N° IO

Paralysie incomplète avec roidetir à gauche, amélioration, peumonie. Mort. — Induration brune de la couche des nerfs optiques droite , autour d'un ancien foyer sanguin. Èpanchement ventriculaire. ( Raikem , Répertoire gênerai d'anatomie , etc. , tome ior, n° a , i8i6. — Obs. 3, p. 280.)

« L'ancienne cuisinière de feu M. le professeur Leclerc, nëe à Bruxelles, âgée de quarante-neuf ans, femme robuste, grande et replète, était affectée, depuis plus d'un an , d'une paralysie incomplète des membres du côté gauche , avec raideur, lorsqu'elle fut admise à l'hôpital Saint-Antoine. La malade, dont les menstrues avaient cessé, présentait assez habituellement le pouls dur et vibrant ; elle était sujette à des épistaxis pruabondans, mais assez fréquens, ainsi qu'à des céphalalgies violentes , à une coloration insolite de la face, et à des mouvemens fébriles de peu de durée. Les digestions se dépravaient facilement; elle mangeait ordinairement avec peu d'appétit, et versait des larmes abondantes pour le moindre sujet. Cependant les mouvemens des membres paralysés devinrent par degrés plus libres et plus étendus, au point qu'elle put se livrer à la marche, en traînant toutefois la jambe gauche; mais cette amélioration, ne faisant pas de pro-

grès ultérieurs , et le membre thoracique gauche n'exécutant que des mouvemens faibles et bornés, on désespérait de sa guérison , et on pensait à la faire passer aux incurables.

» Tout à coup, perte de l'appétit, respiration petite, accélérée, sibilante, stertoreuse et laborieuse, avec orlhopnée; suffocation imminente, oppression extrême, face allumée, et d'un rouge vif; pouls raide, vibrant, fréquent; peau brûlante et aride; présage sinistre; pas de délire; sueur grasse sur la face. (Vésicatoire à la nuque, sinapismesaux jambes, potion éthérée, boissons délayantes tièdes ). Augmentation des symptômes. Mort le quatrième jour.

» Examen du corps , plus de quarante-huit heures après la mort.

« Tête. Un peu de sérosité dans l'arachnoïde; les ventricules latéraux contenaient chacun deux onces de sérosité limpide ; la couche optique du côté droit était plus dure et p\us ferme que celle du côté gauche; sa partie moyenne offrait une petite cavité, pouvant contenir un pois , de forme irrégulière , creusée dans la substance cérébrale , dont les parois et les parties cir» circonvoisines étaient d'une couleur brune foncée , denses, beaucoup plus résistantes et plus difficiles à inciser que dans l'état normal. Cette lésion pathologique, circonscrite dans une étendue de dix-huit à vingt lignes de circonférence, était bornée à la couche optique du côté droit. Au demeurant, il n'existait aucune autre

( *89 ) altération dans le reste de l'encéphale. La moelle de l'épine ne fut pas examinée.

» Dans la poitrine, les poumons étaient sur leur face postérieure gorgés de sang; il y avait dans les bronches un peu de liquide êcumeux, et la membrane muqueuse de ces conduits était injectée , sans être épaissie. Le cœur était dur et contracté. L'épaisseur des parois du ventricule gauche était au moins d'un pouce. »

§. I. La petite cavité contenue dans la couche des nerfs optiques du côté droit n'était autre chose que l'ancien foyer d'un caillot de sang détruit par l'absorption. L'induration de la substance cérébrale environnante était le résultat de l'inflammation provoquée par ce caillot : sa couleur, brune foncée , n a rien qui doive vous surprendre. Nous avons vu dans la première lettre que c'était la couleur la plus commune des ramollissemens de la substance grise, accompagnés d'injection sanguine, ou d'infiltration de sang. ( V. nos i, 3 , 8, 1 3, 20 et ai. ) Et comme nous n'avons jamais rencontré cette coloration dans la substance blanche, nous en avons conclu qu'elle dépendait de la présence du sang dans la substance grise. Parmi les observations que je viens de vous citer, il en est qui sont plus spécialement applicables au cas qui nous occupe, en ce que le ramollissement brun, avait aussi son siège dans l'une des couches optiques ( noS i et i3 ), ou même dans les deux à la fois (n° 21). Ce rapprochement ne peut vous laisser aucun doute sur la cause de cette induration et de sa couleur brune foncée , surtout si

( *9° ) vous vous rappelez que les ramollissemens qui entourent les foyers apoplectiques sont toujours accompagnés dune infiltration de sang considérable.

§. IL Nous avons vu aussi dans cette première lettre, que la présence du caillot provoquait toujours l'inflammation de la substance cérébrale environnante; que cette inflammation se manifestait par quelque symptôme particulier, quand l'épanchement n'était pas assez considérable pour détruire entièrement les fonctions cérébrales, et je vous ai rapporté plusieurs cas dans lesquels l'apoplexie étant faible, n° 10; la paralysie incomplète, nos n et 12; les membres affectés sont devenus douloureux, roides, contractés, etc. L'observation 12 de la lettre troisième est encore plus remarquable. Le petit malade n'avait perdu que le mouvement : on administra l'extrait de noix vomique : bientôt mouvemens convulsifs, roideur permanente des membres paralysés : après la mort, épanchement, ou plutôt infiltration de sang, suppuration , ramollissement. Chez la malade de M. Raikem, la cavité hémorrhagiqne était très-petite, la paralysie incomplète; aussi l'inflammation avait-elle pu se manifester par la roideur des membres paralysés.

§. 111. La paralysie a diminué en même temps que la roideur des membres; elle est ensuite restée stationnaire : c'est que la congestion s'est dissipée à mesure que l'inflammation a diminué, mais quand elle a été complètement terminée, le ramollissement s'était organisé; l'altération est restée stalionnaire, précisément

( *9l ) parce qu'elle avait passé à l'état d'induration. La présence de la douleur, de la roideur dans les membres paralysés, doit encourager dans l'emploi des antiphlogistiques, des dérivatifs; et tant qu'elles durent, on doit conserver quelque espoir d'amélioration.

§. IV. Quand nous nous occuperons des hémorrhagies cérébrales, vous verrez que les anciens kystes apoplectiques sont toujours entourés d'une certaine induration de la substance cérébrale, dont l'épaisseur, la densité, la couleur, varient suivant l'intensité, Tétendue, la durée, le siège de l'inflammation. En attendant, j'ai voulu vous rapporter un exemple de l'une de ces altérations qui se rapprochent le plus de celles que nous étudions en ce moment. Il existait ici, comme dans l'observation précédente, un épanchement dans les ventricules.

Le docteur Abercrombie rapporte dans l'ouvrage déjà cité [Supplément to part III. C. XL. p. 442), l'observation suivante, qui lui a été communiquée par le docteur Hunter.

N° II

Céphalalgie, vertiges, chutes imminentes , attaques plus fortes, paralysie partielle, puis complète à gauche , convulsions. Mort sept mois après l'invasion. — Induration du pied d'hippocampe droit, rouge à l'intérieur, blanche supérieurement; injection de l'arachnoïde ventriculaire : épanchement.

« Un homme, âgé de soixante-treize ans , était sujet à des maux de tête, accompagnés parfois d'attaques de vertiges avec perte de mémoire : il ne tombait pas toujours à terre, mais tantôt il continuait à marcher, sans savoir où il allait; tantôt l'attaque ressemblait à un empoisonnement; la démarche était faible et saccadée. Les attaques augmentèrent graduellement de fréquence et de violence : le malade reprenait cependant connaissance au bout d'un temps très-court. Enfin, après six mois , il survint une attaque plus violente, dont il ne se remit pas comme des autres. Il resta dès-lors confiné dans son lit, avec un grand mal de tête, des étourdissemens, perte de mémoire, et incohérence dans les idées. Douze jours après cette attaque, il fut pris de douleur violente, accompagnée de paralysie partielle du bras et de la )nmhe gauches. Il survint ensuite des convulsions générales , suivies iï hémiplégie complète et de coma. La mort survint vingttrois jours après l'attaque qui força le malade à garder le lit.

» Altérations morbides. Trois onces de liquide dans les ventricules; la substance cérébrale très-ferme; dans le lobe postérieur de l'hémisphère droit, tumeur ferme du volume d'un œuf de pigeon : à l'intérieur, d'une couleur de chair pale [qfapalejlesh colour), et d'une texture granuleuse, non enkystée, mais recouverte, dans une grande partie de sa circonférence , par un tissu ressemblant aux bandes fibreuses d'un carcinome. Cette tumeur communiquait avec le ventricule de manière à former une partie de la paroi de la corne postérieure et inférieure : la marge du pied d'hippocampe y était attachée. La pie-mère , qui tapisse le ventricule en cet endroit, était très -vas culaire.»

§. I. Vous voyez ici les mêmes symptômes que dans les cas précédens , mais avec une marche plus lente et des caractères moins tranchés; ce ne sont plus des attaques soudaines accompagnées chaque fois d'hémiplégie : cependant, même dès le principe, elles sont parfois assez intenses pour causer des chutes avec perte de mémoire ; bientôt, ces attaques deviennent plus fréquentes , prennent un caractère plus prononcé; le côté gauche commence à perdre ses fonctions : une dernière attaque rend l'hémiplégie complète. On ne peut donc pas regarder cette observation comme un exemple de maladie chronique et d'une durée continue , depuis le début jusqu'à la mort.

§. IL Pour bien concevoir la description de la tumeur, il faut que vous vous rappeliez la disposition anatomique de la partie du ventricule qu'elle occupait.

Les saillies auxquelles on a donné le nom de pied d'hippocampe, tubercule en forme d'ergot, etc., ne sont que des circonvolutions profondes de la base du lobe postérieur, soulevant la substance blanche qui tapisse le ventricule. Il est facile de s'en convaincre, en introduisant le doigt au fond de ces anfractuosités, on trouve alors qu'il n'est séparé de la cavité du ventricule que par une couche très-mince de sa substance blanche : aussi, la forme de ces saillies, à laquelle on a attaché beaucoup trop d'importance, n'at-elle rien de bien constant. Rappelez-vous aussi que nous n'avons trouvé de tumeurs bicolores que dans les parties du cerveau où les substances grise et blanche se trouvent rapprochées ou entremêlées, et vous concevrez facilement que la partie rouge de la tumeur répondait à la substance grise d'une circonvolution, et que le tissu qui la recouvrait, semblable aux bandes Jibreuses d'un carcinome , n'était autre chose que la couche mince de substance blanche dont j'ai parlé, qui avait participé à l'inflammation et à l'induration sous-jacente : cela est sf vrai que la tumeur faisait partie de la paroi du ventricule. Je suis entré dans ces détails un peu minutieux, pour que vous ne croyiez pas que cette tumeur était le résultat de deux maladies de nature différente, comme l'ont fait des hommes d'ailleurs fort distingués, pour avoir attaché trop d'importance à l'aspect des altérations, et pas assez à leur cause première.

§. 111. On a trouvé trois onces de liquide dans les

(=95 ) ventricules: vers la tumeur, l'arachnoïde était tres-vasculaire. 11 est probable qu'une partie fies symptômes observés pendant les attaques dépendait de cette complication; les vertiges, la perte de la mémoire, lincertitude dans la marche, l'absence de l'intelligence, enfin les convulsions générales et le coma, me paraissent de ce nombre. Vous ne pouvez trop vous prémunir contre une préoccupation qui a beaucoup nui à l'étude de ce qu'on appelle maladies organiques ; c'est celle qui consiste à attribuer tous les symptômes aune seule lésion, à celle qui est la plus apparente. 11 est cependant bien rare qu'une altération ancienne cause la mort avant d'avoir provoqué de graves complications : quelquefois même ce sont elles qui tuent. A quel résultat peut-on arriver, si l'on n'en tient pas compte?

Dans l'observation suivante, publiée par John Hun» ter (i), les complications étaient plus graves, plus nombreuses ; les deux hémisphères étaient affectés en même temps ; aussi les symptômes ont-ils été beaucoup plus compliqués.

(i) Coroniàn lecture , philos, transact. of ihe royal soc. of London , 1825. V. aussi Archives générales de médecine , juin i82D, p. 273.

T. II. ao

Céphalalgie périodique, affaiblissement des sens , augmentatalion notable des symptômes à plusieurs époques, convulsions, paralysie générale, vomissemens opiniâtres. Mort au bout de quatre ans. — Saillies épineuses à l'intérieur du crâne, ramollissement, épanchement considérable dans les ventricules , induration rouge des couches optiques et des parties voisines 3 concrétions biliaires.

Mademoiselle A. , âgée de dix-sept ans, d'une constitution délicate, ayant cependant toujours joui dune bonne santé, et étant bien réglée, fut affectée, au commencement de 1820, de céphalalgie violente, sans avoir jamais reçu de coups ni de blessures à la tête. L'application de sangsues au front, celle d'un vésicatoire à la nuque, et d'autres moyens, produisirent à plusieurs reprises un soulagement très-marqué; cependant le mal de tête ne cessa jamais complètement Au mois de mai 1821, les symptômes s'aggravèrent rapidement; la malade rapportait principalement ses souffrances à la tempe droite, et, chaque matin, sa douleur s'exaspérait au point quelle se roulait dans son lit, au milieu des angoisses les plus affreuses ; après quoi le calme se rétablissait graduellement, et le mal de tête devenait supportable pendant le reste de la journée. A cet état fâcheux vinrent encore se joindre d'autres symptômes alarmans, tels que des vertiges,

( 297 ) des syncopes, des frayeurs produites par des objets imaginaires , l'affaiblissement de l'ouïe et le trouble de la vision. La malade devint myope; elle voyait des objets plus grands que nature, et même parfois elle était pendant quelques secondes complètement aveugle : le pouls était vif, la peau chaude : il survint une douleur aiguë à l'estomac, accompagnée de nausées et de vomissemens. De très- vives douleurs parcoururent successivement diverses parties du corps , sans cependant qu'il s'y manifestât aucun signe d'inflammation : c'est ainsi qu'elles occupèrent successivement le cou, la poitrine, différens points de la colonne vertébrale, et enfin les articulations des membres. On employa, sans aucun succès, les vésicatoires, les applications froides sur la tête , le mercure à petite dose , et une foule d'autres moyens. La santé de la malade déclina rapidement, et des vomissemens continuels la réduisirent à un état d'émaciation effrayant.

Le3i août, elle fut prise, dans son lit, de convulsions violentes et générales , accompagnées de 'strabisme et de cris aigus ; ces convulsions durèrent environ une demi-heure; elles furent remplacées par un état de stupeur, qui persista une partie de la nuit. Le lendemain, M. Hunter trouva la malade beaucoup plus mal; les muscles du tronc n'obéissaient plus a la volonté, et la malade ne pouvait plus se soulever, ni se retourner dans son lit , quoiqu'elle pût encore mouvoir un peu les bras et les jambes ; elle perdit la vue presque complètement, au point qu'elle ne pouvait distinguer le

jour de l'obscurité que quand le passage était subit; les pupilles étaient trks-dilutées , et peu sensibles à l'action de la lumière; la surdité avait aussi beaucoup augmente. Cette perte de l'ouïe et de la vue commença par le côté gauche; la céphalalgie avait originairement son siège à droite : elle continua à être très-intense; la constipation devint opiniâtre; les vomissemens et la douleur d'estomac persistèrent; le pouls était fréquent , la respiration accélérée, \<ipeau chaude et sèche, le sommeil tranquille et sans sterteur. Quelques jours après, elle eut un nouvel accès de convulsions : elles se renouvelèrent depuis, avec plus ou moins d'intensité, jusqu'à l'époque de la mort. L'état du canal digestif paraissait avoir quelque influence sur leur retour; parfois il arrivait que la malade avait cinq ou six attaques dans un jour, et d'autres fois, elle passait plusieurs jours sans en avoir : elles survenaient ordinairement sans être annoncées par rien; quelquefois cependant, elles paraissaient résulter de la plus légère excitation. Outre ces convulsions générales, la malade éprouvait encore des crampes, des soubresauts dans diverses parties du corps. La vue, l'ouïe et l'odorat étaient complètement abolis; et le goût, s'il lui en restait, était très-imparfait: il lui était presque impossible de reconnaître les alimens qu'elle prenait.

Ainsi , privée de l'usage des sens, cette malheureuse fille conservait ses facultés intellectuelles dans toute leur intégrité, excepté pendant les attaques; elle acquit en peu de temps une grande habileté à recon-

( *99 ) naître, au contact, les personnes qui l'entouraient , et à converser avec elles au moyen des doigts. Elle désirait beaucoup pouvoir s'occuper à quelque petit ouvrage manuel ; mais ses bras étaient si faibles , qu'elle ne put supporter la fatigue qu'occasionèrent quelques essais. Elle paraissait connaître très-bien son état, et savait qu'il n'y avait aucune espérance de guérison. Au milieu de ses souffrances, elle montrait une patience admirable ; elle était même gaie, lorsque les douleurs n'étaient pas trop violentes; et cependant il était rare qu'elle fût libre de douleurs aiguës dans la tête, excepté pendant le temps de son sommeil. Parfois la douleur se portait à la partie supérieure ou inférieure de l'épine, accompagnée d'une sensation de froid extrême au bas du dos; d'autres fois elle se portait au côté droit, ensuite au côté gauche de la poitrine, et devenait intolérable.

La face était souvent gonflée, et comme œdémateuse; d'autres fois elle était tout-a-fait tirée. Une rougeur par* tielle venait souvent colorer les joues; les yeux conservaient leur brillant; les pupilles étaient complètement dilatées et tout-à-fait insensibles à la lumière. La peau était souvent très-chaude, et le siège de démangeaisons insupportables; rt langue, parfois chargée, était en général belle; après que les vomissemens eurent cessé, l'appétit devint presque insatiable, et la malade reprit de 1 embonpoint.

Les vomissemens bilieux reparurent à plusieurs reprises , et chaque fois ils réduisaient la malade à un

( 3oo )

état de faiblesse extrême , qui se dissipait avec une rapidité étonnante. Le vomissement paraissait se faire par l'action de l'estomac seul , sans être aidé par la contraction des muscles abdominaux; le ventre était toujours resserré ; on n'obtenait d'évacuations qu'à l'aide des purgatifs. La malade resta une fois quatorze jours sans aller à la selle : cet état de constipation opiniâtre aggravait toujours les souffrances. Pendant les accès, l'urine coulait involontairement; mais, pendant le reste du temps, la vessie était soumise à la volonté. La respiration était libre et naturelle, la parole nette, la voix claire et distincte; le pouls variable entre quatrevingt et cent pulsations par minute, était en général petit et faible. Le sommeil était tranquille, et n'était troublé que par le besoin que la malade éprouvait d'être tournée dans son lit; après quoi, elle s'endormait de nouveau. Elle pouvait rester couchée sur le dos , ou sur l'un et l'autre côté ; mais elle ne pouvait conserver la même position pendant plus d'une demi-heure, et , si l'on ne la changeait pas aussitôt quelle le demandait, souvent il survenait un accès. Elle ne recouvra dans aucun moment la faculté de mouvoir son corps et sa tête, et cependant la sensibilité était intacte.

Cet état persista jusqu'au mois 'de février 1823, époque à laquelle il empira d'une manière remarquable; les forces s'épuisèrent, et l'estomac rejeta toute espèce de nourriture. On ne pouvait provoquer d évacuations qu'à l'aide des lavemens. Tout le système musculaire paraissait avoir complètement perdu son action;

(3oi )

les membres se fixèrent dans une position demi-fléchie, et la malade conservait à peine assez de force pour les mouvoir. Les lèvres étaient à demi fermées, les traits contournés, et les parois de la bouche tapissées d'ulcérations aphteuses. Pendant le sommeil , les paupières étaient à demi ou vertes; les yeux devinrent ternes ; il survint à l'oeil droit une inflammation qui donna lieu à une ulcération et à une opacité de la cornée : la malade paraissait n'y ressentir aucune douleur, et même ignorer que son œil fût affecté. La vessie et le rectum étaient paralysés; les excrétions se faisaient involontairement ; la déglutition devint très-difficile; la douleur de tête continuait; mais les attaques de convulsions étaient moins fréquentes, et beaucoup moins violentes, à cause du défaut cC action des muscles; les facultés intellectuelles déclinèrent graduellement; la malade ne parlait que très-peu, encore n'était-ce que de ses souffrances; le pouls était faible, et à peine perceptible; cependant la respiration et le sommeil paraissaient être paisibles et naturels. Enfin, le 5 octobre 1823, mademoiselle A. mourut dans un étatd'émaciation complète, deux ans après la première attaque de convulsions, quatre ans après l'invasion de la céphalalgie.

Le cadavre, ouvert en présence de MM. Cartwright et Yarwold le lendemain de la mort, offrit les altérations suivantes :

Le cuir chevelu était légèrement œdémateux, et les os du crâne extrêmement minces ; plusieurs saillies en

(3oa)

forme d'épines se portaient de la partie postérieure de chaque pariétal vers l'intérieur du crâne; les membranes du cerveau étaient parfaitement saines , et la substance de cet organe offrait un peu de ramollissement : il existait de huit à dix onces de liquide dans les ventricules ; la membrane qui tapisse ces cavités était d'une couleur jaune; les couches des nerfs optiques étaient un peu augmentées de volume, irrégulières à leur surface , et entièrement converties en un tissu fongueux. Une section longitudinale d'un de ces corps présenta exactement l'aspect d'une masse de sang coagulé. Les corps striés étaient sains; mais la maladie s'étendait aux parties voisines du cerveau , et inférieurement au cervelet, jusqu'au bord postérieur et inférieur de la grande faux; les nerfs optiques étaient d'une couleur plus foncée qu'à l'ordinaire, mais ne paraissaient d'ailleurs aucunement altérés dans leur texture : les autres nerfs du cerveau n'offraient aucune altération : il en était de même de la moelle épinière. Il existait à la base du crâne plusieurs crêtes osseuses très -aiguës, et les saillies qu'on remarque à l'intérieur des os du crâne étaient toutes très -prononcées.

