T. IL

» Dans le mois tle frimaire de I au q, rel infirmie qui , à cett.c indisposition près, avait continué de louir , du moins en apparence , d’une assez bonne santé, commença à maigrir et à perdre le sommeil et l’appétit. Hors d’état de continuer ses fonctions , il entra dans une salle de malades , le 17 frimaire an q , présentant à l’observation les symptômes suivans : figure bave et terreuse , œil terne , froncement extraordinaire des sourcils , comme si le malade eût été incommodé par l’éclat d’un soleil ardent , fréquente apposition de ses mains sur les diverses régions de la tête , qui , selon son expression , pesait un quintal ; soupirs fréquens ; nausées continuelles, bouche pâteuse ; baleine singulièrement fétide ; langue sale et couverte d’un limon jaunâtre ; pouls petit, concentré, surtout du côté droit; surdité incomplète de l’oreille droite, d’où s’écoulait une matière purulente peu abondante , mais verdâtre, fétide, irritant vivement les différens points des tégumens qu’elle baignait. On prescrivit une potion émélisée qui fit rendre au malade , par le vomissement et par les selles, beaucoup de matières bilieuses , sans diminuer en proportion les nausées.

» Le lendemain, 18 frimaire , exacerbation de tous les symptômes , surtout de la pesanteur de la tête , que le malade laissait aller sur l’une ou l’autre épaule, lorsqu’il se trouvait obligé d’abandonner le chevet de son lit ; douleur sourde dans la même

partie , douleur que le malade comparait à l’ellèi d un serrement intérieur qui lui aurait comprimé le cerveau ; assoupissement profond pendant lequel ! œil gauche n était quà moitié fermé. Lorsque le malade quittait son lit pour aller à la garde-robe , ■vertige , augmentation des nausées et du mal de. télé, selles bilieuses abondantes, dans lesquelles on trouva deux lombrics morts.

» Le K) frimaire au matin, l’écoulement de l’o reille était totalement supprimé, et la douleur de l intérieur de la tête considérablement, augmentée. Par intervalle le malade tombait dans un délire sourd pendant lequel il promenait ses mains autour de sa tète comme pour en retirer un corps dont la présence l’eût incommodé. Dans les momens lucides , il ne répondait aux questions qu’on lui faisait qu’avec beaucoup de peine , et qu’après avoir en quelque sorte médité sa réponse. Le pouls était profond, irrégulier, accéléré, si concentré du côté droit, que l’on avait de la peine à le sentir: état satisfaisant de la langue et de l’abdomen : près criplion de boissons émétisées , d’un vésicatoire à la nuque , et de vapeurs émollientes dirigées dans le conduit auditif.

» Du 20 au 9-4 frimaire , nul autre changement que la conversion de ce délire moraen tané a un délire continuel accompagné de spasme *■ tétaniques , pendant lesquels la ligure rie tem<> qu’elle était . prenait une teinte rouge foncé.

Le a5 , l’écoulement auriculaire reparut dans la soirée, se soutint abondamment jusqu’au lendemain malin, et disparut de nouveau. Il survint néanmoins un mieux sensible dans l’état du malade ; le délire tomba ainsi que les spasmes ; le pouls était plus élevé , surtout du côté gauche ; le faciès plus avivé, la céphalalgie et la pesanteur de la tête plus supportables.

» Ce mieux inespéré se soutint jusqu’au 3o, que le malade tomba presque tout-à-coup dans un état comateux , accompagné d’une respiration stertoreuse et de mouvemens convulsifs des muscles’de la

face , présages assurés de la mort qui arriva le même jour à dix heures du soir.

» Le cadavre fut porté à l’amphithéâtre , où j’en iis l’ouverture en présence du chirurgien-major de l’hôpital . Les cavités thorachiques et abdominales ne nous présentèrent rien de remarquable. En faisant l’examen de l’intérieur de la tête , nous remarquâmes que l’oreille malade, qui, depuis quelques jours, avait cessé de couler, se trouvait baignée dans une grande quantité de matière purulente. A l’ouverture du crâne, nous trouvâmes tous les sinus de la dure-mère gorgés de sang. Cette membrane, dans la partie qui recouvre la face inférieure de l’hémisphère droit du cerveau , était épaissie , adhérente en plusieurs points à la substance corticale, noirâtre , désorganisée . percée de plusieurs ouvertures dans l’endroit correspondant à la saillie

du rocher , dont clic était toul-à-fait détachée. Les cîiÜéren tes ouvertures, groupées les unes près des autres , correspondaient à un loyer purulent ou plutôt à une espèce de cul-de-sac plus étroit dans le fond qu’à son ouverture , creusé dans la substance du cerveau.

» Les parois de cette poche étaient encroûtées d’une couche de matière blanchâtre qui, faisant corps avec la substance médullaire , paraissait lui devoir sa formation, et n’ôtre qu’une couche fortement condensée de cette même substance. Le pus que ce kyste contenait , était blanc cl inodore ; celui , au contraire , qui se trouvait amassé en petite quantité entre la dure-mère et le rocher , était horriblement fétide. En portant nos recherches vers cet os , nous trouvâmes ses deux faces antérieure et postérieure dénudées , cariées , et sa substance convertie en une masse grenue et spongieuse , sans cependant que ce désordre eût nui à l’intégrité des nerfs de la septième paire , dont on voyait les deux portions pénétrer intactes dans le rocher. L’exploration cle cette partie osseuse nous montra les ca- \ilés labyrinthiques pleines de pus , la caisse confondue avec le vestibule, et dépourvue de ses osselets: la membrane du tympan détruite , celle qui tapisse le conduit épaissie et fongueuse, et les cellules mastoïdiennes remplies d’un putrilage infect et brunâtre. »

S 1- Toutes les circonstances de (cite observa-

tion , prouvent que la maladie a commencé pai 1 oreille : tous les symptômes de la première période sont ceux d’une otite aiguë terminée par une suppuration abondante qui s’ouvre une issue au dehors le troisième jour. A cette période succède une otorrhée purulente qui dure pendant vingt-un mois, fournissant un pus âcre, fétide, etc., cest-à-djre, que l’affection des membranes de 1’ oi'ei lie s étend aux os , que la carie fait des progrès et pénètre jusqu à la dure-mère. Alors nous voyons arriver une autre sqrie de symptômes qui sont ceux des inflammations chroniques du cerveau et de l’arachnoïde , l’écoulement de l’oreille se supprime , et les symptômes cérébraux augmentent $ il se rétablit , et il survient un soulagement inespéré. Ces alternatives dont nous avons expliqué la cause seraient plus favorables à l’opinion de Morgagni , qu’à celle de M. ilard Mais ce qui prouve que malgré la communication qui existait à travers le rocher , malgré la coïncidence observée entre les variations des symptômes et celles de l’écoulement, ce qui prouve, dis-je, que le pus qui sortait par 1 oreille pendant vingt-un mois ne venait pas de 1 intérieur du crâne, et que le pus trouvédans le crâne ne venait pasde 1 oreille, c’est que celui qui était contenu dans le kyste était blanc et inodore , tandis que celui qui se trouvait sous la dure-mère était horriblement fétide. Cette circonstance est décisive.

11. 11 est remarquable que, malgré cet épouvantable désordre , l’oreille n’a jamaisélé complètement ourdc ; vous avez déjà vu plusieurs cas analogues , ils s’expliquent parla direction de la carie. Mais il est important de remarquer que la conservation de l’ouïe ne doit pas rassurer le médecin et faire porter un pronostic trop favorable.

§ III. Je ne vous rappellerai pas l’observation •*.5“ rapportée par M. Itard(p. 2O6), dans laquelle il s’agit d’une otile aiguë produite par l’action subite d’un vent froid, dirigé sur l’oreille dans un moment où le corps était en sueur; cette otite bit suivie de la carie du rocher , d’une partie du pariétal, du coronal et du temporal, de l’extraction de dix-neuf portions d’os, et enfin de la guérison presque complète du malade au bout de dix-sept mois. Je ne crois pas que M. Ilard regarde cette observation comme un exemple d’otorrhée cérébrale primitive, ni même consécutive, quoiqu’il l’ait intitulée olorrhée purulente symptomatique .

L obs. 26' est tirée de l’Histoire de 1 Académie des sciences , 1 784.

Ecoulement purulent par l’oreille droite , céphalalgie violente symptômes île lièvre putride. — Carie du rocher du calé droit uhi ès enhyslc dans la partie du cerveau correspondant , ramollissement de la substance c laironnante.

<( lue jeune fille, âgée de 18 à 20 ans, avait une fièvre continue, avec redoublement, accompagnée

de ions les symptômes qui caractérisent les fièvres putrides 5 des vomissemens bilieux , vermineux ; la langue fort chargée ; le pouls grand et fréquent; les urines troubles; les déjections fétides. Ce qu’il y avait de particulier, c’était un écoulement de pus parle conduit de l’oreille droite, avec des douleurs de tête très-violentes. Cette espèce de suppuration avait commencé long-temps avant la fièvre, et l’on ignorait les symptômes qui auraient pu aider à en découvrir la cause, car lorsque la malade fut amenée dans l’hôpital, elle était si fort absorbée par la violence de la fièvre, qu elle ne put jamais répondre à mes questions d une manière satisfaisante.

» Elle mourut le 20 juin 1704- A l’ouverture de son cadavre, on enleva la calotte du crâne, en le sciant horizontalement et de façon à emporter la partie supérieure des os des tempes, à peu de distance de l’apophyse pierreuse. La scie avait déchiré la dure-mère du côté du temporal droit, et l’on fut surpris de voir, à travers l’ouverture de la duremère, que la substance du cerveau était jaune. Ayant enlevé la dure-mère, comme on examinait cette portion du cerveau, dont la consistance et la couleur n’étaient pas naturelles , on découvrit bientôt un corps étranger renfermé, vers cet endroit qui répondaitau temporal, dansunelamedu cerveau fortmiuce et jaune. Il fut mis tout-à-fait à découvert; c’était un kyste ohlong, cylindrique, du volume d’un gros <vuf de poule, mollet comme serait à peu près une

\cssie imparfaitement pleine. Ce corps était enveloppé sans adhérence, comme dans une boîte, par 1 hémisphère droit du cerveau 5 inférieurement il occupait une partie du lobe moyen et une partie du postérieur, appuyait par une extrémité sur la lente du cervelet, et par l'autre sur l’apophyse pierreuse 5 une lame fort mince du cerveau le séparait de la tente et du rocher, de même que du reste du temporal. Cette lame était d'un jaune orange , et toute la surface interne de la cavité, dans laquelle le kyste était enchâssé, était de la même couleur. Elle avait aussi moins de consistance que la substance du cerveau n’en a naturellement. Elle était comme dissoute sans être lluide : c’était cette portion du cerveau, ainsi corrompue, qui fournissait la matière de l’écoulement, comme nous allons le voir.

« Non-seulement il ne paraissait sur le kyste aucune ouverture par où l'humeur qu’il contenait put sortir ; mais même, l’ayant pressé assez fortement, il n’en sortit rien, preuve que le pus qui coulait par 1 oreille n’était pas fourni par ce kyste, mais par les parties du cerveau qui 1 environnaient, et dont la suppuration était occasionne par la compression de ce corps étranger. O11 l’ouvrit avec un msti ument , et on le trouva plein d une liqueur, qui avait presque la consistance d’un pus épais ordinaire, mais d un jaune fonce. Ea tunique avait environ une ligne d’épaisseur, et était composée de

deux lames. L extérieure était une membrane lisse , polie et mince comme celle qui revêt le foie et les autres viscères , ou la tunique externe des intestins. La lame interne était épaisse, inégale, spongieuse de couleur noirâtre comme du sang caillé.

» A la face interne du temporal , il y avait une carie dont rétendue à la surface de Los pouvait avoir environ dix lignes de diamètre -, elle occupait la partie inférieure postérieure de la portion écailleuse, elle commencement de la face supérieure du rocher, se portant jusque sur l’angle supérieur. Ce siège de la carie était le plus voisin de la partie corrompue du cerveau, et répondait à l’endroit de la dure-mère, qui avai t été déchiré par la scie, ce qui empêcha de voir si elle était percée ou corrodée par le pus. Toute la face postérieure du rocher était saine, de même que le conduit auditif interne et le nerf auditif 5 ce qui fait voir que le pus qui 'venait du cerveau , et qui sortait par l’oreille , ne passait pas parle conduit auditif interne.

» Dans renfoncement formé par la portion écailleuse et le rocher, où était le centre de la carie , elle avait fait un creux dont le diamètre était d environ trois lignes , cl la profondeur de deux lignes, situé presque perpendiculairement au-dessus de l’apophyse mastoïde, avec les cellules de laquelle il } communiquait. Ayant séparé avec une scie I apophyse mastoïde et une portion tic; la caisse du tambour du reste de 1 os , je trouvai toutes les ce'

inlrs imbibées «le pus et colorées «le jaune. Je \is ' uniment le pus qui avait. creuse l'os jusqu'aux cellules se déchargeait dans la caisse et sortait par le «onduit auditif externe, laissant intact le conduit interne et les autres organes de l'ouïe.

