette dernière se détruit aussi} la substance cérébrale qui sépare l'abcès de la carie suppure, et l'abcès se vide dans la cavité du tympan -, le pus sort par le conduit auditif externe, et se mêle à celui qui est fourni par la maladie de l'oreille 5 les accidens diminuent ou semblent même disparaître entièrement, surtout ceux qui tiennent à la compression ; une membrane s'organise à la surface du foyer purulent, et forme un cul-de-sac qui fournit une suppuration abondante (nos. 28, 29, 32). C'est l'otorrhée symptomatique de M. Itard.

§ XXXII. Mais la carie peut s'étendre d'une manière lente jusqu'à la dure -mère; la suppuration qu'elle produit peut s'écouler par la trompe d'Eustache , de sorte que la maladie ait déjà produit de grands ravages , sans que le malade ait éprouvé d'autre incommodité qu'une douleur sourde à laquelle il attache peu d'importance : qu'à cette époque la dure -mère s'enflamme et se détruise ainsi que l'arachnoïde; qu'un abcès se forme dans le cerveau, se vide dans la caisse du tympan déjà ouverte, et produise la rupture de la membrane tympanique , on croira que l'inflammation du cerveau est primitive , parce que les symptômes d'affection cérébrale se sont développés tout à coup , sans avoir été pré-

cédés d'écoulement par le conduit auditif externe, et parce qu'ils ont diminué après la rupture de la membrane du tympan.

Si, au contraire , une otite aiguë produit rapidement la carie du rocher (et nous lavons vu par l'observation de Sabatier, avec quelle promptitude elle pouvait s'étendre jusqu'à la dure-mère), ^t détermine en même temps l'inflammation de la portion correspondante du cerveau et de ses membranes , il peut arriver qu'au moment où l'abcès du cerveau sera formé, la dure-mère et le rocher soient détruits, et que le pus trouve une voie pour s'échapper audehors. Vous concevez qu'alors les symptômes de l'otite se confondant avec ceux de l'encéphalite, et ces derniers diminuant après l'évacuation de la suppuration , on pourrait croire que l'affection du temporal a été due à la présence du pus. Il est très probable que c'est ainsi que les choses se sont passées chez M. Leblanc (n°. 34). Toutes les observations qui ont fait croire à Avicenne , à Bonnet , à Laubius, qu'un abcès formé dans le cerveau avait détruit le rocher pour se vider dans la caisse du tympan , doivent être rapportées à l'une des deux espèces de carie du rocher que nous venons d'examiner. C'est par un de ces modes de destruction de l'os, qu'il faut expliquer les otorrhées cérébrales primitives de M. Itard.

§ XXXÎII. Au moment que la carie arrive jusqu'à la dure-mère et que l'inflammation de cette membrane

s'étend à l'arachnoïde et au cerveau, il s'opère vers l'intérieur du crâne une fluxion qui peut être assez intense pour déplacer celle qui s opérait vers l'oreille : alors l'écoulement qui avait lieu par le conduit auditif cesse ou diminue d'une manière notable. A l'ouverture du corps , on trouve la dure-mère détruite, couverte de pus , ou en contact avec un abcès, et on en conclut que c'est le pus de l'oreille qui s'est porté dans la cavité du crâne ; ou bien un abcès , après s'être vidé dans la caisse du tympan , laisse un espèce de cul~de sac , dans lequel se forme du pus qui va se joindre à celui qui est fourni par la carie : une inflammation aiguë s'empare de la substance cérébrale qui entoure le foyer, et de l'arachnoïde elle-même ; l'écoulement de l'oreille se supprime ou diminue ; on trouve après la mort une communication établie entre la cavité du tympan et le foyer purulent, et sans tenir compte des autres altérations , on attribue les accidens observés après la suppression de l'écoulement et la mort à lié— panchement du pus de la cavité du tympan dans celle du crâne. De-là les explications mécaniques de Morgagni. Cependant, en examinant avec attention, on trouve des traces de la dernière maladie, comme un épanchement dans les ventricules , ou un ramollissement de la substance cérébrale qui environne le kyste [n°\ 9.8 et 29] (1).

(i) Vous tronvcrez «lacs Lieutaud ( Hist. anat. med., L. 5

T. IL i5

§ XXXIV. Lorsque la maladie de l'oreille s'étend aux organes contenus dans la cavité du crâne par continuité de tissus, c est-à-dire parce que la carie arrive jusqu'à la dure-mère , le cerveau n'est jamais affecté seul, ses membranes le sont toujours avant lui , et quelquefois sans lui. Dans le mélange des symptômes qui appartiennent à l'inflammation de l'arachnoïde et du cerveau , ce sont ordinairement les premiers qui prédominent. Dans un assez grand nombre de nos observations, cette inflammation simultanée a suivi une marche plus ou moins aiguë , et a produit les symptômes que nous avons toujours marqués dans ces sortes de complications (yoy. nos. 17, 18, 21, 22, 25, 26, 28 et 3o) -, dans d'autres la maladie a été chronique (nos. 29 et 32) ; dans plusieurs les symptômes n'ont pas été décrits. Sabatier , par exemple , n°. 23 , s'est contenté de parler de fièvre putride: Baillou , de fièvre et de céphalalgie, n°. 24 ; M. Goutard , n°. 33 , de « fièvre continue avec redou- » biement , accompagnée de tous les symptômes qui » caractérisent les fièvres putrides. »

obs. 121 ) un fait de cette nature que je ne vous ai pas rapporte' , parce qu'il est tronque' comme tous ceux qu'il a entasse's dans son indigeste ouvrage.