Les viscères du thorax et de l'abdomen étaient sains: seulement on trouva dans la vésicule du fiel un grand nombre de concrétions biliaires , et une certaine quantité de bile épaissie.

§. I. L'histoire des maux éprouvés par cette malheureuse et intéressante malade est bien longue ; les alté-

rations trouvées après la mort sont aussi bien nombreuses. Voyons cependant si cette observation diffère autant des précédentes qu'il paraît au premier coup d'œil : essayons de nous rendre compte de ce qui s'est passé.

Plusieurs saillies en forme d'épines se portaient de la partie postérieure de chaque pariétal vers l'intérieur du crâne; il existait à la base du crâne plusieurs crêtes osseuses très-aiguës; l'altération principale de la substance cérébrale s'étendait des deux couches optiques aux parties voisines du cerveau, et inférieurement au cervelet^ jusqu'au bord postérieur et inférieur de la grande faux. N'est-il pas probable que ce sont ces pointes osseuses dirigées vers la substance cérébrale qui ont provoqué les maux de tête violens,etc. , elc? Les faits de cette nature sont si nombreux , qu'il serait fastidieux autant qu'inutile de les rappeler séparément.

Les symptômes ont affecté les deux côtés du corps dune manière à peu près égale, et les altérations étaient symétriquement réparties. Ils se sont composés de phénomènes spasmodiques et paralytiques : les premiers, qui constituaient les accès, étaient produits immédiatement par la fluxion; les autres dépendaient des altérations qu'elle laissait après elle. C'est pourquoi les uns étaient intermittens, trèsvariables pour la forme et l'intensité, tandis que les autres restaient stationnaires, ou augmentaient. Il faut en effet bien distinguer, dans le cours de cette longue série de symptômes, les accès nombreux, courts etfré-

quens, à la suite desquels la malade se retrouvait à peu près dans le même état qu'auparavant, et les exacei bâtions violentes et prolongées survenues à cinq ou six époques distinctes, et à la suite desquelles la paralysie lésait chaque fois des progrès notables. Dans le premier cas, il n'y avait que congestion momentanée; dans le second, il y avait inflammation, augmentation des altérations.

Par altérations, je n'entends pas seulement parler de celles du cerveau. Ici la méningite chronique des ventricules était beaucoup plus prononcée que dans les trois observations précédentes. L'épanchement a été évalué à huit ou dix onces; l'arachnoïde était dune couleur jaune. Cette grave complication a dû jouer un rôle important dans la production des symptômes; mais il est impossible de s'en former une idée nette, attendu que les deux moitiés symétriques du cerveau étaient également et profondément affectées. Toutefois, si la multiplicité des désordres ne permet pas une analyse détaillée de chaque symptôme en particulier, elle explique très-bien leur nombre et leur variété.

§. IL L'auteur a intitulé cette observation Fongus hématode du cerceau. Mais était ce bien un fongus hématode ? Il est permis d'en douter. Ce serait peutêtre le seul exemple d'une pareille lésion occupant la substance cérébrale, tandis que les exemples d'induration rouge de la substance grise sont assez nombreux. Il est dit, à la vérité, que les couches des nerfs optiques étaient converties en un tissu fongueux. Mais la

plupart des indurations ou tumeurs rouges noffrentelles pas une apparence analogue? Leur tissu granuleux, pénétré de sang, les a fait comparer, tantôt à la chair musculaire, tantôt à une glande fongueuse, tantôt au tissu du foie, de la rate, du placenta, etc. Une section de ces corps présenta, dit-on, l'aspect d'une masse de sang coagulé. Est-ce bien là le caractère-du fongus hématode ? Sa texture est éminemment vasculaire : divisé par l'instrument tranchant, le fongus ressemble au tissu du corps caverneux, et non pas à un caillot de sang. Nous venons de voir des altérations analogues, exactement dans les mêmes organes, ou dans des tissus semblables. Les symptômes ont été plus généraux, plus variés, mais il existait une méningite des ventricules, et les deux hémisphères étaient malades au même de^ré. Cette altération donc ne differait probablement des tumeurs dont nous nous occupons, qu'en ce qu'elle contenait plus de sang filtré. §. III. Quant aux vomissemens opiniâtres , le plus souvent bilieux , qui se sont manifestés à plusieurs époques, n'étaient-ils pas dus à une affection momentanée du foie? La vésicule du fiel contenait des concrétions biliaires et une certaine quantité de bile épaisse. Nous verrons souvent attribuer au cerveau des symptômes qui dépendaient évidemment de complications, bien décrites à l'ouverture du corps, mais dont on n'a pas tenu compte, parce qu'on n'était préoccupé que de la lésion la plus importante.

Céphalalgies, défaillances , convulsions, cécité. — Induration rouge d'une portion de la substance grise qui recouvre le corps calleux ; suppuration dans les ventricules. ( Collect. Acad. , tome 7 , p. 3o , obs. 7. Extrait du Journal des Savans, 1697.)

« La demoiselle Legendre était sujette à de grands maux de tête, à des défaillances presque continuelles, et même à des convulsions épileptiques : elle en fut si fort attaquée les deux dernières années de sa vie, quelle en devint aveugle, et demeura dans cet état pendant trois ou quatre mois. Après la mort, arrivée sur la fin de novembre 1693, dans sa dix-huitième année, cette demoiselle fut ouverte par M. Soye. Quand il en fut venu à la substance cendrée du cerveau, il trouva au-dessus des ventricules, entre la substance corticale et le corps calleux, une masse de chair toutà-fait semblable à un gésier d'oie. Immédiatement après le corps calleux , dans les ventricules antérieurs , se présenta un abcès dont il sortit un setier de pus. »

§. I. Le laconisme de cette observation ne permet pas d'y attacher une grande importance. Cependant à laide des précédentes, vous concevrez facilement ce que c'était que cette masse de chair, semblable à un gésier d'oie, située à la surface des circonvolutions qui se replient sur le corps calleux, comment elle s'est formée, etc., etc.

Vous voyez ici se confirmer d'une manière bien frappante ce que je vous ai dit de l'influence qu'exercent sur les ventricules les tumeurs développées dans leur voisinage. Il existait un setter de pus dans les ventricules antérieurs. Vous ne serez pas surpris qu'une pareille complication ait joué un grand rôle dans la production des phénomènes morbides. Peutêtre a-t-il existé d'autres symptômes que ceux qui sont indiqués; mais pour ceux-là, vous ne les rapporterez certainement pas à la tumeur, comme l'ont fait la plupart de ceux qui ont cité cette observation. L inflammation consécutive de l'arachnoïde ventriculaire, produit rarement des résultats aussi extraordinaires ; mais il est bon de les signaler pour l'intelligence des cas obscurs.

Coup à la tête, dérangement dans les fonctions intellectuelles, symptômes d'hydrocéphale. — Tumeur charnue sur le corps calleux , êpanchement considérable dans les ventricules. (Félix Plaler, obs. , lib. i , page i5.)

Gaspard Bonecurtius, chevalier, éprouva d'abord une aliénation mentale, qui augmenta peu à peu pendant deux ans, au point qu'à la fin, tout-à-fait stupide, il ne faisait rien qui eût le sens commun ; il ne demandait pas à manger, et ne prenait de nourriture (\ue par force; il ne se couchait que quand on l'y forçait. Lors

qu'on l'avait conduit à table, par dessous les bras, à peine était-il assis qu'il dormait, et il ne parlait que quand on lavait interrogé souvent , et encore il ne prononçait que des mots qui n'avaient aucun rapport aux choses qu'on lui disait ; assez souvent il rendait par le nez une quantité assez abondante de pituite aqueuse. Les choses ayant duré dans cet état pendant six mois , il mourut enfin. En recherchant les causes qui avaient pu donner lieu à cette maladie, nous ne pûmes en trouver d'autre qu'un coup qu'il avait reçu à la tête trois ou quatre ans auparavant, et c'est depuis ce temps qu'il avait commencé à s'apercevoir de quelque faiblesse du cerveau , tandis qu'auparavant, aussi vigoureux que qui que ce soit, il n'avait jamais rien ressenti de tel.

Le crâne étant ouvert, et le cerveau enlevé, on trouva sur le corps calleux une tumeur charnue, comme une glande squirrheuse , fongueuse , du volume d'une pomme ordinaire, enveloppée d'une membrane propre, entremêlée de veines, libre cependant de toute adhérence avec le cerveau j de sorte qu'enlevée avec les doigts , sans dissection , elle laissa une cavité qui bientôt se remplit d'humeur aqueuse, venant des ventricules qui en étaient pleins et distendus.

§ I. Voici encore une tumeur charnue sur le corps calleux , c'est-à-dire dans la substance grise des circonvolutions. {Voyez l'observation précédeute.). Les expressions de glande fongueuse rappellent aussi le fongus hématode de John Hunter. ( Voyez n° 12.)

11 paraît, d'après le récit de Plater, que la cause

(3o9) première de la maladie a été un coup reçu à la tête : il a sans doute produit , non pas un épanchement de sang , mais une contusion , une inflammation de la substance cérébrale. ( Voyez l'observation de M. Rochou , n°.7.)

Quant aux symptômes, ils ne diffèrent en rien de ceux de l'hydrocéphale chronique, et les ventricules étaient pleins d'une humeur aqueuse qui les distendait, etc. C'est donc à celte maladie consécutive qu'il faut attribuer l'aliénation mentale, la stupidité, la somnolence, la faiblesse, etc.

Tous ceux qui ont fait quelques recherches sur les fonctions du corps calleux , ont cité cette observation , pour prouverque sa compression détruit l'intelligence, cause le sommeil, etc. Le nom de Gaspard Bonecurtius se trouve dans tous les mémoires , dans toutes les dissertations que j'ai pu me procurer sur ce sujet. Cependant, malgré le volume de la tumeur, on se serait moins pressé de conclure, si l'on avait bien voulu remarquer que des épanchemens semblables produisent tous les jours les mêmes symptômes, sans que rien pèse sur le corps calleux. Comparez cette observation et la précédente à celle de M. Dupuytren , n°. i : l'altération était la même, le siège était à peu près le même; quelle différence dans les symptômes! Mais aussi dans lune, l'encéphalite était aiguë sans complication ; dans les autres , les ventricules étaient remplis de pus ou de sérosité.

Fantoni rapporte aussi une observation du même genre.

Céphalalgie , incohérence, épilepsie, coma , convulsions. — Tumeur dure et rcugeâtre sur le corps calleux. ( Fantoni , Epist. de oùserv, med.ad Cl. Matigetum. épis t. 5.)

Il s'agit , dans cette observation , d'un homme avancé en âge, qui éprouva souvent, pendant plusieurs années , des maux de tête rapportés surtout au vertex , très-intenses dans les derniers mois de la vie, accompagnés, quand ils étaient violens, d'incohérence dans les idées. Il survint aussi de /' épilepsie , une grande àcreté dans la salive et une faim importune. La mort survint dans un état comateux accompagné de convulsions.

Fantoni dit seulement qu'on trouva sur le corps calleux une tumeur dure et rougeâtre.

Les symptômes sont rapidement et vaguement indiqués; l'altération n'est pas décrite. Il n'est pas question des ventricules ni de l'état des méninges. Cette observation est donc encore plus incomplète que les précédentes. Tout ce qu'on peut dire , c'est que ce sont des cas de même nature ; qu'il peut être utile de les comparer pour les éclairer l'un par l'autre.

Le fait suivant mérite, sous tous les rapports, de ne pas être séparé de ceux que vous venez de lire.

(3fi )

Céphalalgie, somnolence, coma. Mort le otfzième jour. ~~ Tumeur charnue , épanche ment ventriculaire. (Lieutaud , tome i , liv. 2 , obs. 2i4 )

Un enfant , âgé de sept ans , est attaqué subitement dune douleur de tête dans le côté gauche, accompagnée de somnolence et de lassitude, suivie de nausées et d'inappétence. Huit jours après, l'assoupissement augmente, le pouls devient petit, inégal; la respiration s'embarrasse : il meurt le onzième jour dans un état comateux. Après la section du crâne on trouva une tumeur molle et charnue, de la grosseur d' une noisette, adhérente à la dure-mère, et située sur le côté gauche, près delà suture sagiltale. Les ventricules du cerveau étaient remplis a" eau , les plexus choroïdes durs , squirrheux , et pleins dhydatides.

§. I. Cette observation , extraite des Actes d'Edimbourg, est aussi tronquée que les précédentes. Je n'ai pu massurer si c'était Lieutaud qui lavait mutilée suivant sa coutume, attendu qu'il a soin, comme on sait , de ne jamais indiquer d'une manière précise les sources où il puise. Quoi qu'il en soit, lepithète de charnu donnée à la tumeur, son adhérence à la dure-mère, vous indiquent assez son siège et sa nature. Quant aux symptômes , ce sont ceux de l'hydrocéphale aiguë; et ils étaient dus en effet à cette maladie, puisque les ventricules étaient remplis deau, T. II. al

les plexus choroïdes, durs, squirrheux, etc. La douleur affectait, il est vrai, le même coté que la tumeur; mais une tumeur ne se forme pas dans onze jours. Elle peut avoir provoqué la maladie aiguë qui a causé la mort ; mais elle ne s'est pas développée pendant son cours et sous son influence.

§. II. Le même auteur rapporte (tome 2, liv. 3, obs. 209), d'après Rhodius, qu'on trouva, dans le ventricule d'un épileptique, une lumeuvjongueuse ou charnue. Je n'ai pu rencontrer cette observation, et le peu qu'en dit Lieutaud permet à peine de s'en occuper. Seulement l'épilepsie, les épithètes de fongueuse , de charnue , données à la tumeur, son siège enfin, rappellenr les huit observations précédentes.

§. III. Voyez aussi dans le même ouvrage (tome 2 , liv. 3, observ. 198) l'observation d'une jeune fille, qui, après une contusion, se plaignit de céphalalgie et d'insomnie sans fièvre, éprouva ensuite un délire mélancolique, et mourut six mois plus tard à la suite d'une chute. On trouva dans chaque ventricule trois tumeurs du volume d'une aveline d'une couleur brune, attachées aux parois des ventricules par un pédicule. Dans ces deux derniers cas, il n'est question ni d'épanchement ni d'altération de l'arachnoïde ventriculaire. Croirez-vous pour cela que les tumeurs ont été sans influence sur cette membrane , lorsque vous venez de voir, dans tous les faits analogues et passablement décrits, des traces non équivoques de méningite aiguë ou chronjque, s accordant parfaitement avec les symp-

tomes observés pendant la vie? Ces histoires de maladies, d'un laconisme aphoristique , peuvent -elles être invoquées pour ou contre une opinion? Non ; elles ne peuvent servir à rien. Je dirai plus, ces vieilleries scientifiques sont de véritables calamités, par le temps qu'elles font perdre et les erreurs qu'elles entretiennent; et pourtant il faut les citer, quand ce ne serait que pour éviter cette peine à d'autres.

Céphalalgie , paralysie des membres inférieurs, délire. — Injection des méninges et de la substance cérébrale , ramollissement des parties centrales , sérosité dans les ventricules, induration rouge du lobe gauche du cervelet et d'une partie du droit. (Morgagni , epist. LXïI , n° i5.)

« Un homme , âgé de quarante-huit ans environ , cuisinier, et vivant, plus même que son métier ne 1 exigeait , autour d'un foyer brûlant, auprès duquel il avait l'habitude de se tenir la tête découverte, avait déjà commencé à se plaindre, depuis une année, de douleurs trés-aigues du côté du cerveau. A ces dou'eurs se joignit bientôt une si grande faiblesse des membres inférieurs, qu'il ne pouvait plus se tenir ni sur l'un ni sur l'autre. Une légère fièvre venant compliquer ces premiers symptômes, un médecin fut appelé. Il pratiqua d'abord une saignée du bras, puis une du pied, à cause d'un peu de délire que le malade avait de

(3,4) temps en temps. La fièvre céda bientôt , mais les autres symptômes persistèrent. Le médecin ayant été renvoyé, le malade continua, mais sans succès, à faire usage des remèdes ordonnés comme propres à combattre l'affection cérébrale. Après avoir resté chez lui, et dans son lit, malade pendant quatre mois, affligé toujours des mêmes maux, il fut enfin porté dans un hôpital, où il mourut au bout de dix joui s.

» Le pouls avait toujours été tendu, vibratile, du reste médiocrement fort et jamais fébrile. La respiration était naturelle et l'appétit constant. Quoique les membres inférieurs eussent perdu toute espèce de faculté de se mouvoir, les membres supérieurs et les autres parties du corps étaient exempts de la même infirmité. Durant le jour, d'ordinaire, il était pris de sommeil, et la nuit il était affecté d'un léger délire. Entre autres choses remarquables chez cet individu, il arriva qu'ayant été saigné du bras et du pied, à peu de jours d'intervalle, il mourut pendant la nuit, sans avoir donné, le jour précédent, aucun signe de faiblesse qui pût indiquer une mort prochaine. 11 y a plus : le même jour, il avait dîné comme à son ordinaire; le soir, il avait pris une partie de son souper, lorsqu'il fut trouvé expirant.

«Pendant le peu de momens lucides qu'il eut vers la fin de la maladie, il avait témoigné souvent le désir que l'on ouvrît son crâne après sa mort, pour que Ton pût s'assurer de ce qui avait pu lui procurer des douleurs aussi atroces....

» De la sérosité s'écoula pendant que l'on coupait la

( 3.5 ) tête, et que l'on ouvrait le crâne. Avant d'inciser le cerveau , et surtout après lavoir incisé , je fis observer que la cavité du crâne n'était point symétrique, et que le coté gauche, surtout vers la partie postérieure, était beaucoup plus éloigné de la partie moyenne que le côié droit. Les vaisseaux des méninges et de la surface des lié mi sphères étaient plus gorgés que dans l'état normal. »

» Il en était de même de ceux qui traversent la sub sîance cérébrale. Les sections faites dans son épaisseur laissaient voir des points rouges plus manifestes que d ordinaire. La substance des hémisphères était plus dure. Au contraire, le corps calleux, la voûte à trois piliers et les tract us médullaires, que I on voit devant les colonnes de sa base, (paient perdu de leur consistance ordinaire. Ces tractas étaient surtout très-mous ; leur substance paraissait presque en dissolution. Le corps strié du côté gauche était plus mou que celui du coté droit. Le sept uni lucidum était assez consistant. Il y avait de la sérosité limpide dans les trois ventricules intérieurs; dans les <\vu\ latéraux, flottaient les deux plexus choroïdes, sans avoir cependant rien perdu de leur coloration naturelle. La glande pinéale, distendue par de la sérosité , fut déchirée facilement en soulevant la toiie choroïdienne, et il ne resta guère qu'une petite partie de sa base dans le lieu qu'elle occupe ordinairement. Le troisième ventricule nous parut plus petit, le quatrième plus grand que d'ordinaire. Poulie quatrième, la chose fut bien évidente après la sec-

(Sri)

tion moyenne du cervelet, et en renversant sur les côtés ses deux moitiés latérales.

En faisant cette section du cervelet, je trouvai une lésion fort remarquable, quoique la surface bien intacte de cet organe ne pût rien me faire soupçonner à cet égard. En effet, à peine le scalpel fut-il parvenu à la profondeur d'un travers de doigt, qu'éprouvant une résistance insolite, je m'arrêtai, et renversant les lèvres de la section que j'avais faiïe, je fus fort étonné de ne voir paraître aucun indice de l'arbre médullaire du cervelet; je vis à sa place des stries médullaires parallèles, dessinées dans l'épaisseur de la substance corticale, et de ces stries on ne voyait naître aucun des ramuscules qui en naissent ordinairement. Faisant ensuite des efforts avec un instrument plus solide , je coupai ce qui restait de l'épaisseur du cervelet jusqu'au quatrième ventricule, et je commençai alors à voir dans tout son jour la lésion organique qui me fait vous rapporter cette observation. Cette substance n'était ni molle, ni variée en couleur, ni inégale à sa surface, et ne présentait aucun interstice; au contraire, elle était squirrheuse , d'une couleur de chair paie, comme formée par des corpuscules arrondis, réunis entre eux de façon à ne laisser aucune inégalité, aucune apparence de vaisseaux sanguins. Cette dégénérescence s'étendait à presque tout le lobe gauche du cervelet et un peu au lobe droit. Si, du côté gauche, on eût enlevé ce qu'il y avait d'intact, pour ne laisser que la partie viciée , on n'aurait pu enlever presque

(3-7 ) partout qu'une légère couche. A la partie inférieure de ce lobe, il eût été impossible d'en enlever la moindre parcelle; car la lésion organique avait tout envahi. Elle avait contracté dans ce point de fortes adhérences avec la dure - mère; ce qui pouvait conduire à croire, avec raison, que c était dans ce point qu avait commencé la dégénérescence , et que de la elle s* était étendue au loin dans l'épaisseur du cervelet. Quoique le lobe droit fût d une consistance molle dans la partie corticale comme dans la partie médullaire, cependant, coupé en travers, il ne présenta pas dans l'une et dans l'autre la disposition qu'on observe ordinairement chez d'autres sujets. Je n'ai pas trouvé d'autre particularité notable, quoique j'aie tout examiné avec soin, et chaque organe dans sa situation naturelle. Le temps d'ailleurs ne m'a pas permis de voir autre chose sur ce cadavre.