11 (Quelques jours avant la mort de la malade, le pus sortait aussi par le nez auquel il ne pouvait être porté que parla trompe d’Eustachi, sans doute lorsqu’elle était couchée sur le côté opposé à la maladie. »

§ i. Les détails minutieux dans lesquels M. Coutard est entré, sous le rapport des altérations pathologiques, font regretter qu’il n’ait pu se procurer aucun renseignement sur l’origine de la maladie, et surtout qu’il li ait pas mieux décrit les symptômes qu’il a pu observer depuis l’entrée de la malade à 1 hôpital ; mais il avait les yeux fascinés

par 1 idée de fièvre putride

11 est évident que le pus qui sortait par l’oreille ne venait pas du ‘kyste , puisqu’il était entier et séparé du rocher par une lame de cerveau. Mais élaitd fourni par cette môme portion du cerveau, comme leprétendM. Coutard? Il dit bien qu’elle était comme dissoute , mais il ajoute quelle n’était pas fluide , ce qui exclut 1 idée de suppuration . Bien plus il m est pas certain qu il ait existé une communication de la caisse du tympan avec la cavité du etàne. car la scie avait déchiré la dure-mère placée entre la cane et la portion du cerv<>au malade, en sorte qu'on ■<a pu savoir si elle était percer ou corrodée fw

le pus ; cl malgré cet aveu de son incertitude , i! ajoute un peu plus loin : Le pus qui venait du cerveau et qui sortait par l'oreille ne passait pas par le conduit auditif interne. Ainsi il ne sait pas si la duremère était altérée, il sait que le conduit auditif interne nel’était pas, et il ne doute pas que le pus ne soit venu du cerveau.

En supposant qu’il existât un vaste foyer qui, du cerveau, communiquât avec la cavité du tympan , il resterait encore à démontrer que la maladie a commencé par le cerveau, et que le pus s’est ouvert une route à travers le rocher. C’est ce qu’on ne pourrait faire qu’à l’aide des symptômes , et ici il n’y faut pas penser. Enfin en admettant celte supposition , comment expliquer la formation de cet abcès enkysté vis-à-vis du rocher carié ? Comment le pus de ce premier abcès est-il resté sans influence sur la maladie de Eos (car il en était séparé par une lame de substance cérébrale ) ; d’où vient l’altération qui environnait ce kyste ? Pourquoi l’os était-il déjà profondément altéré, lorsqu’à peine la substance cérébrale ramollie était en suppuration ?

§11. Rien déplus facile à expliquer, au contraire, si v ous admettez que la maladie a commencé par la caisse du tympan \ le voisinage de cette affection a produit une inflammation du cerveau qui s’est terminée par une suppurai Ion autour de laquelle s’est organise un kyste : nous en avons vu un assez grand nombre d'exemples. La carie s est emparée de 1 os, s est

approchée de la dure-mère , l’a enflammée et a déterminé l’explosion d'une nouvelle inllammalion de la substance cérébrale voisine , laquelle s’est étendue tout autour du kyste , corps étranger dans le cerveau , et a causé la mort avant que le pus ait eu le temps de se réunir en foyer. C’est donc à cette dernière inflammation récente , aiguë , et non pas au kyste qu'il faut attribuer la plupart des phénomènes de la dernière maladie et la mort.

§111. Quant aux vomissemens bilieux , à l’état de la langue, etc., je dois vous rappeler que les organes digestifs sont souvent péniblement affectés par la déglutition fréquente d’une petite quantité de pus, ou, pour mieux dire, de sanie qui arrive dans le pharynx par la trompe d’Eustaehi. ( ^ ous en verrez bientôt un exemple frappant. )

§ IV. Dans la 27e observation de M. Itard, il n’est question que de petites glandes dures, rendent es , comme squirreuses , trouvées dans lecervclet ; tout le reste de la cavité du crâne était dans l’étatnaturel ; il n’est pas même question du rocher , et je ne comprends pas pourquoi M. Itard a appelé cette observation : Olorrhèe purulente symptomatique.

l.a dernière qui porte ce titre, est celle de M. Leblanc, chirurgien à Orléans, consignée par lui-même dans le 17e volume de l’ancien Journal de Médecine. Quoiqu’elle soit fort intéressante elle contient cependant des détails minutieux qu’il est inutile de conserver.

Céphalalgie, surdité, fièvre, contractions spasmodiques, insomnie pendant cinquante-six jours, soulagement subit après une irruption de pus par l’oreille gauche. Vingt jours après, écoulement par l’oreille droite, rechute, guérison complète au bout de deux ans.

M. Leblanc, étantà la Monnaie , avança par curiosité la tète au-dessus des moules dans lesquels un ouvrier versait de l’argent fondu , et se sentit frappé d’un coup violent, semblable à celui d’une commotion électrique , qui se fit sentir principalement dans l’intérieur de la tète , et se communiqua dans les bras et dans les jambes ; il perdit connaissance et conserva une céphalalgie habituelle accompagnée de pesanteur. Le sixième jour, surdité complète. Au bout de huit jours, céphalalgie violente avec sentiment d’écartement des os du crâne: fièvre , dureté du pouls. Dans les sept jours suivans , onze saignées, tant au bras qu’à la jugulaire, au pied et à l’artère temporale •, soulagement momentané. Jusqu’au quinzième jour , douleurs si violentes , surtout le soir , qu’elles déterminent, dans les muscles de la face et dans tous les membres , des contractions et des roidisseniens involontaires accompagnés de besoin de déchirer, cl suivis d’une faiblesse extrême; insomnie opiniâtre; soubresauts dans les poignets: pouls petit et eon

entre; sentiment tl’un poids énorme vers lu sutuu sagittale du coté gauche.

Dans les quinze jours suivans , légère diminution de la douleur de tète, persistance des autres symptômes. Du trentième au cinquantesixième , contractions plus fréquentes et plus violentes; exaspération des douleurs rapportées à la dure-mère; sentiment d'écartement entre les sutures , d’une sorte de déchirement., ou plutôt de décollement intérieur , depuis la suture sagittale jusqu’à i oreille gauche.

Le siège de la douleur indiquait , suivant M. Leblanc , que le foyer de pus était sous le crâne , entre la dure-mère et le pariétal gauche , et qu il n’v avait d’autre parti à prendre que d’appliquer une couronne de trépan, afin de donner issue à la matière.

Lecat, son ami , fut mandé en conséquence et arriva le quatrième jour ; mais , une heure auparavant , le malade qui , depuis cinquante -six jours, n avait pas dormi , malgré tous les sommifères, s'assoupit pour la première fois pendant une demiheure , et trouva à son réveil son coussin mouillé de pus qui sortait par l’oreille gauche, par un fi) continu, comme d’une source, ce qui le soulagea beaucoup , et rendit l’opération inutile. Pendant quinze jouis, l’écoulement fut considérable; il sortait de dix-huit à vingt gouttes de pus par heure : il évalue à cinq onces ce qui sortit dans les

( iGo )

huit premiers jours. Pendant six mois, 1 écoulement se réduisit peu à peu de cinq à deux ou trois gouttes par jour , et ensuite à cinq ou trois gouttes par semaine. Le dixième jour de cet écoulement , le malade sentit au sommet de la tète dans l’intérieur, vers la suture sagittale une espèce de mouvement douloureux .

Il lui semblait qu’un liquide passait du côté gauche au côté droit, et descendait jusqu’à l’oreille ; le sommeil fut de nouveau interrompu; mais il revint au bout de vingt jours, après l’écoulement de quelques gouttes de pus par l’oreille droite. En secouant la tête , il sentait, sous le pariétal gauche, une espèce d’ondulation, à peu près semblable à celle qu’on produit en secouant une fiole aux deux tiers pleine d’huile , et il avait un bour donne ment considérable dans les oreilles ; il en sortait de temps en temps un bruit qui a été plusieurs fois entendu par quelques-uns de ses confrères. Vers le quatre-vingt-dixième jour , l’ouïe commença à revenir, mais elle ne fut entièrement rétablie qu’au bout de deux ans. Le volume de la tète était tellement augmenté que M. Leblanc ne put mettre ni sa perruque ni son chapeau : celui qu il fit faire avait cinq lignes de diamètre de plus que l’ancien ; ainsi la circonférence de la tète avait augmenté de quinze lignes, quoique l’œdème du cuir chevelu fût entièrement dissipé. Le pariétal gauche parut un peu plus élevé que le droit.

M. Leblanc fait observer qu’il a toujours conservé ïe jugement et la mémoire.

Dans sa convalescence, il se trouva bien des raouvemens de la voiture, quifacilitaient l’écoulement du pus , dégageaientla tête et diminuaient la fréquence des contractions spasmodiques des muscles de la face. Cependant , ayant été obligé de faire en hiver une course de douze lieues dans des chemins trèsraboteux , il fut repris de douleurs aussi vives que la première fois. Quelques jours après, il parut une petite tumeur derrière l’oreille gauche , inseii" sible au toucher, et paraissant formée par le gonflement du corps de l’os } elle devint douloureuse. On proposa de perforer l’os et de le cautériser pour donner issue à la matière ; mais le malade avait été si bien servi par la nature une première fois, qu’il s’y refusa. Le pus sortit par l’oreille, et la tumeur se dissipa.

Plus tard l’écoulement cessa pendant deux mois ; alors pesanteur et douleur de tête , malaise géné • ral , coryza , perte de l’odorat et de l’appétit , odeur de pus. Quelques jours après , pesanteur douloureuse de l’estomac , nausées fréquentes , après quelques tasses de thé , violens efforts de vomissemens, expulsion d’une grande quantité de matières purulentes , épaisses et d'une puanteur extrême , que le malade sentait descendre des fosses nasales dans le gosier et dans le nez. À dater de ce moment , disparition de tous les symptômes ; retour

T. II. i x

( »Ga )

de 1 odorat , de l’appétit , des forces et de l’embonpoint.

§ I. Cette observation, intéressante parles détails qu’elle renferme sur la cause et la marche de la maladie , nous offre en même temps un exemple de guérison dans un cas tout-à-fait désespéré. Mais cette othorrée était-elle , comme le prétend M. Itard , cérébrale primitive , ou , en d’autres termes, l’écoulement purulent des oreilles doit-il être attribué à une inflammation du cerveau ou de ses membranes , terminée par suppuration? Le pus s’est-il frayé une voie à travers le rocher jusqu’à la cavité du tympan , etc. ? Si quelques circonstances isolées paraissent favorables à cette opinion , il suffit de les examiner dans leur ensemble , pour faire voir combien elle est invraisemblable.

M. Leblanc était déjà complètement sourd le sixième jour de la maladie, et ce n’est que deux jours après que la céphalalgie devint violente. La maladie a donc commencé par l’oreille. M. Leblanc n’a jamais perdu la mémoire ni le jugement $ il n’a existé ni somnolence ni coma : les convulsions avaient un caractère particulier ] elles étaient produites , comme le dit le malade lui-même , par l’excès de la douleur , et accompagnées d’envie de déchirer : elles finirent par être bornées à la face , ce qui me ferait croire qu’elles étaient dues à l’affection du nerf facial renfermé dans l’aqueduc de fallope.

Il est vrai que la grande quantité de pus qui

sortit par 1 oreille fui très-considérable } mais les otites simples n’en fournissent-elles pas quelquefois autant :’ D ailleurs , je ne prétends pas que l’inflammation ait été bornée à l'oreille $ je dis seulement que le pus qui est sorti par cet organe ne s’est pas lait jour a travers le rocher, après s’être formé dans le cerveau.

Je ne puis pas concevoir que deux abcès se soient formés dans l’intérieur du crâne sans que le malade ait perdu connaissance, ait été paralysé, dans un état comateux, etc., et que ces deux abcès se soient ouverts , 1 un dans 1 oreille droite, l'autre dans l’oreille gauclie. Je conçois encore plus difficilement qu’il n’ait existé qu’un seul abcès assez vaste pour communiquer d’une oreille à l’autre.

Si , ayant égard à la quantité de pus sortie par chaque oreille , vous pensiez que celui qui s’est écoulé en si grande quantité par la droite , venait du cerveau, tandis que 1 autre était fourni par la seule cavité du tympan,, je vous ferais observer que les deux maladies ont commencé en même temps ; que dès le sixième jour la surdité avait affecté les deux oreilles. Enfin je vous demanderais pourquoi, du cote droit, la maladie n aurait pas commencé par 1 oreille , tandis que du côté gauche l’oreille seule aurait été malade.

§ II. Telles sont les observations qui paraissent les plus favorables à l’opinion d’Avicenne, de Laubius et de Bonet, adoptée par M. Itard. Vous pouvez

( lb4 )

maintenant l’apprécier à sa juste valeur; il serait , je crois , inutile de la discuter.

Je ne puis m’empêcher de vous rapporter ici un fait intéressant, qui n’a plus de rapport aux opinions que nous venons d’examiner, mais qui se rattache à l’histoire des maladies du rocher et du cerveau.

Coup à la tempe gauche, céphalalgie habituelle. Au bout de lient mois, délire, agitation. Dix-neuvième jour , faiblesse du bras droit, diminution de la sensibilité. IVJort le vingt-deuxième. — Exsudation couenneuse à la surface de l’arachnoïde , épanchement dans les ventricules , h y s te rempli de sang dans l’hémisphère gauche du cervelet , substance cérébrale environnante jaune-uerddtre , carie du rocher sous-jacent.

Prévôt Joseph , chargeur, âgé de 4° ans * d’une constitution athlétique , reçut un coup violent , qui porta, dit-on , sur la joue droite et le bras droit. Traité à Saint-Louis et promptement guéri , il reprit ses rudes travaux , sans éprouver le moindre dérangement apparent dans sa santé, jusqu à oc que, neuf mois après, il ressentit sans cause connue une vive céphalalgie frontale, suivie de délire : il fut saigné une fois, prit l’émétique, et fut transporté au bout de i5 jours ( 17 juillet 1817) à l’Hôtel-Dieu , salle Saint-Charles, n° 2.