« Il s'agit d'une jeune fille de dix-huit ans qui mourut d'une fièvre putride, accompagne'e de douleurs de têtedes plus violentes. Après la mort, on trouva le cerveau de couleur jaunâtre , renfermant un abcès du volume d'un œuf de poule plein d'un pus sanieuxj en contact avec le rocher qui e'tait carie'. »

§ XXXV. Ayant négligé de recueillir l'histoire de la plupart des maladies de l'oreille que j'ai eu l'occasion d'observer, parce que je ne pensais pas que j'aurais à m'en occuper un jour, je n'ai pas vouîu les rédiger de mémoire, et je n'ai pu que réunir les observations éparses dans les auteurs -, mais parmi celles que je vous ai rapportées, il en est beaucoup qui sont peu satisfaisantes sous le rapport des symptômes d'affections du cerveau et de l'arachnoïde , complication qui fait toute la gravité des maladies de l'oreille, et vous avez du remarquer ici , comme pour les observations de ramollissement, de suppuration, etc., que plus elles étaient anciennes, plus elles étaient obscures et incomplètes -, j'ai dû cependant vous les rapporter à cause de quelques détails anatomiques qu'elles contenaient, ou parce qu'elles avaient servi de base à quelque opinion particulière. Au reste, comme les symptômes de ces complications varient suivant le siège et l'intensité de l'inflammation qui les produit, il était impossible d'en donner une description générale, et cela était inutile parce qu'ils ressemblent exactement à ceux des affections semblables, soit simples, soit compliquées, que nous avons examinées ou que nous étudierons par la suite.

Ce qui était important à bien connaître, c'était l'influence des maladies de l'oreille sur les organes contenus dans la cavité du crâne , la marche et les progrès de la carie vers celte cavité , afin d'éveiller

rattention des praticiens sur des affections insidieuses et peu connues, et de relever quelques opinions erronées échappées à. ceux qui se sont occupés de ce sujet.

§ XXXVI. Quoique ia carie du rocher se termine presque toujours par quelque affection du cerveau ou de ses membranes qui amène la mort, il existe quelques exemples de guérison obtenue dans des cas désespérés. Quelque rares qu'ils soient, je crois devoir vous eirciler quelques uns pour que vous ne désespériez pas trop tôt des ressources de la nature.

M. Itard , tome Ier. , page 238 , rapporte une observation de guérison spontanée d'otorrhée purulente, suite d'otite produite par un froid humide, et compliquée de carie de l'apophyse mastoïde, avec abcès, etc.

M. Baratte a consigné dans l'ancien Journal de médecine, tome VII. une observation de guérison d'otorrhée purulente produite par une chute. On fut obligé d'enlever une partie du muscle temporal et du péricràne : le cautère actuel , les caustiques , les balsamiques, etc., furent employés sans succès : enfin des injections avec une solution mercurielle procurèrent l'exfoliation et amenèrent la guérison.

Vous trouverez dans V Histoire de ta Société royale de médecine , pour les années 1780 et 178 1 , Tobservation d'un officier nommé de Grand-Fort, qui, étant en sueur, reçut sur le côté gauche de la tèie un vent très froid et fut pris d'une otite très

( 229 ) grave. Plusieurs abcès se formèrent autour de l'oreille *, non-seulement le temporal était carié , mais encore le pariétal , dont une partie se détacha et laissa la dure-mère à nu. Dix-neuf pièces d'os furent extraites, parmi lesquelles on crut reconnaître les osselets de l'ouïe ; au bout de dix-sept mois le malade était presque entièrement guéri. Je vous ferai observer toutefois que cette maladie de l'os paraît avoir plus de rapportavec la nécrose qu'avec la carie.

M. Itard rapporte, tome Ier. , page 283, une observation remarquable de guérison de carie du temporal, produite par une maladie vénérienne, dont le malade portait d'autres symptômes. Le traitement, consista en pilules mercurielles portées jusqu'à la salivation , et en injections dans l'oreille d'une solution de sublimé.

Le docteur Richard Grattan a rapporté dans le Medico- chirurgical Journal , octobre 1819, p. 23 1, une observation de guérison d'otite produite par un refroidissement de la tête, et suivie de carie de l'apophyse mastoïde : elle est plus remarquable que les précédentes, en ce que les symptômes d'inflammation aiguë du cerveau et de l'arachnoïde ne sont point équivoques. Le traitement consista en plusieurs saignées par l'artère temporale et la veine jugulaire, et en calomel poussé jusqu'à la salivation.

Lne chose très importante à remarquer, c'est que dans toutes ces observations, dans celle de cette jeune personne qui éprouva un accident en cabriolet

( a3o ; (obs. 3i, § II); dans celle de M. Leblanc, qui reçut une commotion à la tète en regardant audessus d'un creuset plein de métal coulant ; dans tous ces cas, dis-je, la maladie a été produite par une cause accidentelle, tandis qu'à peine on peut citer une observation de guérison de carie du temporal, suite d'otorrhée développée spontanément chez des individus d'un tempérament lymphatique bien prononcé, offrant des traces de vice scrophuleux. M. Itard en rapporte cependant un exemple tome Ier., page 281.

Je ne pourrais, sans m'éloigner par trop de mon sujet , vous parler du traitement des maladies de l'oreille; j'aurais d'ailleurs peu de choses à ajouter aux excellens préceptes que M. Itard a consignés dans l'ouvrage que je vous ai si souvent cité et auquel je dois vous renvoyer comme contenant tout ce qu'une longue expérience et une grande sagacité lui ont appris de positif sur ce sujet.

ANATOMICOPATHOLOGIQUES

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L'ENCÉPHALE

ET SES DÉPENDANCES