§ I. Ainsi que l'observe Morgagni, l'altération paraît avoir commencé par la face inférieure du cervelet, puisqu'elle avait contracté de fortes adhérences avec la dure-mère, comme nous l'avons vu dans les cas où la tumeur avait son siège à la surface des circonvolutions cérébrales. Du reste, la couleur, la texture de la tumeur étaient les mêmes que dans les observations précédentes.

Les membres inférieurs avaient, suivant Morgagni, complètement perdu le mouvement, tandis qu'il était encore conservé dans les autres parties du corps. Pour ceux qui pensent que les membres abdominaux sont

(3.8) entièrement sous la dépendance du cervelet ; pour ceux qui voient dans cet organe le régulateur des moirvemens nécessaires à la station et à la progression, l'observation de Morgagni sera sans doute décisive. Cependant, en supposant qu'il ait pris toutes les précautions nécessaires pour se garantir de toute illu sion dans l'appréciation de la force respective des jambes et des bras, il resterait à savoir s'il n'existait aucune lésion de la moelle ou de ses dépendances; et Morgagni n'a pas ouvert le canal vertébral. Il n'est pas rare de trouver à la fois dans la moelle et dans le cerveau ou le cervelet des altérations qui se ressemblent. Je vous en rapporterai des exemples curieux. L'identité de composition de ces parties doit même faire présumer que ces complications sont plus fréquentes qu'on ne pense. Dailleurs un épanchement séreux abondant , qui s opérerait dans la cavité vertébrale, pourrait bien produire le même résultat; et Morgagni a noté qu'il s'écoula de la sérosité, lorsqu'on coupait la tête et qu'on ouvrait le crâne. Tout cas de paraplégie, dans lequel on n'a pas examiné avec soin le canal vertébral, est, à mon avis, aussi peu concluant sous le rapport des fonctions du cervelet, des corps striés ou de toute autre portion de l'encéphale, que le serait une observation de mutisme subit, sans ouverture du crâne, pour là détermination du siège de l'organe delà parole.

§. II. Dans les derniers temps, le malade éprouvait un peu de délire pendant la nuit; les momens lucides étaient

(3'9) rares. Outre la sérosité qui s'écoula lorsqu'on ouvrit le crâne, il en existait dans les trois ventricules antérieurs. Le quatrième était manifestement dilaté. La voûte à trois piliers et le corps calleux étaient ramollis. N'est-il pas irès-probable que le dérangement des fonctions intellectuelles était dû à une méningite chronique, suivie d'inflammation des parties centrales du cerveau ?

La distension générale des plus petits vaisseaux distribués aux méninges, à la surface des circonvolutions et à l'intérieur de la substance cérébrale, indique assez que la mort subite a été le résultat d'une congestion brusque et générale.

§. III. La dilatation de la portion d'occipital, qui correspondait à la tumeur, ne laisse aucun doute sur l'ancienneté de l'induration; mais il n'est pas nécessaire , pour expliquer cette déformation, de remonter jusqu'au moment de la naissance , comme !e fait Morgagni. Les ehangemens que peut subir la forme du crâne pendant l'accouchement, ne sont pas durables, et nous verrons bien d'autres ampliations partielles des os du crâne par suite de lésions anciennes du cerveau.

§. IV. Je viens de lire dans les archives générales de médecine (juin 1828, p. 226) une observation du docteur Dufour , qui a trop de rapport avec celle de Morgagni pour que je ne vous la rapporte pas en substance.

Dix-neuf ans : fièvre pernicieuse, état simulant l'ivresse, céphalalgie, somnolence , paialysie des membres inférieurs et supé- ieurs , coma , surdité , cécité. — Méninges fort injectées , épanchement ventriculâire considérable , ramollisse" ment des couches optiques, coloration rose uniforme de toutes les parties du cervelet.

Dole, âgé de 19 ans, robuste, de taille moyenne, charpentier, présente toutes les apparences de 1 ivresse; face enluminée, yeux clignotans, parole embarrassée, démarche irrégulière et vacillante : on lui refuse un billet d'hôpital. Le lendemain , même état, même relus fondé sur le même soupçon d'ivresse.

Huit jours api es, 20 décembre 1827, admission du malade à l'hôpital. On apprend qu'en octobre il a été traité d'une fièvre pernicieuse du plus mauvais caractère, et d'accès de fièvre intermittente. Le 21, à la visite, pouls dur, petit et vif; yeux injectés, face et langue rouges, soif considérable, ventre rétracté, selles rares,* sentiment de pesanteur vers la base au crâne (Diète absolue, saignée du pied , boissons émulsionnces , nitrées, topiques émo! liens sur le ventre, ablutions acidulés J roi des sur la tête.)

Pendant quelque temps, alternatives souvent répétées de bien et de mal. ( Saignées , sangsues en grand nombre, s inapis mes , exutoires, calomélas.)

Vers le milieu de février 1828 , apparences d'un retour à la santé; seulement la station et la progression semblent toujours plus ou moins vacillantes. Dole pense à sortir. Mais les extrémités pelviennes se paralysent : aussitôt, oppression , toux sèche, altération et rougeur de la face, vive douleur vers la moitié antérieure de la tête, somnolence : le malade devient insensible à tout ce qui se passe autour de lui; il ne sort du coma que par le besoin de l'alimentation [sangsues, émétique ); bientôt il ne peut y satisfaire lui-même, à cause de la paralysie des bras. Surdité complète, puis cécité. Pendant quinze jours, existence purement végétative. Le 5 mars, mort sans agonie.

Ouverture du cadavre le y. Marasme complet, tête grosse, eu égard à la taille; bosse occipitale gauche beaucoup plus saillante que la droite; crâne moins épais en cet endroit, à cause d'une dépression de la table interne qui eût pu recevoir la huitième partie d'un œuf 01 dinaire, produite par !a dilatation contre nature d'un lacis vasculaire correspondant; masse cérébrale considérable; dure-mère fortement injectée et rouge ; arachnoïde et pie-mère participant au plus haut degré à cette congestion. Cerveau plus dur et plus consistant que dans l'état normal; corps calleux, au contraire, plus mou qu'il ne doit l'être. Le scalpel ayant atteint la voûte à trois piliers, il s'échappe, par jets, des ventricules latéraux, au moins deux onces d'un liquide, limpide d'abord , puis un peu jaune. Les couches des nerfs optiques sont très-jaunes, et le doigt, en les touchant,

(3m) s'imprègne dune matière inodore, semblable au pus de bonne qualité (Cun abcès. Nerfs olfactifs et optiques mous, sécrasantsous la pression du doigt ; caviié occipitale remplie dune sérosité limpide légèrement rosée; coloration attribuée à l'écoulement ri'ftn peu de sang.

Ce qui frappe le plus, c'est la couleur rose qui teint la totalité du cervelet, sans qu'il soit possible de reconnaître en aucun point ses couleurs blanches et grises primitives. Au surplus, le cervelet participe à la dureté et à la consistance des lobes du cerveau.

§. I. Cet état du cervelet était-il le résultat d'une maladie? Sa consistance ne différait pas de celle des parties saines du cerveau : tous les vaisseaux des méninges étaient distendus par une grande quantité de sang. L'ouverture du corps n'a été laite que deux jours api es la mort. Pendant tout ce temps, le cadavre est probablement resté couché sur le dos. JN'est-il pas possible que, par suite de cette position, le sang qui existait partout en grande abondance se soit accumulé dans les plus petits vaisseaux du cervelet, de manière à lui donner cette teinte rosée générale? J'ai vu, dans des circonstances semblables, des effets cadavériques analogues. Il est vrai qu'alors la. substance grise est ordinairement plus injectée que la blanche, et peut encore en être distinguée; que les lobes postérieurs participent à cette injection passive; ce qui ne paraît pas avoir eu lieu ici. Enfin, il existait à la surface du lobe gauche du cervelet, un lacis vaseu'aire très-développé, qui avait produit une dépression dans

( 323 ) la portion correspondante de l'occipital. C'était par conséquent un état contre nature dune date fort ancienne; et rien n'est plus commun que les inflammations cérébrales produites par le voisinage d'anciennes altéia iun> organiques. Il est donc possible que cette coloration singulière soit le premier degré dune transformation semblable à celle dont nous nous occupons, à celle que Morgagni a trouvée dans le môme organe.

§. II. Mais en admettant cette supposition, faudrait-il, avec M. Dufour, regarder la maladie du cervelet comme la cause primitive des principaux troubles fonctionnels observes chez Dole? Cette observation peut-elle être apportée en preuve de 1 influence du cervelet sur les membres inférieurs? Je ne le pense pas. Les autres altérations qui existaient simultanément, expliquent sutiitamment ces troubles fonctionnels. D'un autre côté, il n'est pas certain que les membres inférieurs aient été plus affectés que les autres parties du corps.

De la sérosité s'est échappée en jet des ventricules; limpide d'abord, puis un peu jaune; le corps calleux était ramolli : tout cela n'indique-t il pas une inflammation ancienne de l'arachnoïde ventriculaire, suivie d'épanchement énorme, inflammation qui s'est ensuite étendue aux parties centrales du cerveau? Les couches des nerfs optiques étaient très-jaunes, et, dans un état voisin de la suppuration, puisque le doigt, en les touchant, s'imprégnait d'une matière semblable au pus de bonne qualité d'un abcès. En voilà bien assez pour ex-

pliquer les principaux troubles fonctionnels observés chez 'Dole , y compris peut-être la fièvre pernicieuse. Ce trouble a été général; les deux moitiés du corps ont été affectées au même degré : les altérations étaient aussi également distribuées dans les deux hémisphères. (Voy. l'observation de Hunter, n° 12.)

Sur quoi sefonde-t on pourpenser que les membres inférieurs ont été spécialemeut affectés ? Sur ce que la démarche était chancelante, sur ce que, plus tard, le malade élait incapable de sortir de son lit , quoiqu'il pût encore porter des alimens à sa bouche. Mais , quelles précautions a-t-on prises pour constater la force relative des jambes et des bras ? A-t-on réfléchi à l'énorme disproportion qui existe entre la puissance musculaire nécessaiie pour porter et mouvoir tout le corps, et celle qu'exige le déplacement d'une cuillère ou d'un morceau de pain ? Pour constater que les jambes étaient plus faibles que les bras, il eût fallu, lorsque Dole était couché, les lui faire remuer alternativement : je suis convaincu qu'alors on n'eût aperçu aucune différence dans la force et la vitesse des mouvemens; et, ce qui me le prouve, c'est que bientôt après qu'il eut été confiné dans son lit, ses bras furent tellement paralysés , qu'il ne put plus s'en servir pour porter les alimens à sa bouche. Bien plus, cette paralysie ne portait pas seulement sur les membres : les facultés morales et intellectuelles étaient anéanties, ainsi que les fonctions des sens, puisque le malade était sourd, aveugle, insensible à tout ce qui

se passait autour de lui. La malade de J. Hunter était exactement dans le même cas. Forcée de garder le lit, parce que ses jambes ne pouvaient plus la porter, elle avait cherché à se distraire en s'occupant de petits ouvrages qui exigeaient plus d'adresse que de force; mais la fatigue les lui fit bientôt abandonner. La seule différence qui existait entre les bras et les jambes , dépendait uniquement de la nature de leurs fonctions: les uns pouvaient encore manier l'aiguille, lorsque les autres ne pouvaient plus supporter le poids du corps; mais était-ce là une véritable paraplégie? Si vous persistiez à le croire, vous seriez fort embarrassé de l'expliquer; car, non-seulement la maladie n'occupait pas le cervelet, mais encore elle n'avait aucun rapport avec les corps striés , ni avec les lobes antérieurs. Les couches des nerfs optiques et les parties postérieures du cerveau étaient seules malades. Mais de pareilles observations ne peuvent servir ni à combattre, ni à défendre ces opinions, attendu qu'il n'y a pas eu réellement paraplégie, et le nombre de ces faits mal observés est plus grand qu'on ne pense, tant il est facile de se faire illusion quand on se hâte de juger sur les premières apparences!

J'ai rencontré souvent des malades qu'on disait paraplégiques, parce qu'ils ne pouvaient plus marcher ni se tenir debout; mais en les faisant coucher sur le dos, il était facile de leur faire lever les pieds fort haut, de faire exercer aux membres abdominaux des mouvemensdans

( 3^6 ) tous les sens, etc. Quand on leur mettait dans la main un verre plein de liquide, une cuillère, il était rare qu'en les portant à la bouche ils n'en répandissent pas une partie. On pouvait enfin constater que les mouvemens avaientaussi peu de force, étaient aussi mal assurés dans les membres thoraciquesque dans les membres abdominaux correspondans ; la sensibilité y était aussi au môme degré; en un mot, l'illusion était venue de ce que les malades avaient commencé par être confinés dans leur fauteuil ou dans leur lit. Vous concevez que c'est seulement dans les maladies chroniques qu'une pareille erreur est possible; dans les apoplexies, les encéphalites aiguës, la paralysie est tout à coup portée à un trop haut degré pour que le bras conserve le moindre mouvement. Aussi est - ce toujours dans des cas de tumeur, et surtout d hydrocéphale chronique, que j ai eu occasion d'en faire la remarque.

La paralysie générale incomplète des aliénés a surtout trompé la plupart des observateurs, à cause de sa marche lente , graduelle , presque insensible ; les auteurs qui en ont parlé signalent avec soin la difficulté de la station, la gène, l'embarras de la progression, les chutes fréquentes des malades, leur démarche chancelante, la nécessité où ils sont de rester assis ou couchés, quoiqu'ils continuent à se servir de leurs mains. De là, presque tous ont conclu que la paralysie commençait par les membres inférieurs. Cependant il arrive souvent qu'en

{ 3^7) même temps, ou même avant qu'on remarque quelque changement dans la démarche des malades, la prononciation est moins nette, moins distincte, les mouvemens de la langue sont embarrassés, etc.; ce qui prouve que la paralysie ne procède pas de bas en haut. M. Calmeil, à qui nous devons un excellent ouvrage sur la Paralysie considérée chez les aliénés, est celui qui a le plus approché de la vérité,* mais il n'en a fait aucune application.

« Depuis long-temps, dit-il, page i4, la démarche est vacillante, et les mains servent encore à toute sorte d'usages, absolument comme si, la paralysie les respectait. Sont-elles réellement épargnées? L'on ne peut admettre que ce que Cou -voit ; cependant // est à croire que si les bras étaient obligés de soutenir, comme le font les jambes, tout le poids du corps, on apercevrait de meilleure heure les premiers indices de la faiblesse qui finit par les atteindre. En effet, qu'on examine le paralytique au lit, quand il est couché sur le dos; quand les membres pelviens n'ont plus à supporter le tronc, il leur imprime tous les mouvemens qu'on exige de lui; et ces mouvemens diffèrent peu, pour l'étendue , de ceux des membres thoraciques. »

Ces réflexions sont très-justes, mais exprimées avec cette réserve, cette timidité qui indiquent une conviction peu profonde; et M. Calmeil les perd bientôt de vue dans tout le cours de son ouvrage. A tout moment il insiste sur cette faiblesse des membres inférieurs, comme sur un caractère distinctif de la para- T. IL ^

(3.8) lysie des aliénés. Il a soin de la faire remarquer à l'occasion de chaque observation particulière; et dans les discussions théoriques par lesquelles il termine son ouvrage, il s'en sert comme d'un argument pour appuyer différentes opinions, pour distinguer la paralysie des aliénés de toutes les autres; comme si elle en différait en effet, toutes les fois quelle est produite par une affection lente, agissant à la fois sur les deux hémisphères; comme si, dans les easd'hémorrhagie, d'encéphalite aiguë, la différence qu'il signale n'était pas due à la rapidité avec laquelle la paralysie atteint son plus haut degré d'intensité : ce qui rend toute illusion impossible.

En résumé, la paralysie générale incomplète des aliénés semble commencer par les membres inférieurs, parce que sa marche est on ne peut pas plus lente, et parce que le moindre affaiblissement des membres pelviens est plus facile à apprécier, à cause de la force qu'exige l'exercice de leurs fonctions. Aussi, soit que la paralysie dépende d'un épanchement séreux, ou d'un ramollissement de la surface des circonvolutions, on n'en peut rien conclure contre l'opinion de ceux qui placent les membres inférieurs sous l'influence du cervelet, ou des corps striés. Mais je ne voudrais pas non plus que les auteurs de ces opinions les défendissent par des argumens tout-à-fait de même nature, et aussi peu concluans.

S'il faut en croire M. Lacrampe Loustaud ( Bévue médicale y mars, 1 824 , page 4 » 8), (i M. Serre a observé que le corps strié est développé le dernier : les stries

( 3*9) n'existent pas chez le fœtus à terme : ce qui explique , selon lui, pourquoi l'enfant, à l'époque de la naissance, se sert de ses bras avec agilité; pourquoi, au contraire, il ne peut se tenir sur ses jambes qu'une année, et quelquefois plus tard, après la naissance. »

C'est toujours la même illusion d'observation qui donne lieu au même vice de raisonnement. Il fallait d'abord se demander si réellement les jambes étaient plus faibles que les bras; et, pour répondre à cette question, il suffisait d'avoir vu emrnaillotter quelque enfant un peu récalcitrant. Qui ignore avec quelle force, avec quelle agilité ils remuent alors les jambes, par quels vigoureux coups de pieds ils repoussent les ljnges dont on cherche à les envelopper ? Demandez aux nourrices si elles n'ont pas reçu, de très-jeunes enfans, plus d'un coup de talon sur le sein, qui les fesait plus souffrir qu'un coup de poing. Cependant ces enfans ne marchent pas, et portent à leur bouche tout ce qu'on leur met à la main. Rien n'est plus facile à concevoir: à cet âge, les pieds sont si petits et si tendres, les tibias et les fémurs si droits, le bassin si incliné, la colonne vertébrale si peu courbée, les apophyses épineuses si peu développées, le col du fémur si court, que l'équilibre est bien difficile à maintenir. C'est cependant sur cette ba>-e de sustentation que doit se balancer ce ventre si saillant, cette tête si volumineuse; quelle force, quelle adresse ne faut-il pas pour y parvenir!

Pour résumer en peu de mots tout ce que j ai dit de la faiblesse des membres inférieurs, tant qu'elle n'aura

a su

été appréciée que par la difficulté de la station et de la progression , tant que la cavité rachidienne n'aura pas été examinée avec soin, je regarderai comme nulle toute observation pour ou contre telle ou telle opinion relative à l'influence du cervelet, des corps striés, etc., sur les fonctions de ces membres.

Soixante-seize ans: hémiplégie, aliénation mentale, I rois ans après, paralysie à gauche. Mort le lendemain. — Induration joui.e et blanche du lobe gauche du cervelet , ramollissement du droit , méningite chronique. (Obs. communiquée par le docteur Ramond.)

M. Desessards, âgé de soixante-seize ans, d'une constitution replète, éprouva, en i8i3, une attaque d'hémiplégie, à la suiiede laquelle il donna des signes d'aliénation mentale, et fut conduit, au bout de trois mois, à la maison royale de Charenlon, marchant difficilement , se servant mal de tous ses membre'» , ayant toutes les facultés intellectuelles affaiblies. Pendant trois ans, il fut tourmenté par des idées singulières : tantôt il se croyait coupable et condamné à quelque supplice; tantôt il était dans une exaltation entièrement opposée, qui se manifestait par des propos gais et quelquefois libres.

Le 4 novembre 1816, M. D*** présenta tous les phénomènes précurseurs d'une attaque d'apoplexie : la commissure droite des lèvres était abaissée. On administra un émétique. Les symptômes qui avaient été

observés le matin prirent bientôt de l'intensité. A cinq heures du soir, les membres du côté gauche étaient paralysés, les yeux tournés en haut; la respiration était stertoreuse, le pouls vibrant, irrégulier. Cependant le malade n'avait pas entièrement perdu ses facuhés intellectuelles; il paraissait reconnaître les personnes qui l'entouraient, et leur serrait affectueuse ment la main.

Le lendemain 5, on administra un nouvel émétique et des la vemens purgatifs; on appliqua des vésicatoires et des sinapismes. Malgré l'emploi de ces moyens, le sentiment et le mouvement s'éteignirent peu à peu, et la mort survint à une heure après midi.

Nécroscopie. Tégumens du crâne infiltrés d'un sang fluide et noir ; système veineux cérébral gorgé d'un sang de même nature; arachnoïde épaissie, dans certains points, comme infiltrée de sérosité; dans d'autres, offrant des plaques rouges. Rien de remarquable dans la substance du cerveau. Un peu de sérosité dans les ventricules, petites tumeurs hydatiformes, et disposées en grappes dans l'épaisseur des plexus choroïdes. Lobe droit du cervelet ramolli d'une manière remarquable à la face supérieure : ce ramollissement paraît borné à la substance grise. Le lobe gauche présente, dans son centre, un point brunâtre, avec induration notable et incolore de la substance blanche environnante. Rien de particulier dans les viscères thoraciques et abdominaux.