Délire violent, loquacité incohérente, voix éclatante, agitation extrême, efforts considérables pour rompre les entraves qui l'assujettissaient; face rouge

.mimée, conjonctives injectées, langue sèche et rugueuse à sou centre , humide sur les bords, ni rouge ni pâle , peau chaude sans être sèche , pouls dur sans fréquence , ventre dur et contracté , mais paraissant insensible à la plus forte pression; réponses quelquefois justes et raisonnables : par exemple, il répéta plusieurs fois qu'il avait reçu un coup à la tempe gauche , qu il avait conservé depuis lors une vive douleur vers la tempe droite, qui augmentait quand il faisait de grands efforts, ou qu’il se couchait sur le côté gauche ; cependant les tégumens du crâne n étaient pas douloureux (saignée de trois poèlettes), nuit agitée.

Le 18 juillet (environ dix -huitième jour de la maladie), augmentation du délire ; du reste , mêmes symptômes. (24 sang, aux tempes et derrière les oreilles, saignées du pied de 3 poèlettes; foment. émoll. sur le ventre , lavement frais, sérum , diète.) A 4 heures du soir, assoupissement profond, pouls rare; à 5, retour du délire, de l’agitation, etc., qui se calment dans la nuit.

Le 19, sommeil profond, ouïe dure, peau presque insensible, membres flasques , obéissant à leur propre poids, face assez colorée, mais froide et grippée; pouls rare. Le malade, fortement secoué, se réveille, après avoir long-temps bâillé, ne se plaint que de beaucoup d’appétit, et boit avec avi dité. Face plus naturelle, pouls moins lent, bras gauche sensible et mobile, bras droit très-faible,

( rôti )

vacillant et incertain dans ses mouveinens, réponses assez justes. (Saignée de 3 poèlettes, foment. émoi.) Le soir, amélioration des fonctions intellectuelles, mais parole plus embarrassée , ouïe plus dure ; diminution de la sensibilité du bras droit ; peau fraîche , pouls naturel.

Le 20 , face amaigrie , air étonné , stupide et indifférent, ouïe plus dure ; du reste , même état du pouls , de la peau , etc. ( saignée de deux poèlettes, 18 sangsues à la tempe et derrière l’oreille droite, lavement frais , sérum. )

Le 2i, même état, prescription absolument la même. Le soir , le pouls est plus facile à déprimer mais toujours aussi rare.

Le 22 , nul changement à la visite du matin , mais dans la journée il survint un vomissement de matières blanchâtres, semblables à du pus. (Sérum, lavement frais, pédiluves tièdes , vermicelle et bouillie. )

Le 28 , peau très-chaude , sèche , pouls dur et fréquent, battent eus du cœur désordonnés, étendus jusqu’à l’épigastre; respiration bruyante, accélérée , expectoration abondante d’une matière blanchâtre semblable à celle qui a été vomie la veille, haleine fétide, voix sourde et voilée , poitrine sonore; même état de l’intelligence, des sens et du bras droit. Nulle céphalalgie, nul assoupissement, abdomen souple, insensible à la plus iorte pression. (<i sang, vers les apophyses mastoïdes ,

( ,(jJ7 )

u à l'épigastre, saignée de deux poèl., eau de gomme, lav. frais , foment. à l’épigastre). Mort à

heures après midi dans le coma le plus profond et l’insensibilité la plus complète.

Examen du cadavre , quarante heures après la mort: maigreur assez prononcée, membres roides, tendus, peau de couleur naturelle.

Æsopha^e rempli d’une matière blanchâtre, analogue à celle qui avait été vomie et expectorée , membrane muqueuse pâle.

Estomac mou , membrane muqueuse parsemée de quelques plaques et stries rougeâtres 5 intestins remplis de matières liquides , saburrales, jaunâtres, membrane muqueuse saine. Foie peu consistant , vésicule pleine d’un liquide brun aqueux; rate petite.

Thorax. Poumon gauche , adhérent aux côtes par du tissu cellulaire, du reste, sain et crépitant ainsi que le droit. Bronches pâles, cœur pâle et mou , facile à déchirer. Un peu de sérosité sanguinolente dans le péricarpe.

Aorte dans quelques points , d’un rouge trèsfoncé.

Tête. Adhérence couenneuse, comme gélatineuse, entre l’arachnoïde qui tapisse la dure-mère, et celle qui recouvre le cerveau ; elle se détache à mesure qu’on soulève la dure-mère; arachnoïde injectée. Ventricules latéraux dilatés, d’une capacité double de celle qui leur est ordinaire , contenant cependant

peu de sérosité ; arachnoïde qui les tapisse épaissie, celle du ventricule du cervelet, couverte de granulations $ septum lucidum plus épais, tissu du cei’veau sain. A la partie inférieure et postérieure du lobe gauche du cervelet , entre la pie-mère et l’araclmoïde , tumeur du volume d’un petit œuf, aplatie transversalement , logée dans un espace à peu près triangulaire , situé entre la protubérance annulaire et le prolongement postérieur du cervelet. Substance cérébrale environnante d'un jaune 'verdâtre, facile à séparer du kyste. A l’intérieur de ce kyste, plusieurs grumeaux d’un sang épais décomposé, dont quelques-uns du volume d’une cerise. Au-dessous du kyste , carie de la face postérieure du rocher ; destruction d’une partie de cet os et du conduit auditif interne (i).

§ I. C’était du coté gauche qu existaient la carie et le kyste , ce qui rend probable le récit du malade qui ,, au milieu de son délire , répéta plusieurs fois que le coup qu’il avait reçu avait porté sur la tempe gauche ; mais on peut douter que ce soit

(1) Je dois une partie des details les plus circonstancie's de cette observation aux notes que le docteur Deslandes recueillait plusieurs fois par jour au lit du malade, et qu’il eut la bonté de me communiquer ; elles m’ont e'elairé sur plusieurs points, auxquels je n’avais pas attaché assez d’importance, et m’ont convaincu de plus en plus de la nécessité de tenir compte de toutes les données du problème jusqu'à ce qu'on en ait la solution.

dans la région temporale droite qu’ait été fixée la douleur qu il a ressentie depuis l’accident. Peutêtre qu il s est mal expliqué ou qu’on l’a mal compris. Ce qui est plus certain et plus important à noter, c est que loin de jouir, comme on le pensait, d une santé parfaite , il n’a cessé d’éprouver, pendant neut mois, des symptômes qui auraient pu taire soupçonner une maladie chronique des os du crâne ou des organes contenus dans sa cavité.

§ II. La carie du rocher paraît avoir été déter» minée par quelque fracture de cet os , et l'épanchement de sang a sans doute été produit en même temps et par la même cause que la fracture. Un kyste s’est organisé autour du sang comme autour du pus $ la substance cérébrale s est accoutumée à la présence de ce corps étranger, et a repris ses Jonctions comme dans les cas d abcès enkystés.

Pendant ce temps, la carie a fait des progrès, a dé-

truit le conduit auditif interne et une grande partie du rocher. Cependant il n’est pas question d’écoulement purulent par le conduit auditif externe ; par où donc s écoulait le pus fourni par la carie ? Par la trompe d Eustachi , comme le prouve le reste de 1 observation. Mais la carie s’étant étendue jusque sous la dure-mère, il en résulta une inflammation de cette membrane et de l’arachnoïde. C’est à cette dernière qu il faut attribuer les symptômes observés pendant les dix-huit premiers jours. Elle a laissé a la surface des hémisphères une exsudation

couenneuscc omrne gélatineuse , cl dans les ventricules , sinon beaucoup de sérosité, du moins une augmentation considérable de leur capacité, un épaississement de l'arachnoïde , des granulations à sa surface, altérations qui coïncident avec les premiers symptômes.

§ III. Le dix-neuvième jour de la maladie , on remarqua un commencement de paralysie du bras droit, qui augmenta le lendemain, et le malade mourut trois jours après. Ce nouveau symptôme doit être attribué à l’inflammation de 1 hémisphère gauche du cervelet et de la partie correspondante de la protubérance cérébrale , puisque la substance cérébrale qui environnait le kyste était d’un jaune verdâtre. Cette partie , comme vous devez l’avoir remarqué , reposait sur la carie. Ce cas est donc encore un exemple de l’influence de la maladie du rocher sur les organes contenus dans la cavité du crâne. Il ne diflère de la plupart des précédens que par la cause de la carie et la nature de l’épanchement autour duquel s’est organisé le kyste.

§ IV. Comment expliquer les vomissemens de matière blanchâtre et purulente , qui survinrent loul-à-coup le vingt-deuxième jour, et l’expectoration abondante de matière semblable qui eut lieu le lendemain ? Ce problème fit naître, dans le temps , bien des discussions parmi les nombreux élèves qui suivaient la clinique de M. Récamier : quelquesuns , se fondant sur les plaques ou stries rougeâtres

trouvées à la surface de la membrane muqueuse de 1 estomac , crurent pouvoir tout expliquer en admettant une inflammation de cet organe ; mais une gastrite ne produit pas du pus. D’ailleurs ce n’est que le lendemain de ce vomissement extraordinaire qu on observa, pour la première fois, des symptômes de gastrite. Jusqu’à celte époque, le pouls avait toujours été lent et rare. La peau n’avait jamais été sèche et brûlante, ni la langue rouge , ni le ventre douloureux. D’un autre côté , on n avait pas trouvé de cette matière purulente dans l’estomac , et la membrane muqueuse de l’œsophage,qui en était couverte, était pâle. Enfincelle des bronches était aussi parfaitement saine, quoique le malade en ail aussi rendu par expectoi'ation. D’après ces considérations , on s’arrêta généralement à 1 idée que le pus avait été exhalé par les membranes muqueuses sans inflammation préalable, à la manière des mucosités.

^ ous trouverez sans doute bien singulier qu’on ait eu recours à une supposition aussi extraordinaire pour expliquer un phénomène aussi simple.

V ous vous rappelez les observations que je vous ai citées ( n. 19, § 11 et III), dans lesquelles, la membrane muqueuse du tympan étant intacte , la suppuration passait par la trompe gutturale. Vous venez de voir que M. Leblanc vomit une grande quantité de pus qu’il avait avalé, etc. ; et je n’ai pas besoin de vous dire que celle matière purulente

venait de l oreille, que le malade, au lieu de la cracher, l a avalée. Vous concevez que c’est la présence de cette sanie qui a produit les symptômes de gastrite ; que le lendemain le malade étant presque à l’agonie, une partie de celte sanie s’introduisit dans le larynx-, de-là expectoration, gène de la respiration, menace de suffocation , et par suite trouble proportionné dans la circulation-, changement de la voix, fétidité de l’haleine. Cela vous explique aussi pourquoi l’on a trouvé du pus dans l’oesophage, quoiqu’il n’en existât pas dans l’estomac.

Je terminerai par quelques observations de carie de l’éthmok'de et du sphénoïde, qui ont avec les précédentes la plus grande analogie.

Céphalalgie, suppuration sanieuse par la narine gauche, expulsion de portions d'os caries, hémiplégie à gauche. — Perforation du crâne au-devant de la selle turcique , suppuration a la base du crâne. ( G. Frank, Ephem. gertuan. decur. 11. an VI.)

Jean-Chr. Otto, âgé de 9.6 ans, d’un tempérament mélancolique , éprouva pendant plusieurs années dans la tète, et surtout dans le nez, un embarras, accompagné d’une douleur vive qui s’étendait vers la tempe droite, et une difficulté dans le passage de l’air par la narine du même côté. Ensuite il s’écoula par la nantie gauche une matière sanieuse mêlée de sang , en sorte que cela ressemblait beaucoup a un

mène avec tumeur a la racine du nez. Neuf mois après, ayant éprouvé do la douleur et rendu de la matière purulente , il éternua comme pour débarrasser les narines , et rendit un petit os sous forme de lamelle. Cependant la douleur de tète et la tumeur du nez persistèrent : ensuite il sortit, par la narine gauche, une matière sanieuse, quelquefois sanguinolente. Le malade perdit l’odorat-, sa voix s’altéra. Deux mois après, il sortit encore par les narines un petit os poreux, comme carié, et de la sanie sanguinolente. ( Décoction de plantes vulnéraires inspirée par les narines ). Enfin , son bonnet étant tombé à l’église , il voulut le ramasser avec sa main gauche, mais il ne put y parvenir, à cause de la paralysie du côté gauche, à laquelle participaient 1 œil , la joue et la bouche , ce qui fit porter à brank le pronostic le plus fâcheux ; en effet , la paralysie fit des progrès , et le malade mourut au bout de quelques jours , après avoir éprouvé des mouvemens convulsifs des muscles de la face.

La partie supérieure du cerveau était en assez bon état ; mais on trouva, dans les ventricules latéraux, une matière ichoreuse épaisse qui avait gagné le troisième ventricule. En avant de la selle turcique, immédiatement sous l’entrecroisenient des nerfs optiques, vers l’origine de la moelle épinière , il y avait un trou au crâne de l’étendue d’une aveline, plein d’une matière épaisse et purulente ,

contenue dans une membrane propre ; ce trou transmettait dans le nez la matière à mesure qu’elle se formait. La substance médullaire du cenelet en était enveloppée.

§ I. Vous voyez ici la même série de phénomènes que dans des affections de l’oreille. Il est probable que la maladie a commencé par les sinus sphénoïdaux , puisque la perforation de la base du crâne existait au-devant de la selle turcique. Les sinus frontaux y ont probablement participé , puisque le nez était gonflé vers sa base 5 mais on ne s’est pas donné la peine d’y regarder. Cette carie du sphénoïde a produit l’inflammation de la dure-mère qui s’est perforée 5 cette inflammation a été partagée par l’arachnoïde et par le cerveau sus-jacent : de-là l’hémiplégie.

La membrane propre , dans laquelle on trouva de la sanie purulente , était peut-être un kyste semblable à ceux que nous avons vus , formant dans le cerveau un sac dont l’ouverture communiquait avec la carie du rocher -, mais la description est si obscure , qu’il n’est pas possible de l’affirmer.

§11. J ’ai vu, dans les salles de clinique médicale de l’Hôtel-Dieu une vieille femme cà laquelle M. Dupuytren avait pratiqué la ligature d’un très-gros polype quelle avait dans les fosses nasales. Deux ou trois jours après, elle eut du délire , des mouvemcns convulsifs , puis de l’assoupissement. Le polype étant tombé et la maladie nouvelle offrant tous les

caractères d'une fièvre ataxique', on lie crut pouvoir mieux faire que d’envoyer la malade à M. Réramier; mais elle était déjà dans un état comateux dont rien ne put la tirer ; elle succomba sept à huit jours après. Nous trouvâmes que le polype avait sa racine dans les sinus frontaux; elle était comme pourrie ; les sinus étaient pleins de matière puriforme. La dure-mère correspondante était décollée, rouge , facile à déchirer et recouverte de pus, ainsi que toute la base du crâne; plusieurs points de la partie inférieure des hémisphères étaient injectés , violacés et ramollis. J’ai vu des accidens analogues à la suite de l’extraction d’un polype dont la base se dirigeait vers la voûte des fosses nasales ; mais le malade n’est pas mort. Peut-être serait-il prudent de ne jamais opérer les polypes volumineux qui se dirigent vers la base du crâne.

Jean Albrecht rapporte (Acad. méd. T. VU. p. i3 ) l’observation suivante qui a beaucoup d’analogie avec celle de Christophe Otto ; mais elle est incomplète.

Céphalalgie ancienne, fièvre aiguë, délire, coma, convulsions, irruption par les narines d'une très grande quantité de pus. Mort.

Une jeune personne de 12 ans se plaignait depuis plus d une année d’un violent mal de tête.

Tout-à-coup elle eut une fièvre qui augmenta1 rapidement , ainsi que la douleur de tête. Il survint un délire violent qui , le cinquième jour , dégénéra en une profonde léthargie. La malade ne parlait plus, n’ouvrait plus les yeux ; seulement elle sentait les piqûres qu’on lui faisait. Le dixième jour, elle fut agitée de mouvemens spasmodiques de tout le corps -, après quoi , il sortit avec impétuosité par les narines plusieurs livres d’un pus très-blanc. Elle en rendait environ une once à chaque expiration : ce pus était mêlé de quelques particules d’une matière qui ressemblait à la substance du cerveau tombée en eolliquatiou. La malade mourut pendant cette évacuation qui continua encore quelques heures après la mort.

§ I. Le mal de tète, dont se plaignait celte jeune personne depuis plus d’une année , était très-probablement, comme chez Otto, le résultat de quelque carie de la base du crâne. L’inflammation aiguë du cerveau et de l’arachnoïde , qui en a été la suite , a produit le délire, la léthargie et les convulsions. Il est fâcheux qu’on n’ait pas fait l'ouverture du cadavre; mais vous pouvez maintenant très-bien vous faire une idée des altérations qu’on aurait rencontrées.

§ JL A la suite de cette observation, on trouve ce qui suit :

« Wedée atteste avoir vu de la substance du cerveau, comme dissoute, sortir par les narines dans les nouveâux-nés épileptiques .

u I Ion i i de lieers cl quatre au (rus médecins ont vu aussi une dame , dans un violent accès d’épilepsie, rendre par la narine droite le processus mami 11 aire avec une portion considérable du cerveau. »

Douleur au front, fièvre, délire, convulsions, léthargie, éternue ment provoqué, irruption de pus par les narines, guérison.

Morgagni , dans sa lettre sixième , n° 5 , en parlant d’une observation de léthargie rapportée par Bonet, ajoute :

« Cela me rappelle un fait que m’a conté un médecin que j’ai coutume de louera juste titre; je veux parler d’Albertini (H. -F.).

» Un curé de campagne, étant resté long-temps exposé au soleil , eut une violente fièvre double tierce continue , suivie de délire, de convulsions et de léthargie , et devint si malade qu’il fut abandonné des médecins. Le quatorzième jour, on croyait qu’il allait périr, lorsqu’après une abondante évacuation d’urine et des sueurs copieuses, il

fut le jour même presque entièrement délivré de la fièvre. Cependant, comme il restait dans un état léthargique, Albertini voyant que la maladie générale avait cédé , mais non celle qui avait son siège dans le lieu particulier dans lequel il soupçonnait «pi un abcès s était formé, parce qu’il savait depuis T. II.

long temps ({ne la maladie avait commencé par une* douleur au Iront , il osa , ce sont ses propres expressions , tenter la rupture de cet abcès, en plaçant , sous les narines du malade , de la poudre de tabac , et en lui criant de l’attirer en haut , ce qui , ayant été exécuté, détermina une secousse d’éternuement suivie de l’irruption par le nez d’une quantité abondante de pus sanguinolent. Le malade fut débarrassé par cette voie , et déjà le vingtunième jour, il se portait bien, si ce n’est qu’il était sujet à des vertiges , à des sifflemens dans les oreilles, et à d’autres incommodités de ce genre qui durèrent pendant quelques années.

§ I. La douleurdu front, qui existait depuis longtemps, et l’évacuation du pus par le nez indiquent assez que l’inflammation aiguë qui a produit l’abcès, et les symptômes rapportés par Albertini, avaient été déterminés par quelque carie de la voûte des fosses nasales : ce cas est tout-à-fait semblable à celui d’Otto et de même nature que ceux de carie du rocher.

Quant à l'effet du sternutaloire , il serait bien possible qu’Albertini ait un peu brodé son histoire , en la racontant à Morgagni : il passait parmi ses collègues pour avoir beaucoup de savoir-faire. Cependant on pourrait en essayer-, dans une circonstance semblable, vous avez vu que le même moyen avait déterminé la rupture de la membrane du tympan dans un cas d’otite terminé par suppuration. (/ Obs. 3 i , ^ II.)

$H- Dmloens ( Obscrv. médic. T. VII) rapporte une obsci vation qui paraît de même nature que les pi écédcntes. La malade, dont il parle, se plaignait de maux de tète 5 elle avait une envie de dormir insurmontable ; la fièvre survint; le coma augmenta. Dodoens, appelé a la lin de la maladie, prescrivît des saignées, des ventouses, etc.; mais la malade mourut peu de temps après. 11 trouva à la partie antérieure du cerveau un abcès dont le pus était adhérent à la surface des os du crâne; il en était sorti par les narines un peu avant la mort.

§ III. ous voyez que celte observation , comme presque toutes celles qu’on trouve dans les anciens, manque des détails les plus importans. On 11e sait îiensiu ce qui a précédé la maladie du cerveau ; on ne dit pas comment le pus avait passé dans les fosses nasales. Nous en sommes réduits aux conjectures; mais il est probable que dans ce cas-ci , comme dans les précédens , c’est la carie de quelqu’un des os qui forment la voûte des fosses nasales, qui a donné lieu à 1 inflammation du cerveau.

§ IV. Je ferai absolument les mêmes réflexions, au sujet d une observation tout-à-fait semblable, que vous trouverez dans Bonet ( L. ]/', V et jjj Ubs. di). Il s agit d’un enfant mort le quatorzième jour dans un état soporeux, sans fièvre. On trouva au-dessus de l’orbite du coté gauche, dans la substance cérébrale, près des nerfs optiques , la cavité d'un abcès , vide, et de la capacité d’une châtaigne

^pendant qu on sciait le crâne, le pus s’était écoulé par les narines). En examinant le cerveau, on lit sortir des ventricules une demi - livre de sérosité claire.

Ainsi 1 on n’eut pas la curiosité de chercher par où le pus avait passé du crâne daiis les narines; c’est pousser loin l’incurie. J’ai dû cependant vous faire connaître ees observations , parce qu’on les a citées et qu’on pourrait les citer encore pour prouver que des abcès, formés dans la cavité du crâne , peuvent se faire jour à travers l’un des os qui forment la voûte des fosses nasales, sain auparavant, pour se vider par le nez ; tandis que, dans toutes les observations un peu détaillées que je vous ai rapportées , il a été évident que la maladie avait commencé par les os. Ceci confirme d’autant mieux ce que je vous ai dit au sujet des olorrhées cérébrales primitives , qu’il y a une plus grande différence entre le rocher et la lame criblée de l’étlimoïde , ou le feuillet extrêmement mince qui recouvre les sinus sphénoïdaux, pour l’épaisseur et pour la densité ; car, si les abcès , qui se vident à travers ces derniers , ont toujours été précédés de carie, que faut-il penser de ceux qu’on suppose avoir détruit le rocher ?

§ V. Je me propose de vous rapporter quelques autres observations de carie du crâne , suivies d’inflammation de la dure-mère et de l’arachnoïde. Il résulte des observations d’abcès enkystés, que je

vous ai données dans cette Lettre et dans la précédente , qu a la suite des suppurations du cerveau , lorsque le malade survit assez long-temps, un kyste s organise autour du pus, comme il s’en forme autour de tous les corps étrangers qui séjournent dans les tissus vivans , autour des caillots de sang, par exemple, dans les hémorragies cérébrales, autour des balles et des portions d’os enfoncées dans le cerveau (i).

(0 \ OUS eu trouverez un exemple remarquable dans le Bulletin de la Société de l’Ecole de Médecine de Paris , décembre 1810 , n° '0. Il s’agit d’un militaire qui reçut au front un coup de feu, à la suite duquel il conserva une fistule qui se ferma et se rouvrit plusieurs fois. Au bout de dix-huit mois , céphalalgie, morosité sensibilité delà peau du crâne, diminution des forces, violent accès d’épilepsie, mort subite. A l’ouverture du cadavre, M. Langlet trouva le lobe antérieur droit presque entièrement converti en pus; au milieu du foyer une balle aplatie sur un côté déchiré sur son bord , pesant environ sept gros, entourée d’une sorte de bourse membraneuse, ayant une pédicule d’un pouce de longueur, qui adhérait intimement à la méninge, à l’endroit de la fistul . Une chose qui m’a frappé dans presque toutes les observations analogues que j’ai lues , c’est que les malades , guéris en apparence depuis un temps fort long, après avoir éprouvé quelques légers maux de tête, sont morts tout-à-coup et presque toujours au milieu de convulsions semblables à celles d’un accès d’épilepsie. V. dans l’ancien Journal de Médecine, 17(14, T. XX P- 553, une observation de M. V olaire sur une moitié de balle restée dans le cerveau pendant deux ans sans causerd’accidens, suivie de mort subite, etc.; dans les Mélanges de Schmucker (Uhir. Bibl. 4. B. p. 33}, une observation do M. Rambour sur une balle perdue dans le cerveau pendant quatre mois ; santé parfaite, tout-

Vous concevez que l’époque à laquelle les premiers élémens d’un kyste commencent à s’organiser sur les parois du foyer, doit varier suivant la marche plus ou moins rapide de l’iuflamination. Mais vous devez avoir remarqué que les inflammations chroniques produisent souvent des altérations profondes du cerveau, avant que rien ait pu faire soupçonner leur existence. Par exemple , le malade du n° 1 4 ? mort le neuvième jour d’une inflammation aiguë et accidentelle du cerveau, offrit en même temps des traces d’une inflammation récente et un abcès enkysté, qui n’avait certainement pas pu s’organiser dans un si court espace de temps.

11 est probable aussi que l’àge et le tempérament influent sur la promptitude et la facilité du développement des kystes. Cependant, dans les observations où les symptômes ont été recueillis avec soin elles altérations décrites avec exactitude, nous avons trouvé un rapport assez constant entre la durée

à-coup espèce de léthargie , mort au milieu des convulsions, balle logée dans la substance médullaire , demi-pouce au-dessus de la partie antérieure du Ventricule gauche; dans Phi!. Salmulth (Cent. I. Obs. 53 ), une portion de la lame interne du crâne enfoncée dans le cerveau : au bout de neuf semaines, douleur au front, accès d’épilepsie, mort subite, suppuration de tout 1 lie misphère.Voycz aussi dans Bail!ou(Epid. et Ephénj. L. ff f- 201', l’observation de TW. Villeneuve; et dans Bonet ( L. f, 5, 3. Obs. 8. §6) une observation semblable communiquée par Samuel Cnster.

de 1a maladie el le degré d’organisation du kvstc.