§. I. Nous manquons de renseignemens sur l'hémi-

plégie qui a précédé l'aliénation mentale; mais il est probable qu'elle a présenté les mêmes caractères que celle qui , trois ans après , s'est terminée si promptement par la mort, et qu'elle a été due à une cause semblable. En d'autres termes, l'induration du lobe gauche a été le résultat d'une inflammation qui s'est manifestée par les mêmes symptômes que celle du lobe droit, et elle a commencé, comme elle, par produire le ramollissement de la substance cérébrale.

Ici, la paralysie a suivi la marche progressive que nous avons regardée comme propre à faire distinguer l'encéphalite de l'hémorrhagie cérébrale : elle affectait le côté gauche, et c'était le lobe droit qui était ramolli.

Je vous ai déjà rapporté plusieurs exemples de lésion du cervelet, qui ont produit des effets croisés. Voyez, entre autres, l'observation sixième de la seconde lettre,. qui ressemble à celle-ci sous plusieurs autres rapports : c'était, dans ce cas, le côté droit qui était paralysé, et le ramollissement était borné au lobe gauche du cervelet.

§. IL Pourquoi la partie centrale de cette altération était-elle brunâtre, tandis que le reste était incolore? c'est que la première affectait le corps rhomboïde ou festonné, ganglion de substance grise; et l'autre, la substance blanche environnante. Vous avez vu quelque chose de semblable dans les trois premières observations, et surtout dans celle de Hunter, n° n, où la substance grise des circonvolutions qui forment ce

qu'on appelle le pied d'hippocampe , était de couleur de chair pâle, tandis que la substance blanche de la surface du ventricule qui recouvrait la tumeur, ressemblait aux bandes fibreuses du carcinome.

§. III. L'aliénation mentale doit être rapportée à la méningite chronique consécutive, comme dans l'observation que je dois au même praticien , et qui, recueillie dans la même maison , a tant d'analogie avec celle-ci.

§. IV. Une chose remarquable, c'est qu'une inflammation du cervelet, capable de produire une hémiplégie, n'ait diminué en rien le peu d'intelligence qui restait au malade; et il lui en restait fort peu avant cette nouvelle maladie : cependant « il paraissait reconnaître ceux qui lentouraient, et leur serrait affectueusement la main. »

Dans l'observation sixième de la seconde lettre, que »e viens de vous citer, le malade avait conservé toute sa connaissance , quoique tout le côté droit fût paralysé. Ces deux cas sont bien favorables à ceux qui pensent que le cervelet n'est pour rien dans la production des actes moraux et intellectuels.

11 est une circonstance de cette observation sixième, qui n'est pas sans intérêt : depuis que M. Bouillaud a publié son opinion sur le siège de l'organe de la parole, c'est que le malade avait entièrement perdu la faculté de parler : cependant il nvlJstait pas d'autre altération que celle du cervelet.

Céphalalgie en arrière el à droite, engourdissement moral et physique, sensibilité obtuse , hydrocèle à gauche. — Induration rougeâlre^iC appai ence charnue, dm orps ihornioïde dioil du cervelet. (Goll, Fonctions du ce/veau, i8i3 , tome 3» , p. -297.)

« Un jeune homme de vingt-un ans, grand , d'une constitution sèche, entra à la Charité dans la première quinzaine du mois d'août 1822. Il avait l'air hébété, parlait à peine, et se plaignait d'une douleur profonde et continue à la partie postérieure de la tête, du coté droit; il avait les yeux saillans, et la peau de la figure, ainsi que celle de tout le corps, sale, sèche, et comme terreuse; il restait couché sur le dos, et se remuait difficilement, quoiqu'il ne fût paralysé ni du sentiment, ni du mouvement; mais sa sensibilité était fort obtuse. Depuis qu'il était malade, il n'avait eu aucune érection ; le testicule droit était de volume ordinaire; le côté droit des bourses était plus volumineux; il y avait un hydrocèle qui empêchait d'apprécier le volume du testicule de ce côté.

» Ce malade mourut le 6 septembre. On l'ouvrit le 7. On trouva le lobe droit du cervelet plus gros que l'autre, et l'on voyait une saillie bien marquée à sa face supérieure. On incisa de côté sur cette saillie, et on trouva une tumeur rougedlre, d'apparence charnue ,

au milieu de la substance médullaire, qui offrait les change mens suivans : d'abord, elle était p'us large que celle du coté opposé; sa couleur éiait d'un jaune clair; elle avait une consistance assez grande, puisqu'on en soulevait une lame assez longue sans qu'elle se rompît: on ne pouvait pas en faire autant sur celle dn lobe gauche. Jai dit une lame, parce que la portion de substance médullaire qui entourait immédiatement la tumeur, avait l'aspect d'une membrane d'une demi-ligne d'épaisseur : je crus mèmed abord que c'était un kyste; mais elle se confondait presque partout avec la substance médullaire environnante; en quelques points seulement on pouvait la séparer. La verge était assez longue, très-iidée , et le gland découvert. Le testicule droit, comme je l'ai dit , était de volume ordinaire ; il y avait du côté gauche un hydrocèle de volume médiocre, et le testicule de ce côté était plus mou et un peu moins volumineux que l'autre. »

§. I. Je vous ai rapporté cette observation tout entière, parce qu'elle se trouve dans l'ouvrage d'un homme de génie qui a rendu de grands services à la science, et aussi parce qu'elle se rattache à des idées d'une haute importance; mais, comme elle n'a pour but que de démontrer la liaison des organes génitaux avec le cervelet, elle ne contient rien sur l'état du cerveau, des méninges, des viscères pectoraux et abdominaux. Aussi, tout ce que nous pouvons en conclure sous le rapport qui nous occupe, c'est que la tumeur rougeâtre^ comme charnue , qui occupait le milieu de

la substance médullaire du lobe cérébelleux droit , n'était autre chose qu'une induration du corps rhomboïde ou festonné, ganglion de substance grise très-vasculaire, et naturellement très-ferme. L'espèce de lame d'un jaune clair qui l'entourait, n'était que de la substance blanche, également endurcie. La différence de couleur due à la différence des tissus, a seule pu faire distinguer là deux altérations essentiellement de même nature, et donner à celle qui entourait l'autre quelque ressemblance avec un kyste qui se serait confondu avec la substance cérébrale saine, Au reste, l'observation précédente lève toute espèce de doute à cet égard.

Vous trouverez peut-être ces détails d'anatomie pathologique bien minutieux; mais je ne crois pas qu'on puisse attacher trop d'importance à montrer l'influence qu'a la structure des parties sur l'aspect des altérations morbides; c'est le seul moyen de faire disparaître un jour les distinctions arbitraires établies entre des transformations produites par la même cause, ainsi que les classifications et les nomenclatures insignifiantes qui embarrassent la science, ettrompent ceux qui se paient de mots.

§. II. Quant aux conséquences que Gai! a voulu tirer de cette observation, elles sont évidemment forcées. Est -il bien extraordinaire qu'un malade, dans l'état où l'on nous peint celui-là, n'ait pas eu d'érections? Le testicule gauche était plus mou et un peu moins volumineux que l'autre, parce qu il était enveloppé d'un hydrocèle. Le lobe droit du cervelet était

(337) malade, et plus gros que Vautre. Qu'en conclut Gall ? a Que dans l'état de santé aussi le cervelet doit diminuer chez les mammifères et les oiseaux, toutes les fois qu'après le temps de la chaleur les testicules diminuent. » Je concevrais ce raisonnement, si l'on eût trouvé le lobe droit du cervelet atrophié; mais c'était justement tout le contraire : il était plus gros. Des faits de cette nature, interprétés de cette manière, sont plus propres à détruire un système qu'à le faire prospérer.

n° ai

Céphalalgie , perte graduelle de la vue , de la mémoire : coma. Mort le huitième mois. — Epanchement dans les ventricules , induration rouge adhérente à la lente et à la faux. (Àbercrombie , ouvr. cité, supp. to, part. III , c. X.) (i).

« Un homme de quarante -sept ans commença, en mai 1816, à éprouver des maux de tête, accom-

(1) Au bas de cette observation , et d'une foule d'autres rapportées dans le même ouvrage, se trouvent ces mots : auïwr's no'es. J'ai cru d'abord qu'il s'agissait de notes recueillies par l'auteur dans le cours de sa pratique, d observations de lui , rédigées de mémoire. Mais je me suis bientôt aperçu qu'il fallait entendre par-là, noies prises par V auteur pendant ses leciiues; car j'ai fini par retrouver tous les faiis qu'il avait puisés dans les ouvrages fiançais. Dans ses analyses, la plupari avaient perdu quelques-unes des circon.-lances qui m'inléi essaient le plus; d'autres étaient à peine reconnaissables. Il

( 338 ) pagnes de pesanteur, qui augmentaient quand il se baissait; ils s'accrurent graduellement, maigre de copieuses évacuations. Dans ie mois d'août, sa vue diminua ; il eut des vertiges. En septembre, il ne voyait plus les objets qu'à une très-vive lumière. En décembre, il était tout-à-fait aveugle; la douleur élait violente et continue. Au milieu de janvier, stupeur, perte de mémoire. Le 3i , mort dans un état comateux.

» Altérations morbides. Tumeur du volume d un gros œuf, adhérente à ta tente du cervelet, de manière qu'une partie était au-dessus, et une autre au-dessous; tandis que, supérieurement, la faux entrait également dans sa substance ; elle était ferme à 1 intérieur, et ressemblait au tissu du rein. Il y avait quatre onces de fluide dans les ventricules. »

§. I. En lisant la description de cette altération, vous avez peut-être été tenté de croire qu'il s'agissait d'une maladie de la dure-mère; maisil n'est question d'aucune altération dans le tissu de la faux, ni dans celui de la

est quelques-unes de ces observations que je n'ai pu rencontrer nulle paît; je présume qu'elles sont empruntées à des compatriotes; mais où fallait-il les chercher? Il faut bien dans ce cas les prendre comme il a plu au docteur Abercrombie de nous les donner.

A quoi faut-il attribuer cette absence totale d'indications? Est-ce à un calcul? Ce serait le système de Lieutaud perfectionné. Quoi qu'il en soit , espérons que la critique empêchera de pareilles habitudes de s'introduire dans les sciences ; c'est une des plus grandes calamités qui puissent les menacer.

(339) tente du cervelet; et nousavons vu queles indurations de la surface du cerveau ou du cervelet sontordinairement adhérentes aux méninges. Il est vrai qu'ici les replis de la dure-mère divisaient bien singulièrement la tumeur. Mais, chez Caron , n° 6, la faux était enveloppée inférieu renient par une tumeur de même aspect, due à plusieurs inflammations aiguës des circonvolutions. Ici, la disposition était la même; seulement les rapports des surfaces adhérentes étaient plus compliqués. Cette tumeur n'était donc autre chose qu'une indiuation ronge d'une portion de la substance grise de la surface du cervelet et des lobes postérieurs du cerveau. Vous ne serez pas surpris que des portions correspondantes de substance cérébrale aient été affectées en même temps , et de la même manière , si vous vous rappelez avec quelle facilité l'inflammation s'étend , d'un organe enflammé, à ceux qui sont en contact avec lui. Ainsi , cette tumeur, ressemblant au tissu du rein, ne diffère pas des précédentes.

Quant aux symptômes , ils ont tant de rapport avec ceux de l'hydrocéphale chronique, qu'on peut soupçonner l'épanchement ventriculaire d'avoir contribué à leur développement.

§. II. Vous trouverez dans le septième volume du Médical Repository , n° 38, février 1816, un fait qui prouve combien l'affection consécutive de la membrane séreuse des ventricules peut avoir d'importance en comparaison de la cause qui la fait naîire. Il s'agit d'un médecin qui , sujet à des maux de tête violens et

périodiques, à des vomissemens et à des attaques de convulsions de plus en plus violentes, finit par succomber dans l'une d'elles. On trouva huit onces de sérosité dans les ventricules; à la partie inférieure du lobegauche du cervelet, existait une tumeur du volume d'une noix, et, dans le point correspondant de l'autre lobe, une tumeur rosée (florid lumor) du volume d'un pois. Il est évident qu'ici l'affection consécutive est devenueprédominante,et que des tumeurs si petites n'ont pu jouer qu'un rôle très-accessoire dans la production des symptômes à côté d'un si énorme épanchement.

Douleur occipitale , hémiplégie à gauche , guérison , paralysie générale , elc. — Deux tumeurs charnues au côté droit du pont de varofe , épanchement considérable. ( Edimbourg Journ. XI , p. 2-0.)

Un homme, âgé de trente-cinq ans , éprouvait par instant des vertiges, du malaise, et habituellement une douleur fixe , qui de l occiput s'étendait vers le cou. Après cinq mois, hémiplégie du côté gauche, affaiblissement de la vue; diminution graduelle de la paralysie. Au bout de cinq ou six mois, attaques de stupeur, précédées de violentes douleurs de îêle, de vertiges, et revenant quelquefois jusqu'à vingt fois par jour. Plus tard, cécité de 1 œil droit, perte de la mémoire, paraplégie. Quinze jours avant la mort, para-

(34. ) lysie des membres supérieurs. Durée totale de la maladie, vingt mois.

Ouverture du corps. A la surface du pont de varole , deux tumeurs charnues , triangulaires, presque unies par leur sommet : la base de l'une s'étend dans la cuisse droite du cerveau, celle de l'autre dans la moelle allongée. L'altération pénètre dans la substance du pont de varole. Epanchement considérable sous l'arachnoïde.

§. I. Nous avons vu trop de tumeurs charnues ^out que j'entre dans de nouvelles explications au sujet de celles-ci. Elles faisaient saillie à la surface du pont de varole; mais elles prenaient naissance à l'intérieur; de même que dans l'observation de Morgagni ( n° 9) , la tumeur sortait du corps strié. Le pont de varole est composé en grande partie de substance grise. Ainsi le tissu dans lequel la maladie avait son siège , était de même nature que dans les cas précédens.

Après une douleur de l'occiput, hémiplégie à gauche; la maladie avait son siège à droite. La paralysie a diminué graduellement , quand l'état aigu de l'inflammation s'est dissipé; puis, denouvelles congestions sont survenues, etc. Cette observation ressemble donc entièrement aux premières que nous avons rapportées.

§. II. Quant à la paraplégie, elle ne peut s'expliquer par aucune opinion connue, puisque l'altération naissait du pont de \arole. Il est impossible d imaginer que les membres inférieurs aient été paralysés sans les supérieurs. Il s'agit évidemment ici dune de ces illusions que je vous ai signalées dans ie paragraphe II de l'ob-

( 34a ) servation 1 8. La paralysie s étant développée lentement, le malade a été hors d'état de marcher avant de cesser de faire usage de ses mains : on a remarqué la faiblesse des jambes plutôt que celle des bras; et, sans autre examen , on a écrit paraplégie. Ce qui prouve la vérité de mon assertion, c'est que, quinze jours avant la mort, les bras avaient perdu complètement la faculté de se mouvoir; je dis complètement , parce que ce n'est qu'alors qu'ds cessent de pouvoir être utiles, et qu'on s'aperçoit de leur affaiblissement; tandis que les jambes peuvent remuer encore quand on les croit paralysées.

§. III. Si vous comparez cette observation à celle d'inflammation aiguë de la protubérance annulaire que je vous ai rapportée au commencement de cet ouvrage. ( Voyez L. lre, n° 17; L. II, nos 10, 11 et 12), vous serez de plus en plus convaincu que la cause de ces tumeurs est de môme nature que celle des ramollissemens ; vous y retrouverez les mêmes symptômes, marchant seulement avec plus de rapidité, atteignant plus promptement leur plus haut degré d'intensité : mais c'est précisément parce que l'inflammation était plus violente , plus étendue , quelle a causé la mort au bout de quelques jours, et c'est parce que la mort est survenue au début de la maladie qu'on a trouvé un ramollissement, et non* une induration.

Dans le cas qui nous occupe, l'hémiplégie avait disparu depuis six mois, lorsque de nouveaux accidens se

( 343 ) sont reproduits, et peu à peu ont amené une paralysie générale. Il n'est donc pas étonnant que des tumeurs aient eu If temps de s'organiser, de s'accroître par le retour de chaque nouvelle inflammation. Au reste, dans les observations 1 1 et 12 de la lettre deuxième, où l'inflammation n'a pas étési foudroyante que dansles autres, il n'y eut d'abord qu'embarras de la parole , engourdissement d'un côté du corps, puis hémiplégie; la paralysie ne devint générale que peu à peu, et sur la fin. Ces symptômes ne diffèrent donc de ceux de l'observât ion précédente qu'en ce qu'ils ont été dus à une seule inflammation et ont augmenté sans interruption , tandis que les autres n'ont atteint leur plus haut degré d'intensité qu'après plusieurs inflammations, et ont été par conséquent intermittens.

§. IV. Il y avait un épanchement considérable de sérosité sous l'arachnoïde, c'est-à-dire que l'altération ancienne de la substance cérébrale avait provoqué le développement d'une méningite chronique consécutive, comme nous en avons déjà vu tant d'exemples. Cet épanchement a dû contribuer à la paralysie générale et à la mort du malade.

Voici une observation qui a quelque analogie avec celle que vous venez de lire.

T. IL a3

Céphalalgie pendant chnx mois, symptômes d'hydrocéphale ai^në. — Tumeurs rosées dans la moelle et dans le cervelet , ëpanchement séreux lrès-al>onilant. {Journal de médecine chirur. , XIVe année, t. XI.)

Un enfant de quatorze ans, d'une santé délicate, portant tous les caractères d'une constitution scrofuleuse, parlait lentement, avait l'intelligence précoce, et préférait l'étude aux jeux de son âge. A treize ans, il eut une douleur au genou gauche, avec gonflement, etc. A quatorze ans, il éprouva pendant deux mois des douleurs de tète fortes et persistantes; enfin, tout à coup, sans cause connue, il survint deseonvulsions,auxquel!es succéda un état comateux. (Sangsues, vésieatoires). Point d'amélioration. Le huitième jour, mort dans un état apoplectique.

Cerveau volumineux, circonvolutions aplaties , vaisseaux fortement injectés, sérosité abondante dans les ventricules latéraux , h la base du crâne et dans la cavité vertébrale. Derrière la partie supérieure de la moelle allongée, on trouva un corps graisseux rougeâtrei ou plutôt raye, du volume dune noix , et présentant à l'intérieur une substance homogène traversée de deux lignes rouges , et contenu dans un kyste miuce.

Un autre, un peu moins gros, fut trouvé au milieu de la substance du lobe gauche du cervelet.

Engorgement des glandes du mésentère, plaques ulcéreuses sur la membrane muqueuse des intestins.

§. I. Il est clair que ce n'était pas de graisse qu'étaient formés ces corps rmigeâlres ou rosés. Vous avez vu tant de comparaisons de ce genre que celle-ci ne doit pas vous surprendre. Vous concevez aussi que ces tumeurs ne se sont pas formées pendant les huit jours qui ont précédé la mort. Les symptômes observés pendant cette dernière maladie sont cieukSrfë Hydrocéphale aiguë; et, en effet, les détails de l'autopsie prouvent qu'ils étaient dus à cette complication. Vuilà donc encore un cas dans lequel la maladie consécutive a été cause des principaux accidens et de la mort.

Douleurs abdominales, voniissemens, hémiplégieà gauche. — • Entente , corpuscules granuleux sur l'hémisphère droit, abcès rempli de corpuscules pareils , mais d'un louge vif. (F.- L. Bang . sèlecta diarii nosoc. regiifredericani hajîniensis. Hafuiœ, 1789.)

« Un je*ine homme de vingt-deux ans fut reçu à l'hôpital Frédéric. On nousappritquece malade, ayant arrêté une fièvre intermittente assez ancienne, en prenant un mélange de poivre concassé et d'alcool de grain , avait été pris à cette époque , et souffrait de-

( 346) puis quatorze jours d'une violente douleur dans l'abdomen, accompagnée de vomissement des substances ingérées. Je le, trouvai sans voix, ne donnant aucun signe de conseience : les membres gauches étaient paralysés, le pouls lent; l'urine coulait dans le lit. Des saignées, l'ouverture de l'artère temporale, l'emploi d un laxatif et des vésicatoires, n'eurent aucun effet. Le malade mourut sans agonie le quatrième jour de son entrée à 1 hôpital.

» La partie postérieure de l'hémisphère droit du cerveau , près de lajaux, présentait à sa surface un grand nombre de corpuscules granuleux. Ayant enlevé dans cet endroit une couche de substance cérébra'e, nous trouvâmes un abcès assez considérable, rempli de corpuscules pareils, mais d'un rouge vij. Nulle autre lésion dans le cerveau. Tous les intestins, et particulièrement le colon transverse, étaient fort distendus par des gaz; une partie des intestins prèles était le siège d'une inflammation qui allait, dans certains endroits, jusqu'à la gangrène. Le foie et les autres viscères étaient sains. »

§. I. Cette observation est rapportée par M. J. E. Dezeimeris, dans un article intéressant sur les découvertes faites en anatomie pathologique pendant les trente dernières années , etc. ( Archives i;énér. de Méd. , juillet 1829, pag. 317). Elle est extraite de l'ouvrage de Fréd -Louis Bang. Je l'ai rapportée tout entière, malgré son peu d importance, parce que l'auteur fait un grand éloge de 1 ouvrage du docteur Bang, et cite

(347) ce fait, avec deux autres, pour montrer que j'ai été trop sévère envers les observateurs qui ont précédé notre époque, en leur reprochant un excessif laconisme, un défaut de précision dans les détails, etc.