Dans un cas ( n° i ) , la mort étant survenue treize jours après l’apparition des premiers symptômes , les parois du foyer étaient déjà tapissées par une membrane molle et comme vasculaire ( n° 8 ). Uhez un autre, au bout de dix-huit jours , dans un autre cas, on a trouvé la même altération (nn ai ). Au bout de trente-sept jours le kyste était blanc, assez facile à déchirer, et ressemblait à du pus concret. Au bout de cinquante ou cinquante-trois jours ( n05 22 et 28 L. troisième ) , la membrane était molle et vasculaire, plus distincte, mais pas encore assez résistante pour pouvoir être enlevée et disséquée exactement. Un peu plus tard , la membrane encore mince était d’un rouge grisâtre, douce et lisse au toucher ; mise dans l’eau elle parut à sa surface interne comme villeuse, hérissée de filamens tomenteux ( n° i ). Au bout de deux mois, le kyste formait un corps lisse, parfaitement circonscrit, formé à l’extérieur de plusieurs couches de tissu cellulaire , semblables à autant de membranes minces , superposées , offrant à l’intérieur un aspect muqueux semblable à celui des anciens abcès par congestion (n° 4)- Au bout de trois mois, le sac plus vasculaire avait une texture plus dense , une épaisseur plus considérable (n° 3). Enfin après plusieurs années , on l’a trouvé formé à l’extérieur de plusieurs feuillets celluleux, au centre d’un tissu dense et serré, épais , ayant l’apparence des membranes fibreuses, el à l’intérieur d’une

membrane qui dirait tous les caractères des membranes muqueuses enflammées (n°‘ 5 et G).

Dans les autres observations , les altérations , moins bien décrites, se rapprochent cependant assez exactement de quelqu’une des précédentes.

Vous voyez par cet exposé que le travail, qui organise une barrière autour du pus, se continue pendant des années avec une activité non interrompue. Faut-il s’étonner après cela , si ce corps étranger devient une cause permanente de fluxions répétées qui finissent par amener des altérations dans les tissus voisins ?

La connaissance des diverses modifications que subissent les kystes avec le temps, peut donner une idée approximative assez exacte de l’ancienneté de la maladie. Elle a conduit, ainsi que vous l’avez vu, dans un cas de médecine légale très-délicat à la véritable cause de la mort (Obs. 19).

Elle peut aider dans l’étiologie des otorrhées cérébrales , quand le kyste communique avec la carie (n0> 29, 32 et 33). 11 est assez remarquable que , dans les kystes qui contiennent du pus, la membrane interne ait toujours l’aspect muqueux (c’est ce qu’on observe dans les abcès par congestion, qui ne sont que des abcès enkystés particuliers ) ; tandis que dans les autres , cette membrane interne est lisse et polie , transparente, présente enfin tous les caractères des membranes séreuses. C’est une circonstance sur laquelle nous reviendrons en parlant des hémorragies cérébrales.

tjj I. Ou n’a, jusqu’à présent, attaché presque aucune importance aux altérations qui accompagnent les abcès enkystés; on a tout rapporte à ces derniers, parce qu ils étaient très-apparens ; il est certain cependant, que la mort est iorl rarement produite par l’abcès enkysté seul. Presque toujours il s y joint une inllammation aigue de la substance cérébrale environnante . ou quelque affection de l'arachnoïde, le plus souvent de nature chronique.

Dans l'observation n° 22 de la leltie précédente, le malade, après avoir éprouvé tous les symptômes d’une encéphalite aigue, recouvra peu à peu et complètement les fonctions des membres paralysés ; mais, le trente-deuxième jour, i! eut une rechute , et mourut le cinquantième. Un kyste commençait à se former autour du pus , et la couleur jaune de la substance cérébrale environnante indiquait une nouvelle inflammation encore peu avancée.

La malade de l’observation n° 23 de la même Lettre, après avoir éprouvé les mêmes symptômes, et être restée dix jours dans un état d’agonie, eut, pendant une semaine, une amélioration inespérée, suivie d une rechute qui amena la mort sept jours après. — La substance cérébrale qui environnait la membrane molle et floconneuse , récemment développée autour du pus, était ramollie, réduite en u ne espèce de bouillir..

Celle du n° '>!\ de la même Lettre , eut successi-

ventent deux améliorations , sui\ies d’autant de rechutes , et l’on trouva trois abcès distincts , dont deux enkystés et un récent.

Le capitaine Thavernier (obs. n° 7 ), après avoir éprouvé des symptômes apoplecti formes , à la lecture d’une mauvaise nouvelle , semblait en voie de guérison, lorsqu’un événement semblable produisit une rechute accompagnée des mêmes phénomènes. La substance cérébrale qui renfermait l’abcès enkysté récent , était ramollie.

Dans l’observation n° le malade, après une amélioration marquée , eut une rechute. — Ramollissement verdâtre autour du kyste.

Le militaire dont Scultet nous a laissé l'histoire ( n° 10) était parfaitement guéri depuis six mois , lorsqu’un stylet fut introduit profondément dans la substance cérébrale , à travers la fistule qu il portait au crâne. Des symptômes d encéphalite ne tardèrent pas à se manifester, et le malade succomba peu de temps après. A la vérité , Scultet ne décrit pas l’état de la substance cérébrale qui environnait le kyste , mais il avoue que le stylet a été profondément enfoncé dans le cerveau : les symptômes qu’il djécrit sont ceux d’encéphalite aigue. Peut-on douter, d’après ces circonstances et les observations précédentes , que le malade ait succombé à une inflammation aiguë , produite par ces manœuvres imprudentes ?

Dans l’observation n° 1 1 , après une améliora-

lion marquée , qui semblait produite par un changement de traitement, le malade mourut subitement dans un état apoplectique, et les parties qui environnaient le kyste étaient réduites eu une matière putrilagineuse.

Dans l’observation n° i/j, à la suite d’une insolation prolongée , surviennent des symptômes d’affection aigue , et le malade meurt le neuvième jour. Un trouve un kyste entouré de substance cérébrale, altérée et très-fétide. La dure-mère et l’arachnoïde étaient en putréfaction. Un abcès enkysté ne se forme pas en neuf jours ; ce n’est pas à lui qu’on peut attribuer les symptômes et la mort.

Dans l’observation n° it>„ la malade, trois mois après une guérison apparente, eut une rechute accompagnée de symptômes semblables. Indépendamment de 1 abcès enkysté , le cerveau présenta dans plusieurs points des traces d’ inflammation.

L’enfant dont parle Brodie ( n° 29), après avoir éprouvé pendant long-temps de vives douleurs de tète, eut tout-à-coup des symptômes cérébraux aigus auxquels il succomba. La substance cérébrale qui environnait le kyste éla'\t jaune, et beaucoup plus molle qu’à l'ordinaire.

C’est aussi à une inflammation récente de la substance cérébrale qui environnait le kyste, qu’a succombé la malade du n° 33. « Cette lame était

d'un jaune orange moins consistante comme

dissoute.

Dans les six premières observations que je viens fie vous citer, l’abcès enkysté a été le résultat d’une inflammation aiguë, comme le prouvent la durée de la maladie et la nature des symptômes.

Au moment où le pus s’est réuni en foyer, il est survenu une amélioration marquée et même dans plusieurs cas inespérée, suivie plus ou moins de temps après d’une rechute et de la mort. Dans les cinq autres , 1 inflammation a suivi une marche chronique } les symptômes ont été obscurs ou même inaperçus 5 puis tout-à coup elle a pris le caractère aigu , et les malades sont morts peu de temps après.

il est évident que dans ces onze observations , c’est l’inflammation développée dans la substance cérébrale qui environnait le kyste qui a été cause de la rechute ou des symptômes d’aiî’cetion aiguë , que c’est elle, rigoureusement parlant , qui a amené la mort. Ceci n’est, au reste, que la confirmation de ce que je vous ai avancé dans le § XI de la Lettre précédente, p. 4^4 î fl116 ie vons ’mile » relire.

Je dois aussi vous faire remarquer que les caractères de celte nouvelle inflammation n’ont pas été aussi tranchés que ceux des inflammations aiguës, primitives sans doute, a cause de 1 altération qui existait déjà dans le cerveau.

§ IL Le malade qui fait 1c sujet de l’observation n° 2, 11’a présenté pendant long-temps que des symptômes d inflammation du cerveau, simple et peu intense. Deux jours seulement avant la mort .

il survint «lu dehre , des mouvemnns spasmodiques , brusques, irréguliers ci fréquent dans les membres du côté non paralysé. Les yeux et la tète n’en lurent point exempts \ ils persistèrent jusqu’à la mort L arachnoïde des hémisphères cérébraux était fortement injectée. On a eu soin de noter que la substance cérébrale qui environnait le kyste, n’était ni injectée, ni plus molle, ni plus dure qu’à l'ordinaire.

Ainsi les phénomènes observés pendant la vie , sont parfaitement d’accord avec les altérations trouvées api es la moit. Le n est plus une recrudescence de 1 atlèction du cerveau , c’est l’inflammation ai-4gué de l’arachnoïde qui a produit la nouvelle sérié de symptômes, et hâté la perte du malade.

Celui de 1 observation n° 3 a éprouvé tous les sy mp tomes d une inflammation, aigue du cerveau et de l’arachnoïde 5 ils se sont dissipés peu à peu : les membres paralysés ont repris leurs fonctions , mais en même temps il est survenu des symptômes d’hydrocéphale qui prédominèrent de plus en plus. — si becs enkysté, adhérence de la dure-mère à l'arachnoïde , épanchement considérable dans les vent / icules . Ainsi le pus , une fois reuni en foyer , n’a guère plus influé sur la dernière moitié de la maladie que l’adhérence de l’arachnoïde correspondante. L est 1 alîèction de 1 arachnoïde des ventricules cpii a produit les derniers symptômes, et, rigoureusement parlant , la mort.

Vous remarquerez la même chose d’une manière

bien plus évidente dans l’observation n° 4 à 1* suite d’une chute grave , un traitement antiphlogistique et dérivatif énergique , fit disparailre si complètement tons les symptômes que pendant un mois rien ne put faire soupçonner un abcès enkysté 5 la maladie, qui fut traitée ensuite à 1 hôpital , a présenté tous les caractères de l’hydrocéphale aiguë. Les ventricules étaient pleins de sérosité, et l’arachnoïde qui recouvrait l’abcès enkysté, avait participé à cette inflammation. Si ce corps étranger a , par sa présence , été cause de cette affection secondaire, c’est celte dernière qui , à son tour, a produit les symptômes décrits et la mort.

Mômes phénomènes chez la malade du n° 5. Inflammation aiguë du cerveau , qu’on prend pour une apoplexie , parce que sa marche est rapide ; cessation complète de tous les symptômes 5 affection nouvelle , présentant les phénomènes d’une hydrocéphale arrivée à sa dernière période. Pie-mère trèsinjectée, épanchement de sérosité dans les ventricules. Ainsi, malgré la présence d’un abcès enkysté dans la substance cérébrale , elle reprend peu à peu ses fonctions , et c’est une affection consécutive qui fait succomber le malade.

Voyez aussi l’observation i5, où une arachnitis chronique se joignit à l’affection cérébrale, et l’observation 19, où l’inflammation seule de l'arachnoïde .produite par des coups, a été cause des symptômes de fièvre ataxique, etc.

Vous trouverez plusieurs observations analogues, parmi celles qui ont rapport aux maladies de l’oreille-, mais je n’en parle pas, parce que l’inflammation des membranes a été produite par la carie du rocher.

Vous voyez que dans les observations que je viens de vous rappeler, les symptômes d’affection cérébrale ont diminué ou complètement disparu dès le moment que le pus a été réuni en foyer ; que ceux qui leur ont succédé , ont été semblables à ceux d'inflammation aiguë ou chronique de l’arachnoïde, principalement de l’arachnoïde des ventricules ; que c’est cette affection secondaire qui a aggravé la maladie et produit la mort.

Je dois ajouter que dans l’observation 6 , elle paraît avoir été hâtée par une hémorragie cérébrale.

Il résulte de tous ces faits , que dans les inflammations aiguës du cerveau, quand la période d’irritation est passée , quand le pus est réuni en foyer, il se comporte à la manière d’un corps étranger. Un kyste s’organise à sa surface , la substance cérébrale s accoutume à sa présence , le reste de l’hémisphère reprend ses fonctions plus ou moins exactement,suivantlétendue de l’altération, d’oùrésulte une convalescence trompeuse ou même une guérison apparente, qui peut se maintenir pendant des mois, et même pendant des années. J’ai cherché dans la lettre précédente ( p. f\ 7?. cl suiv. ), à vous mettre

tin garde contre ces erreurs , et à vous indiquer les moyens de les éviter, |e ne puis que vous y renvoyer. Mais ce corps étranger est, pour les parties environnantes, une véritable épine, cause permanente d irritation qui entretient autour d’elle une fluxion habituelle, un travail sourd , mais continu, au moyen duquel s’organisent des membranes distinctes , augmentant avec le temps en nombre et en épaisseur; de-là aussi des céphalalgies habituelles , des symptômes spasmodiques , développés sous l’influence de la cause la plus légère, etc. De-là , les inflammations aiguës de la substance cérébrale environnante , les inflammations aigues ou chroniques de l’arachnoïde, les hémorragies cérébrales. Vous verrez dans la Lettre suivante, que ces phénomènes sont ceux qu’on observe dans les cas de kystes bydatiques, de tumeurs fibreuses, squirreuses, etc., développées dans le cerveau. Ainsi l’abcès enkysté produit par inflammation aiguë, une fois établi , rentre dans la classe des altérations organiques. Quand il est le résultat d’une inflammation chronique, il est accompagné, dès le principe, des phénomènes qui sont produits par les autres corps étrangers , jusqu’à ce qu’une complication , semblable à celle dont nous venons de parler, amène de nouveaux symptômes et la mort.

§111. Un abcès enkysté est certainement toujours le résultat d’une inflammation plus ou moins ancienne ; mais elle peut avoir suivi une marche ra-

( rç)3 )

}>iJe ou lente, et rôtie circonstance est colle qui influe le puis sur la marche et la nature des symptômes. Dans les cas d aflection aiguë , les symptômes n’ont différé en rien pendant la première période de ceux que nous connaissons déjà , et ceux qui sont survenus ensuite, ont varié suivant la naiiue de la complication qui les a produits. Je ne reviendrai donc pas sur ces observations. D’un autre côté , les symptômes observés dans les cas d’inflammation chronique , ressemblent tellement à ceux que nous aurons occasion d’examiner dans la Lettre suivante, que je ne dois pas trop m’y arrêter ici. Cependant toutes les observations d’abcès enkystés , que vous avez lues , ne peuvent pas être j angees exactement parmi les cas d inflammation aiguë ou chronique. J1 en est qni conduisent de l’un à 1 autre d’une manière presque insensible. Ces chaînons intermédiaires embarrassent toujours lés classificateurs occupés à séparer , à distinguer ; ils prennent le parti de les négliger. Nous, qui ne cherchons que le rapport des effets avec les causes, nous devons respecter ces prétendues anomalies et les étudier avec soin.

Dans l’observation n« 2 , le seul symptôme qui, pendant long-temps , ait pu faire soupçonner une inflammation du cerveau , mt une céphalalgie bornée au côté malade. Des mouvemens spasmodiques se sont ensuite développés du côté opposé. Ils ont été suivis de contraction létanirpie , de faiblesse.

d’engourdissement. Mais au bout de quinze jours ces symptômes étaient encore bornés au membre supérieur, et les fonctions intellectuelles étaient conservées. Ce n’est déjà plus, comme vous le voyez , la marche des inflammations franchement aiguës , quoique la durée de la maladie ne permette pas de la ranger parmi les inflammations chroniques.

Dans l’observation n° 6 , nous retrouvons les mêmes symptômes. lisse succèdent dans le même ordre, mais avec une lenteur encore plus remarquable. Ce n’est qu'au bout de six mois qu’ils sont arrivés au degré d’intensité qu’ils atteignent dans les inflammations aiguës au bout de douze ou quinze jours; aussi, peu de temps avant la mort, le malade avait encore conservé 1 intelligence, malgré la destruction de tout un hémisphère. Cette observation tient aux inflammations aiguës par la nature des symptômes , et aux chroniques , par la lenteur de leurs progrès , et la durée de la maladie.

L’observation n° 8 nous offre un exemple inverse d’inflammation chronique , c’est-à-dire, que la durée de la maladie n’a été que de trente-sept jours , s’il faut en croire le récit du malade ; mais les symptômes ont été peu prononcés ; on n a remarqué ni paralysie , ni convulsions ; les fonctions intellectuelles ont seules été altérées , puis anéanties : aussi existait-il un abcès dans chaque hémisphère. Après cinq ou six jours d’amelioration , lo

malade eut une rechute qui amena la mort 5 mais elle lut produite par 1 abus des alimens, et accompagnée de symptômes de gastro-entérite 5 on ne trouva ni ramollissement ni affection de l’arachnoïde , mais l’estomac était rouge et les intestins d un rouge noir. Dans cette observation l’inflammation du cerveau est plus remarquable par son peu d’intensité que par sa durée ; c’est ce qu’on poun ait appeler inflammation sourde , latente.

L observation n° 9 nous a offert une autre espèce d inflammation chronique , remarquable sous d’autres rapports. Elle a marché d’une manière obscure pendant environ vingt mois , ensuite elle s’est manifestée par des symptômes de paralysie sans aucun mélange de phénomènes spasmodiques. Us ont toujours été en augmentant jusqu’à ce qu’un traitement fortement stimulant ait réveillé pour quelques jours l’action du cerveau ; mais celte amélioration a été promptement suivie d’une rechute. Le volume de 1 abcès, le nombre et l’épaisseur des membranes étaient proportionnés à l’ancienneté de la maladie :

1 altération qui environnait le kyste explique la rechute.

Dans l’observation n“ 1 1 , la maladie a duré encore plus long-temps ; mais elle a offert une marche et des symptômes tout-à-fait différens. Ici l’on n’a observé que des symptômes spasmodiques 5 ils ont été mtermittens et ont affecté une grande régulante dans leurs retours périodiques. Les accès ont

augmenté de fréquence et d intensité jusqu’au moment où le malade csl mort subitement , avant conservé sa raison et même sa gaieté jusqu’au dernier moment. Le foyer purulent était aussi très-considérable, et la substance cérébrale environnante réduite en putrilage.

Les observations 12 et i3 se rapprochent de celle-ci, en ce qu’on n’a observé également que des symptômes spasmodiques intermittens , et point de paralysie , en ce qu'aussi les malades ont conservé leur intelligence 5 mais les accès étaient irréguliers, et ressemblaient davantage à ceux de l’épilepsie.

Dans 1 es observations i5 et 16, on 11’a point observé non plus de paralysie ; et les symptômes spasmodiques ont été fort irréguliers.

Enfin, dans les observations 1 4 et ig, nous voyons un abcès enkysté, développé dans la substance cérébrale , sans que rien ait pu faire soupçonner sa présence. Le premier malade est mort d’une encéphalite aigue du cerveau, attribuée à une insolation prolongée, et l’autre d’une arachnoïdite aiguë, suite de coups.

Dans celte récapitulation des inflammations chroniques du cerveau, je n’ai pas tenu compte de celles qui sont produites par les maladies de l’oreille, parce qu’elles sont presque toujours compliquées d’affection des membranes , et qu’elles forment pour ainsi dire un groupe à part. Ce petit nombre d’exemples suffit pour vous donner une idée de la variété

que présentent les symptômes d’inflammation chronique du cerveau , suivant que sa marche est plus ou moins lente , sa durée plus ou moins longue , son intensité plus ou moins grande -, suivant le siège et l’étendue de l’altération , la susceptibilité de 1 individu, etc. : toutes circonstances dont il faut tenir compte, et sur lesquelles nous reviendrons dans la Lettre prochaine. En attendant, ce résumé des abcès enkystés, produits par des inflammations aiguës, subaiguës ou chroniques, vous explique pourquoi des symptômes si différons peuvent être produits par des maladies qui laissent après la mort des altérations tout-à-fait identiques.

§ IV. Ici se présente une question : Est-il possible d’espérer la guérision d’un abcès enkysté, ou, en d’autres termes, le pus contenu dans un kyste peutil etre absorbé, etc. C’est un problème qui ne pourra peut-etre jamais être résolu d’une manière directe par des observations décisives. Un seul fait pourrait faire naître quelque espoir, c’est celui du capitaine Thavernier , rapporté par M. Broussais (voy. n° 7). Le malade paraissait toucher à une prochaine guérison, lorsqu’il reçut une nouvelle fâcheuse qui produisit une rechute accompagnée de phénomènes semblables à ceux qu’il avait éprouvés la première fois par une cause pareille. Les parois du kyste étaient plutôt aflaissées que distendues , comme si le pus en eût été en partie résorbé ,

Ce qu’on observe à la suite des hémorragies c:é-

ré bral es semble venir à l’appui de cette observation. Vous savez qu’avec le temps la partie séreuse du sang, puis la matière colorante et la fibrine y sont peu à peu absorbées ; et qu’on trouve à la place tantôt un kyste plein de sérosité, tantôt, ce qui est plus rare, une cavité remplie de tissu cellulaire , tantôt enfin une véritable cicatrice , altérations qui ne sont peut-être que des degrés différens du même travail. Il semble donc naturel de penser que le pus peut être absorbé de la même manière. Cependant vous remarquerez que les kystes qu’on trouve à la place des caillots , quoique très-anciens , sont assez minces , composés d’une seule membrane , laquelle présente l’aspect des membranes séreuses ; au contraire , les kystes qu’on trouve autour du pus sont composés de membranes d’autant plus nombreuses et plus épaisses, qu’ils sont plus anciens. Celle qui est en contact avec le pus a constamment l’aspect des membranes muqueuses , et ce n’est pas seulement dans le cerveau que cette particularité s’observe ; elle est commune à tous les abcès enkystés, quel que soit leur siège 5 aux abcès par congestion , par exemple , où ces membranes paraissent plus susceptibles d’exlialer que d’absorber, d’augmenter la quantité de matière contenue dans le kyste que de la diminuer. Elles ne sont pas susceptibles de contracter des adhérences. J ajouterai a cela que dans les cas d’abcès enkystés produits par inflammations chroniques, les symptômes vont en aug-

mentant, d une manière lente à la vérité, mais non in terrompue , et il semble que la capacité du sac soit en rapport avec la durée tic la maladie, puisque le kyste occupait la plus grande partie d’un hémisphère ( nos 3, (5, 9 et ii) et même la totalité (n° (i ). Dans tous ces cas il est difficile de ne pas croire qu’apvès la formation du kyste la membrane interne a augmenté, par sa sécrétion, la quantité de matière contenue dans sa cavité 5 qu’en un molle kyste a augmenté de dimension. Si donc on peut espérer que le pus , une fois entouré d’un kyste , sera absorbé ou du moins 11’augmentera pas, ce no peut être qu à la suite des inflammations aiguës.

§ V. .le ne m’occuperai pas ici du traitement, parce que je serai obligé d’y revenir dans la Lettre suivante.

.le n’ai rien a ajouter à ce que j’ai dit «les causes d inflammation aigue du cerveau; celles qui sont plus particulièrement susceptibles de produire des inflammations chroniques, sont bien obscures, si on en excepte la carie des os du crâne, et eu partieu lier celle du rocher. Celle cause est sr commune , si puissante , et si peu connue , que j ai cru devoir l'étudier d’une manière spéciale, et consacrer une grande partie de celte lettre à ce sujet important el éminemment pratique. La même raison m’a engagé à réunir à la fin de ces considérations générales tout ce qui a rapport aux maladies de l’oreille.

§ VI. Nous avons vu beaucoup d'affections de 1 ovcillc qui , par leur seul- voisinage de la cavité du crâne, et sans avoir produit la carie du rocher, ni la destruction de la dure-mère, out déterminé des inilammations mortelles du cerveau (n03 ij, 18, iq, 20 et 2 1 , § III et § IV) ; d’un autre côté les affections de l’oreille les plus légères dans leur origine , par exemple de simples inflammations du conduit auditif externe, sont quelquefois suivies de carie du rocher , de l’apophyse mastoïde et même de l’occipital , de décoiement de la dure-mère , etc. Pour ces motifs je joindrai au résumé des observations que vous avez lues , quelques réflexions générales qui , sans en faire partie, ne peuvent guère en être séparées.

^ VII. L’inflammation aiguë de l’oreille, ou otite , s’observe un peu plus fréquemment avant la puberté qu’après ; mais les deux sexes et les différens tempéramens paraissent y être également exposés. L’otite externe est souvent produite par l’extension de quelque affection cutanée à la membrane muqueuse du conduit audilifexterne. Parmi les maladies éruptives , la variole est celle dont 1 influence est la plus fréquenteetlaplus funeste 5 pourpcuqu’elle soit confluente elle s’étend aux membranes muqueuses qui se continuent avec la peau ; celle qui tapisse le conduit auditif externe est alors rarement exemple de boutons varioleux. L inflammation s’étend laulement à l’intérieur de l'oreille; dc-là les caries

du rocher, les affections cérébrales auxquelles beaucoup de malades succombent (nos 20 et 25), des surdités qui persistent quelquefois toute la vie -, les autres affections cutanées se comportent souvent de la même manière. Parmi les causes accidentelles , celles qui agissent avec le plus d’efficacité sont l’exposition de l’oreille à un courant d’air froid et l’introduction d’un corps étranger. Mais l’inflammation reste rarement bornée à l’extérieur. L’observation de Sabatier, n° 23, est un exemple effrayant de la promptitude avec laquelle une simple boule de papier peut produire la carie de l os et la suppuration du cerveau.

§ "S III. L’otite interne s’observe si souvent dans la dernière période de ce qu’on appelle fièvre ataxique , atacto-adynamique , nerveuse , comateuse , typhoïde, etc., etc. , qu’on l’a regardée comme la crise naturelle de ces maladies. Aucun de ceux qui ont fait cette remarque n’en a , je crois , donné l’explication ; on s’est contenté de dire que c’était une métastase critique , etc. -, mais pourquoi s’opère-telle plus souvent sur cet organe que sur tout autre : c’est que la cause qui produit les symptômes auxquels on a donné les noms de fièvre ataxique , etc., est une imflammation des organes renfermés dans la cavité du crâne , et que l’oreille interne renfermée dans l’épaisseur même de cette boîte osseuse, est, par son voisinage du siège de la fluxion, plus exposée qu’aucun autre organe à la partager, abso-

lumeiil de la même manière que l'arachnoïde ei le cerveau sont exposés à partager l’inflammation de l’oreille sans que l’os ni la dure-mère soient altérés.

§ IX. L olite externe, moins grave que l’interne, s’cn distingue parla promptitude avec laquelle l’écoulement suit la douleur ; le lendemain ou le surlendemain le conduit auditif et la membrane du tvm-

pan sont déjà rouges , tuméfiés , enduits d’une matière qui tient plus ou moins du pus et du cérumen .

Dans l’otite interne le canal et la membrane du tympan restent secs pendant plusieurs jours -, l’écoulement survient tout-à-coup , il est très-abondant. Cependant la suppuration peut aussi se faire jour par la trompe d’Eustacbi, et continuer de s’écouler par-là.