Je regrette vivement de n'avoir pas eu connaissance des observations du docteur Bang, que paraissent avoir également ignorées ceux qui , jusqu'à pr ésent , ont écrit sur les maladies du cerveau; j'y aurais probablement trouvé des matériaux bien précieux. Toutefois, ceux que cite M. Dezeimeris me paraissent plus propres à confirmer mes reproches qu'à justifier ceux qu'il m'adresse: ainsi, pour ne parler que de l'observation que je viens devons rapporter à cause de l'affinité qu'elle paraît avoir avec celles qui précèdent, n'est-il pas à regretter qu'on ait décrit si rapidement et si vaguement Jes symptômes et les altérations? A quelle époque ont commencé les symptômes d affection cérébrale? La paralysie s'est-elle développée lentement ou brusquement? A-t-elle été accompagnée ou non de phénomènes spasmodiques? Combien de temps a duré la maladie? etc. D'un autre côté, les corpuscules granuleux trouvés à la surface du cerveau, pies de la /aux, n'étaient ils pas des corps de PaccliioniP Si c'était autre chose, encore fallait-il l'indiquer, afin qu'on ne supposai pas qu'on avait pris une disposition normale pour une altération pathologique. Ou se demande aussi ce que pouvait être un abcès assez considérable rempli de corpuscules pareils, mais d'un rouge vif; en quoi ces corpuscules ressemblaient aux autres, puisqu'ils

( 348 ) étaient d'un rouge vif; quelle était la cause de .cette couleur? Enfin, cette altération, par cela même quelle était fort rare, ne méritait-elle pas dêtre décrite avec un soin particulier?

Tout ce qu'on peut soupçonner au milieu de tant d'incertitudes, c'est que cette altération avait quelque analogie avec celle dont nous nous occupons. C'était peut-être le premier degré de l'organisation du sang combiné avec le tissu du cerveau, le passage de l'état de ramollissement à celui d'induration rouge. Mais on ne peut se permettre à cet égard que des conjectures bien vagues ; et il faut en venir à répéter jusqu'à satiété que les observations incomplètes sont inutiles ou nuisibles, et qu'il vaudrait mieux pour la science qu'elles n'existassent pas. On perd ordinairement son temps quand on s'en occupe, et l'on s'expose à des reproches quand on n'en parle pas.

Je n'ai pas besoin de vous dire que les douleurs abdominales et les vomissemens étaient dus à la violente inflammation des intestins.

Fièvre , céphalalgie, agitation, délire, strabisme, somnolence, dilatation de la pupille, roideur du cou", renversement de la tète. — Méningite de la base, i amollissement des parties centrales du cerveau, induration rouge dans les circonvolutions, etc. {Revue médicale, janvier, 1824; mémoire du docteur Martinet, obs. ire, p. 57.)

Boulard J., âgé de dix-neuf ans. Douleur danslhy-

(349) pochondre droit, dévotement, toux, céphalalgie; quatre jours après, disparition de ces symptômes, excepté de la céphalalgie. Pendant les onze jours suivans, fièvre quotidienne, avec exacerba tion de la céphalalgie , qui |>crsiste pendant lapyrexie. A lHôtel-Dieu on donne Jipécacua : nhavomissemens bilieux, diminution de Ja céphalalgie, ac( es dt* fièvre ordinaire. Supprimé le lendemain , il reparaît le surlendemain , pour eesMT les jours suivans. Du dix-neuvième au vingt-troisième jour, céphalalgie, tendance au sommeil, agitation, ((élire. Pendant la nuit, lenteur morale assez prononcée. Le vingt-quatrième jour, fonctions intellectuelles inactives, réponses presque nulles, lors même que les yeux sont ouverts. Le vingt-cinquième, sliabisme double , yeux couverts de mucosités, intelligence obtuse, tète potlée en arrière. Le vingt-sixième, /w/7/Y/d.s peu sensibles à la lumière , la droite un peu plus dilatée que la gauche; strabisme en dedans de t œil droit y tèteienversée en arrière. Le vingt-huitième, pupilles plus dilatées, rmiis également \roideui du corps, réponses lentes, mais justes. Le vingt-neuvième, cessation de strabisme, diminution de X nssowphsvnxtnt, sensibilité générale moins émoitssée. Le trentième jour, mort.

Ouverture du cadavre. A la sut face des circonvolutions, en haut et en arrière, rougeur avec plaques diffuses, espèce d'ecchymose delà pie-mère, injection des portions qui pénètrent dans les anfractuoskés, arachnoïde mince et transparente. A la surface interne des hémisphères, entre 1* arachnoïde et la pie-mère.

•petites granulations nombreuses simulant, au premier aspect, les corps de Paechioni, mais en différai. t par le siège. Opacité, épaississement de l'arachnoïde de la base du cerveau , infiltration dans les aréoles de la piemère, d'une sérosité gélatineuse; dans les ventricules latéraux, trois cuillerées d'une sérosité rongeât re, transparente , et sans flocons.

Corps calleux ramolli, de consistance de fromage mou ; voûte à trois piliers , réduite à un état de bouillie difiiuente; ramollissement étendu âpres de deux pouces dans la partie de T hémisphère droit, qui, se continuant avec le corps calleux, forme la voûte du ventricule droit. Dans tous ces points, substance cérébrale blanche, sans la moindre trace d'injection vasculaire, ni la plus petite apparence de pus. Couches optiques et corps striés sains.

Vers le lobe antérieur de l'hémisphère droit, à huit ou dix lignes de profondeur dans les circonvolutions , substance cérébrale endurcie dans un point, du volume d'une noisette, résistant sensiblement au bistouri, rouge dans son intérieur, intéressant les deux substances , la grise et la blanche.

Abdomen. Membrane muqueuse de l'estomac offrant quelques plaques noirâtres avec vergetures marbrées, de peu détendue,et entrecoupées par des bandesblanch.es de deux lignes de largeur environ. Dans tous ces points, et vers le grand cul-de-sac,membrane muqueuse ramollie , ets'enlevantavecla plus grande facilité. Colon présentant également des plaques rouges.

§. I. M. Martinet « laisse à d'autres le soin de décider si ce point d'endurcissement rougeàtre des circonvolutions était une inflammation guérie. » Il serait difficile, en effet, d'après ce cas seul, de rien affirmer sur la cause de cette altération ; elle a dû précéder la maladie qui a causé la mort, et l'observation ne contient aucun renseignement qui puisse mettre sur la voie : elle ressemble, il est vrai, à celles que nous venons d'examiner. Les petites granulations nombreuses trouvées entre l'arachnoïde et la pie-mère, sur la face interne des hémisphères, semblent annoncer une ancienne méningite, qui pourrait bien avoir coïncidé avec le développement de l'induration rouge; comme dans la dernière maladie, le ramollissement des parties centrales du cerveau était accompagné d'inflammation de l'arachnoïde : mais ces conjectures sont trop incertaines pour mériter trop long- temps notre attention.

Il ne me resterait rien à ajouter sur cette observation, si je n'étais obligé d'examiner les réflexions de M. Martinet au sujet du ramollissement du corps calleux. 11 s'étonne « qu'on n'ait observé pendant la vie aucune lésion de lappareil locomoteur des mem- Lres qui pût faire soupçonner une pareille désorganisation,» et il en tire une grande objection contre la description que j'ai donnée des symptômes de ramollissement. Pour moi , si quelque chose a droit de me surprendre, c'est fétonnement de M. Martinet: il n'a donc pas lu les observations 18, 19, 20, 21 et 22 de

(35*) la lettre deuxième, sans quoi il aurait vu que toutes sont semblables à la sienne ; que dans toutes j'ai eu soin de faire remarquer l'absence complète de la paralysie. Il aurait remarqué qu'avant de la rapporter, j'ai eu soin de dire qu'en cela elles différaient esse ntiellrment des précédentes, qu'elles avaient toutes un air de famille, etc., page 179. C'est pour cela que je les ai réunies en un groupe à part, que j'en ai fait abstraction dans la discussion des symptômes, pour leur consacrer un paragraphe particulier ( §. XXIV, page 9.78 ). Si M. Martinet avait pris la peine de le lire, il aurait vu que, loin d'être surpris de cette prétendue anomalie, je croyais pouvoir l'expliquer trèsfacilement par la disposition anatomique des parties affectées. Enfin, dans l'analyse de chacune de ces observations, dans toutes les réflexions ultérieures qui s'y rattachent, je me suis efforcé de faire ressortir l'analogie que toutes ont présentée avec l'hydrocéphale aigue ; et l'observation de M. Martinet vient confirmer tout ce que j'ai dit à cet égard. Son malade, en effet, a éprouvé les symptômes les plus frappans de l'hydrocéphale : strabisme, dilatation des pupilles , peu sensibles à F action de la lumière , réponses l entes y disposition au sommeil, sensibilité émoussée, etc.

Si vous relisez les cinq observations que je viens de vous citer, vous y remarquerez exactement les mêmes symptômes, la même marche; à cela près que la maladie de Boulard paraît avoir commencé par une gastroentérite, si l'on en juge par les symptômes du début,

et par les altérations pathologiques trouvées après la mort ; et, chose remarquable, M. Martinet lui-même attribue le strabisme au ramollissement des parties centrales du cerveau. En quoi donc le fait en question diflère-t-il de ceux que j'ai rapportés? En quoi peut- il détruire les conséquences que j'en ai tirées?

« L'hémisphère droit, dit M Martinet, était profondément altéré, et les membres du côté gauche n'ont offert aucun phénomène particulier. » Il est certain que l'objection accompagnée de cette épithète vigoureuse doit entraîner la conviction des lecteurs paresseux ou inaltentifs; mais relisez la description de ce ramollissement, et vous verrezqu'il s'étendait « à prèsdedeux pouces dans la partie de lhémisphère droit, qui^se continuant avec le corps calleux , forme la voûte du ventricule droit ; » c'est-à-dire, en d'autres termes, que le ramollissement s'étendait à la portion du corps calleux qui forme la voûte du ventricule. Or, vous savez comme ces parties sont recouvertes parle cerveau, et profondément situées. M. Martinet a donc pu dire, sans faire violence à la vérité, que l'hémisphère droit était profondément altéré. Mais ce qui tend encore à prouver que l'altération ne s'étendait pas au-delà delâvoûte^du ventricule droit, c'est que la couche des nerfs optiques et les corps striés sous-jacens étaient sains. D ailleurs, l'altération étant plus prononcée sur la ligne médiane, il est probable qu'elle ne s'est étendue sur les côtés que dans les derniers temps de la maladie.

Cette observation est donc conforme à celles que j'ai

(354 ) rapportées dans la deuxième lettre, et, depuis sa publication, j en ai rencontré un très-grand nombre d'analogues qui me prouvent de plus en plus que je ne me suis pas trompé dans l'explication que j'ai donnée de l'absence de la paralysie dans les cas de ramollissement de la partie centrale du cerveau. Je dirai plus, aujourd'hui qu'on s'occupe avec tant d'ardeur de la question si grave, si obscure, et si souvent débattue, de la focalisation des différentes fonctions du cerveau , il n'est aucune de ses parties dont la maladie soit accompagnée de phénomènes aussi constans que le corps calleux, la voûte à trois piliers et le septum lucidum.

§. I. Je vous ai rapporté toutes les observations d'induration rouge que je connaissais, sans me permettre le moindre changement ou retranchement relatif à la maladie du cerveau. Aucune ne m'appartient, et même il en est à peine deux qui aient été recueillies par le même auteur. Je n'ai fait que les rapprocher d'après leurs affinités, en commençant par les plus détaillées et les plus claires, pour procéder de l'évident au pro-

bable, du probable au douteux. Il ne peut donc y avoir, de la part de ces auteurs ni de la mienne, aucune idée préconçue, aucun système arrêté d'avance; et si le ré>umé de ces matériaux nous conduit à quelques résultats, ils ne seront que l'expression abrégée des faits connus jusqu'à présent sur ce sujet.

§. IL Avant de procéder à cette récapitulation, je dois vous faire observer que les faits les plus récens sont toujours ceux que nous avons invoqués les premiers, comme les plus complets, les plus précis, les plus conclu-.! ns. Ceux qui daienl de plus de dix ans, présentent déj.! des lacunes, des obscurités, qui ont besoin d'être remplies, commentées, à l'aide des premiers. Quant aux observations qui nous ont été laissées par Plater, Rbodius, Borsieri, Fantoni, etc., rédigées probablement de mémoire, elles ne consistent plus qu'en quelques phrases obscures, d'un laconisme vague; elles mmquent de renseignemens sur les circonstances les plus importantes; en sorte qu'après les avoir comparées à toutes celles qui leur ressemblent, elles ne laissent encore dms l'esprit que de l'incertitude, et ne conduisent qu'à des conjectures. En un mot, ces histoires écrites en style lapidaire sont aux descriptions d aujourd'hui ce qu'une épitaphe est à une bonne notice biographique.

Certes , je suis loin de vouloir diminuer le mérite de ceux (pii, les premiers, ont osé braver les préjugés pour interroger les dépouilles des morts : c'était déjà beaucoup que de pressentir assez fortement limpor-

( 356 ) tance de ce nouveau genre d'étude*, pour en surmonter les dégoûts; il faut du génie pour ouvrir une nouvelle voie dans quelque genre que ce soit. Les premiers pas sont toujours incertains, et relardés par des obstacles multipliés; tandis que, quand la route est frayée, il suffit de marcher devant soi pour faire beaucoup de chemin. Mais les faits, les opinions, ne doivent être comptés que pour leur valeur intrinsèque. Quand il s'agit de les apprécierai faut faire abstraction des difficultés de l'époque, du mérite de l'auteur. Qu'il nous soit donc permis, tout en rendant justice à ceux qui ont, pour ainsi dire, créé lanatomie pathologique, d apprécier à leur juste valeur les premiers et imparfaits essais qu'ils nous ont laissés, et de rappeler à ceux qui les invoquent sans critique, tontes les fois qu'il s'agit de combattre quelque idée nouvelle, ce qu'Horace disait à ses concitoyens, en parlant de Nevius : « Ses louanges sont dans toutes les bouches, et ses ouvrages dans les mains de personne : tout vieux poète est révéré, non parce qu'il est bon, mais parce qu'il est vieux. »

§. III. Jge. Sur vingt-trois malades, dont l'âge est indiqué, il y en avait,

Avant dix ans i De quarante à cinquante. 4

De dix à vingt 4 De cinquante à soixante. 3

De vingt à trente 3 De soixante à soixante-dix. 3

De trente à quarante... . 1 Au-dessus de soixante-dix. 4

Avant quarante ans. . 9 Après quarante arts. . 1 4

Ainsi , sur a3 malades, près des deux tiers avaient plus de quarante ans, c'est-à-dire étaient arrivés à l'époque de la vie où les hémorrhagies cérébrales sont plus communes.

Les observations de la lettre première donnent un rapport encore plus remarquable. Sur 21 malades, 17 avaient plus de quarante ans, ce qui fait un peu plus des quatre cinquièmes; et même, sur ces 17 malades , 1 1 avaient passé la soixantaine.

Cette prédominance plus grande des années, dans les cas de ramollissement avec injection sanguine, estelle purement fortuite? Je ne le pense pas : le rapprochement porte sur un trop grand nombre de malades, pour qu'une si grande différence soit due au hasard. Cependant si, comme tout le prouve, les indurations rouges ont été d'abord des ramoHissemens avec in-tiU tration sanguine , ces deux altérations ne différent que par leur ancienneté. Mais 1 âge des malades ne doit, il pas avoir une grande influence sur l'époque de la maladie à laquelle arrive la mort? Les plus vieux ne sont -ils pas précisément ceux qui doivent lutter avec moins de succès contre toute cause de destruction , ceux qui doivent résister moins long- temps? Est il surprenant qu'ils succombent le plus souvent dès le début de l'inflammation, c'est-à-dire pendant la période de ramollissement ?

§. IV. Sexe. Sur vingt-cinq malades, cinq seulement étaient du sexe féminin. En général, toutes les affections cérébrales sont plus rares chez les femmes,

( 358 ) moins exposées aux lésions traumaiiques , moins fatiguées par l'étude ou le tracas des affaires.

§. V. Causes. Chez trois malades, on peut supposer que l'altération a été causée par des coups reçus à la tête ( nos 2, 7 et 14). Chez un autre, des pointes saillantes à lintérieur du crâne paraissent avoir provoqué l'inflammation du cerveau ( n° 12); mais chez les autres il serait difficile d'assigner une cause à la maladie. Un seul avait une hypersarcose du cœur, mais celui là avait eu une hémorrhagie cérébrale; et je ne vous ai rapporté cette observation que pour vous donner une idée de 1 épaisseur que peuvent acquérir les indurations qui se développent autour des kystes héniorrhagiques. Dans aucun cas, il n'est question d'ossification des artères. Cependant ces deux lésions des organes circulatoires influent très puissamment sur la production des hémoirhagies cérébrales et des encéphalites. Mais, pour qu'une induration ronge puisse se foi mer, il faut que le sang s'infiltre, et non qu'il s'épanche; il faut que le malade résiste à I inflammation. Or, l'ossification des artères favorise plu lot les épanchetnens considérables (pie de simples ecchymoses; et les maladies provoquées par Ihypersarcose du cœur sont presque toujours trop graves pour ne pas causer promptement la mort.

§. YJ. Siège. Sur vingt -cinq tumeurs , dont le siège a été suffisamment indiqué* il yen avait quinze à la surface du cerveau, en totalité ou en grande partie dans la substance grise des circonvolutions; six se trou-

( 339 ) valent à gauche (nos i , 3, 4, 5, 7, '.6); quatre à droite (nos 2, 8, 24, 25), une à la surface plane des deux hémisphères ( n° 6 ); trois reposaient sur le corps calleux , sans indication d'un côté plutôt que de l'autre (nos i3, 14 et i5 );enfin, une occupaità la fois la face inférieure des deuxhémisphères, et la partie supérieure du cervelet ( n° 2 1 ). La couche des nerfs optiques a été affectée chez deux malades , une fois à droite ( n° 10), une fois des deux côtés (n° 12). Chez un autre (n° 9 ), c'était le corps strié gauche. Le cervelet l'a été chez cinq, une fois à sa surface (n° 2i,§.II); une fois dans la plus grande partie de son étendue, après avoir commencé par la surface inférieure du lobe gauche ( n° 17 ) ; trois fois dans le corps rhomboïde ou festonné ( n° 19, 20, 23). Dans un cas , l'altération naissait du pont de varole ( n° 22); dans un autre, de la moelle allongée (n° 23). Ainsi, toutes ces indurations rouges avaient leur siège dans des organes composés en totalité ou en partie de substance grise. Je vous ai fait remarquer le même résultat par rapport aux ramollissemens avec infiltration sanguine, etc. (Voyez Lettre première, p. 75). Sur dix huit observations, dans lesquelles le siège de laltération eat suffisamment indiqué, une seule existait dans la substance blanche. Ce rapprochement confirme bien ce que je vous ai dit alors de l'organisation éminemment vasculaire de la substance grise, de son influence sur la disposition qu'a ce tissu aux congestions hémorrhagiques et inflammatoires ( page 76) , de T. II. 24

la modification que sa couleur grise apporte dans l'aspect du sang infiltré (page 78).

Je viens de dire que les organes dans lesquels on avait trouvé des indurations rouges étaient composés, en totalité au en partie, de substance grise; je dois maintenant vous faire remarquer que ces indurations n'étaient pas toutes dune couleur homogène. Quelquesunes étaient comme bariolées de rouge et de jaune ( n° 1 ), de rouge-brun sur un fond jaunâtre ( n° 3 ), de rouge et de blanc diversement entremêlés ( n° 2 ); une autre était d'une couleur grisâtre mêlée d'une teinte violette ( n° 6). Or, ces tumeurs envahissaient à la fois la substance grise des circonvolutions les plus profondes , et la substance blanche qui s'introduit entre elles. Dans l'observation n° 1, la substance cérébrale qui environnait la tumeur était ramollie, et offrait exactement le même mélange de couleurs. Dans l'observation n° 3 , c'était une partie assez éloignée de la tumeur qui était ramollie; mais la disposition des circonvolutions qui forment la scissure de Sylvius explique assez le mélange îles deux couleurs. Dans celle d'Abercrombie, n° 4? l'induration était superficielle; elle occupait le bord supérieur du cerveau , de manière à s'étendre en partie sur la face convexe et en partie sur la face plane, formant ainsi deux plans réunis presque à angle droit. Ces deux surfaces endurcies étaient d'un rouge foncé; au dessous, la snbstance cérébrale, comprise entre ces deux plans, était molle, dans un état voisin de la suppuration , de couleur cendrée , avec des portions interposées d'un

brun-rougeàtre foncé. Or, cette portion ramollie qu'Abercrombie appelle centrale , était évidemment composée de substance blanche et des portions les plus profondes des circonvolutions.

Dans l'observation du DrHunter (n° n ), la tumeur rouge était recouverte par un tissu ressemblant aux bandes fibreuses du carcinome, et la description de cette tumeur prouve qu'elle occupait la substance grise du fond des circonvolutions auxquelles sont dues les inégalités qu'on remarque vers la corne postérieure et inférieure des ventricules latéraux , et qu'on a appelées pied d'hippocampe, etc. Les bandes fibreuses n'étaient autre chose que la substance blanche qui tapisse le ventricule, également endurcie. Dans un autre cas (n° 19), le corps rhomboïde ou festonné du cervelet était brunâtre, avec induration notable et incolore de la substance blanche environnante. Dans le cas suivant (n° 20), c'était une tumeur rougeâtre, d'apparence charnue, au milieu de la substance médullaire au. lobe droit du cervelet. Cette dernière formait autour de la tumeur une enveloppe lamineuse dure , qu'on eût prise pour un kyste, si elle ne s'était pas confondue avec les parties saines.