§ X. l’otite interne est souvent accompagnée de symptômes semblables à ceux qui appartiennent aux inflammations du cerveau ou de l’arachnoïde. Ces maladies compliquent elles-mêmes très-communément les inflammations aiguës de l’oreille , en sorte que le diagnostic est quelquefois très-embarrassant. Ainsi , dans l'otite , la douleur n’est pas toujours bornée à l’oreille , elle peut s’étendre à toute la tête , être plus ou moins violente , lancinante, compressive, fixe ou vague. Il semble à quelques malades que leur crâne va s’ouvrir, ce qui peut faire craindre que l'inflammation ne soit étendue aux organes contenus dans cette cavité. La vio-

lencc île la céphalalgie et ses différentes nuances s’expliquent par le grand nombre des nerfs renfermés dans des parois osseuses, par conséquent inextensibles.

§ XI. Cette même structure de l’oreille et son voisinage de la cavité du crâne expliquent aussi la lréquence et la gravité des symptômes spasmodiques. Parmi eux il en est qui méritent essentiellement le nom de nerveux, en ce qu’ils dépendent uniquement de l’affection des nerfs. Vous concevez que le rameau tympanique , enveloppé seulement par la membrane , excessivement fine , qui tapisse ia caisse du tympan , ne peut guère évûer de participer plus ou moins à l’inflammation de cette membrane. Il est presque confondu avec le nerf facial dans 1 aquéduc de Fallopia, ce qui explique les contractions spasmodiques qu’on observe quelquefois dans les muscles de la face du côté malade 5 contractions qu il est toujours lacile de distinguer de celles qui sont produites par l’inflammation du cerveau ou de l’arachnoïde, en ce qu’elles sont bornées aux muscles auxquels se distribuent les nerfs irrités.

§ XII. Les autres symptômes spasmodiques sont généraux, comme le délire , l’agitation , le coma , les soubresauts dans les tendons, les crampes, les convulsions , etc. ; quelquefois ils cessent au moment où la rupture de la membrane du tympan permet au pus de s’écouler librement au-deliors.

Dans ce cas , on les a appelés nerveux ou sympathiques ; d’autres fois ils persistent après cette évacuation , et même ils augmentent ; ils sont dûs alors à l’inflammation de l’arachnoïde ou du cerveau ; ils sont idiopathiques.

On a cherché à établir des caractères propres à distinguer les cas où les symptômes étaient nerveux ou sympathiques, de ceux où ils étaientproduits par une affection des organes contenus dans la cavité du crâne ou idiopathiques : mais tout ce qu’on a dit à ce sujet est illusoire et démenti par l’expérience : on a observé absolument les mêmes symptômes dans les deux circonstances , et la marche de la maladie après l’évacuation du pus peut seule les faire distinguer. Au reste , cette ressemblance entre les symptômes sympathiques et idiopathiques n’a rien de surprenant , car la cause qui les produit ne diffère pas autant qu’on le pense ; ce ne sont que des degrés différens d’un même mode d’action.

Il faut toujours bien se rappeler qu’un symptôme n’est que l’altération des fonctions d’un organe , et qu’il est impossible que les fonctions d’un organe soient dérangées sans sa participation. Ainsi , quand un malade a. du délire, des convulsions, etc. , quelle qu’en soit la cause première , il est impossible de concevoir que le cerveau ne soit pas affecté. Une inflammation aigue s’empare de l’oreille chez un individu d’une grande susceptibilité, ou, comme on ledit, d’un tempérament nerveux , c’est-à-dire.

( ‘AOL) )

doué d im cerveau susceptible de développer une forte réaction sous l'influence d impressions faibles: des sensations douloureuses lui sont transmises par les nerfs nombreux qui se distribuent dans la cavité du tympan : le sang afflue vers celte partie -, la fluxion s'étend aux organes voisins, par conséquent au cerveau ; il est excité, stimulé , irrité, et réagit suivant le degré d’intensité des causes qui agissent sur lui et sa susceptibilité : très-impressionnable , il sera vivement ébranlé par une cause légère j il en résultera des phénomènes très-prononcés , et si la cause n’agit pas pendant long-temps, quand elle aura eessé , tout rentrera dans l’ordre, parce qu’il n’y avait pas d altération organique capable de persister par elle-même, ou si le malade meurt de toute autre maladie, on ne trouvera aucune trace remarquable de la cause qui a produit des phénomènes si appareils: il n’y avait qu’irritation. Moins impressionnable , le cerveau aura*besoin, pour produire les mêmes symptômes, d’être influencé par des causes plus puissantes ou plus durables -, et quand elles auront cessé d’agir, le tissu de l’organe sera trop altéré pour reprendre ses fonctions. Il y aura inflammation -, elle poursuivra sa marche 5 quoique la cause déterminante ait cessé d’agir, il 11e faut donc pas croire que les symptômes , qu'011 a appelés nerveux ou sympathiques , soient produits par une cause essentiellement différence deceîle qui détermine les symptômes idiopathiques : le cerveau est affecté

de la même manière , mais à des degrés diflerens : et la preuve, c’est que , si la même cause est plus intense, ou continue d’agir, l’irritation nerveuse ou sympathique finit par produire une véritable inflammation (i). Il n’est donc pas étonnant que , dans le plus grand nombre des cas , on ne puisse distinguer les symptômes spasmodiques sympathiques de ceux qui sont idiopathiques, que par les phénomènes qui suiventl’évacuation du pus contenu dans l’oreille •, mais cette circonstance est très-importante pour le pronostic : M. Leblanc (Obs. 34) s’endormit immédiatement après la rupture de la membrane du tympan , et il guérit. La malade du docteur Abercrombie, n° 1 1 , n’en fut pas soulagée , et succomba avec un abcès dans la substance cérébrale.

§ XIII. L otorrliée ou catarrhe chronique de l’oreille est souvent la suite de l’otite ou inflammation aiguë. De quelque manière qu’elle ait commencé , elle finit par aflcctcr également le conduit auditif externe et la caisse du tympan, excepté dans les cas très-rares où l’écoulement s’établit par la trompe d’Eustaclii. La membrane muqueuse est

(i) Voyez les Obs. 17, 18, 19,20,21, § III et § IV. Rappelezvous aussi l’observation de ce malade chez lequel un rameau du plexus brachial ayant été lié avec l’artère sous-clavière, on trouva un abcès dans l’hémisphère opposé du cerveau. L. 2, Obs. 3, § IV.

boursouflée, rouge, quelquefois saignante *, la cavité du conduit est rétrécie ; la membrane du tympan est détruite ou perforée. Quand le malade fait effort comme pour se moucher , tandis qu’il ferme exactement l’ouverture des narines , ou entend l’air sortira travers la membrane du tympan, en produisant un sifflement proportionné à l’étroitesse de l’ouverture qui lui donne passage et à la vitesse avec laquelle il la traverse. On peut aussi faire passer, par la trompe d’Eustachi , des liquides injectés dans le conduit auditif externe.

§ AI\'. Je vous ai dit que tous les tempéramens étaient à peu près également exposés à laisser contracter des otites. Il n’en est pas de même par rapport aux otorrliées , et ceci est d’une grande importance pour la pratique. Les individus , d’un tempérament lymphatique, disposés auxengorgemens et aux abcès froids, ou stigmatisés par des cicatrices seroplmleuses, tourmentés par des engelures, exposés pour la moindre cause aux catarrhes de toute espèce, ou bien habituellement affectés d’éruptions cutanées, comme dartres, teigne, erpûtes laiteuses ; tous les individus qui présentent ces dispositions sont éminemment exposés aux otorrliées les plus ténaccs et les plus dangereuses. Elles finissent presque toujours par produire la carie des os, l’inflammation de la dure -mère, de l’arachnoïde et du cerveau 5 et le médecin, appelé à traiter ces malades, doit employer dès le principe les moyens les plus énergiques, s’il veut

les soustraire à la catastrophe qui les menace.

§ XV . L’odeur , la couleur, la consistance et la quantité de l’écoulement varient beaucoup, nonseulement chez les diflerens individus, mais encore chez le môme malade , suivant une foule de circonstances. Il diminue ordinairement sous l’influence de la chaleur, de la sécheresse, de l’exercice, d’un régime sévère ; et dans les cas les plus simples il reprend peu à peu les caractères du cérumen , et cesse entièrement. Il reparaît ou il augmente dans les circonstances opposées , niais surtout sous l’influence du froid humide et par l’introduction de l’eau dans le conduit auditif pendant l’exercice de la natation. Les travaux intellectuels forcés , en appelant le sang vers la tête, et les excès de table, en troublant les fonctions digestives, et en affaiblissant l’économie , sont aussi des causes très-puissantes de rechute ou d’exaspération de l’écoulement.

Ces remarques conduisent naturellement au meilleur emploi des moyens diététiques , sans lesquels il n’est pas possible cl’espérer la guérison des malades , dont la constitution présente les caractères indiqués plus haut.

§ XVI. Quelquefois la suppression de l’écoulement est due à une cause purement mécanique. Tantôt ce sont des croûtes qui se forment dans le fond du conduit auditif, par le dessèchement de la matière devenue visqueuse et presque semblable à du cérumen ; d’autres fois, ce sont des onguens qui

forment un tampon (n° 29) ; enfin des végétations polypeuses ( n» 26, § IM, et nu 29) , peuvent mettre obstacle à la sortie de la matière. Dans tous ces cas, si elle ne s’échappe pas par la trompe d’Eustacln , d en résulte de la tension, delà pesanteur, de la douleur , et quelquefois des symptômes de compression du cerveau.

§ IJ. Quelquefois l’écoulement se supprime, parce qu'un travail important s’opère dans l’économie, comme à l’époque de la puberté ou pendant la grossesse. D’autres fois , c’est parce qu nue lluxion pathologique s’opère sur un autre organe. C’est ainsi que j’ai vu de ces écoulemens alterner avec des accès de rhumatisme , avec des catarrhes de la vessie ou des flueurs blanches, etc. ; quelquefois la maladie nouvelle paraît tellement dangereuse ou persiste avec tant de ténacité , qu’on peut être tenté de rappeler l’écoulement ; mais c’est une ressource à laquelle il faut , autant que possible , éviter d’avoir recours à cause des suites que peuvent avoir les maladies de l’oreille, et parce qu’on n’est pas certain, en rétablissantl’écoulement d’obtenir l’effet qu’on désire ; d’ailleurs, pour pouvoir déplacer l’inflammation nouvelle, il faudrait l avoir beaucoup diminuée par un traitement antiphlogistique énergique , et alors on pourrait peutêtre réussir aussi bien par tout autre moyen dérivatif permanent , comme séton , moxa , etc.

§ XVIII. Les métastases les plus communes et

les plus fâcheuses sont celles qui ont lieu sur le cerveau et sur l’arachnoïde. Elles sont fjuelquefois déterminées par des causes accidentelles , comme une percussion du crâne (n° 9); le plus souvent elles ont lieu sans cause connue ( nos 24, 27 , § II et III , n° 28); quelquefois l’écoulement réparait, et les symptômes d’affection cérébrale cessent pour se reproduire de nouveau , et ces alternatives peuvent se répéter plusieurs fois ( n° 82) ; dans d’autres cas l’écoulement n’est pas entièrement supprimé ( n° 20), et même est à peine diminué ( nos 17 et 18). Quand, après avoir diminué plusieurs fois, l’écoulement disparaît entièrement, et que les symptômes deviennent plus graves , la mort est trèsprochaine f n° 32).

Lorsque l’inflammation du cerveau se termine promptement par la mort , elle peut ne laisser presque aucune trace de son existence (pag. 8r , § III). Lorsqu’elle n’a duré que quelques jours, on ne trouve qu’un ramollissement de la substance cérébrale correspondant le plus souvent au rocher du côté malade ( n° 17) ; quand elle s’est prolongée plus long-temps , on trouve un abcès dont le pus est tout-à-fait fluide au centre et pulpeux à la circonférence ( n° 18 ). Ce n’est pas toujours dans l’hémisphère correspondant à l’oreille malade qu’on trouve l’abcès , c’est quelquefois du côté opposé (n° 18), ce qui prouve que c’est bien par véritable métastase que l’inflammation s’est trans-

portée au cerveau , et qu’elle ne s’est pas étendue de proche en proche par continuité de tissu.

L inflammation de l’arachnoïde se termine rarement par adhérences , mais très-souvent par quelque épanchement séreux ou sanguinolent, ordinairement avec altération de cette membrane.

§ XIX. Après avoir commencé de la manière la plus bénigne, et avoir subi quelques-unes des variations dont je viens de vous parler, ces écoulemens négligés ou mal traités finissent par devenir plus abondans, plus constans et sanieux ; l’otorrhée dite muqueuse prend les caractères de ce qu’on a appelé otorrhée purulente , et qu’il serait plus exact de désigner sous le nom de sauteuse ; mais ce changement se faisant d’une manière lente est ordinairement difficile à apprécier. L’écoulement purulent , ou , pour mieux dire , sanieux, est souvent aussi la suite de 1 otite aiguë externe ou interne} mais de quelque manière qu’il ait commencé lorsqu'il a pris le caractère sanieux , il est toujours accompagné de carie ; il est donc bien important d’établir ses caractères.