Vous voyez que, partout où les tumeurs ont présenté deux couleurs, soit à l'intérieur, soit à la surface, les substances grise et blanche étaient affectées en même temps : il en était de même des ramollissemens bicolores qui existaient simultanément.

Je vous ai déjà fait remarquer souvent, dans la pre-

( 36a ) mière lettre, que, sur le môme sujet, la substance grise ramollie pouvait être rouge, brune, violacée, de couleur lie de vin, etc.; tandis que la substance blanche également diflluente , était jaune, verdâtre, blanchâtre, etc.. ( V. dans cette lettre première les obs. nos6, 7, 11, 12, 14, i5 et 17). Je vous ai dit alors que cette couleur, plus ou moins foncée, tenait à la présence du sang dans la substance grise; que l'autre était due à la présence du pus. J'en dois dire autant par rapport aux tumeurs : dans les premières observations, où l'altération est décrite avec un grand soin, la chose est évidente ; elle est même énoncée explicitement dans la description de la tumeur.

La ressemblance remarquable de toutes ces nuances de rainollissemens et d'indurations , sous le rapport du siège et des différentes colorations, suffirait presque seule pour prouver qu'ils sont dus à la même cause.

Je viens de vous montrer l'inllu mce qu'avait la texture vasculaire delà substancegrisesur la prédisposition aux tumeurs rouges, etc.; mais je suis loin de prétendre que d'autres indu rations ne puissent s'y développer. Kous avons déjà vu des ramollissemens de la substance grise avec eouleuryYw//£, verte, etc. Cela suffirait pour nous faire présumer que nous y trouverons des indurations de même couleur produites par la même cause : c'est en effet ce qui a lieu.

Vous m'auriez également mal compris, si vous pensiez que je regarde la substance blanche comme incapable de se prêter au développement des indurations rouges.

L'observation de Morgagni (n° 17) serait une preuve du contraire, puisque la maladie, après avoir commencé par la face inférieure du cervelet, s'est étendue à tout le lobe gauche et à une partie du droit. Dans l'observation du docteur Martinet (n° 25), la tumeur rouge intéressait aussi les substances grise et blanche.

J'ai seulement voulu vous faire remarquer que ces indurations rouges étaient beaucoup plus fréquentes dans la substance grise; et, comme elle contient un bien plus grand nombre de vaisseaux, j'ai cru qu'il fallait attribuer cette fréquence à sa texture plus vasculaire.

Je dois à cette occasion vous rappeler que, sur vingtcinq tumeurs, quinze avaient leur siège à la surface du cerveau. Cela tient-il à la quantité de substance grise, beaucoup plus grande dans les circonvolutions du cerveau que dans tous les ganglions réunis? Je ne le crois pas, car les hémorrbagies cérébrales ont beau coup plus souvent lieu dans les corps striés et les couches des nerfs optiques, qu'à la surface du cerveau. Cependant les caillots hémorrbagiques ne diffèrent des globules infdtrés dans le tissu du cerveau que par le volume; c'est toujours du sang exinwase\ sorti des vaisseaux. D'où vient donc que les épanchemens ont lieu plus fréquemment dans une partie, et les infiltrations dans l'autre ?

Remarquez qu'aucune portion du cerveau ne reçoit d'aussi grosses artères que les ganglions striés et opti-

( 364) ques ; nulle part elles ne se prolongent aussi loin sans diminuer de calibre. Elles sont aussi nombreuses dans la substance grise des circonvolutions, mais beaucoup moins volumineuses; elles se ramifient bientôt, et Ion ne peut les suivre au-delà de quelques lignes. Supposez maintenant qu'il s'opère vers ces parties une congestion également intense , et que le sang sorte de ses artères; n'est-il pas tout simple que les phénomènes hémorrbagiques soitnt proportionnés au calibre des vais, seaux 11 sortira donc d'un côlé beaucoup de sang qui s'agglomérera en caillot, et de l'autre, une multitude de petits globules, qui resteront séparés par du tissu cérébral.

Vous n'attacherez peut-être pas grande importance à ces explications : cependant je crois qu'on ne peut pas faire trop d'efforts pour rapprocher, autant que possible, les phénomènes pathologiques de la texture des organes, et je m'en occuperai chaque fois que l'occasion s'en présentera.

§. VIL Etat des méninges. Toutes les indurations de la surface du cerveau ou du cervelet adhéraient aux méninges. Dans la première observation, une lame cellulo - cartilagineuse tapissait les circonvolutions ramollies ; elle était entièrement confondue avec l'arachnoïde. Dans toutes les autres, il est dit que la tumeur adhérait à la dure - mère (nos 2, 4 > 5, 6, 7, 16, 17 et 21 ); c'est-à-dire, que la pie-mère et l'arachnoïde étaient tellement confondues avec la tumeur et avec la dure-mère, que ces dernières sern-

Liaient unies sans intermédiaire. Dans un cas où la tu» meur occupait le bord supérieur du cerveau, elle adhérait à la dure-mère qui tapisse la voûte du crâne, et à son repli qui loi nie la faux (n° 4)« Dans un autre, elle adhérait aux deux côtés de la faux (n° 6). Enfin, dans un troisième, la tumeur était unie à la lois aux deux surfaces de la faux et à celles de la tente du cervelet ^n» 21).

L'adhérence constante et intime de toutes ces tumeursaux méninges, avec lesquellesellesélaieut en contact, est encore une preuve à ajouter à tant d'autres, que ces tumeurs étaient le produit d'une inflammation. Elle s'est terminée, d'une part, par l'induration, et de 1 autre par adhérence ; c'est-à-dire, dans l'un et l'autre cas, par l'épaississement et l'organisation des matériaux infiltrés ou épanchés.

L'influence du voisinage de ces tumeurs sur les méninges ne se borne pas au moment de leur formation^ souvent elle provoque des inflammations chroniques de l'arachnoïde, qui commencent ordinairement par les parties voisines, puis s'étend dans tous les sens (n°s 2 et 19); elle reste rarement bornée à un seul côté (n" 6), passe quelquefois a l'état aigu (n° 25), pénètre jusqu'aux ventricules (nos 16, 17 et 23). De la des symptômes nouveaux, souvent très-graves, qui masquent lalfection cérébrale, ou en changent tout-à-fait l'aspect. (Voyez noS 2 et 19).

Les tumeurs qui avoisinent les ventricules ont une influence encore plus grande sur l'arachnoïde qui les

tapisse, et des résultats encore plus fâcheux. Quelquefois l 'inflammation est portée au point de se terminer par suppuration. C'est ce qui est arrivé dans l'observation treizième, où la tumeur reposait sur le corps calleux. Mais ce mode de terminaison est le plus rare. Dans un cas semblable de Félix Plater(n° «4 ), les ventricules étaient distendus par une grande quantité de sérosité; il en était probablement de même dans l'observation deFantoni, n° i5, qui ne diffère des deux précédentes qu'en ce qu'elle est encore plus laconique. Dans celle de J. Hunter (n° 12), où les deux ganglions optiques étaient malades, l'épanchement était énorme. Dans celle de M. Raikem(n° 10), il n'était guère moins considérable, quoiqu'un seul corps optique fût malade. C'est encore 1 affection ou corps strié qui a produit la méningite chronique chez le malade de Morgagni ( n° 9 ) : les ventricules contenaient de lleau épaisse, comme celle dans laquelle on a récemment lavé des chairs; leur surface était moins lisse que de coutume. Dans le cas où la tumeur occupait le pied d'hippocampe droit (n° 11), l'arachnoïde, qui tapissait cette partie du ventricule, était injectée, et de la sérosité s'était épanchée dans tous les deux. Dans celui où la tumeur était placée, entre le cervelet et les deux hémisphères du cerveau (n° 21), il y avait quatre onces de fluide dans les ventricules. Les altérations qui ont leur siège dans le cervelet ont aussi une grande influence sur les ventricules, comme nous le verrons par la suite. Dans le cas de Morgagni (n° 17), l'inflammation ne

(36;) s'était pas bornée à l'arachnoïde, puisque, indépendamment de lepanchement ventriculaire, il existait un ramollissement du corps calleux, etc. L'hydrocéphale aiguë, qui a terminé brusquement les jours de l'enfant qui fait le sujet de l'observation no 23, a sans doute aussi été provoquée par la présence des tumeurs développées dans le cervelet, et derrière la moelle. Des tumeurs encore plus éloignées des ventricules peuvent même finir par avoir sur eux la même influence (n°s 16 et a5). Nous en verrons plus tard de nombreux exemples.

Fn résumé, dans les neuf cas où l'induration occupait la surface du cerveau, nous lavons trouvée intimement unie aux méninges. Dans huit, la pie-mière et les deux surfaces de l'arachnoïde étaient même tellement confondues avec la tumeur, que cette dernière semblait adhérer immédiatement à la dure-mère. Dans deux, il existait une méningite chronique de la surface des deux hémisphères; dans un, elle paraissait bornée à un seul côté ; dans un autre , elle a passé à l'état aigu ; dans trois, elle s'est étendue aux ventricules. Dans neuf cas, où 1 altération avait son siège au voisinage des ventricules, il existait des traces non équivoques d'inflammation aiguë ou chronique de l'arachnoïde, qui les tapisse, ordinairement plus prononcées du côté de la tumeur; on a trouvé des épanchemens plus ou moins considérables, etc.

Ce résultat se conçoit facilement, pour peu qu'on réfléchisse à la cause qui produit les tumeurs, et

à l'influence que celles-ci doivent exercer sur les parties voisines, par la répétition des inflammations ou des congestions d<»nt elles provoquent le retour. Il imperte surtout d'en tenir compte sous le rapport du diagnostic.

Dans les lettres précédentes vous avez vu aussi les diverses altérations qui avaient leur siège à la surface des circonvolutions ou près des ventricules, très-souvent accompagnées de traces non équivoques d'inflammation aiguë ou chronique des méninges voisines, comme injection vasculaire, épaississement, opacité, granulation, infiltration dans les mailles de la pie-mère, épanchement dans les ventricules, etc.; mais vous remarquerez que dans les deux premières lettres, consacrées aux ramollissemens, la méningite a souvent été primitive, tandis que dans la quatrième elle a presqne toujours été consécutive; et c'est tout simple, les abcès enkystés, une lois formés, ne peuvent plus être influencés par les maladies des méninges, tandisque leur long séjour dans le voisinage de ces membranes doit finir par leur être nuisible.

Remarquez aussi que d;ins la première lettre on ne trouve aucun exemple d'adhérence entre les surfaces de l'arachnoïde, vis-à-vis des ramollissemens, avec injection sanguine, etc, , tandis que la seconde en contient déjà trois ; enfin , nous voyons dans la quatrième presque tous les abcès enkystés, voisins des méninges, unis à ces membranes, et celles-ci adhérentes entre elles. C'est encore une chose très-facile à conce-

(369) voir, d'après Tordre dans lequel nous avons examiné les altérations du cerveau : nous avons toujours procédé des plus récentes aux plus anciennes; il est donc éxident que les premières n'ont pu être observées que quand la mort a été prompte, et alors on n'a pu trouver entre les surfaces séreuses qu'un épanehenient albumineux, trop récent pour avoir eu le temps de prendre de la consistance. Au contraire, les abcès enkystés étant nécessairement, comme les tumeurs, toujours dune date plus ou moins ancienne, rien n'empêche que la lymphe coagulable ait le temps de s'organiser.

§. VIII. Symptômes, Les phénomènes morbides décrits dans les faits quejevotisai rapportés, sont si nombreux , si variés, et quelquefois même si disparates, qu'il serait impossible d'en faire un résumé satisfaisant, si l'on voulait considérer chaque observation en masse comme l'histoire d'une seule et même maladie. Nous commencerons donc par faire abstraction pour un moment des différentes complications; ensuite nous distinguerons les symptômes qui ont accompagné ia formation de la tumeur, de ceux qui ont pu sui venir pendant son accroissement, ou pendant la production de quelque autre altération, de ceux enfin qui ont accompagné les derniers inomens du malade.

La paralysie est le symptôme le plus constant que nous ayons à examiner; mais elle n'a pas toujours suivi la même marche , ni présenté les mêmes caractères. Malheureusement beaucoup d'observations manquent à

cet égard de détails importuns. Borsieri, par exemple (no 8), se borne à indiquer la paralysie du côté opposé à la lésion. Morgagni (n°ç;) parle seulement dune paralysie incomplète de la langue et des membres du côté droit, M. Raikem (n° 10) signale aussi une paralysie incomplète du côté gauche, avec raideur. Mais aucun d'eux ne dit si elle est survenue tout à coup, ou si elle s'est développée lentement, etc., etc. Dans la plupart des autres cas, la paralysie est survenue tout à coup, sans symptômes précurseurs, comme dans lhémorrhagie cérébrale; elle est même caractérisée par le mot d attaque ( nos i, 2, 3, 5, 6 et 9); quelquefois elle a été précédée des symptômes généraux d'une inflammation de poitrine (n° 9), ou du basventre (n° 24), etc. Après cette invasion brusque, inopinée, le rétablissement a été en général assez prompt et assez complet pour que le malade, après une courte convalescence, ait pu être regardé comme guéri. Un seul a conservé, après la première attaque, une hémiplégie imparfaite y qui ne l'empêchait pas de se promener.

Ainsi, dans tous ces cas, la première période a présenté tous les caractères d une maladie essentiellement aiguë, terminée par un rétablissement apparent plus ou moins prompt, plus ou moins complet. Ce retour des fonctions, malgré la présence d'une altération, ne doit pas vous surprendre. Vous avez vu que dans presque tous les cas de suppuration du cerveau, les malades avaient éprouvé une amélioration notable à Tépo-

( 37' ) que où la turgescence diminuait en même temps que le pus se réunissait en loyer. Plusieurs même ont joui pendant des années de l'usage de leurs membres, quoiqu'ils portassent dans l'un des hémisphères cérébraux un vasle abcès enkysté.

Plus tard, nouvelles rechutes semblables à la première attaque , plus ou moins violentes, plus ou moins rapprochées, en nombre variable, mais toutes bien distinctes les unes des autres, présentant toutes le caractère aigu, constituant chacune séparément une maladie complète. Ici, chaque scène inflammatoire étant bien prononcée, bien isolée, il est facile de concevoir son influence sur l'accroissement de la tumeur, surtout qnand on retrouve des traces de chacune d'elles dans des couches concentriques distinctes, de densité décroissante du centre à la circonférence (n° i). Mais toutes les nouvelles inflammations ne se développent pas toujours autour de la première altération , et alors il est plus facile encore d'en constater les effets (nos 3, 5 et 6).

Vous aurez peut-être remarqué, en lisant les observations que je viens de vous citer, qu'il n'est presque pas question de roideur des membres paialysés, de contractions spasraodiques. La raison en est toute simple : le dernier praticien qui soigne le malade est celui qui recueille l'observation; mais il est rare que ce soit lui qui l'ait traité antérieurement; et, quand ce serait le même, comment conserverait-il le souvenir de déiails auxquels il n'attache pas d'importance?

C'est donc à la difficulté de recueillir des renseignemens exacts qu'il faut attribuer l'absence des caractères distinctifs de l'encéphalite dans la plupart de ces attaques , et, ce qui le prouve, c'est qu'elles ne sont jamais décrites : ce commémoratif se trouve ordinairement renfermé dans quelques mots. Remarquez aussi que, quand Aubert ( ne i) éprouva ses dernières attaques à 1 Hôtel-Dieu , on observa dans les membres paralysés une roideur qui diminua le lendemain, et disparut bientôt après. Il est probable qu'en toute autre circonstance, on n'eût pas tenu compte d'un phénomène si peu remarquable.

Une autre cause s'oppose souvent à l'appréciation exacte des symptômes produits par une rechute, c'est la paralysie, ou du moins l'affaiblissement notable des organes sur lesquels devraient porter les nouveaux symptômes. Lorsqu'après une première, une seconde encéphalite, les fonctions sont complètement rétablies, rien ne s'oppose à ce qu'uns nouvelle inflammation, développée dans le même hémisphère, soit autour de la tumeur, soit un peu plus loin, s'annonce d'une manière aussi tranchée que si les membres n'avaient jamais été paralysés. Mais, lorsqu'ils sont restés faibles, engourdis, etc., les nouveaux symptômes sont déjà moins apparens; quand ils ont entièrement perdu le mouvement, une nouvelle inflammation du même hémisphère peut encore plus difficilement être appréciée. Cependant, si la sensibilité a été conservée, ou s'est rétablie , l'abolition de cette fonction peut encore faire

reconnaître une nouvelle attaque. Mais il arrive souvent qu'après la seconde ou la troisième rechute, le mouvement et la sensibilité se perdent entièrement, ou en grande partie. Alors, quels nouveaux symptômes peut-ou observer de ce côté, si une nouvelle inflammation envahit encore le même hémisphère? Aucun évidemment. Toutefois, il est difficile, même dans ce cas , qu'il ne se manifeste aucun phénomène morbide. Si le malade avait conservé de l'intelligence, il la perd ; il cesse tout à coup de reconnaître ses amis, de pouvoir avaler; il tombe dans un état comateux, perd toute sensibilité, tout mouvement, et ne tarde pas à succomber. (Voyez nos i, 3, 5 et 9).

Ceci n'est pas sans importance pour l'appréciation des altérations pathologiques, car on trouve alors autour de la tumeur (nos 1 et 9), ou dans une autre partie du même hémisphère (nos 3 et 5), un ramollissement plus ou moins considérable, qu'on ne pourrait expliquer qu'en le rattachant à une attaque d'une date plus ou moins ancienne.

Une méningite chronique consécutive peut aussi mettre obstacle au diagnostic, en produisant des symptômes généraux qui peuvent masquer les autres. Cependant, quand les premiers ne sont pas très-intenses, une encéphalite aiguë peut encore produire des effets très-apparens. C'est ainsi que, dans l'observation du docteur Ramon ( n° 19), malgré l'aliénation mentale et l'affaiblissement général de tous les membres , il fut possible de constater l'fiémiplégie. du côté gauche^ parce

que, jusqu'alors, la paralysie avait été incomplète. Mais il n'en fut pas de même chez son autre malade (n°2), parce que la paralysie générale était plus avancée; il avait eu plusieurs attaques d'hémiplégie avant d'entrer àCharenton; pendant son séjour, il éprouva de fréquentes congestions cérébrales, a la suite desquelles la paralysie générale fit des progrès; il finit par succomber, après eu avoir essuyé deux très-rapprochées. La faiblesse générale, due évidemment à la méningite chronique, était telle qu'il n'a pas été possible de distinguer quelle part le cerveau a pris à ces congestions: mais il est évident qu'elles ne s'opéraient pas seulement sur les méninges, puisque la substance cérébrale était ramollie, difjluente autour de la tumeur.

Si l'encéphalite n'a pas été remarquée, c'est que les fonctions étaient déjà presque entièrement anéanties dans les deux moitiés du corps.

Remarquez que, dans tous les cas que je viens de vous citer, les malades sont morts avec des symptômes d'affection cérébrale, et que chez tous on a trouvé un ramollissement plus ou moins considérable, soit autour de la tumeur (noS i, 2 et 6), soit dans quelques parties voisines (noS 3, 5 et 19). Nous verrons qu'il n'en a pas été de même dans les cas où la mort a été due à une autre cause.

Enfin , chez tous les malades de cette première série, les symptômes du début, ceux de la fin, ceux qui se sont manifestés dans l'intervalle, appartiennent a autant d'encéphalites aiguës parfaitement distinctes, se-

parées les unes des autres par un rétablissement plus ou moins complet.

Mais toutes les attaques ne présentèrent pas toujours le même caractère. Ainsi, la malade du docteur âtbercrombie (n° 4\ après quelques symptômes d'affection abdominale, éprouva une céphalalgie violente continue, etc., puis tout à coup un engourdissement du bras droit et de la joue, qui se dissipa le lendemain. Enfm, plus d'une année après, de nouveaux maux de tête, etc., furent suivis d'une paralysie du côté droit. La première inflammation a donc commencé d'une manière chronique et s'est exaspérée un moment. La seconde, après avoir débuté de même, a pris un caractère décidément aigu : aussi, cette fois la malade n'a pas tardé à succomber ; et l'on a trouvé un ramollissement au-dessous de l'induration.

Le malade qui fait le sujet de la vingt-deuxième observation, éprouva pendant cinq mois une douleur fixe vers l'occiput, des vertiges , un malaise ; puis tout à coup une bémiplégie du côté gauche, promptement guérie, etc. Ici, rinflammation a conservé pendant cinq mois le caractère chronique ; elle s'est ensuite exaspérée tout à coup: la paralysie s'est dissipée à mesure que la turgescence, produite par cet état aigu, a été remplacée par le travail de l'induration.

Vous voyez que, dans tous les cas dont nous venons de nous occuper, la paralysie était moins due à la présence des tumeurs dans la substance cérébrale, qu'à linflammation à laquelle ces tumeurs devaient leur T. II. a3

origine et leur accroissement : car, tant qu'elles n'eurent pas acquis un volume énorme, les fonctions se rétablirent plus ou moins complètement après chaque scène inflammaloire.

Dans un cas, cependant, les phénomènes inflammatoires ont été si obscurs, les accès ont été si peu prononcés, qu'au premier coup d'œil la maladie semble avoir suivi un cours continu, On croirait que la tumeur a pris son accroissement par un acte semblable à celui de 'a nutrition, et que la paralysie n'a été due qu'à l'augmentation de son volume (n0^); mais, en y regardant de près, on remarque, dans le cours de 1 observation, des époques auxquelles les symptômes ont pris plus d'in'ensilé. On trouve autour de la tumeur la substance cérébrale ramollie dans l'étendue de quelques /ignés , en sorte qu'il est facile de se convaincre que l'altération s'est formée, s'est accrue de la même manière (pie dans les autres cas, sous l'influence d'une cause semblable, mais moins énergique. Il est facile, en un mot, de se convaincre qu'il a existé, non pas une inflammation chronique, qui aurait duré sans interruption depuis l'apparition des premiers symptômes jusqu'à la mort, mais une suite d'inflammations peu intenses qui n'ont produit que des symptômes peu marqués, et n'ont fait faire que peu de progrès à la tumeur.

Quelquefois les accès vont en croissant d'intensité d'une manière assez régulière, tout en restant bien distincts les uns des autres. Dans l'observation deuxième,

le malade éprouva d'abord des maux de tète, accompagnés parfois d'attaques de vertige avec perte de mémoire , de chutes, etc. Les attaques augmentèrent graduellement de fréquence et de violence. Démarche f ii i I > 1 e et saccadée. Après six mois, il en survint une plus violente, dont il ne se remit pas comme des autres. Incohérence dans les idées, etc. Dix jours plus tard , céphalalgie violente, paralysie partielle du bras et de l.i jambe gauche; ensuite, convulsions généndes , suivies d hémiplégie complète et de coma. Chaque attaque, comme vous voyez, a été plus intense que le> précédentes. Mais ici , vous remarquerez que tous les symptômes ne doivent pas être rapportés à la tumeur; elle faisait en quelque sorte partie du ventricule droit, et avait produit une inflammation chronique de l'arachnoïde voisine bien caractérisée par l'injection et lépanehement. C'est à cette complication qu'il faut attribuer la perte de la mémoire, la démarche faible et saccadée, l'incohérence des idées, les convulsions générales et le coma, li est évident que les congestions qui s'opéraient sur la tumeur étaient partagées par l'arachnoïde ventriculaire, et donnaient lieu à une exhalation plus considérable de sérosité. Il est arrivé ici ce que je vous ai déjà fait remarquer dans les observations deuxième et dix-neuvième. Seulement, chez les malades de M. Ramon, l'encéphalite a présenté, dès le début, le caractère le plus aigu , et les tumeurs ont plus influé sur l'arachnoïde extérieure que sur celle des ventricules, parce qu'elles en étaient plus voisines.

Les symptômes ont été semblables dansle casde John Hunter (n° 12); la marche a été la même; seulement les phénomènes ont été plus nombreux encore, plus variables, parce que les complications étaient plus multipliées; sans parler de l'affection du foie, à laquelle il faut rapporter les vomissemens bilieux opiniâtres, etc. Les deux ganglions optiques étaient altérés, ainsi que les parties voisines du cerveau et du cervelet : il y avait huit onces de liquide dans les ventricules; l'arachnoïde était dune couleur jaune; des pointes osseuses étaient dirigées vers la surface du cerveau.

Ici, comment démêler les symptômes cérébraux de ceux qui étaient dus à l'affection consécutive des méninge*-? Us étaient généraux : convulsions, cécité, surdité, paralysie, etc. L'épanchement ventriculaire était considérable; mais l'altération cérébrale existait des deux côtés au même degré. 11 est probable que chaque congestion, éphémère ou durable, qui s'opérait sur les corps optiques, était partagée par l'arachnoïde qui les tapisse. Ici , je dois vous rappeler qu il ne faut pas confondre les accès éphémères qui se reproduisaient presque tous les jours, sans aggraver sensibî< ment l'état de la malade, avec les attaques graves, prolongées, qui se sont manifestées à cinq ou six reprises, à la suite desquelles la paralysie fit des progrès notables. Les premiers n'étaient que des congestions passagères, qui se dissipaient sans laisser de traces; les secondes étaient des inflammations qui augmentaient chaque fois l'étendue des altérations; elles ressemblaient aux

( 379) attaques des observations précédentes; mais il ne pouvait y avoir hémiplégie, parce que, abstraction faite de l'épanchement ventriculaire, les deux côtés du cerveau étaient également affectés.

On a cru, dans plusieurs cas, que les membres inférieurs avaient été plus tôt et plus fortement affectés que les supérieurs; mais vous avez vu ce qu'il fallait penser des paraplégies produites par des lésions situées dans la cavité du crâne. Jenereviendrai pas sur les développemens dans lesquels je suis entré à ce sujet: je n'aurais rien à ajouter à ce que j'en ai dit à l'occasion des observations dix-septième, dix-huitième et vingt-deuxième.

Dans les observations qui nous restent à examiner, les symptômes principaux n'appartiennent plus à lencéphalite; et cela tient tantôt au défaut de renseignemens, tantôt à l'influence des complications, etc.

L'enfant qui fait le sujet de l'observation 16, mou rut le onzième jour, après avoir éprouvé les symptômes de l'hydrocéphale aiguë; e! l'on trouva les ventricules remplis d'eau, les plexus choroïdes durs, squirrheux, pleins dïiydatides. Il est clair que la trèspetite tumeur qu'on trouva à la surface du cerveau, n'a pas eu la moindre influence sur la production des symptômes observés pendant les onz.e jours, lis s'expliquent suffisamment par fétat des ventricules; une tumeur ne se forme pas en si peu de temps; et vous avez vu qu'après l'encéphalite la plus aiguë, les symptômes disparaissent très souvent complètement, quoiqu'il reste une tumeur dans le cerveau.

Si donc rien, dans cette histoire tronquée, ne se rattache à la rumeur, il faut s'en prendre à Lieutaud, qui ne dil pas un mot du coinmémoratif. Qn peut faire le même reproche à M. Martinet, quoique son observation ( n° 25) soit beaucoup plus complète sous les autres rapports. Son jeune malade a éprouvé des symptômes d 'hydrocéphale aiguë, etc., et l'on a trouvé des traces non équivoques dune inflammation des ventricules et de l'arachnoïde de la base du cerveau. Si rien, dans le cours de la maladie, n'a pu faire soupçonner la présence dune tumeur, c'est quelle existait auparavant, et que nous ne savons rien de ce qui a précédé; c'est qu'elle n'a eu aucune influence sur les symptômes décrits; car vous remarquerez que, dan s ce cas, comme dans le précédent, la tumeur n'avait que le volume d'une noisette, et qu'il n'est question, ni dans l'un ni dans l'autre, de ramollissement de la substance cérébrale environnante.

L'observation de Gall (no 20), rédigée dans le seul but de montrer 1 influence des organes génitaux sur le cervelet, est tronquée sous les autres rapports, et ne peut par conséquent nous servir.

Les observations i3, 14 et i5 ne consistent qu'en quelques mots, au milieu desquels il serait difficile de démêler les symptômes relatifs aux tumeurs, quand bien même d'autres causes ne s'y opposeraient pas. Ces tumeurs reposaient sur le corps calleux; il est probable qu'elles n'affectaient pas plus un hémisphère que l'autre. Elles ont déterminé des méningites con-

sécutives, aiguës ou chroniques des ventricules, des épanchemens de pus ou de sérosité. Aussi tous les symptômes indiqués dans ces trois observations se rapportent- ils à l'hydrocéphale aiguë ou chronique. En supposant ces descriptions plus complètes, elles n'auraient peut-être pas fourni plus de lumières sur l'origine et le développement de ces tumeurs , à cause de leur siège et des complications quelles n'ont pas tardé à déterminer, complications dont 1 influence devait bientôt effacer celle de la tumeur.

Le malade qui fait le sujet de l'observation 21, éprouva des maux de tète, des vertiges, perdit la vue, la mémoire, tomba dans la stupeur, et mourut dans un état comateux. La tumeur adhérait à la dure-mère, à l'endroit de la jonction delà faux du cerveau avec latente du cervelet. Ainsi , placée comme dans les cas précédens sur la ligne médiane, cette tumeur ne pouvait affecter un lobe du cervelet, ni un hémisphère du cerveau, plus que l'autre. Cela suffirait pour expliquer pourquoi les symptômes ont été généraux. Mais, en même temps, celte tumeur, par son voisinage des ventricules, avait amené, comme à l'ordinaire, une méningite chronique, suivie d'épanchement; en sorte qu'il est encore difficile ici d apprécier linfluencede la maladie primitive et de la complication dans la production des symptômes.

Enfin, dans l'observation 23, après des douleurs de tête fortes et persistantes, il survint tout à coup des convulsions, suivies d'un état comateux, apoplectique, et dune mort prompte. L'aplatissement des

circonvolutions, la distension des ventricules, etc., ne permettent pas de douter que cet enfant ait succombe à une hydrocéphale aiguë. Les tumeurs trouvées derrière la moelle et dans le cervelet , n'ont agi qu'en la provoquant, sans produire par elles-mêmes aucun symptôme particulier.

Remarquez que, dans aucun des cas que je viens de vous rappeler, où les malades ont succombé à une méningite aiguë ou chronique, sans présenter de symptômes d'encéphalite, il n'est question de ramollissement de la substance cérébrale, soit autour de la tumeur, soit ailleurs. ( Voyez les observations noS i3, i4> i5, 16, 21, 22, a3 et 25). Ajoutez à ces observations celle de M. Raikem(n° 10), dont le malade est mort de pneumonie j celle de Borsieri (n° 8), où il est question (X ulcérations du poumon , etc.

Dans tous les cas contraires, où les malades sont morts avec des symptômes de recrudescence d'une nouvelle encéphalite, on en a trouvé des traces (nos 1 , 2, 3, 4) 5, 6, 7, 9, 12 et 19); et ces ramollissemens avaient ordinairement le même aspect que les indurations.

Remarquez aussi que, dans tous les cas où il n'existait aucune complication de méningite, on n'a observé, à chaque période, que des symptômes apoplectiformes (n°s 1 , 2, 3 , 4? 5 et 7 ). Tandis que quand les malades ont éprouvé du délire (n°i7), une aliénation mentale ( nos 2 , 14 et 19), des phénomènes spasmodiques généraux, des mouvemens

convulsifs, intermittens , des accès apoplectiformes (nos 8 , 1 1 et 12) , des symptômes généraux de compression , tels que paralysie générale incomplète de tous les membres, perte de la mémoire , de la vue, de l'ouïe, avec tendance au sommeil, paresse, lassitude générale, stupeur, coma (nos 2 , 11, 12, i3, i4, 16, 17, 19, 21 et 22) , des symptômes d'hydro :éphale aiguë (noS 23 et 25); dans tous ces cas, dis-je, on a trouvé des traces non équivoques de méningite aiguë ou chronique, soit à la surface du cerveau, soit dans les ventricules , des épanchemens puriformes , troubles ou séreux, plus ou moins abondans, etc. Or, ces symptômes sont précisément ceux que produisent les mêmes affections des méninges, quand elles existent seules. Enfin, dans les observations 1 r , i3, 14, «6,17, 21, 22, 23, 25, on n'a pas trouvé de ramollissement autour des tumeurs. Il est donc évident que les symptômes généraux dont je viens de parler ne doivent êire attribués qu'à l'affection consécutive des méninges.

En dernière analyse, chacune de ces observations offre l'histoire , non pas dune seule et même maladie homogène, continue depuis le début jusqu'à la mort, mais dune série de maladies distinctes, offrant des caractères variés , non-seulement chez des individus différeras , mais encore chez le même malade, à des époques différentes. A en juger par les symptômes, ces tumeurs n'ont pas été le résultat d'une action continue semblable à celle de la nutrition , ni même le produit d une seule inflammation chronique, appréciable

(384) par la durée totale de la maladie. Leur origine et leur développement ont élé dus le plus souvent à des inflammations éminemment aiguës, apoplectt formes; rarement à des inflammations sub-aigwës ou chroniques. Quelquefois, après avoir débuté sous la tonne aiguë, 1 inflammation s'est continuée ou reproduite sous la forme sub-aiguë ou chronique; d'autres fois les attaques ont été en augmentant toujours de graviîé. L'inflammation chronique s'est aussi exaspérée tout à coup, a pris l'aspect le plus aigu , s'est dissipée bientôt , pour se reproduire plus tard sous la forme aiguë, sub-aiguë ou chronique.

Ainsi, chaque attaque, chaque scène inflammatoire doit être envisagée isolément, et jugée d'après les caractères qu'elle présente. Les périodes ont été d'autant plus distinctes que les accidens ont été plus graves, c'est-à-dire l'inflammation plus aiguë. Aussi, dans les cas où elle a conservé le caractère chronique, les symptômes ont semblé marcher d'une manière continue, et n'avoir été produits que par la présence de la tumeur. Cependant vous avez vu que cette uniformité était interrompue pardesexacerbations momentanées, et que les tumeurs ne produisaient par elles-mêmes aucun symptôme avant d'avoir acquis un volume considérable, etc.

D'un autre côté, la répétition des congestions cérébrales ne tarde pas ordinairement à produire l'inflammation consécutive des méninges voisines; et cette complication peut avoir aussi le caractère aigu, sub-

aigu ou chronique, continuer sa marche quand la maladie primitive S'est ariêlée, enfin la masquer complètement : de là , une nouvelle série de symptômes, de nouvelles difficultés pour létude du diagnostic; de là aussi, la nécessité d examiner séparément toutes ces choses.

Vouloir tout rapporter à la tumeur, et ne voir dans celte tumeur qu'un corps étranger, ou du moins qu'un produit dune seule cause toujours active, toujours la même, c'est vouloir tout confondre, c'est se mettre dans l'impossibilité de rien comprendre au travail de la nature. C'est principalement à cette manière d'envisager les lésions organiques du cerveau qu'il faut attribuer la profonde obscurité qui enveloppe un sujet si important.

Vous serez peut-être surpris que la formation d'altérations tout-à-fait semblables par leur aspect, leur couleur, leur organisation ; n'ait pas toujours été ac coinpagnéedesymptômes semblables. La couleur rouge de ces tumeurs étant due à la présence du sang, vous me demanderez peut - être comment il se fait que cette suffusion n'ait pas toujours été due à des inflammations apoplectiformes; pourquoi, dans quelques cas, ce travail n'a été annoncé que par des phénomènes morbides vagues, peu intenses, lents dans leur marche? Je pourrais vous adresser la même question au sujet de touies les affections dont tous les organes sont susceptibles; car toutes peuvent présenter de très-grandes diiiéiences dans la rapidité de leur marche, dans la

gravite de leurs symptômes, et l'on a été obligé d'admettre pour toutes une marche aiguë et une marche chronique.

Pour ne pas sortir des altérations que nous avons déjà étudiées, je dois vous rappeler que, si nous avons trouvé des abcès enkystés à la suite d inflammations éminemment aiguës, nous en avons rencontré aussi après des symptômes peu intenses, qui s'étaient développés trèslentement, et même dans des cas où leur formation n'avait été accompagnée que de quelques maux de tête. Par exemple, dans l'observation 4> lettre 4e \ la céphalalgie, produite par une chute, disparut bientôt sous l'influence d'un traitement énergique. Un mois après, des symptômes d'hydrocéphale se manisfestèrent, la malade mourut, et l'on trouva , outre l'épanchement ventriculaire, un abcès enkysté. D.ins l'observation 19, le malade n'avait pas éprouvé d'autres symptômes que des douleurs de tête et d'oreille , lorsqu'ayant reçu un coup dans une rixe, il succomba à une fièvre ataxique ; et l'on trouva du côté de l'oreille malade un abcès enkysté, qui fut, avec raison, regardé comme tout-à-fait indépendant du coup. Le niilituire dont Scultet nous a conservé l'histoire n° 10) n'avait éprouvé aucun symptôme qui eût pu faire soupçonner un abcès enkysté dans l'hémisphère gauche, lorsqu'au bout de six mois on eut l'imprudence d'introduire un stilet jusque dans la substance même du cerveau, à travers une fistule quil portait au crâne. Un autre militaire dont nous devons l'observation à M. Broussais

(n°8), portait un abcès enkysté au centre de chaque hémisphère, quoiqu'on n'eut observé pendant la vie que de la morosité et de la lenteur dans les idées. Un autre malade ( n° 1 1 ), chez lequel on trouva un abcès considérable dans l'hémisphère gauche, n'éprouva, pendant plusieurs années, qu'une hémicranie périodique.

Le cultivateur, dont parle Bailly (n° 14), présente encore un cas plus curieux : s'étant exposé au soleil, il éprouva des symptômes de méningite et d'encéphalite, auxquels il succomba le neuvième jour. On trouva une tumeur du volume dune aveline, contenant un pus fétide et verdâtre. La dure-mère et l'arachnoïde étaient en putréfaction; la substance cérébrale sous-jacente était elle même altérée et très fétide. Cet abcès enkysté n'a pu se former en neuf jours : c'est évidemment lui qui a provoqué l'inflammation des portions voisines, qu'on a attribuée à l'insolation. Mais, avant cette rechute, il paraît que rien ne pouvait faire soupçonner l'existence d un abcès enkysté du cerveau.

Dans tous ces cas , que je prends exprès dans la lettre préc édente, et dans beaucoup d'autres que je pourrais vous citer, la présence du pus n'a pas permis d'élever l'ombre d'un doute sur l'existence d'une ancienne inflammation. On n'a pas cru devoir séparer ces abcès enkystés des autres; mais, comme les symptômes n'avaient pas été si graves, si rapides, on a dit seulement que cette inflammation avait été chronique, latente.

Au reste, nous avons également trouvé des abcès

récens, des ramollissemens avec infiltration de pus ou de sang, à la suite d'inflammations, dont la marche et les symptômes ont présenté bien des nuances. Les deux principales ont été la sidèration apopfectifnrine, et la progression lente et toujours croissante de la paralysie : seulement ici la l'orme lente et progressive ne peut guère être appelée chronique que par comparaison. Et cela se conçoit : pour qu'on trouve à l'ouverture du cadavre un abcès récent, un ramollissement, il faut que le malade ait succombé peu de temps après l'invasion de 1 inflammation, sans quoi on trouverait un kyste, une tumeur. Mais, pour que la maladie cause promptement la mort, d faut quelle ait un certain degré d'acuité.

La forme essentiellement chronique devait donc se présenter rarement dans l'étude des ramollissemens, ou des abcès récens. Ce qui revient à dire que les inflammations très-intenses tuent souvent à leur début. Les altérations anciennes peuvent, au contraire, présenter des exemples de toutes les nuances d'inflammation, attendu que toutes peuvent les produire : il suffit que le malade ne succombe pas trop tôt.

Ce que je dis des inflammations peut même s'appliquer aux hémorrhagies cérébrales. Il n'est certainement pas de maladie plus aiguë comparée à tout autre; mais il y a encore de grandes différences d'une apoplexie à une autre, non-seulement pour l'intensité, mais encore pour la marche. 11 y a réellement des degrés dans 1 apoplexie qu'on nomme foudroyante. L'hé-

( 38;, ) morrhagie ne se termine pas toujours en une seule fois; elle n'est souvent considérable qu'après plusieurs contestions, séparées par un intervalle variable.

Au reste, ces considérations se représenteront à l'occasion «les autres indurations que nous aurons à examiner; je ne fais que vous les indiquer ici, pour vous montrer que toutes les altérations pathologiques, quels que soient leurs caractèies anatomiques , peuvent être accompagnées de symptômes variables par leur intensité et la rapidité de leur marche, peuvent être durs, par conséquent, à des causes qui, sans changer de nature, sont susceptibles de différens degrés d'activité.

§. IX. — Organisation. Les indurations rouges, ainsi que les ecchymoses, ramollissemens rouges, etc., dépendent de causes qui tiennent à la fois de fhémorrhagieet de rinQammation. Avant dechercher à apprécier, à laide des symptômes et des ouvertures de corps, les phénomènes viraux qui accompagnent la formation de ces altérations, il est indispensable de remonter à ce qui se passe dans le cerveau , lorsqu'il est le siège dune congestion hémorrhagique ou inflammatoire.

Une congestion brusque, générale, violente, peut causer la mort sans laisser d'autre altération appréciable qu'une injection exagérée des plus petits vaisseaux : la mort est très prompte, parce que toutes les parties du cerveau étant affectées en même temps, toutes les fonctions sont suspendues. Si le malade résiste, le rétablissement s'opère aussi dune manière prompte et complète, parce que le sang n'étant pas sorti de ses

( 3po ) vaisseaux, reprend son cours, et ne donne lieu à aucune lésion matérielle. Mais faisons abstraction du coup de sang, puisqu'il ne donne lieu à aucune transformation de tissus.

Si la fluxion se concentre sur une partie d'une manière assez brusque, assez violente, pour produire la rupture de quelques vaisseaux, ou si, quoique moins intense, elle rencontre des vaisseaux qui aient assez perdu de leur élasticité pour ne pouvoir résister à une distension subite, il y aura hémorrhagie proportionnée à 1 intensité de la fluxion et au calibre des vaisseaux.

Si la fluxion, quoique brusque et énergique , a lieu cbez un jeune sujet, et que les vaisseaux principaux résistent; si, chez un vieillard, elle est moins intense; ou enfin, si elle s'opère sur un tissu composé de vaisseaux capillaires nombreux i mais très-déliés, il en résultera une espèce d'exsudation sanguine, semblable à une ecchymose: le sang sera hors de ses vaisseaux; mais les globules, sortis par une multitude d'ouvertures très-petites, resteront séparés par de la substance cérébrale, ne formeront nulle part un caillot principal, distinct, assez volumineux pour mériter le nom de foyer apoplectique. 11 semble que l'effort ait avorté; aussi l'a t-on appelé molinien hémorrhagique.