§ XX. Dans cette espèce cl’ororrhée , le pus, ou plutôt la sanie puriforme qui s’écoule par le conduit auditif, est plus liquide que le pus du phlegmon , grisâtre , sanguinolent ou même mêlé de stries de sang pur; il a une odeur propre qui n’appartient qu’à la matière fournie par des surfaces

cariees , et qu il est facile de distinguer de 1 odeur forte qu’ont presque tous les écoulcmens del’oreille Elle colore en brun plus ou moins foncé ou violacé, les instrumens d’argent avec lesquels elle est en contact ; elle irrite par son càcreté la peau du lobule et du pavillon de l’oreille, y détermine une excoriation et un gonflement habituels. Elle cbarie de temps en temps des espèces de graviers qui ne sont autre chose que des portions d’os cariés. Il ne faut pas les confondre avec les osselets de l’ouïe , que le pus entraine quelquefois à la suite des otites aiguës , sans qu’on puisse en conclure qu’il y a carie. Au reste , i! est difficile de s’y tromper : les osselets ont des formes connues , leur surface est lisse et régulière , leur expulsion précède ordinairement celle des débris osseux appartenant à la carie. Ces caractères de l’otorrhée saninuse sont assez tranchés, pour qu’on ne puisse pas la confondre avec toute autre espèce d’écoulement , et ils sont très -importans , puisqu’ils annoncent d’une manière indubitable la carie de l’os.

§ XXI. Il est une autre espèce d’otorrhée beaucoup plus rare, plus insidieuse et à peine connue , c’est celle qui a lieu par la trompe d’Eustachi. Le malade éprouve une douleur sourde dans la région de l’oreille , quelquefois fixe, d’autres fois vague et fugitive, tantôt continue, tantôt intermittente ; il a des tintemens d’oreille , éprouve un bruit conti-

nuel , comme serait celui d’un moulin , ou dune chute d’eau, des sitïlemens incommodes qui le privent de sommeil il a l’ouïe dure, et finit quelquefois par devenir sourd; quelquefois apres avoir perdu l’ouïe pendant quelque temps, il la recouvre et la perd de nouveau ; ces bruils , ces sifflemens dépendent du passage du pus par la trompe d Eustaclii , de son mélange avec 1 air qui entre dans la caisse du tympan. La perte et le retour des fonctions de 1 oreille tiennent à la plénitude ou a la vacuité de celte cavité. Le malade a la bouche amère, 1 haleine létide ; il éprouve souvent des nausées, des vomissemens de matière purulente d’une odeur infecte \ il rend quelquefois , au milieu de quintes de toux qui lui prennent subitement, surtout quand il est endormi, des crachats fétides, mêlés de pus ou de stries de sang. Vous concevez que tous ces symptômes sont dûs au passage de la sanie purulente de l’oreille dans l’arrière bouche par la trompe d Eustaclii. Le malade trouve à tous ses alimens une odeur et. une saveur nauséabonde, détestable ; il perd l’appétit, tombedans un étatde mélancolie, maigrilctdépérit de jour en jour sans qu’on sache pourquoi \ le plus souvent on attribue ces symptômes à une affection de l’estomac ou du poumon , à une affection des fosses nasales ; on donne des émétiques , des purgatifs , etc. Cependant la maladie fait des progrès, les os se carient, le cerveau et ses membranes s’affectent, et quelquefois le désordre est déjà très=»

considérable qu ou ne le soupçonne pas encore.

11 est arrivé même qu’après la mort , après l’ouverture du crâne , on a méconnu la véritable cause des altérations qu’on a rencontrées. L’observation i4e en est un exemple frappant. La maladie fut attribuée à une insolation prolongée-, le malade mourut le neuvième jour. On demanda l’ouverture du cadavre , parce que, peu de temps avant la mort , il était sorti par la louche , par la narine et par l’oreille , un pus excessivement fétide. On trouva un kyste purulent, une altération de la substance cérébrale sousjacente , qui était très- fétide ; la dure-mère et 'l'arachnoïde étaient en putréfaction. Le kyste ne s’est certainement pas formé en neuf jours : d’ailleurs les autres altérations rendent compte des symptômes observés pendant ce court intervalle. Mais quelle a été la cause de cet abcès enkysté , et de la putréfaction de la dure-mère, si ce n’est une maladie de l’oreille P Pourquoi est-elle restée ignorée P Probablement parce que la suppuration se faisait par la trompe d’Eustacln ; le pus qui est sorti par la bouche et par le nez , n’avait pas une autre source puisqu’il en sortit en même temps par l’oreille.

Cette espèce d’écoulement qu’on pourrait appeler guttural , quoique moins apparent que l’autre, n’en est pas pour cela moins grave ; peut-être même qu’à causé de cette circonstance , il l’est davantage. 11 peut être, aussi, de nature différente, continu, intermittent, etc.; il peut aussi facilement amener

la carie du rocher, et des inflammations du cerveau et de I arachnoïde. Voyez au reste les observations 1 4 , 19 , § II et III . 32 , 34 et 35.

§ VXII. Quelquefois I otorrhée sanieuse est accompagnée d’excroissances polypeuses (n° 96 , § III et n° 99), mollasse et fongueuse, dure, comme fibreuse ou carcinomateuse , assez souvent saignante au moindre toucher. On tente ordinairement la guérison de ces espèces de polypes par l’extraction, par la cautérisation, ou par l’application de caustiques ou d’emplâtres, et d’onguens dessicatils, parce qu'on les confond avec les polypes ordinaires: c’est nue erreur qui peut avoir les plus graves conséquences. Ces végétations sont des prolongemens de la membrane qui tapisse la cavité du tympan ou de la dure-mère , elles sont produites par la même cause que la carie , et ressemblent aux fongosités qui se développent à la surface des os cariés 5 les tentatives qu’on fait pour les arracher ou les brûler, augmente l’inflammation, les onguens qu’on applique dessus forment avec la tumeur un tampon qui bouche le conduit auditif, et retient la suppuration dans la caisse du tympan. O11 les distingue des polypes ordinaires, qu’on doit chercher à guérir, par circonstances qui ont précédé leur développement , par la nature de la suppuration qui les accompagne. Les polypes ordinaires sont le plus souvenlaccompagnés d’un écoulement assez abondant • mais il est muqueux et 11e brunit pas les instrumens d’argent.

§ XXIII . La membrane qui tapisse la cavité du tympan est si mince qu’on conçoit facilement pourquoi les os qu’elle recouvre sont si exposés à participer à ses altérations ; ce dont on doit s’étonner le plus , c’est que des otorrhées muqueuses puissent durer pendant des années sans que le tissu de l’os soit affecté.

En suivant les ravages de la carie , on s’aperçoit bientôt qu’elle n’affecte pas indistinctement toutes les parties du temporal , qu’elle suit certaines directions , qui correspondent précisément aux différens conduits avec lesquels la caisse du tympan est en l’apport. Cette circonstance explique la cause de la carie , la cause de sa fréquence , etc. En effet , quand on réfléchit à la dureté extraordinaire du rocher, on a peine à concevoir qu’il soit si souvent affecté de carie \ mais quand on pense qu’il est creusé dans tous les sens par des canaux nombreux et tortueux , qui aboutissent plus ou moins directement à la caisse du tympan ; que ces canaux sont tapissés par une membrane qui se continue avec celle qui revêt la cavité du tympan , laquelle est ordinairement le siège primitif de l’otorrhée, on voit que c’est l’extension de l’inflammation aux différens embranchemens de celte membrane , qui produit l’altération des parois osseuses auxquelles elle est unie. On conçoit aussi pourquoi l’apophyse mastoïde est de toutes les parties du temporal celle qui est le plus souvent affectée (nos 18, iq, 21 , § IV , a5 ,

note de la page 1 1 i , n“ 26, $ III, et 27 ). L apophyse mastoïde est composée de cellules dont une graude partie communique avec la caisse du tympan-, les autres, remplies de substance médullaire , n’en sont séparées que par une membrane aussi mince qu’une bulle de savon.

§ XXIV. Quand la carie prend cette direction, le malade ressent dans la région mastoïdienne une espèce de gêne , de douleur sourde qui augmente par une forte pression ; on y observe de l'empâtement ; le périoste et le tissu cellulaire sous-cutané s’engorgent, s’enflamment 5 il se forme lentement un abcès derrière l’oreille , accompagné de peu de douleur et de chaleur 5 la peau qui le recouvre devient rouge, brune, violacée, s’amincit et finit par perdre sa cohésion et se perforer -, le pus qui en sort est mal élaboré, fétide, semblable en un mot à celui des abcès formés par la carie d’un os voisin. Cette ouverture reste fistuleuse -, en y introduisant un stylet , on rencontre l’os à nu , et , le plus souvent , on pénètre avec assez de facilité dans les cellules mastoïdiennes (n° 18) , et même dans la cavité du tympan. Le liquide qu’on y injecte sort par le conduit auditif ( n° 26) ou la trompe d’Eustacbi. Quelquefois la suppuration fournie par la fistule alterne avec celle du conduit auditif, ou est remplacée par des symptômes d inflammation de quelque autre organe, et surLout de ceux qui sont renfermés dans la cavité du crâne ( n° 18); d’autres

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fois l’abcès ne s’ouvre pas au dehors, mais se vide dans la cavité du tympan , et il augmente de volume quand l’écoulement est supprimé ( n° 2" ) pour s’affaisser quand il reparaît. Dans d’autres cas , le pus décole la peau , fuse enti'e elle et les muscles du cou , et vient se faire jour plus ou moins bas.

On ouvre quelquefois ces abcès avec le bistouri ou la potasse caustique. Je crois qu’un praticien prudent devrait s’en abstenir ; il n’en peut résulter .aucun avantage pour le malade. Il peut survenir des accidens indépendans de cette ouverture, mais qu’on ne manque pas de lui attribuer. Le malade peut mourir peu de temps après , comme cela est arrivé dans l’observation rapportée par Morgagni (n° 25) ; et dans celle de Baugrand , note de la page 1 1 i . M. Itard rapporte aussi un cas dans lequel la marche de la maladie a été accélérée d’une manière remarquable, après l’ouverture de l'abcès ; au contraire, M. Blanc (n° 34) n’a eu qu’à s’applaudir de l’avoir abandonné à lui-même. On en a vu , sur le point d’être ouverts , se vider dans la caisse du tympan par la destruction du périoste et de la lame de tissu compacte qui séparait l’abcès de la carie.

Quand elle suit une marche lente, elle arrive jusqu’au périoste avant d’avoir produit aucun abcès souscutané; le périoste enflammé se détruit; le tissu cellulaire suppure ; mais le pus s’écoule à mesure dans la cavité du tympan ; enfin l’inflammation s’étend a la

peau, elle se perfore, il s’établit une fistule sans qu il ait existé d’abcès proprement dit.

Quand la carie marche encore avec plus de lenteur , l’apophyse mastoïde s’affaisse peu â peu , et disparait presque entièrement sans que les parties molles qui la recouvrent soient affectées: c’est pourquoi dans tous les cas d’écoulement de l’oreille , il est important de comparer le volume des deux apophyses mastoïdes.

Après avoir détruit les cellules mastoïdiennes, la carie s’étend très-souvent à celles qui forment la base du rocher , et gagne ainsi l’intérieur du crâne (n05 26 et 33).

§ XXV. La partie du temporal , qui est le plus souvent affectée de carie après l’apophyse mastoïde, est la portion du rocher qui loge les canaux demicirculaires. Aboutissant au vestibule , et par lui à la caisse du tympan, ils sont très-exposés à participer à l’inflammation de cette cavité, cause première de l’otorrhée.

Le canal demi-circulaire supérieur n est séparé de la cavité du crâne que par une lame fort mince ch tissu compacte , voila pourquoi c est presque toujours la face supérieure du rocher qui se détruit pourquoi c est vers la partie' postérieure de cette face que s’établissent les communications de la cavité du crâne avec celle de l’oreille ; pourquoi c’est la portion du cerveau cjui repose sur 'celle partie du rocher qui est presque toujours le siège des abcès.

( nos 19,5m, 21, §111-, 23, 28,2g, 3o,el 33). Vous concevez maintenant pourquoi « le pus se dirige et s’accumule de préférence autour du rocher el particulièrement sur sa face antérieure, » ainsi que le fait remarquer M. Itard.

5 XXVI. La carie suit quelquefois l’aquéduc du limaçon. C’est alors sur la face interne du rocher, au-dessous de la lente du cervelet , qu elle vient aboutir dans la cavité du crâne. C’est dans ces cas que le cervelet est affecté. Les observations a5 et 26 11e laissent aucun doute à cet égard , tant les descriptions de Morgagni sont précises. Voyez aussi l’observation 21e.

§ XXVII. D’autres fois la carie s’étend à l’aquéduc de Fallopia , probablement par l’ouverture qui donne passage à la corde du tympan. Cetie direction est encore une des causes qui fait que la carie gagne la face supérieure du rocher en suivant l’hiatus de Fallopia. Elle est annoncée par des symptômes assez caractéristiques. Le malade éprouve, dans le principe , de vives douleurs , des contractions spasmodiques de la face , semblables .à celles du tic douloureux. Enfin la paralysie des muscles survient quand le nerf facial est désorganisé (n° 26,5 III). J’en ai rencontré cinq exemples; dans tous, les malades offraient le faciès des apoplectiques j l’un d’eux est mort àl’Hôtel-Dicu , d’une maladie étrangère à l’oreille. J’ai trouvé le nerf facial désorganisé , l'aqucduc de Fallopia détruit , ainsi qu'une