Enfin, une fluxion moins brusque, mais plus soutenue, plus durable, produit l'injection des plus petits vaisseaux. La partie qui en est le siège, prend, dans le principe, une couleur plus ou moins rouge : cette

( 3.QI ) couleur est due, comme dans le cas précédent, à la présence du sang; mais il est encore contenu dans ses vaisseaux : la fluxion sarrê:e, l'engorgement se dissipe complètement, sans laisser aucune trace. Dans le cas contraire, il survient une série d'altérations qui appartiennent à 1 histoire de l'encéphalite. Je sais bien que ces trois états peuvent se combiner entre eux d'une manière variée, quils ne se présentent même que rarement isolés; car la structure du cerveau pei met à l'inflammation dy produire facilement un épanchement ou une infiltration de sang; et la présence d'un caillot, quelque petit qu'il soit, ne tarde pas à y provoquer l'inflammation. Aussi je ne prétends pas établir de division absolue entre ces trois principales altérations morbides, ni entre les causes vitales qui les produisent. Je suis convaincu plus que personne que toute classification absolue est arbitraire et démentie par l'observation attentive des faits; mais il ne s'agit ici que d'examiner ce qui se passe dans les cas où les phénomènes sont le plus prononcés.

Voici les principales circonstances qu'il nous importe de remarquer au sujet des hémorrhagies cérébrales.

Une inflammation ne tarde pas a s'établir autour du caillot; la partie la plus séreuse du sang est d abord absorbée, puis successivement les autres matériaux qui entrent dans sa composition. Si l absorption s'opère promptement, les parois du foyer peuvent se réunir suus l'influence encore existante de l'inflammation. On T. IL 26

ne trouve alors qu'une cicatrice de forme et de couleur variable , plus ou moins dure, coriace, etc. Quelquefois les surfaces de 1 ancienne cavité sont unies par i n liss.i cellulaire abreuvé de sérosité; mais, dans Ions les cas, la substance cérébrale qui était en contact avec le caillot est endurcie ùwn* une étendue variable. Si l'absorption n'est complète que beaucoup plus tard, un kyste a eu le temps de se tonner autour du corps étranger, I "mllamujation s'est dissipée, la reunion ne peut plus avoir lieu; mais, comme dans les cas préeédens la substance cérébrale qui enveloppait immédiatement le caillot est endurcie dans une étendue variable, quelquefois cette induration ne s'étend qu'à une très- péii e distance du kyste; c'est alors une espèce de lame fibreuse, comme une cornée, etc. D autres fois, I étendue de cette induration est disproportionnée à la capacité du kyste : c'e^t ce qui est arrivé <Lin> fob>ervation de AI. Haykeui (n° ici). Quand linduratiou éVait plu «considérable, et le kyste plus petit, on n'a souvent envisagé que la tumeur, sans tenir compte de la cause qui avait provoqué son développement: ces différences dans I épaisseur de l'induration qui environne le loyer, dépendant de I intensité, de l'étendue ou dv* la répétition de I inllanunation consécutive, du traitement, etc. Ce qui !e prouve, cest l'étendue de l 'altération d ans les cas où les m dadesont éprouvé dans les membres paralysés des symptômes spasmodiques très-prononcés, ou souvent renouvelés. La malade de M. lWykem, duni je viens de parler, avait encore

( W ) conserve de la roideur dans les membres privés de mouvement, lorsqu'au bout d'un an elle ft.it admise;, l'hôpital ; aussi lincluration avait-elle dix-huit à vingt lignes de circonférence. Au reste, peu importent ici ces différences dans l'épaisseur de l'induration ; je voulais seulement vous faire remarquer que la substance cérébrale voisine du caillot, d'abord ramollie, finit par augmenter beaucoup de densité. Maintenant, en quoi consistent les suJJ usions , les ecchymoses, etc.? Kn une multitude de globules de sangséparés par de là substance cérébrale, et d'un volume trop exigu pour méiitei le nom de caillot. Mais faites abstraction des mots, et votis conviendrez que chaque globule, dès qu'il est sorti du vaisseau, ne diffère de ce qu'on e*t convenu d'appeler caillot, que par son Vb'fritnV; que l 'ecchymose , la siijfttsion ne sont autre chose qu'une réunion de petits foyers bémorrhagiques. S il y a identité, pourquoi n 'expliquerions-nous pas ce que nous ne pouvons voir, par ce que nous voyons incontesta» Ll ment tous les jours? Si les globules de sang sont trop petits pour que nous puissions suivre distinctement les pbénomènes auxquels chacun d'^nx donne lL*u . ne pouvons-cous pas nous en faire une idée exacte par ce qui se passe en grand Aiilour des caillots?

Je n ai pas besoin maintenant de vous démontrer que les indurations rouges sont d'anciens ramollissemens avec infiltration sanguine. C'est une vérité sur laquelle vous ne devez plus conserver de doute, Mais, comment s'opère lu transformation ue cet état en celui

d'induration? comment se forment les tumeurs rouges?

Dans le principe, la substance cérébrale qui enveloppe les petits globules de sang, e:>t ramollie, par conséquent enfl. mimée, soit que cette inflammation ait précédé, soit qu'elle ait accompagné ou suivi Fin filtra* tion. C'est exactement le même état que celui^qu'on observe autour des foyers hémonhagiques récens, c'est le même effet produit par la même cause. Qu'arri\c-t-il à cette substance cérébrale ramollie, qui reçoit, qui sépare les petits globules? ce qui arrive à celle qui environne les plus gros caillots : elle prend de la consistance, elle emprisonne séparément chaque globule, s'ideiihfie avec lui; et le tout forme une hrme*ir de figure, de couleur et d'aspect variables, suivant une foule de circonstances.

Si la maladie a son sié^e à la surface du cerveau, et s'étend peu en profondeur, I induration sera menibnmi- Jorinc,I(iini Heu.se. Je vous en rapporterai plusieurs exemples que j'ai dû renvoyer ailleurs. Si elle occupe Us deux ''aces d'une portion saillante du cerveau comme le bord supérieur, elle produira deux lames, qui, par leur réunion, formeront une espèce de gouttière

Les globules de sang peuvent être assez gros pour rester distincts dans certains points de ia tumeur, et former «les petits r/u'f{'ols séparés, des épanchemens sanguins, comparables aux petits loyers apoplectiques (nos [\ et -); ils peuvent être assez rapprochés, assez intimement unis,pourparaître confondus^ et donner à

(3gs )

la tumeur, divisée par l'instrument tranchant, l'aspect d'une masse de sang coagulé (n° 12). Si l'altération est plus ancienne, le tissu, plus dense, aura l'aspect cVune masse de chair tout-h-fait semblable a un gésier d'oie (n° i3); ce sera une tumeur Jerme a C intérieur, ressemblant au tissu du rein (n° 21); s'il contient un peu moins de sang, on croira y voir des tumeurs charnues (nos 1 5, 16 et 22), ou seulement rougcdtres , d'apvarence charnue (nos i5 et 20), d'une couleur de chair pale (nos 1 1 et 1 7).

Les expressions du DrHunter(n° 11) méritent d'être notées. La tumeur était, dit-il , à l'intérieur, d'une couleur de chair pale, et dune texture granuleuse : of a valeflesh colour. and g ranular texture. (Ahercromhie, Suppl. C... XL.) Celles de Morgagni, tout à- fait équivalentes, ne sont pas moins remarquâmes : Ad carneam dilutissimam accidebat; et quasi ex corpuscuiis subrotondis comtans , etc. ( Epist. LX1I, §. i5). Dans une autre occasion ( voyez n° 9 ), il s'est servi d une autre comparaison qui indique encore plus clairement la cause de la coloration. « Tuberculum promi achat , maximœ fabœ , magnitudine et figura , colore autem rubro, qualis in cute conspicitur cum recens sugdlata est, » (F.pis.. XI, §. II.)

Si le sang est encore en moindre quantité, en molécules plus ténues, s'il est plus intimement combiné avec la substance grise , linduration sera brunâtre (no 19), ou d'un brun foncé fn" 10). Enfin, si les molécules sanguines sont encore plus disséminées, la tu-

meur sera rosée (21, §. Il), aura l'aspect d'un stéatôme (n° 8), d'un corps graisseux rougeâtre ou rosé (n°23).

Mais le volume des globules de sang, leur rapprochement ou leur éloignement; la densité du tissu, sa disposition lamineuse ou sphérique, ne sont pas les seules circonstances qui influent sur l'aspect des indurations rouges.

L'inflammation qui s'empare de la substance cérébrale qui entoure les caillots hémorrbagiques , peut être portée au point de se terminer par suppuration. Entre autres exemples que j'en pourrais citer, je me contenterai de vous rappeler l'observation 10 de la première lettre ; le malade avait éprouvé « une rigidité très-prononcée des muscles fléchisseurs du côté paralysé , des douleurs aiguës , accompagnées de picotemens qui augmentaient lorsqu'on pressait ou qu'on essayait de remuer le bras. » A l'ouverture du corps , on trouva « deux cuillerées de sang caillé, les parois du foyer enduites d'une matière puriforme , rouges et enflammées, jusqu'à la profondeur de deux ou trois pouces en tous sens. »

Yous concevez que l'inflammation de la substance cérébrale qui entoure des caillots plus petits peut également se terminer par suppuration. C'est probablement ce qui est arrivé dans l'observation 24. Le malade, après avoir éprouvé une hémiplégie à gauche , mourut vers le vingtième jour. A l'ouverture du corps, on trouva à la surface de l'hémisphère droit un abcès

( 397 ) assez considérable, rempli de corpuscules d'un rouge vif. C'était là probablement le premier état de certaines altérations, qui, examinées à une époque plus éloignée, ont présenté plus de densité, ont été appelées tumeurs au lieu dabces. Le pus infiltré dans la substance cérébrale, comme les pelits globules de sang, peut donc s'interposer entre eux sans leur ôter leur couleur; mais suivant la proportion de l'un ou l'autre liquide, la nuance de la masse est différente.

D'un autre côté, l'inflammation ne se borne pas exactement à la partie infiltrée de sang; dans les endroits où il n'en existe pas, l'altération ne peut pas avoir d'autre couleur que celle du pus; et comme c'est la substance grise qui est spécialement exposée aux su/fusions, c'est dans des parties où la substance grise et la substance blanche sont voisines lune de l'autre, qu'on trouve les altérations qui présentent deux couleurs bien tranchées, diversement entremêlées, superposées, etc.

Ce qui se passe autour des caillots, autour des abcès, autour des plus petits globules de sang, peut nous donner une idée des changemens qui s'opèrent autour des molécules de pus Tes plus ténues. Dans la transformation de 1 état de ramollissement à l'état d'induration, la substance cérébrale se condense, le pus prend de la consistance, etc.

Je ne puis ici entrer dans aucun développement à ce sujet; mais vous concevez que les inJurations rouges nous seçorH; d'un grand secours pour l'étude

(398) des autres altérations. En effet, la couleur du sang permet de le reconnaître facilement dans tous les états et partout où il se trouve. Il n'en est pas de même du pus, de l'albumine, etc., qui jouent aussi leur rôle dans les autres produits de l'inflammation. C'est pourquoi j'ai commencé par les indurations rouges l'étude des altérations anciennes du cerveau, comme j'ai commencé par les ramollissemens rouges l'élude des altérations récentes.

D'après tout ce qui précède , j'espère que vous concevrez facilement la description de ces tumeurs mêlées de rouge et de jaune , ou de blanc (nos i, 2 et 3), dans lesquelles existaient à la fois de petits épancliemens sanguins, logés dans des espèces de cellules, et du pus infiltré, qu'on faisait sortir par la pression (n° 3). Vous comprendrez pourquoi la tumeur décrite par M. Rochoux (n° 7) était composée d'un tissu celluleux et aréolaire grisâtre assez dense et fort analogue, pour V apparence extérieure , a la matière des tubercules , et en même temps pourquoi elle était remplie de sang, qui , dans certains endroits, paraissait y être contenu comme il l'est dans la rate; dans d'autres, était en petits grumeaux d'une ligne au plus de diamètre : vous concevrez pourquoi celle du malade n° 6 était d'une couleur grisâtre mêlée d'une teinte violette , etc. ; pourquoi toutes les descriptions de ces tumeurs, toutes les comparaisons employées pour les caractériser, donnent l'idée d'un tissu granuleux , parenchymateux , aréolaire.

Pour tâcher d'expliquer ce que nous ne pouvons

(399) pas voir par ce qui se passe en grand dans des circonstances semblables, j'ai comparé les caillots de l'hémorrbagie cérébrale aux petits globules de la suffusfon. Toutefois, je ne dois pas vous dissimuler une difficulté que cette comparaison fait naître naturellement. Les caillots les plus volumineux finissent ordinairement par être absorbés complètement, lorsque le malade survit assez long-temps. Cependant, les petits globules qui entraient dans la composition des tumeurs rouges, dataient de plusieurs mois, de plusieurs années, et ne différaient pas sensiblement de ceux qu'on a trouvés dans les cas plus récens, et même dans les ramollissemens; et il semble que la promptitude de l'absorba tion devrait être en proportion du volume du caillot.

Je suis loin de prétendre que ces globules ne soient jamais repris par les vaisseaux absorbans : si j'en juge même par le petit nombre d'exemples de tumeurs rouges que j'ai pu trouver dans les auteurs, comparé à la multitude d'observations de ramollissement avec infiltration sanguine, qu'on publie tous les jours; je crois que leur organisation en tumeur est la terminaison la plus rare; mais il n'en est pas moins vrai que dans la plupart des cas que je vous ai rapportés, un caillot volumineux eût été absorbé, pendant le temps qui s'est écoulé depuis le début de la maladie jusqu'à la mort.

Je sais bien qu'après une première attaque , il en est presque toujours survenu d'autres semblables; que

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des congestions plus ou moins violentes se sont répétées autour du noyau primitif, et, se terminant de la même manière, ont augmenté le volume de la tumeur; en sorte que les portions les plus extérieures étaient très-récentes ; mais, dans ce cas même, les plus anciennes auraient dû contenir une multitude de petites cavités, ou du moins être décolorées, si les globules de sang avaient été absorbés, ou s'ils avaient seulement perdu leur matière colorante. Or, il n'en étyit pas ainsi des parties centrales de ces tumeurs : loin d'être creusées d'une multitude d'alvéoles, et comme poreuses, elles étaient les plus denses, et avaient la même couleur que les autres. Il ne s'était donc opéré aucun changement dans ces globules depuis le moment de leur extra vasation. Quelle est la cause de cette persistance dans le même état, lorsque les caillots volumineux ne tardent pas à changer d'aspect, et finissent généralement par disparaître au bout d'un temps assez court? J'ai souvent réfléchi sur cette difficulté. Voici commenc je m'en suis rendu compte.

Un caillot est un corps étranger trop volumineux pour pouvoir s'organiser et participera la vie des tissus q»îi l'entouient; il est bientôt séquestré; les vaisseaux absorbans agissent sur lui comme sur un corps toutà-fait inerte. Il n'en est pas précisément de même t\es petits globules infiltrés dans la substance cérébrale ; leur ténuité fait quils sont, pour ainsi dire, incorporés avec les tissus vivans, molécule à molécule; il semble qu'ils en font partie , qu'ils doivent participer

à toutes leurs transformations. Tant que l'inflammation persiste à l'état aigu, elle tend plutôt à augmenter l'extravasation qua la faire disparaître; quand elle se termine par induration , à mesure que la substance cérébrale prend plus de consistance autour des globules, ceux-ci se condensent. Plus la turgescence diminue, plus l'union augmente , plus la combinaison devient intime; les globules participent à la vie des tissus auxquels ils sont identifiés; les vaisseaux qui s'y distribuent continuent à remplir leurs fonctions, y acquièrent même quelquefois un plus grand développement ; les différens élémens du nouveau tissu jouissent du même degré d'activité vitale. Certes, la tumeur ne peut remplir aucune des fonctions propres à l'organe dans lequel elle s'est développée, elle a une influence fâcheuse sur les parties saines qui l'environnent; mais elle n'en continue pas moins à vivre à sa manière avec des phénomènes qui lui sont propres, et ne peut , sous aucun rapport, être assimilée à un corps

étranger.

Vous verrez plus tard que les indurations sont susceptibles d'éprouver de nouvelles inflammations, à la suite desquelles de nouveaux changemens s'opèrent dans leur organisation. Ces nouveaux phénomènes supposent nécessairement l'existence de la vie dans les tissus qui les éprouvent.

En résumé, si un caillot volumineux finit par être absorbé, c'est qu'il reste au milieu des parties vivantes comme un corps étranger. Si , au bout d un temps

beaucoup plus long, de petits globules de sang conservent tous leurs caractères , c'est qu'ils participent bientôt à la vie des tissus avec lesquels ils se trouvent, pour ainsi dire, combinés, et subissent l'influence de tous les changemens qu'ils éprouvent.

Le sang n'est pas le seul liquide auquel ces réflexions soient applicables.

§. X. Indurations rouges dans les autres organes. A la fin de la première Lettre , j'ai cbercbé ( §. XVI et suivans) à vous montrer les affinités qui existent entre les congestions hémorrbagiques et inflammatoires : par occasion , je vous ai fait voir que tous les organes étaient susceptibles de devenir le siège de phénomènes vitaux semblables à ceux qui , dans le cerveau, donnaient lieu aux épanchemens apoplectiques, aux ecchymoses, etc.; qu'il pouvait en résulter, dans les organes parenchymateux , des altérations semblables aux ramolllssemens rouges, sauf la différence que la nature du tissu apporte nécessairement dans l'aspect de l'altération. J'ajouterai, à ce que j'ai dit à ce sujet, que j'ai aussi trouvé des indurations rouges dans presque tous les organes. J'en ai vu dans les os ( 1) , dans les

(i) J'ai trouvé, chez un individu qui avait succombé à une affection rhumatismale aiguë , avec suppuration de la plupart des articulations, et, entre autres , des scapulo-humérales ; j'ai troiné, dis-je , l'extrémité supérieure des deux humérus tellement pénétrée de sang coagulé , que le tissu osseux n'éiait plus reconnaissable qu'à sa dureté. Ayant scié les humérus ,

( 4o3 ) muscles, dans le foie , dans la rate, et surtout dans les poumons, et j'y ai remarqué les différais aspects des tumeurs que nous venons d'examiner : tantôt elles étaient d'un rouge vif, d'un tissu compacte; en sorte que, si on ne les eût pas examinées de près, on les eut prises pour des caillots durcis; mais, en raclant la surface de la division , on voyait que les globules de sang étaient séparés par un tissu réticulaire, alvéolaire. Jeu ai vu qui avaient une teinte violette, d'autres qui étaient même tout-à-fait noires; j'ai trouvé quelquefois , dans différais points , su: tout vers le centre , des caillots distincts d'un volume et d'une consistance variables. J'ai vu de ces tumeurs mêlées de jaune ou de bhme grisâtre, et de rouge ou violet plus ou moins foncé, semblables à des Iragmens de granit ou à des portions de truffes. Ces deux tissus, examinés séparément, ressemblaient à ee qu'on est convetiu d'appeler bépatisation rouge, hépatisaHon grise. J'ai souvent pu y reconnaître distinctement la présence du sang et du pus. J'ai même trouvé autour de ces tumeurs routes, ou dans leur intérieur, de véritables abcès.

j'ai liouvé I intérieur de {'extrémité supérieure <1 un rouge fo icéel lio'no^t'n •: la Icte ressemblait à un <aillot durci qu'on an i ad <h\ isé a*er le scalpel. Ou conçoit que celle altération ne pouvait pas être accompagnée d'une augmentation de densité, puisqu'elle' avai! son sic^edaiis le tis*u osseux; mais, du reste, elle ressemblait à la plupart des indurations rouges dont nous venons de nous occuper, celait un tissu semblable à un geste* dvie , à uu rein , elc-

Vous concevrez que toutes ces différences de densité, d aspect, ete, tiennent aux différentes épo jues de Sa transformation, à la quantité de sang infiltré ou épanché, à la présence du pus, au volume des petits foyers sanguins ou purulens, ou, en d'autres termes, à l'ancienneté de la maladie, a la nature dn tissu, à l'énergie de la congestion , à l'intensité de l'inflammation, à ! âge, au tempérament du malade. Mais en voilà bien assez pour vous montrer, comme je l'ai fait pour les autres altérations, que les mêmes causes produisent sur les autres viscères les mêmes tffets que surleeerveun; que les seules différences qu'on peut observer entre eux, dépendent de linflnenee inévitable de la structure anatomique de chaque organe, etc. Je sortirais de mon sujet, si je voulais entier dans de plus grands développemens à cet égard.

Voyez, pour de plus amples détails , l'article apoplexie du Dictionnaire, de Médecine et de Chirurgie- Pratique, par M. le professeur Cru veilhier, et en particulier le chapitre if, ayant pour titre : De l'apoplexie capillaire, ou du ramollissement apolectiq/te. Voyze aussi la DiNsertaiion l\u ch.cteur Rousset,de Marseille, sur les lièmorrhagies considérées dans le tissu cellulaire ? dins les muscles et dans les organes parenchymateux (Palis ,18-27).